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ARTIGO
ORIGINAL
A
randomized
controlled
trial
of
the
laryngeal
mask
airway
for
surfactant
administration
in
neonates
夽
,
夽夽
Rosilu
F.
Barbosa
a,b,∗,
Ana
C.
Simões
e
Silva
ae
Yerkes
P.
Silva
a,caUniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),FaculdadedeMedicina,DepartamentodePediatria,
LaboratórioInterdisciplinardeInvestigac¸ãoMédica,BeloHorizonte,MG,Brasil
bMaternidadeUnimed-BH,UnidadedeTerapiaIntensivaNeonatal,BeloHorizonte,MG,Brasil cHospitalLifecenter,DepartamentodeAnestesia,BeloHorizonte,MG,Brasil
Recebidoem23demaiode2016;aceitoem17deagostode2016
KEYWORDS Laryngealmask airway; Preterminfant; Pulmonarysurfactant
Abstract
Objective: Tocomparetheshort-termefficacyofsurfactantadministrationbylaryngealmask airwayversusendotrachealtube.
Methods: Preterm infants (28---35 weeks of gestational age), weighing 1kg or more, with respiratorydistresssyndrome,requiringnasalcontinuouspositiveairwaypressure,with incre-ased respiratory effort and/orfraction ofinspired oxygen (FiO2)≥0.40to maintain oxygen
saturation91---95%,wererandomizedtoreceivesurfactantbyLMAfollowingnCPAPorbyETT followingmechanicalventilation(MV). Theprimaryoutcomewasaclinicalresponsedefined asFiO2≤0.30threehoursaftersurfactant.SecondaryoutcomesforLMAgroupwere:needof
surfactant retreatmentduringthefirst24h,MVrequirement, andpresence ofsurfactant in gastriccontent.
Results: Forty-eightpatientswererandomized;26intheLMAgroupand22intheETTgroup. Six of26 patients (23%)inthe LMAgroup andfiveof22 patients (22.7%)intheETTgroup didnotmeettheprimaryoutcome(p=0.977).Fourteen(53.8%)oftheLMApatientswerenot intubatednorventilated;12(46.1%)wereventilated:forsurfactantfailure(23%),for nCPAP failure (11.5%),and for late complications(11.5%). Groupswere similar regardingprenatal status,birthconditions,andadverseevents.Nosignificantgastriccontentwasfoundin61.5% oftheLMApatients.Oxygenandseconddosesurfactantrequirements,arterial/alveolarratio, andmorbiditiesweresimilaramonggroups.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.08.007
夽 Comocitaresteartigo:BarbosaRF,SimõeseSilvaAC,SilvaYP.Arandomizedcontrolledtrialofthelaryngealmaskairwayforsurfactant
administrationinneonates.JPediatr(RioJ).2017;93:343---50.
夽夽EstudofeitonaUniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),FaculdadedeMedicina,BeloHorizonte,MG,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](R.F.Barbosa).
Conclusions: SurfactantadministrationbyLMAshowedshort-termefficacy,withsimilar sup-plementaryoxygenneedcomparedtosurfactantbyETT,andlowerMVrequirement.Further studieswithlargersamplesizearenecessarytoconfirmtheseresults.
©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradePediatria.Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
PALAVRAS-CHAVE Máscaralaríngea; Neonatoprematuro; Surfactantepulmonar
Ensaiocontroladorandomizadodemáscaralaríngeaparaadministrac¸ão desurfactantesemneonatos
Resumo
Objetivo: Comparar aeficácia decurtoprazodaadministrac¸ãodesurfactante pormáscara laríngeaemcomparac¸ãocomotuboendotraqueal.
Métodos: Neonatosprematuros(28-35semanasdeidadegestacional),com1kgoumais,com síndrome dodesconforto respiratório,que necessitavam de pressãopositiva nasal contínua nas vias aéreas, com aumento do esforc¸o respiratório e/ou frac¸ão de oxigênio inspirado (FiO2)≥0,40paramanterasaturac¸ãodeoxigênio91-95%,foramrandomizadosparareceber
surfactanteporMLseguidopornCPAPouporTEseguidoporventilac¸ãomecânica(VM).O resul-tadoclínicoprimáriofoidefinidocomoFiO2≤0,30trêshorasapósosurfactante.Osresultados
secundáriosdogrupodeMLforam:necessidadedesegundadosedesurfactantenasprimeiras 24horas,necessidadedeVMepresenc¸adesurfactantenoconteúdogástrico.
Resultados: Foramrandomizados48pacientes;26nogrupodeMLe22nogrupodeTE.Seis dentreos26pacientes(23%)dogrupodeMLecincodentre22pacientes(22,7%)dogrupode TEnãoapresentaramoresultadoprimário(p=0,977);14(53,8%)dospacientesdogrupodeML nãoforamintubadosnemventilados;12(46,1%)foramsubmetidosaVM:porfalhado surfac-tante(23%),porfalhadanCPAP(11,5%)eporcomplicac¸õestardias(11,5%).Osgruposforam semelhantesemrelac¸ãoàscondic¸õespré-nataisedenascimentoeaocorrênciadeeventos adversos.Nãofoiencontradoconteúdogástricosignificativoem61,5%dospacientesdogrupo deML.Asnecessidadesdeoxigênioedasegundadosedesurfactante,oíndicearterial/alveolar easmorbidadesforamsemelhantesentreosgrupos.
Conclusões: Aadministrac¸ãodesurfactanteporMLmostroueficáciadecurtoprazocom neces-sidadecomplementardeoxigêniosemelhanteaosurfactanteporTEemenornecessidadede VM.Serãonecessáriosestudosadicionaiscomtamanhodaamostramaiorparaconfirmaresses resultados.
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradePediatria.Este ´
eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Otratamento comsurfactante napráticade neonatologia reduziusubstancialmenteamortalidadeemelhorouo prog-nóstico da síndrome do desconforto respiratório (SDR).1,2
Tradicionalmente,osurfactanteéfornecidoportubo endo-traqueal (TE), contudo a lesão pulmonar sobreposta da ventilac¸ãocompressãopositiva(VPP)pormáscarafacialou porTEseguidadaventilac¸ãomecânica(VM)podeprejudicar afunc¸ãodosurfactante,causarumarespostainflamatória nopulmãoelevaradisplasiabroncopulmonar(DBP).1,3 Na
eradosuporterespiratórionãoinvasivo,osneonatologistas comec¸aramabuscarnovastécnicasquepodempossibilitar apressãopositivanasalcontínuanasviasaéreas(nCPAP)e surfactanteaomesmotempo,semTEeMV.4---6
A máscara laríngea (ML) é um dispositivo supraglótico destinado a manter uma vedac¸ão ao redor da entrada laríngea para VPP em situac¸ões de difícil manejo das vias aéreas e prática anestésica.7---9 Para recém-nascidos,
a ML mostrou seu potencial em várias circunstâncias,
principalmente na ressuscitac¸ão neonatal e na administrac¸ão de medicamentos.6---10 Poucos estudos
observacionais e um pequenoensaio controlado randomi-zado (ECR) relataram a administrac¸ão de surfactante por meiodeML.3,6,10 Atéo momento,nãohá ECRprospectivo
publicadoquecompareaadministrac¸ãodesurfactantepor MLemcomparac¸ãoaTEeVM.
Oobjetivodesteestudofoiavaliarseaadministrac¸ãode surfactantepormeiodeMLseguidadenCPAPtemamesma eficáciaclínicadecurtoprazonotratamentodaSDRdoque otratamentoconvencionalporTEseguidodeVM.
Métodos
Pacienteseprojetodoestudo
Unimed-BH,emBeloHorizonte,Brasil,entrejulhode2011 emaiode2014.OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉtica dainstituic¸ãoefoi obtidoo consentimentoinformadodos responsáveispelopaciente.Osneonatosprematurosforam avaliadosparaelegibilidadee inscritospararandomizac¸ão caso tivessem as seguintes características: idade gestaci-onal (IG) no nascimento entre 28-35 semanas e peso ao nascer ≥1kg; <8 horas deidade; necessidadedenCPAP, pontuac¸ãoSilverman-Anderson(SA)superioraquatroe/ou frequênciarespiratória >60 bpm e/oufrac¸ão deoxigênio inspirado(FiO2)≥0,40paramanter asaturac¸ãode oxigê-nio (SpO2) 91-95%; diagnóstico clínico de SDR; raios X de
tórax normal para SDR.11 Os critérios de exclusão foram:
IG > 35 semanas, anomalias congênitas importantes; uso de TE anteriormente; índice de Apgar < 3 aos 5 minu-tos; corioamnionite; febre e/ou ruptura de membranas >18horas.
Randomizac¸ãoecegagem
Comumatabeladenúmerosaleatórios,60pacientesforam randomizados paraum dedois tipos de tratamento antes dacoletadedados.Osneonatologistasatendentes identifi-caramospacienteselegíveisdeacordocomoscritériosde inclusãoeexclusãoapósavaliac¸ãoclínica,acaracterizac¸ão daveia umbilical, raios X de tórax,gasometria arterial e atribuic¸ãodetratamentocomsurfactante.Apósa elegibi-lidadeeinscric¸ão,somenteomesmoinvestigadorverificou arandomizac¸ãosequencial,fezainserc¸ãodaMLoudoTE, administrouosurfactanteeacompanhoutodosospacientes pelaspróximas seishoras.Osresponsáveispelaanálisede dadosnãoforamcegadosparaogrupodetratamento.
Procedimentos
Ascondic¸õespré-natal,perinatalpós-nataldospacientese osachadoslaboratoriais(sinaisvitais,pontuac¸ãoSA, gaso-metria arterial, escala de dor neonatal [NIPS]12 e taxa
arterial/Alveolar[a/A])foramregistradosantesdos procedi-mentos.Todosospacientesreceberamamesmapreparac¸ão de surfactante (poractant-˛, 120mg/1,5mL) e a mesma
dose(200mg/kg),porinstilac¸ãoembolusnasprimeirasoito horasdevida.OsachadosderaiosXdetóraxforamavaliados anteseseishorasapósosurfactante.
OspacientesrandomizadosparaogrupodeTEoral rece-berampré-medicac¸ão(remifentanilemidazolamembolus) e a pontuac¸ão deViby-Mogensen foi usada para avaliar a qualidade da intubac¸ão.13 A colocac¸ão do tubo foi
verifi-cadaporraiosXdetóraxantesdainstilac¸ãodosurfactante, seguidadaVMconvencional.Ospacientesforamextubados o mais rapidamentepossível (pressão inspiratória inferior a 20 cmH2O, frequência respiratória de 30 ou menos e
FiO2<0,40).
OspacientesrandomizadosparaogrupodeML apresenta-ramnCPAPde5-6cmH2Oereceberamsurfactantepormeio
deMLProSealTM(Teleflex®,NC,EUA)tamanhoúnico(PLMA,
IntaventOrthofix,Maidenhead,Inglaterra),inseridocoma técnicacomum.7,8 Osconteúdos gástricosforamaspirados
eotuboorogástricofoiremovidoantesdainserc¸ãodaML. LidocaínagelfoiusadaaoredordocuffdaMLpara lubrifi-careprevenirdesconforto.Apósainserc¸ão,aextremidade
proximaldodispositivodeviasaéreas foiconectadaa um balãoautoinflávelparaVPP,porumoudoisminutos,tempo suficienteparaatingirSpO2>88%efrequênciacardíaca(FC)
>100batimentos/min.Emseguida,umfinocateterde sili-conetamanho6-Francês(encurtadoanteriormenteparater aproximadamente1cma maisdoque odispositivo devia aérea) foi introduzido por meiode um tubo de ML como umformadeconduc¸ão paraadministrac¸ãodosurfactante em dois ouquatro alíquotas, deacordo com a tolerância do paciente e o refluxo do surfactante, seguido de VPP porMLduranteumoudoisminutosparaobtermelhoriada SpO2edaFC.14Quandoumadoseinteiradosurfactantefoi
administrada,aML foiremovidaeanCPAPfoinovamente obtida.Umfinotuboorogástricodesiliconefoisubstituído apósaremoc¸ão daML paramedir osconteúdosgástricos. Considerou-se que qualquer volume gástricoaspirado era surfactante, pois os pacientes não haviam se alimentado antesdoprocedimento.
Foramregistradoseventosadversoscardiorrespiratórios. Logoapósosprocedimentos,aNIPSfoiregistrada.Damesma forma,ossinaiscardiorrespiratórios,apressãonCPAPouas configurac¸õesdoventiladorforammonitoradaseregistradas logoapósosprocedimentoseaoscinco,20,35e60 minu-tosapósosurfactantee,então,acada30minutosatéseis horasapós isso.A gasometria arteriale ataxa a/A foram obtidas três horas após o surfactante. O suporte respira-tórioeaFiO2 foramprogressivamentereduzidasnogrupo
deTE nasprimeiras seis horas, com base na FC, pressão arterial,esforc¸orespiratório,SpO2egasometriaarterial.A
pressãoCPAPdospacientesdeMLfoimantidaa5-6cmH2O
e a FiO2 foi reduzida de acordo com osmesmos
parâme-tros cardiorrespiratórios. Após as primeiras seis horas de estudo, os neonatologistas atendentes tomaram decisões paraambos osgrupos comrelac¸ão ànecessidade denovo tratamentoe/ouVM.Umasegundadosedesurfactantefoi administradadeseisa33horas apósaprimeiradose caso qualquer neonato apresentasse: aumento do esforc¸o res-piratório,instabilidadehemodinâmica,apneiasfrequentes (≥duas/hora),pH<7,20,pressãoarterialparcialdedióxido
decarbono(PaCO2)>65mmHg,pressãoarterialparcialde
oxigênio(PaO2)<50mmHg,SpO2 <91%,FiO2≥0,50.11 Os
pacientesnogrupodeMLreceberamumasegundadosepor TEapósaVM.
Resultados
AFiO2≤0,30trêshorasapósosurfactantefoinosso resul-tadoprimário, poisa reduc¸ãodanecessidade deoxigênio resulta da resposta do surfactante conforme a troca de gasesmelhora. Os resultadostambém tiveramcomo base os protocolos de terapia atuais e os critérios de baixo limiardofabricanteparanovotratamento,queindicamuma administrac¸ão de surfactante adicional quando a necessi-dadedeFiO2for>0,30apósaprimeiradose.15,16Otamanho
daamostrafoicalculadocomo30pacientesporgrupopara obterumpoderde85%nadetecc¸ãodediferenc¸as significa-tivas(alfa=0,05)naFiO2entreosgrupos.17Adicionalmente,
121 neonatos prematuros avaliados para elegibilidade entre 21 de julho de 2011 e 10 de maio de 2014
33 meses
48 randomizados
26 alocados para ML
26 analisado 22 analisado
26 intervenção recebida 22 intervenção recebida 22 alocados
para TE
73 não randomizados
7 ML não estéril 24 não alocados por médico 6 TE na internação na UTIN 17 investigador em outra intervenção
19 inacessível pelo investigador
Figura1 FluxogramadeumensaioparalelorandomizadodosgruposdetratamentopormeiodeMLeTE.ML,máscaralaríngea; TE,tuboendotraqueal;UTIN,UnidadedeTerapiaIntensivaNeonatal;ET,endotraqueal.
nossoresultadoprimário foiatingidocom26 pacientesno grupodeML.Defato,umaanálisepost-hocmostrouque20 pacientesem cadagrupoforamosuficiente paradetectar umadiferenc¸amínimadaFiO2entreosgrupostãopequena
quanto8%(acimaoumesmoabaixo;bicaudal)paraumerro betade20%eumerroalfade5%.17Osresultados
secundá-riosdo grupo deML foram: necessidadede segunda dose de surfactante em até 24 horas de vida, necessidade de VM a qualquer momento e volume gástrico residual após administrac¸ãodosurfactante>1,5mL.Essepontodecorte para o volume gástrico foi definido pois esse volume foi maisdo que a metadeda dose em um paciente de 1kg. Para ambos os grupos, os outros resultados secundários foram: número de doses de surfactante, eventos cardi-orrespiratórios durantes os procedimentos, mortalidade, durac¸ãodooxigênio,nCPAP,VMeinternac¸ão,aincidênciade hemorragia intraventricular (IVH), pneumotórax, displasia broncopulmonar(DBP),retinopatiadaprematuridade(ROP) esepseprecocee/oudeiníciotardio.
A falha do tratamento com surfactante por ML foi diagnosticada quando uma segunda dose foi indicada e administrada por TE a qualquer momento. Nesse caso, comopoucosurfactantedevetersidoenviadoparaos pul-mões pela ML, o modelo do estudo estabeleceu, para a seguranc¸ados pacientese maiorchance deresposta, que asegundadosefosseadministradaporTE.AfalhadaCPAP foi diagnosticada em pacientes do grupo de ML tratados para a SDR quando não precisaram de novo tratamento com surfactante, de acordo com os achados radiológicos e da gasometria, porém VM foi indicada devido à piora respiratória.
Análiseestatística
OsdadosforamarmazenadosemumaplanilhadoMicrosoft Excel(Microsoft®,WA,EUA)eanalisadoscomMinitab,
ver-são16(Minitab®,PA,EUA).Para variáveiscategóricas,foi
usadootestequi-quadradooutesteexatodeFisher. Para variáveis quantitativas, o teste de Ryan-Joiner foi usado para verificar a normalidade dos dados, seguido do teste paramétrico t de Student ou não paramétrico de Mann--Whitney.17Emtodosostestesestatísticos,foiestabelecido
onívelderelevânciaap(p<0,05).
Resultados
Duranteoperíododoestudo,121neonatosprematuros nas-ceram eforamavaliadosparaelegibilidade.Otratamento comsurfactantedaSDRfoiindicadoparatodosesses paci-entesnanCPAP;48pacientesforamrandomizados,26para inserc¸ão deMLe nCPAPe 22paraTE eVM; 73nãoforam randomizados(fig.1).
Atabela 1 apresentaas características demográficase clínicasnonascimento,dor,dadossobresuporte cardiovas-cularerespiratórioantesdainserc¸ãodaMLouTE,quenão foramsignificativamentediferentes.
Tabela1 CaracterísticasdemográficaseclínicasnonascimentodospacientesdosgruposdeMLeTE.Dor,dadossobresuporte cardiovascularerespiratórioantesdainserc¸ãodaMLoudaintubac¸ãoendotraqueal
GrupodeML(n=26) GrupodeTE(n=22) Valordep
Pesomédioaonascer(g) 1.515(1.025-2.295) 1.495(1.005-2.515) 0,795a
Médiadaidadegestacionalaonascer(semanas) 311/7(28-34) 314/7(28-35) 0,539b
Sexomasculino(n) 18(69,2%) 9(40,9%) 0,049d
Gestac¸ãomúltipla(n) 4(15,3%) 5(22,7%) 0,713c
MédiodoíndicedeApgaraos5minutos 9(7-10) 9(8-10) 0,927a Partonormal/Partocesáreo(n) 8/18(69,2%) 5/17(77,2%) 0,532d
Esteroidepré-natal(n) 14(53,8%) 17(77,2%) 0,091d
Ventilac¸ãocompressãopositiva(VPP)por máscarafacialautoinflávelnasaladeparto(n)
9(34,6%) 6(27,2%) 0,584d
CPAPnasaladeparto(n) 14(53,8%) 12(54,5%) 0,961d
Temperaturaaxilarnainternac¸ãonaUTIN <36,5◦C(n)
17(65,3%) 11(50%) 0,366d
Perfusãocapilarnormal≥3+(+a4+)(n) 26(100%) 20(90,9%) 0,205c Frequênciacardíaca>100bpm(n) 26(100%) 21(95,4%) 0,458c Medianadapressãoarterialmédia(mmHg) 38(33-71) 40(32-58) 0,855a Medianadapontuac¸ãoSilverman-Anderson(0-10) 4(0-7) 4(2-6) 0,909a
FiO2médianaCPAP(0,30-1,0) 0,50 0,50 0,507a
SpO2nagasometriaarterialmédia(%) 89,5(63-99) 92,8(77-100) 0,286b pHnagasometriaarterialmédia 7,2(7,0-7,4) 7,2(7,1-7,3) 0,530b paO2nagasometriaarterialmédia(mmHg) 78,5(39,0-167,0) 85,5(52,7-195,0) 0,373a paCO2nagasometriaarterialmédia(mmHg) 52,9(34,0-76,0) 50,9(31,0-67,0) 0,499b HCO3nagasometriaarterialmédia(mEq/L) 23,1(14,8-26,1) 22,7(15,7-26,0) 0,716a
Taxaa/Amédia 0,2(0,1-0,9) 0,3(0,1-1,0) 0,514a
NIPSmédia(0-4) 2 2,5 0,102a
bpm,batimentosporminuto;CPAP,pressãopositivacontínuanasviasaéreas;FiO2,frac¸ãodeoxigênioinspirado;HCO3,bicarbonato;
ML,máscaralaríngea;NIPS,EscaladeDorNeonatal;paCO2,pressãoarterialparcialdedióxidodecarbono;paO2,pressãoarterialparcial
deoxigênio;SpO2,saturac¸ãodeoxigênio;taxaa/A,taxaarterial/Alveolar;TE,tuboendotraqueal;UTIN,UnidadedeTerapiaIntensiva
Neonatal.
a TestedeMann-Whitney. b TesteT.
c TesteexatodeFisher. d Testequi-quadrado.
pacientesdeambososgruposapresentarameventos cardi-ovascularestransitóriosiguais(FC<100batimentos/minuto e/ouSpO2<80%)tratadospormeiodeVPPcomrecuperac¸ão
imediata(p=0,594).
Oesforc¸orespiratóriomedidopelapontuac¸ãoSAtrêse seis horas após o surfactante foisignificativamente maior nos pacientes do grupo de ML, porém a taxa a/A, FiO2
em nCPAP ouVM e osvalores da PaCO2 foram
equivalen-tesemambososgrupos(tabela2).
Dos48pacientes,11(22,0%)nãoapresentaramo resul-tadoprimário:aFiO2foi>0,30trêshorasapósosurfactante;
seis (23,0%) no grupo de ML em comparac¸ão com cinco (22,7%)nogrupodeTE.Dezdos48pacientes(20,8%) recebe-ramumasegundadosedesurfactante:seis(23%)tratados anteriormentepor ML e quatro(18,1%)por TE(tabela 3). QuatropacientesnogrupodeMLreceberamumasegunda dosedesurfactantenoprimeirodiadevida,seisa12horas apósaprimeira,doisreceberamnovotratamentoduranteo segundodiadevida,poisforamintubadosposteriormente, devidoaoaumentonoesforc¸orespiratório.
Comrelac¸ãoaosseispacientesnogrupodeMLquenão apresentaram o resultado primário, três receberam novo
tratamento até 12 horas de idade, apesar de, devido ao esforc¸orespiratório progressivosem novotratamento, ter sidofeitaintubac¸ãoemdoisdeles.Umpaciente nuncafoi intubadonemsubmetidoatubulac¸ãoecontinuounanCPAP. Dentre20pacientesnogrupodeMLqueapresentaramo resultadoprimário,sete(35%)foramintubadosdepoisdisso: trêsparanovotratamento(umantesedoisapós24horasde vida);osquatrorestantesforamintubadosdevidoaoesforc¸o respiratórioouapneiaesepseapós24horas.
Em geral, 12 (46,1%) dos pacientes no grupo de ML foramintubadosesubmetidosaventilac¸ãomecanicamente, porémapenas seispacientes (23%)apresentaram falha no tratamento,necessitaramdeoutradosedesurfactante.A falhana CPAP foicaracterizada emtrês pacientes(11,5%) que necessitaram VM sem novo tratamento; outros três pacientes(11,5%) foramintubados devido acomplicac¸ões posteriores(derramepleuralesepse).Alémdisso,14 paci-entes no grupo de ML (53,8%) nunca foram intubados ou submetidos a ventilac¸ão, independentemente do peso ao nascer.
Tabela2 Pontuac¸ãoSilverman-AndersoneFiO2trêseseis horasapósadministrac¸ãodesurfactanteem pacientesdos grupos de ML e TE taxa a/A e paCO2 três horas após a administrac¸ãodesurfactanteemambososgrupos;NIPSapós inserc¸ãodaMLeintubac¸ãoendotraqueal
Pontuac¸ãoSAeFiO2 ---3e6horasapós administrac¸ãodo surfactante. Taxaa/AepaCO2 ---3horasapós administrac¸ãodo surfactante. NIPS---apósMLouTE
Procedimento Valordep
ML (n=26)
TE (n=22)
Pontuac¸ãoSA3horas Mediana
2,0 0,0 0,0001a
Pontuac¸ãoSA6horas Mediana
0,5 0,0 0,017a
FiO23horas Mediana
0,30 0,25 0,111a
FiO26horas Mediana
0,30 0,25 0,468a
Taxaa/A3horas Média
0,4 0,4 0,950b
PaCO23horas Mediana
44,5 41,0 0,425a
NIPSdepoisdisso Mediana
2,0 0,0 0,0000a
FiO2,frac¸ãodeoxigênioinspirado;ML,máscaralaríngea;NIPS,
escaladedorneonatal;PaCO2,pressãoarterialparcialde
dió-xidodecarbono;pontuac¸ãoAS,pontuac¸ãoSilverman-Anderson; taxaa/A,taxaarterial/Alveolar;TE,tuboendotraqueal.
aTestedeMann-Whitney. b Testet.
Tabela3 Resultadoprimárioenúmerodedosesde surfac-tanteempacientesprematurosdiagnosticadoscomSDRdos gruposdeMLeTE
Variável Procedimento Valordep
ML (n=26)
TE (n=22)
FiO2≤0,30
(Sim/Não)
20/6(IC 0,11-0,42)
17/5(IC 0,10-0,43)
0,977a
Númerodo tratamento com surfactante (um/dois)
20/6 18/4 0,735b
FiO2,frac¸ãodeoxigênioinspirado;IC,intervalodeconfianc¸a;
ML,máscaralaríngea;SDR:síndromedodesconfortorespiratório agudo;TE,tuboendotraqueal.
aTestequi-quadrado. b TesteexatodeFisher.
gástricos > 1,5mL em quatro. Apenas um paciente com conteúdogástricode3mLnecessitoudeTE.
Adurac¸ãodaVMfoi significativamentemaiornos paci-entesdogrupodeMLqueforamintubados,emcomparac¸ão comogrupodeTE(p=0,043).Apenasumpacientedogrupo deML(3,8%)apresentougrauIIIdehemorragia intraventri-cular(IVH) epneumotóraxposterior. Emambos osgrupos, oitopacientesapresentaramgrauIdeIVHe11apresentaram grauIdeROP.DoispacientesdogrupodeTEmorreram(4,1%) desepse.Nãohouvediferenc¸aentreosgruposcomrelac¸ão àdurac¸ãodooxigêniocomplementar einternac¸ão, morta-lidade, a incidência de displasia broncopulmonar (DBP) e sepseprecoceoutardia.
Discussão
Desde1994,tem-sepesquisadoumaabordagemmaissuave à VM no tratamento da SDR. Inicialmente, foi introdu-zidaaestratégiaInsure(Intubac¸ão-Surfactante-Extubac¸ão), porém ela exige laringoscopia, TE e VPP.18 Vários ensaios
clínicosdemonstraramqueaInsurenãoreduziuastaxasde mortalidade ouDBP e não foisuperior à nCPAP precoce.4
Além disso, a experiência deser entubado nãoé agradá-veleédolorosa,osefeitos adversosdalaringoscopiaedo TE incluemlaringoespasmo,broncoespasmo, hipóxia, bra-dicardia, hipertensão pulmonar e sistêmica, aumento da pressãointracranianaeaumentodoriscodeIVH.Ousode pré-medicac¸ãopodeatenuaressesefeitos,porémpode cau-sar depressão respiratória e atraso na extubac¸ão.18---21 Em
2010,aAcademiaAmericanadePediatriarecomendouque apré-medicac¸ãofosse usadapara todasasintubac¸õesem neonatos,excetodurantearessuscitac¸ão.21
Em 2004, Kattwinkel et al. descreveram um método de instilac¸ão de surfactante na nasofaringe logo após o nascimento.Contudo,nenhumECRmostrousuaeficácia.22
Göpel etal. e Kanmazet al.demonstraram a eficácia do uso de surfactantes na respirac¸ão espontânea de neona-tos prematuros por meio de um cateter fino.2,23,24 Pode
serumaopc¸ãoparaoInsure,porém ométodoaindaexige laringoscopia, normalmente sem anestesia.1 Um pequeno
ECR por Attridge et al. em 2013 mostrou uma reduc¸ão abruptanasexigênciasdeoxigêniocomplementarapós sur-factante por meio de ML, em comparac¸ão com o grupo de controle na nCPAP sem surfactante.3 Recentemente,
Pinheiro et al., em um ensaio não cego, compararam (com uma amostra semelhante à nossa) um tratamento com surfactante não tão precoce nem tão tardio (qua-troa 48 horas devida)por ML apósatropina àestratégia Insure após atropina e morfina. Eles encontraram uma taxa substancialmente maior de falha precoce (até uma hora de tratamento) para evitar ventilac¸ão mecânica no grupo de Insure. Isso sugere que a depressão respirató-ria foi responsável pela superioridade da estratégia de ML. A participac¸ão foi encerrada, pois havia importantes diferenc¸asentreosgrupos.25
VM.Buscávamosummétodoeficiente,seguroemenos inva-sivoparaotratamentodaSDRqueevitassepré-medicac¸ão, laringoscopia,TEeVM.Devidoaosefeitosadversosda larin-goscopia e TE, os autores não compararam a ML com a Insure. Comparamos um novo método menos invasivo de administrac¸ãodesurfactantecomométodoinvasivo mun-dialvalidadoeéticodetratamentodaSDR.
Como não foi possível cegar os procedimentos para evitar o viés metodológico da randomizac¸ão, apenas um investigadorteveacessoàrandomizac¸ãosequencialapósa inscric¸ão.Paraimpedirviésdediferenteshabilidades indi-viduaiseparapadronizarastécnicas,omesmoinvestigador foi o único responsável pela inserc¸ão da ML e por todos osprocedimentos e coleta dedados durante asprimeiras seishorasapósosurfactante.Aperdaobservadade60,3% dospacienteselegíveisfoiatribuídaàresistênciainicialou máinformac¸ãodaequipeatendentesobreametodologia, que dependeuapenasdadisponibilidade deum investiga-dor.Nossotamanhodaamostraseriamaior,principalmente caso omodelo doestudotivesse possibilitadoque os neo-natologistasatendentestambémfossemresponsáveispelos procedimentosepelasintervenc¸ões.
A inserc¸ão da ML pareceu fácil e segura, conforme descritaanteriormente.Alémdisso,Attridgeetal.e Trevisa-nutonãoencontrarameventosadversosgravesassociadosà administrac¸ãodesurfactanteporML.3,7Medicamentos
seda-tivos e analgésicos tambémnão foramnecessários para a inserc¸ãodaMLemestudosobservacionaisfeitospor Trevi-sanutoetal.eBrimacombeounoensaiodeAttrigde.3,6,10
Apesardeteremocorridocertabradicardiaedessaturac¸ão transitóriasduranteainserc¸ãodaMLe/oudainstilac¸ãodo surfactante,consideramosossintomassemelhantesàqueles frequentementeencontradosnotratamentoporTE,comoos deAttridgeetal.3,7,26Pinheiroetal.tambémnão
encontra-ramefeitosadversosrelacionadosàinserc¸ãodaML,porém usaramumagentevagolíticoantesdoprocedimento.25
Em nosso estudo, a maior pontuac¸ão SA três e seis horasapósosurfactanteporMLsugeriurespostaclínicamais lenta,oquepodeserdevidoàsmenoresconcentrac¸õesnos pulmões.Contudo,areduc¸ãodoesforc¸orespiratório encon-tradanogrupodecontroletambémpodeserdevidaaum efeitoresidualdapré-medicac¸ão.
No ensaio de Coin, > 50% dos neonatos prematuros não passaram no teste de CPAP nos três primeiros dias de vida. Nos ensaiosclínicos de Curpap e Support,48,5% e 67,1% respectivamente foram intubados para receber surfactante.1,2,11,15,16,27---29Mesmoquecompacientesmenos
imaturos,encontramosfalhananCPAPem11,5%efalhado surfactante em 23% dos pacientes no grupo de ML. Esses resultados respiratórios podem ter sido associados a uma menorquantidadedesurfactantenospulmõesoutalveza umaSDRmaisgrave.
A resposta do surfactante é clinicamente mensurá-vel,com relac¸ão àventilac¸ão(pCO2), oxigenac¸ão(SpO2 e
taxaa/A)e necessidadedeoxigêniocomplementar(FiO2).
Duranteasprimeirasseishorasapósadministrac¸ãode sur-factante,oobjetivodoinvestigadoremambososgruposfoi monitorarosuporterespiratórioedeoxigêniopara reduzi--losparaatingirFiO2≤0,3eSpO291-95%comreduc¸ãodo
esforc¸orespiratórioprogressivo,atétrêshoras apóso sur-factante.Outrosautorestambémobservaramasrespostas deoxigenac¸ãoeFiO2nosgruposdetratamentopormeiode
MLeInsure25oupacientestratadosporMLegrupossemuso
desurfactantenanCPAP.3
Considerandoafrequênciaeovolumedeconteúdo gás-tricomedidosapósaadministrac¸ãodesurfactantepormeio deML,asnecessidadesdeoxigênioeosresultadosclínicos, pareceque valoressuficientes domedicamento chegaram aospulmões.Brimacombeestimouquepelomenosmetade dosurfactanteporMLchegouaospulmões.10Attridgeetal.
forneceramuma evidência objetivade que o surfactante administradoporMLchegaaospulmões,poiseleresultouem umadiminuic¸ãoimediatadanecessidadeeFiO2.3Pinheiro
etal.tambémencontrarampequenasquantidadesde aspi-radogástricopós-surfactante.25
A manutenc¸ão da VM foi significativamente maior no grupodeML,principalmentedevidoaosresultadosde qua-tropacientes;três apresentaram SDRgrandee umsepse. Talvez, quando o surfactante administrado por ML não chegou aos pulmões de forma suficiente, a melhoria na ventilac¸ão/oxigenac¸ãotenhasidotardia,comimpactosobre agravidadedadoenc¸aeadurac¸ãodaVM.
Nosso tamanhodaamostra nãofoi grande o suficiente paraobterumaconclusãodefinitivasobreasmorbidadese osresultadossecundários.Umagrandelimitac¸ãodachegada dosurfactanteporMLéqueomenordispositivodisponível émuitograndeparabebêsqueprovavelmentetêmaSDR, menosde1kge28semanasnonascimento.6,10Aslimitac¸ões
doestudo foram:umúnico centro,IG variávele faixade peso ao nascer, uminvestigador responsável por todosos procedimentos,ausênciadecegagemnaanálisededados, faltadeumprotocoloespecíficoparasurfactantepós-MLe deacompanhamentoapósaltadaUTIN.
Neste estudo, os grupos de tratamento foram estatis-ticamente equivalentes em suas necessidadesde oxigênio complementar três horas após o surfactante; 14 neona-tos (53,8%) do grupo de ML nunca foram intubados ou submetidos a ventilac¸ão. O manejo de neonatos após tratamentocomsurfactantepor MLexigirámaiores amos-tras multicêntricas e uma ‘‘curva de aprendizado’’ com relac¸ão a característicasdesconhecidas, como populac ¸ão--alvo,melhormomentodetratamento,métododeinstilac¸ão edosedesurfactantenecessidadedeanalgesiaeresultados respiratórioseradiológicosespeciais.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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