J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 número4

JPediatr(RioJ).2017;93(4):317---319

www.jped.com.br

EDITORIAL

Sedation

and

subglottic

stenosis

in

critically

ill

children

夽

,

夽夽

Sedac

¸ão

e

estenose

subglótica

em

crianc

¸as

gravemente

doentes

Steven

L.

Shein

e

Alexandre

T.

Rotta

a_{UHRainbowBabies&Children’sHospital,PediatricCriticalCareMedicine,Cleveland,EstadosUnidos} b_{CaseWesternReserveUniversity,SchoolofMedicine,Cleveland,EstadosUnidos}

Comoastaxasdemortalidadediminuíramnasúltimas déca-das,ofocodocuidadointensivopediátricocontemporâneo mudou para a minimizac¸ão da morbidez de longo prazo. As crianc¸as que precisam de intubac¸ão endotraqueal e ventilac¸ão mecânica correm o risco de ter várias seque-lasduradouras,inclusiveinsuficiência respiratóriacrônica, neuropatia/miopatia e déficit cognitivo.1 _{Foram descritos}

osfatoresderiscodecomplicac¸õesindividuais easac¸ões

paraevitá-losdevemserconsideradas.Contudo,evitaruma

ac¸ãoinvariavelmentecausauma‘‘reac¸ão’’quepoderáter

seusefeitosadversos.Porexemplo,aestratégiade‘‘pulmão

seco’’ encurta a durac¸ão da ventilac¸ão mecânica na

sín-dromedaangústiarespiratóriaaguda(SARA),porémpoderá

pioraroestadoneurológicodelongoprazo.2,3_Uma

estraté-giaqueprotejaopulmãopoderáreduziralesãopulmonar

associadaàventilac¸ãoeoriscodeinsuficiênciarespiratória

crônica,poréma acidoseresultantee aspressões

intrato-rácicas elevadas podem ser pouco toleradas em crianc¸as

com choque refratário a fluidos, hipertensão pulmonar

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.03.001

夽 _{Comocitaresteartigo:SheinSL,RottaAT.Sedationand}

subglot-ticstenosisincriticallyillchildren.JPediatr(RioJ).2017;93:317---9.

夽夽_{VerartigodeSchweigeretal.naspáginas351---5.}

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:Alexandre.Rotta@UHhospitals.org(A.T.Rotta).

e/ouhipertensão intracraniana.4 _{Quandodiante de várias}

opc¸ões terapêuticas, os intensivistas pediátricos devem

estarcientesdos riscosebenefícios detodososcaminhos

possíveis.

Outro risco da intubac¸ão endotraqueal é o

desenvolvi-mentodeestenosesubglótica.OsinvestigadoresdoHospital

das Clínicas de Porto Alegre ficaram na linha de frente

dapesquisadessaimportantedoenc¸a.Essesinvestigadores

mostraramqueaestenosesubglóticaéumproblemacomum

entre seus pacientes intubados, ocorre em

aproximada-mente10%doscasos.5,6_{Nestaedic¸ãodoJornaldePediatria,}

elesvisaram a passarpara a próximaetapa importante

---identificarosfatoresderiscoassociadosaodesenvolvimento

da estenose subglótica.7 _{Entender os fatores de risco do}

desenvolvimentode estenose subglótica poderá viabilizar

umareduc¸ãoemsuaocorrência,oque,porsuavez,poderá

reduzirafalhadeextubac¸ão,anecessidadede

procedimen-tosdiagnósticos e asintervenc¸ões terapêuticas. Contudo,

casosejamidentificadosfatoresderisco,deve-seter

cau-telaaopensarnaspossíveis‘‘reac¸ões’’eevitá-las.

Antes de levar em considerac¸ão quaisquer fatores de

risco identificados, deve-se avaliar a validade do estudo

e sua aplicabilidade à própria populac¸ão de pacientes.

Schweigeretal.7_{devemserelogiadospelosdiversospontos}

fortesde seusmétodos, inclusive a avaliac¸ão prospectiva

e uniformemente abrangente da estenose subglótica e o

uso de um escore de avaliac¸ão de sedac¸ão validado e

amplamente usado (Comfort-B).8 _{Contudo, o tamanho da}

318 SheinSL,RottaAT

amostra era pequeno (n=36), o que limitou o poder de

sua análise estatística. Esse pequeno tamanho de

amos-traprovavelmente tambéminfluenciou a distribuic¸ão dos

escoresComfort-B,presumivelmentenãodistribuídos

nor-malmente(poisforamavaliadospormeiodeumtestenão

paramétrico),porémrelatadosnoestilotípicodedados

nor-malmentedistribuídos(médiaedesviopadrão),oquelimita

nossacapacidadedeinterpretarcompletamenteseus

acha-dos.Esperamosseutrabalhofuturo,queesperanc¸osamente

avaliaráosfatoresderiscoemumacoortemaior.

Existemdiversosfatoresque devemserconsideradosa

respeitodaaplicabilidadedeseusachadosàsuapopulac¸ão

depacientes. Primeiro,considerandoque osautores

con-cluem que a subsedac¸ão seja um fator de risco principal

nodesenvolvimentodeestenose subglótica (vejaabaixo),

é importantecomparar a práticade sedac¸ãodeles coma

sua.Osautoresrelatamqueastaxasdeinjec¸ãodefentanil

(2␮g/kg/h)emidazolam(0,2mg/kg/h)nãoforamtituladas

paraobter efeito, mas complementadas conforme

neces-sáriocom ‘‘dosesadicionaisde sedativo’’. Esse protocolo

‘‘reativo’’poderálimitar apossibilidadedegeneralizac¸ão

de seus dados para centros que praticam um estilo mais

‘‘proativo’’,emqueastaxasdeinjec¸ãosãoajustadaseos

níveisde confortopodem sermaisconsistentes.Segundo,

amaioria dacoorte(72,2%)estavasubmetidaaventilac¸ão

por meio de tubos endotraqueais sem balão. As

diretri-zesdaAmericanHeartAssociationdeterminaram,em2010

e 2015, que tubos endotraqueais com balão ‘‘podem ser

preferíveis’’emsituac¸õescomumenteobservadasnaUTIP,

comobaixa complacência pulmonar e alta resistênciadas

vias aéreas, e é nossa prática geral usar tubos

endotra-queais com balão em crianc¸as de todas as idades.9,10 _O

usodetubosendotraqueaiscombalãoestáassociadoaum

perfil com baixo efeito colateral, provavelmente

influen-ciado pelas recentesmelhorias nodesenhodo balãopara

melhorseencaixarnasviasaéreaspediátricasecriaruma

vedac¸ãosuficienteembaixaspressõescompontosde

pres-são mínimos.11 _{Sobre a estenose subglótica, há possíveis}

benefíciosnousodeumtubocombalão.Emqualquer

paci-ente, o diâmetro recomendado de um tubo sem balão é

maiordoqueodiâmetrodotubocombalãorecomendado.

Tubosendotraqueaismaiorescausammaiorlesãodos

teci-dos,inclusiveporcompressãodiretadamucosaemdiversos

lugares ao longodas vias aéreas.12 _{A lesão traqueal}

tam-bém pode ser causada pela pressão da ponta distal do

tubosobreasviasaéreas.Umbalãoadequadamenteinflado

podemanterapontadotuboendotraqueallocalizadamais

centralmente no lúmen da via aérea, longe da mucosa.

Além disso,o uso detubossem balãonormalmente exige

nova intubac¸ão --- quando a ponta do tubo endotraqueal

pode irritar a faringe, a laringe e a traqueia --- com um

tubo de tamanhomaior,caso sejadesenvolvido um

vaza-mentosignificativo.Emumestudorandomizadodecrianc¸as

que foram submetidas à cirurgia, a inserc¸ão de um tubo

sem balão exigiu nova intubac¸ão com um tubo de

tama-nho adequado em 347 de 1.127 indivíduos (30,8%), taxa

significativamentemaiordoqueaobservadana colocac¸ão

de um tubo com balão (24/1119 [2,1%]).13 _{O número de}

novasintubac¸ões mostrou-se associado a maior lesão das

viasaéreas.14_{Foinecessárianovaintubac¸ãodevidoao}

tama-nho incorreto do tubo endotraqueal sem balão na coorte

desseestudo(númeroexatonãodivulgado)eousodetubos

combalãopodeevitartraumasadicionaisdesnecessáriosnas

viasaéreas. Porfim,é importanteobservarquea taxade

10%deestenosesubglóticarelatadaemvários estudospor

essegrupo depesquisa émaiordoque astaxasrelatadas

poroutrosgrupos(6/215[2,8%]porGomesCordieroetal.,

6/144[4,2%]porJorgensenetal.),porémissopode,na

ver-dade, refletir umaavaliac¸ão maissensível e detalhada,e

nãoumaumentoverdadeirodaincidêncialocal.14,15

Nãoobstanteessasquestões,osautoresrelatamqueas

crianc¸as de sua coorte que desenvolveram estenose

sub-glótica passaram muito mais tempo (15,8%) subsedadas

com escore Comfort-B de 23-30 em relac¸ão às crianc¸as

que não desenvolveram estenose subglótica (3,7%).

Con-siderando o valor nominal, pode-se postular que evitar

períodos de subsedac¸ão pode reduziro risco de estenose

subglótica. Mas qual é a ‘‘reac¸ão’’ à intenc¸ão de

evi-tar subsedac¸ão? Obviamente, será uma predilec¸ão pela

hipersedac¸ão. A hipersedac¸ão e o uso maior de

sedati-vos/analgésicos são seguidos de uma série de possíveis

efeitosadversos.Oaumentonousodemedicamentosestá

associado aoaumentodosriscosdesíndromede

abstinên-cia de medicamento e falha de extubac¸ão.16,17 _Opiáceos

e benzodiazepinas foram associados à neurodegenerac¸ão

dose- e tempo-dependente em modelos animais

pediátri-coseoaumentonousodemedicamentosespecíficospode

piorar os resultados cognitivos em crianc¸as.18,19 _Os

seda-tivos/analgésicos mais comumente usados podem causar

hipotensão,que,porsisó,éumfatorderiscoderesultados

desfavoráveisemmuitasdoenc¸ascomunsdaUTIP.20,21_Mais

especificamentecomrelac¸ãoaoassuntoemquestão,os

pró-priosautoresobservamemsuaintroduc¸ãoquea‘‘sedac¸ão

excessiva’’ podelevar a‘‘hipoperfusãoe isquemialocal’’

dasviasaéreas,que,então,podemcontribuirparaa

este-nosesubglótica.

Então,oqueointensivistapediátricodevefazer?Como

geralmenteéocaso,temosmaisdadosaserem

incorpora-dosem nossatomadadedecisõesclínicas,porémtambém

temos muitomaisdúvidas.Esses dadoscorroborama

prá-tica intuitiva de que manter umacrianc¸a ‘‘bem sedada’’

podereduziros traumasnasviasaéreas, masisso valeos

riscosdahipersedac¸ão?Qualéoimpactodasedac¸ãosobrea

estenosesubglóticaemcrianc¸ascomumtuboendotraqueal

combalãoadequadamenteinflado?Énecessáriomais

traba-lhopararesponderaessaseoutrasdúvidaseaguardamosa

próximacontribuic¸ãodesseprolíficogrupodepesquisa.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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