Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Políticas de saúde, proximidade e (des)proteção: o caso de uma
unidade móvel de saúde num contexto de baixa densidade
Dissertação de Mestrado em Serviço Social
Diana Andreia Sarmento Silva
Orientador: Professor Doutor Octávio Sacramento
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Políticas de Saúde, proximidade e (des)proteção: o caso de uma
unidade móvel de saúde num contexto de baixa densidade
Dissertação de Mestrado em Serviço Social
Diana Andreia Sarmento Silva
Orientador: Professor Doutor Octávio Sacramento
AGRADECIMENTOS
Nesta etapa percorrida da minha vida académica e pessoal, quero agradecer em primeiro lugar ao Professor Doutor Octávio Sacramento pela disponibilidade, sugestões e conhecimentos transmitidos na elaboração da presente dissertação.
Agradeço aos meus pais, irmão e namorado por todo o apoio incondicional que me transmitiram. Obrigado por todas as palavras de incentivo que me fizeram continuar em frente.
Agradeço à Câmara Municipal de Lago e à equipa de profissionais da UMS pela oportunidade de aceitação, integração e acompanhamento na Unidade Móvel de Saúde que ficará para sempre marcada na minha experiencia como estudante do Curso de Mestrado em Serviço Social.
RESUMO
A presente investigação assume como objeto de estudo o processo de implementação e atual funcionamento de uma UMS, bem como sua relação deste serviço com a comunidade, tendo em vista a investigar as políticas de saúde subjacentes e os aspetos relacionados com a proximidade/acessibilidade aos cuidados médicos e as situações de desproteção que muitas pessoas dos territórios do interior de Portugal enfrentam.
No âmbito do objeto de estudo, foram contemplados os seguintes objetivos: compreender a implementação das UMS no quadro de políticas de saúde internacionais, europeias e nacionais, considerando concretamente, o posicionamento do Estado Português em relação à prestação de serviços de saúde de proximidade nas regiões de baixa densidade e envelhecidas do interior do país; analisar as necessidades e expetativas dos utentes em relação aos cuidados de saúde concedidos pela UMS e o local onde são prestados em termos de acessibilidade; compreender a importância da UMS nas necessidades psicossociais; interpretar perceções quanto à importância desta resposta por parte dos utentes e compreender o papel do Serviço Social na UMS num contexto de baixa densidade e envelhecido, de modo a aferir como é efetuada uma intervenção, que se pressupõe assentar numa lógica de proximidade e intervenção comunitária, assegurando ao utentes o direito à saúde. A metodologia adotada na investigação privilegia o estudo de natureza qualitativa designadamente o estudo de caso realizado através da observação participante, entrevistas semi-dirigidas e pesquisa documental. A maior parte dos utentes considerou que a UMS apresenta vários problemas ao nível da sua intervenção. No que concerne ao local onde são prestados os cuidados de saúde em termos de acessibilidade, a esmagadora maioria dos utentes considerou os locais onde são prestados os cuidados de saúde bastante acessíveis – próximos de contextos centrais e de referência das suas respetivas aldeias – além de que se encontram protegidos da movimentação dos automóveis e das intempéries.
A maioria dos utentes reconheceu que era importante a intervenção da UMS nas necessidades psicossociais. Por fim, os utentes referiram que o número de utentes na UMS tem diminuído principalmente devido à diminuição da quantidade e por vezes ausência de material clínico para a monotorização da glicemia e extinção da monotorização do colesterol, por motivo de racionalização de recursos. A partir do ano de 1974, as políticas
de saúde de proximidade enfrentaram profundas modificações, o que permitiu a criação de CS em todas as sedes dos concelhos, a criação em 1979 do SNS e no ano de 2008 a reforma dos CSP. Tendo em conta o envelhecimento das populações e a dificuldade de acesso aos CS, a criação das UMS vieram permitir maior acessibilidade aos cuidados e introdução de melhorias na organização da saúde.
Os resultados apurados evidenciam que esta resposta continua a ser imprescindível em territórios de baixa densidade em que a população é envelhecida, o acesso aos serviços de saúde é desigual e a rede de transportes é deficitária, no entanto é visível um vasto leque de problemas e perceções desfavoráveis à intervenção da UMS.
Palavras-Chave: Políticas de saúde; Serviços de proximidade; Territórios de baixa
ABSTRACT
The present investigation takes as object of study the process of implementation and current functioning of a MHU, as well as its relation of this service with the community, in order to investigate the underlying health policies and the aspects related to proximity/acessibility to care doctors and the situations of lack of protection that many
people of the interior territories of Portugal face. Within the scope oh the study object, the following objectives were comtemplated:
understanding the implementation of MHU in the framework of international, European and national health policies, considering the position of the Portuguese State in relation to the provision of health services of proximity in the low density and aged regions of the interior of the country; analyze the needs and expectations of users regarding the accessibility, place and health care provided by MHU. Understand the importance of UMS in the psychosocial needs; To interpret perceptions regarding the importance of this response produced by users and to understand the role of Social Service in the MHU in a context of low density and aging, in order to know how an intervention is performed, which presupposes being based on a Proximity and community intervention, assuring to the users the right to health. The methodology adopted in the research priviligies qualitative study, namely the case study, carried through on participant observation, semi-directed interviews and documental research. The majority of users considered that MHU has several problems in terms of its intervention. As far as the acessibility oh health care in terms of acessibility, the overwhelming majority considered the places where they are provid with fairly acessible health care close to central and reference contexts of their respective villages- in addition to that they are protected from the movement of cars and bad weather. The majority of the users recognized that MHU intervention was importante in psychosocial needs. Finally, users reported that the number of users in the MHU has decreased mainly due to the decrease in the quantity and sometimes absence of clinical material for the monitoring of glycemia and extinction of the monitoring of the cholesterol, due to the rationalization of resources. As of 1974, health policies in the vicinity have undergone profound changes, which allowed the creation of CS in all country seats, the creation in 1979 oh the MHU and in 2008 the reformo of CSP. Given the aging oh the populations and the dificulty of acess to CS, the creation of MHU has allowed greater acessibility to care and introduction of improvements in health
organization. The results show this type of response is still essencial in low density áreas where oh the population is aging, acess to health services is unequal and the transport network is deficient, however a wide range of problems and perceptions unfavorable to intervention of MHU.
Key words: Policies health; Proximity services; Territories of low density; Mobile
DECLARAÇÃO
Afirmo que esta Dissertação de Mestrado em Serviço Social é inteiramente original e os dados utilizados bem como os argumentos desenvolvidos são da minha inteira responsabilidade. Declaro ainda que submeti o texto a um detetor de plágio, não se tendo verificado nenhuma situação anómala.
ÍNDICE GERAL
AGRADECIMENTOS ... v
RESUMO ... vii
ABSTRACT ... ix
ÍNDICE GERAL ... xiii
ÍNDICE DE FIGURAS ... xv
ÍNDICE DE TABELAS ... xvii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... xviii
INTRODUÇÃO ... 1
CAPÍTULO I- SAÚDE E DESCENTRALIZAÇÃO DE SERVIÇOS EM TERRITÓRIOS DE BAIXA DENSIDADE ... 7
1.Os territórios e os cenários de baixa densidade ... 7
2. A saúde e o desafio histórico dos serviços de proximidade em Portugal ... 12
3.O papel do poder local na aproximação dos cuidados de saúde às populações ... 22
4. Políticas públicas no âmbito da saúde ... 29
5. Serviço social, saúde e nova geração de políticas sociais ... 34
CAPÍTULO II- PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ... 43
1. Trajeto da investigação ... 43
2. Métodos e técnicas utilizadas na investigação ... 46
3. As entrevistas semidirigidas ... 47
4. Pesquisa documental ... 48
5. Estudo de caso: acompanhamento in situ de uma UMS ... 49
CAPÍTULO III- DESCENTRALIZAÇÃO DA SAÚDE E A CRIAÇÃO DAS UMS EM PORTUGAL ... 53
1. Descentralização, poder local e atuação de proximidade ... 53
2. Enquadramento político das UMS ... 56
3. Processo de instalação: o caso da UMS de Lago ... 63
4. Serviço social e UMS de Lago ... 66
CAPÍTULO IV- ETNOGRAFIA DA UMS ... 75
1. Circunstâncias e objetivos da criação da UMS ... 75
2. Estrutura e recursos materiais ... 77
3. Equipa de profissionais da UMS e respetivas funções ... 79
4. Itinerário ... 83
5. Os utentes da UMS ... 86
7. A importância da UMS nas necessidades psicossociais ... 91
8. Perceções quanto à importância desta resposta por parte dos utentes ... 93
9. Debilidades percecionadas pelas entidades envolvidas na UMS ... 95
10. Debilidades percecionadas pela equipa de profissionais da UMS... 97
CONCLUSÃO ... 100
BIBLIOGRAFIA ... 104
ANEXOS ... 114
Anexo I ... 115
Municípios de baixa densidade ... 115
Anexo II ... 118
Freguesias de baixa densidade em municípios que não são de baixa densidade ... 118
Anexo III ... 121
Requerimento serviço de ação social e saúde ... 121
Anexo IV ... 122
Pedido de adesão ao tarifário social/familiar ... 122
Anexo V ... 123
UMS de Lago ... 123
Anexo VI ... 124
Caderneta da UMS ... 124
Anexo VII ... 125
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1- Efetivos do Ministério da Saúde segundo o tipo de Serviço, 1987-1998 ... 16
Figura 2- Despesas Correntes do SNS. Repartição das Transferências do SNS por tipo de Serviço ... 16
Figura 3- Eixos Prioritários do Programa Operacional da Saúde ... 58
Figura 4- 1º compartimento da UMS ... 77
Figura 5- 2º compartimento da UMS ... 77
Figura 6- Sexo dos Utentes no Mês de outubro ... 86
Figura 7- Sexo dos Utentes no Mês de novembro ... 86
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1- Valores e Princípios do Plano Nacional de Saúde Mental ... 22
Tabela 2- Análise SWOT sobre as necessidades e potencialidades das autarquias em promoção da saúde. ... 24
Tabela 3- Indicadores de Acompanhamento da medida 1.1 ... 60
Tabela 4- Indicadores de Acompanhamento da medida 1.1 ... 61
Tabela 5- Indicadores de Acompanhamento da medida 1.1 ... 62
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
UCSP- Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados
SNS- Serviço Nacional de Saúde
CE- Comissão Europeia
CRP-Constituição da República Portuguesa
UMS- Unidades Móveis de Saúde
CSP- Cuidados de Saúde primários
CS- Centros de Saúde
AS- Assistente Social
MCSP- Missão para os Cuidados de Saúde Primários
ACES- Agrupamento de Centros de Saúde
USF- Unidades de Saúde Familiar
UCC- Unidades de Cuidados na Comunidade
USP- Unidades de Saúde Pública
URAP- Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados
FEDER- Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional
FSE- Fundo Social Europeu
DGS- Direção-Geral de Saúde
INSA- Instituto Nacional de Saúde DR. Ricardo Jorge
IPSS- Instituições Particulares de Solidariedade Social
PNS- Plano Nacional de Saúde
RNCCI- Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
PIB- Produto Interno Bruto
EIC- Equipas de Intervenção Comunitária
ECSCP- Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos
SAD- Serviço de Apoio Domiciliário
ECCI- Equipas de Cuidados Continuados Integrados
SLSM- Rede Nacional de Serviços Locais de Saúde Mental
CHUC- Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
IPBC- Investigação Participada de Base Comunitária
FMI- Fundo Monetário Internacional
PIB- Produto de Interno Bruto
RPCS- Rede Portuguesa de Cidades Saudáveis
PROCAPS- Projeto de Capacitação em Promoção da Saúde
CPCJ- Comissões de Proteção de Crianças e Jovens em Risco
CAS- Comunidades Autarquias e Saúde
ENSP/UNL- Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa
ACS- Alto Comissariado da Saúde
UE- União Europeia
EUA- Estados Unidos da América
ONG`S- Organizações não-Governamentais
ONU- Organização das Nações Unidas
PIDESC- Pacto Internacional dos Direitos Económicos, Sociais e Culturais
RSI- Rendimento Social de Inserção
RLIS- Rede Local de Intervenção Social
TA- Tensão Arterial
IMC- Índice de Massa Corporal
AVD`s Básicas- Atividades da Vida Diária Básicas
UCCI- Unidade de Cuidados Continuados Integrados
GAIVA- Gabinete de Apoio à Inserção na Vida Ativa
PDM- Plano Diretor Municipal
PMS- Perfis Municipais de Saúde
SWOT- Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas do século XX, foram criadas várias políticas públicas de saúde como o objetivo de consolidar o Serviço Nacional de Saúde (SNS) e promover uma melhor qualidade de vida à população portuguesa. As políticas de proximidade consistem na articulação entre os diversos atores envolvidos (profissionais, população e gestores) no processo de promoção da saúde e as suas ações baseiam-se na prestação de serviço direto e na capacidade de intervenção rápida. No campo da saúde, na maioria das vezes o território é compreendido como mero palco ou espaço físico onde as ações devem ser desenvolvidas, em vez de ser compreendido como espaço vivido das populações para subsidiar as intervenções propostas pelas políticas de saúde. Um dos campos da saúde que tem um forte componente de proximidade na execução das suas ações é nomeadamente os Cuidados de Saúde Primários (CSP), pois permite o contacto direto com os indivíduos, grupos e comunidades no seu território, permitindo identificar
fenómenos sociais como a desproteção social e a iniquidade social (Bezerra, 2013). O progressivo envelhecimento da população constitui um fenómeno sociopolítico
inédito e o surgimento de novas necessidades decorrentes deste fenómeno faz sobressair o entendimento de que essas necessidades não estão ligadas somente à dimensão biológica, mas também psicológica, económica, social e de cidadania das pessoas idosas. O reconhecimento de que as políticas, serviços e instituições não respondem de forma adequada às necessidades, exige a revisão dos compromissos com o bem estar da população idosa, por parte do Estado e sociedade. Tendo em conta os novos riscos sociais, países como a Escandinávia e os Estados Unidos da América (EUA) tem afirmado que não podem aumentar as despesas sociais frente a fenómenos em ascensão como a velhice e o desemprego. Posto isto, os governos têm diminuído o seu compromisso com a efetivação dos direitos sociais, seja aumentando a idade da reforma, seja aumentando a carga tributária dos contribuintes, ou ainda reduzindo o raio de proteção social, optando por políticas sociais focalizadas (Pereira, 2005).
Considerando o cenário brevemente mapeado nos parágrafos precedentes, a presente dissertação assume como objeto de estudo o processo de implementação e atual funcionamento de uma UMS, bem como sua relação deste serviço com a comunidade, tendo em vista a investigar as políticas de saúde subjacentes e os aspetos relacionados
com a proximidade/acessibilidade aos cuidados médicos e as situações de desproteção
que muitas pessoas dos territórios do interior de Portugal enfrentam. A fundamentação da escolha deste objeto de estudo recaiu na necessidade de
investigar se as UMS em Portugal, mais concretamente a UMS de Lago,1 configuram uma resposta sustentada e eficiente, assegurando junto dos seus utentes os direitos universais à saúde e a prestação de cuidados necessários à escala individual e comunitária. As UMS prestam cuidados de saúde primários e foram implementadas inicialmente pelos municípios no quadro político da descentralização de competências na área da saúde, através do Programa Operacional da Saúde – Saúde XXI. Para o Estado, a descentralização de competências para os municípios tinha como objetivos a participação política e social dos stakeholders e cidadãos, a ação coletiva local e o estabelecimento de uma democracia participativa de modo a possibilitar o ecodesenvolvimento, a satisfação das necessidades e aspirações das populações, a proximidade de serviços às populações e a melhoria das suas condições de vida (Fernandes, 1987). Contudo, na realidade esta descentralização de competências deveu-se à insuficiência de recursos financeiros por parte do Estado na saúde provocada pelo Estado-Providência, o que levou ao encerramento de Centros de Saúde (CS) em várias regiões e também à redução da participação e investimento económico e político do Estado na área da saúde. Os municípios ficaram então com o papel fundamental na gestão dos recursos, concretização de políticas públicas e definição das linhas de atuação no âmbito da saúde. O surgimento do Programa Operacional de Saúde - Saúde XXI no ano de 1999, permitiu que várias entidades nacionais relacionadas com o setor da saúde, adquirissem e implementassem nas suas intervenções projetos inovadores para a saúde pública, visando a obtenção de ganhos em saúde e a garantia aos cidadãos do acesso aos cuidados de saúde de qualidade como foi o caso da criação das UMS. O Município de Lago foi uma das entidades que revelou interesse no Saúde XXI, designadamente na tipologia de projeto de criação de uma UMS. A dissertação centra a sua análise na intervenção da UMS do Concelho de Lago.2A implementação da UMS de Lago teve por base a Lei 48/90 de 24 de agosto -Lei
1 O Concelho bem como todas as localidades percorridas pela UMS não são aqui identificadas pelos seus
verdadeiros nomes. De forma a manter o seu anonimato, em alguns casos utilizam-se nomes fictícios e noutros casos utilizam-se as iniciais das localidades.
2A UMS foi instituída no ano de 2005 através do protocolo de cooperação entre a Administração Regional
de Saúde do Centro (ARS do Centro, sub-região de Saúde de Viseu) posteriormente Administração Regional de Saúde do Norte (ARS do Norte, sub-região de Saúde de Viseu) e o Município de Lago (Região
de Bases da Saúde, tendo como objetivos: maior acessibilidade aos cuidados de saúde, principalmente pela população envelhecida com dificuldades de acesso ao CS; proximidade do serviço às populações; introdução de melhorias sensíveis na organização da saúde relativamente a grupos sujeitos a maior risco; aumento da satisfação dos cidadãos pela melhoria da qualidade assistencial; prevenção, vigilância e prestação de cuidados de saúde com qualidade e continuidade e a articulação entre as instituições para uma maior comunicação institucional que privilegia o utente, numa perspetiva de continuidade de cuidados.
Os principais objetivos que guiaram a investigação são cinco: 1) compreender a implementação das UMS no quadro de políticas de saúde internacionais, europeias e nacionais, considerando concretamente, o posicionamento do Estado Português em relação à prestação de serviços de saúde de proximidade nas regiões de baixa densidade e envelhecidas do interior do país; 2) analisar as necessidades e expetativas dos utentes em relação aos cuidados de saúde concedidos pela UMS e o local onde são prestados em termos de acessibilidade; 3) compreender a importância da UMS não somente nas necessidades clínicas mas também nas necessidades psicossociais de pessoas e famílias mais vulneráveis, em situação de maior risco, dependência e isolamento; 4) interpretar perceções quanto à importância desta resposta por parte dos utentes; 5) compreender o papel do Serviço Social na UMS num contexto de baixa densidade e envelhecido, de modo a aferir como é efetuada uma intervenção que se pressupõe assentar numa lógica de proximidade comunitária, assegurando aos utentes o direito à saúde.
A pesquisa empírica da investigação centrou-se por um lado no acompanhamento da equipa da UMS, designadamente um motorista responsável pelo cumprimento do itinerário e pela condução da viatura e uma enfermeira responsável pela monotorização dos indicadores de intervenção, prestação de CSP, referenciação de utentes com necessidade de avaliação pela Unidade de Saúde Familiar (USF) e transmissão dos horários e itinerários da UMS, no período de um mês, a 7 freguesias, respetivas 20 povoações e 2 Centros de Dia do Concelho. E por outro lado, na recolha de informações aos utentes da UMS, a duas profissionais da área do Serviço Social inseridas em dois Centros de Dia do Concelho abrangidas pela UMS e a 6 entidades ligadas à UMS, entre elas o Diretor do CS de Lago responsável pela implementação e funcionamento da UMS; o anterior presidente do Concelho responsável também pela implementação e
dos indicadores de intervenção, prestação de CSP, referenciação de utentes com necessidade de avaliação pela USF e transmissão dos horários e itinerários da UMS; a Coordenadora da Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC) de Lago responsável pela referenciação dos utentes da UMS para a sua USF para agendamento de consulta com o respetivo médico de família; disponibilização do material clínico à UMS de acordo com o Formulário Regional de Medicamentos e Dispositivos Médicos (FRMDM) da ARS do Norte e elaboração de planos de cuidados aos utentes e famílias, tendo em conta os projetos existentes; a Técnica de Serviço Social do município responsável pela realização de atendimentos e visitas domiciliárias aos utentes, prestação de informações relacionadas com direitos à saúde e apoios sociais, encaminhamento de situações para as instituições/serviços e encaminhamento do itinerário da UMS para as entidades locais do Concelho e a anterior enfermeira-chefe da Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP) de Lago responsável pela disponibilização de profissionais da área de enfermagem do CS para a UMS e pela disponibilização de material clínico à UMS.
A metodologia privilegiada na investigação é de natureza qualitativa, mais em concreto o estudo de caso, que consiste num estudo complexo e profundo de uma unidade ou grupo social, como o indivíduo, família, grupo, contexto, instituição e comunidade.
Este método, procura diagnosticar uma determinada situação para a orientar; compreender e analisar situações objetivas; produzir hipóteses e adquirir conhecimentos (Antunes & Silva, 2013). As técnicas de recolha de dados aplicadas na investigação foram a observação participante, a entrevista semidirigida e a pesquisa documental. A escolha da observação participante deve-se ao fato da mesma permitir o estudo de uma determinada situação com base na participação ativa do observador no contexto de pesquisa, integrando o (s) grupo (s) e as circunstâncias sociais com o intuito de realizar uma investigação em profundidade (Antunes, 2012). Um dos motivos de escolha da entrevista semidirigida na investigação, deve-se ao fato de favorecer a descrição dos fenómenos sociais, a sua explicação, a compreensão da sua totalidade e a presença do entrevistador na recolha de informações (Triviños, 1987, p. 152, cit. in Manzini, 2004).
Um outro motivo de escolha da entrevista semidirigida na investigação, reside no fato das informações poderem emergir de forma mais livre e as respostas não estarem condicionadas a uma padronização de alternativas (Manzini, 2004). A escolha da pesquisa documental baseia-se na importância de encontrar informações em documentos que não receberam nenhum tratamento científico como protocolos, relatórios, legislação,
projetos de lei, ofícios, atas e tabelas estatísticas (Oliveira, 2007, cit. in Silva, Almeida, & Guindani, 2009). A riqueza das informações extraídas dos documentos, possibilita o entendimento de objetos cuja compreensão necessita de contextualização histórica, sociocultural e política (Silva, Almeida, & Guindani, 2009).
A dissertação encontra-se estruturada em quatro capítulos. No primeiro capítulo é realizada uma abordagem sobre a saúde e a descentralização de serviços em territórios de baixa densidade, com enfoque nos seguintes tópicos: os territórios e os cenários de baixa densidade; a saúde e o desafio histórico dos serviços de proximidade em Portugal; o papel do poder local na aproximação dos cuidados de saúde às populações; políticas públicas no âmbito da Saúde e o serviço social, saúde e nova geração de políticas sociais. No segundo capítulo são descritos os procedimentos metodológicos utilizados no processo de recolha de dados de toda a investigação, englobando a descrição do trajeto da investigação percorrido para o acompanhamento da UMS e respetivas entidades envolvidas na UMS; os métodos e técnicas utilizadas na investigação; as entrevistas semidirigidas; a pesquisa documental que fundamenta parte do corpo teórico da investigação e o estudo de caso de acompanhamento in situ de uma UMS. No terceiro capítulo é desenvolvida uma abordagem da descentralização da saúde e da criação das UMS em Portugal com enfoque nos seguintes tópicos: poder autárquico português e a aproximação dos cuidados de saúde às populações; enquadramento político das UMS; processo de instalação da UMS de Lago e Serviço Social e UMS de Lago. O quarto capítulo faz referência ao retrato etnográfico da UMS de Lago, com especial destaque para as necessidades e expetativas dos utentes em relação aos cuidados de saúde concedidos pela UMS e o local onde são prestados em termos de acessibilidade; a importância da UMS não somente nas necessidades clínicas mas também nas necessidades psicossociais de pessoas e famílias mais vulneráveis, em situação de maior risco, dependência e isolamento e a interpretação de perceções quanto à importância desta resposta por parte dos utentes. Por último, são apresentadas as principais conclusões decorrentes da investigação desenvolvida.
CAPÍTULO I- SAÚDE E DESCENTRALIZAÇÃO DE SERVIÇOS EM TERRITÓRIOS DE BAIXA DENSIDADE
1.Os territórios e os cenários de baixa densidade
A importância da variável território tem vindo a ser, progressivamente, destacada no campo das ciências sociais, ainda que durante muito tempo não tenha sido efetivamente considerada para a compreensão das realidades socioeconómicas. A par disto tem emergido uma notória preocupação em assegurar-se maior equidade socioeconómica territorial e o esbatimento de assimetrias sociais. Este crescente interesse tem dado lugar a vários entendimentos, perspetivas e noções, não existindo propriamente uma definição consensual de território. No entender de Becattini e Rullani (1995), os territórios caraterizam-se por serem locais de experiências, conhecimento e inovação e “não se limitam a ser `recipientes´ de diversidade histórica, mas constituem autênticos laboratórios cognitivos onde constantemente se experimentam, selecionam e conservam novas variedades” (Becattini & Rullani, 1995, p. 9).
Um pouco à semelhança da perspetiva anterior, Reis (2005) refere que o território deve ser compreendido em função de três grandes dimensões: a proximidade, a densidade e o polimorfismo estrutural. A proximidade consiste nas relações e no meio envolvente que ela origina, como o conhecimento e o modo de relacionamento entre as pessoas. A densidade corresponde a aprendizagens e competências que nascem da interação dos atores sociais. O polimorfismo estrutural é o resultado das soluções que vão sendo debatidas na tensão entre mobilidades e territorializações. No entender do mesmo autor, os territórios são profundamente polimórficos, pois estão em constante mudança e são incertos e relativamente autónomos. Com uma outra abordagem, Neto (2006a) fala-nos do território como uma entidade que incorpora duas grandes caraterísticas: a plasticidade e a temporalidade. A plasticidade deixa perceber que o território pode ser transformado e/ou autotransformar-se e que pode encontrar e ajustar-se às soluções e desafios com que se depara ao longo do tempo. O território pode ser transformado, de acordo com as decisões dos agentes económicos e pelas políticas públicas e também pela qualidade de ambas e respetivas consequências que se venham a gerar para o território (Neto, 2006a, cit. in Oliveira, 2010).
A plasticidade depende das suas seguintes caraterísticas: nível de desenvolvimento económico, variedade e qualidade das infraestruturas, estrutura económica, formação e qualificação dos recursos humanos, inovação e diversidade da base produtiva, inovação e desenvolvimento tecnológico e interação e comunicação entre os agentes institucionais (Neto, 2006a, p.14, cit. in Oliveira, 2010). A ligação entre todas estas caraterísticas, origina o modo de funcionamento do território, entendido como identidade territorial, que detém de personalidade e recursos próprios e na qual a tomada de consciência dos indivíduos da sua existência, permite o estabelecimento de sentimentos de pertença. A temporalidade, é assumida como uma caraterística do território, na medida em que este é definido como um processo histórico e as suas caraterísticas resultam de um conjunto de
iniciativas individuais e coletivas, decisões e aplicação de políticas públicas. As perspetivas sobre o território atrás apresentadas constituem uma base conceptual
pertinente para perceber as dinâmicas sócio territoriais portuguesas nos últimos quarenta anos, nomeadamente o progressivo despovoamento das áreas rurais do interior e o acentuado envelhecimento da população, criando-se condições estruturais que têm vindo a criar contextos de baixa densidade e a pôr em causa a coesão social3e territorial4do país.
Relativamente ao conceito de territórios de baixa densidade, não existe uma noção única que o defina. Porém, alguns autores têm vindo a destacar algumas noções. Para Baptista (1999), “a baixa densidade não se refere apenas à densidade populacional mas, sobretudo, à densidade de polarizações e de relações, quer dizer, à ultrapassagem dos limites mínimos de capacidade organizativa, de capitais, de saberes e de competências de agentes atuantes, de iniciativa institucional” (Batista, 1999, pp. 4-5, cit. in Matos, 2013).
Os principais constrangimentos que os territórios de baixa densidade enfrentam são constrangimentos aos níveis sociodemográfico e económico. O primeiro diz respeito à baixa densidade de população, com um perfil envelhecido e com baixo nível de qualificação, bem como à escassez de serviços, de infraestruturas e de dinamismo de
3A construção da União Europeia (UE) com os seus alargamentos levantou a necessidade de melhorar a
convergência entre os estados-membros, em termos económicos e na melhoria da qualidade de visa dos europeus. “A coesão social visa a melhoria das condições de vida das populações de um território, através da promoção da acessibilidade aos serviços de educação, saúde, da potenciação do bem-estar e conforto dos indivíduos, da promoção da cultura e do lazer, do aumento dos níveis de proteção social entre outros” (Mateus et al, 2005, cit.in Araújo, 2014, p.22-23).
4A perda de coesão territorial constitui uma tendência estrutural, inquietante e indesejável para Portugal,
por isso é uma tendência que urge travar e inverter (Ramos, 2014). “A coesão territorial tem a ver com a adaptação às realidades e aos desafios atuais. Trata-se de um modelo europeu para o crescimento sustentável e a criação de emprego” (Hübner, 2008, cit.in Inforegio, 2008, p. 12).
atores locais e institucionais. O segundo constrangimento está relacionado com a concentração de atividades económicas ligadas ao setor primário e a preponderância dos pequenos empreendimentos comerciais. Devido aos impactos destes constrangimentos nos territórios de baixa densidade, a dificuldade em promover o seu desenvolvimento tem sido elevada (Matos, 2013). Contudo, no entender de Pezzini (2001), a par da existência destes grandes constrangimentos, também se tem verificado em algumas áreas rurais a valorização e adoção de estratégias para o desenvolvimento endógeno sustentado, em que os atores políticos reconhecem a capacidade e o desenvolvimento económico não somente às áreas urbanas, mas também às áreas rurais (Pezzini, 2001, cit.in Matos, 2013).
Devido ao fato dos territórios de baixa densidade não disporem dos meios, recursos, massa crítica, competências e acessibilidades necessárias para assegurarem a sua competitividade e, por outro lado, existir uma elevada dependência em relação aos mercados externos para manter o equilíbrio económico e social dos territórios, surgiu a necessidade de construção de estratégias de autoconfiança nas pessoas e organizações, de modo a poderem valorizar-se as capacidades de cada território, e os recursos locais, transformando-os em recursos disponíveis para o desenvolvimento territorial.
Cada território deve identificar o seu próprio potencial de desenvolvimento e enquadrar as suas estratégias de desenvolvimento territorial no contexto de desenvolvimento transnacional e europeu (Consejo Europeu bajo Presidencia Holandesa, 2004, cit.in Dasí, 2008). Neste sentido, vários autores têm defendido que os modelos de desenvolvimento local e territorial assentes em políticas de base locais, constituem um enorme benefício para os territórios de baixa densidade, no sentido de encontrarem oportunidades de afirmação e reconhecimento das suas potencialidades. O modelo de desenvolvimento local, é entendido como “o processo de satisfação de necessidades e de melhoria das condições de vida de uma comunidade local, a partir das suas capacidades, assumindo aquela o protagonismo principal nesse processo e segundo uma perspetiva integrada dos problemas e respostas” (Amaro, 2004, p. 57). Por sua vez, o modelo de desenvolvimento territorial, consiste num modelo multi-escalar, ao nível local, regional, inter-regional e transnacional, visando uma lógica de articulação, cooperação, complementaridade e redistribuição equitativa da rede de equipamentos públicos e de infraestruturas (Carmo, 2008). Este último modelo tem na sua génese o conceito de policentrismo, baseado na “ideia de que a organização do território assenta nas cidades e de que estas são os ‘nós’ com os quais se formará uma rede interurbana, devendo as
políticas territoriais promover essa integração reticular” (Carmo, 2008, p. 777). O policentrismo privilegia as relações de proximidade entre o meio rural e o meio urbano e só se aplica quando nenhum território apresenta uma postura dominante em relação aos outros territórios e quando se adota o processo de governança. Destaca-se, ainda, que este modelo é contrário ao modelo de desenvolvimento territorial monocêntrico, que privilegia a criação de um sistema urbano dotado de equipamentos e serviços (ESPON, 2003; Faludi, 2006; Salone, 2006, cit. in Araújo, 2014).
Para a construção de um modelo de desenvolvimento territorial assente em políticas de base local, é fundamental privilegiar o mecanismo de governança territorial.
O conceito de governança ao longo das últimas décadas, tornou-se numa questão central de discussão no campo das ciências sociais. Dasí (2008) afirma que a governança consiste num novo sistema de relações mais amplo e complexo que implica novos atores públicos e privados para o sistema político, baseando-se na flexibilidade, parceria e participação dos representantes dos interesses sociais existentes. A governança territorial traduz-se num processo de organização de relações, que caraterizam as interações e participação das entidades públicas, dos atores locais e das populações, e desta organização advém uma abordagem territorial sustentada na identificação e valorização do capital económico necessário para alcançar a coesão territorial (Dasí, 2008).
De acordo com a Agenda Territorial Europeia de 2007, a governança territorial no âmbito da coesão territorial da União Europeia, deve ser executada “através de um diálogo intenso e contínuo entre todos os intervenientes do desenvolvimento territorial” (UE, 2007, p1). Nomeadamente o setor público, setor privado, organizações não-governamentais e a comunidade científica, de modo a efetuarem o melhor uso dos investimentos nas regiões europeias (UE, 2007).
Nos territórios de baixa densidade, a estruturação de uma boa governança territorial deve ter em conta políticas territoriais e locais estruturadas, de modo a permitir uma maior coesão territorial, económica e social; valorizar as potencialidades e recursos dos territórios, através de um quadro efetivo de cooperação, complementaridade e articulação, de modo a facilitar a proximidade e integração com outros territórios e criar condições que possibilitem ações territoriais de participação e envolvimento entre os atores locais, entidades públicas e populações (Matos, 2013).
De acordo com Ramos (2014), nas últimas décadas Portugal alcançou mudanças positivas ao nível das condições e qualidade de vida. Mudanças estas direcionadas para a
criação de equipamentos públicos, serviços públicos e infraestruturas, como centros de saúde, hospitais, centros de dia, IPSS, escolas, creches, bibliotecas, museus, teatros, piscinas e pavilhões gimnodesportivos, reforço das iniciativas educativas, redes de serviços de apoio à infância, deficiência e idosos, estruturação dos cuidados de saúde primários, rede de abastecimento de energia, água e saneamento, aumento da acessibilidade e o acesso a bens e serviços culturais e de lazer. Porém, estas mudanças não influenciaram de forma progressiva, direta e efetiva o desenvolvimento social e económico dos territórios de baixa densidade, uma vez que estes continuam a apresentar problemas que condicionam o seu desenvolvimento económico e social. Os problemas encontram-se relacionados com o envelhecimento populacional, despovoamento, crescente diminuição das oportunidades de emprego relacionadas com o setor primário, baixo nível de produtividade, baixa qualificação da mão-de-obra, elevada dependência externa, baixos rendimentos, dificuldade de manutenção da acessibilidade aos equipamentos públicos, défice de serviços públicos e de infraestruturas, insuficiente capacidade crítica, incipiente inovação e empreendimento e permanência de uma lógica assistencialista e de redistribuição social.
A regressão demográfica e o despovoamento são as principais consequências, resultante dos problemas que afetam os territórios de baixa densidade. Em relação à regressão demográfica, de acordo com os Censos de 2011, 199 dos 308 municípios portugueses tinham menos população. Entre os anos de 1981 e 2011 somente alguns municípios do litoral do país registaram um aumento populacional, sendo que os restantes perderam população. Face ao despovoamento do território, segundo os Censos de 2011, 37 municípios portugueses registaram menos de 5000 habitantes. A par desta situação, evidencia-se um crescimento urbano diferente, denominado de periurbanização, em que o interior do país se encontra em modificação originando um território arquipélago, ou seja, um conjunto de aglomerados urbanos dispersos, mas que não detêm da capacidade crítica para enfrentar os problemas da baixa densidade populacional (Ramos, 2014).
Carmo, (2008) e Ferrão (2002), consideram que a predominante visão assimétrica do país entre litoral (urbano) e interior (rural) se encontra em modificação, dando lugar a uma nova visão mais complexa do território, em que se constatam aglomerados urbanos não somente no litoral do país, como também no interior do país, assemelhando-se a um arquipélago em que a dualidade (litoral e interior) se aproxima de uma regionalização (Carmo, 2008).
Os municípios classificados como territórios de baixa densidade ascendem a 165 de todos os municípios nacionais (Anexo I). Destaca-se que o município de Lago está entre estes 165. Ao mesmo tempo, mesmo entre os concelhos que não estão na lista dos territórios de baixa densidade, existem 73 freguesias de baixa densidade (Anexo II). As 7 freguesias por onde passa a UMS estão classificadas como territórios de baixa densidade uma vez que integram um município classificado como território de baixa densidade (Comissão Interministerial de Coordenação Portugal 2020, 2015).
Nos territórios de baixa densidade, o acesso a serviços de interesse comum, como a educação ou a saúde, é na maior parte das vezes um problema. Em média, mais de 40% da população vive a mais de meia hora de carro de um hospital e 43% a mais de uma hora de uma universidade (Inforegio, 2008).
2. A saúde e o desafio histórico dos serviços de proximidade em Portugal
Ao longo dos anos, apesar de vários estudos realizados no âmbito da saúde, ainda não existe uma definição única e universal do termo saúde. No entanto, é importante destacar uma definição do termo saúde do autor Bircher (2005) e que se encontra descrita no Plano Nacional de Saúde (PNS) de 2012 “ Saúde é um estado dinâmico de bem-estar caraterizado pelo potencial físico, mental e social que satisfaz as necessidades vitais de acordo com a idade, cultura e responsabilidade pessoal” (Bircher, 2005, p. 335 cit. in PNS, 2012).
Na década de 1960, a saúde era vista como um valor individual que dependia da funcionalidade e integridade dos órgãos e da morfologia e equilíbrio mental de cada indivíduo (Organização Mundial de Saúde, OMS, 2016). Atualmente a saúde é entendida como um valor coletivo e social, que também exprime a relação do indivíduo com o trabalho e a comunidade. Deste modo, a saúde social representa um bem-estar bio-psico-social na medida em que se expressa no bem-estar físico, psíquico e bio-psico-social do indivíduo através das condições socioeconómicas, comportamento ajustado na comunidade, aceitação, contexto político e cultural, relações humanas que estabelece e a eficiência dos políticos, legisladores e reguladores face a valores éticos e morais, como a participação, colaboração, responsabilidade social, interesse pelos problemas da comunidade e soluções para as necessidades sociais (OMS, 2016).
sociais da saúde, nomeadamente o desemprego e segurança no emprego, emprego e condições de trabalho, habitação, exclusão social, segurança social, serviços de saúde, género, raça e incapacidade representam e determinam a qualidade, o acesso aos cuidados de saúde e as condições de vida que os indivíduos e as comunidades enfrentam, nomeadamente os serviços de saúde, educação, condições habitacionais, emprego/desemprego, rendimento e o contexto político e cultural. Deste modo, é importante a intervenção nos determinantes sociais da saúde para a diminuição das desigualdades na saúde (Mikkonen & Raphael, 2010).
Segundo Silva et al. (2013), alguns estudos referem que os indivíduos pertencentes às classes mais baixas possuem maior tendência para permanecerem mais tempo hospitalizados e para recaírem mais vezes, devido à vulnerabilidade social. Os indivíduos com menor instrução e rendimento demonstram ter uma menor perceção da sua saúde, procuram os cuidados de saúde mais tarde, participam em menor número de atividades de lazer e tendem a adotar com maior frequência comportamentos negativos para a qualidade da sua vida (Silva et al., 2013, cit. in Freitas, 2015).
Em Portugal, a organização dos serviços de saúde sofreu ao longo dos anos várias modificações. No ano de 1903 foi implementada a organização dos Serviços de Saúde e Beneficência Pública, que considerava a prestação de cuidados de saúde ao setor privado e a assistência aos grupos vulneráveis ao Estado. Em 1946, de acordo com o decreto-lei n.º 2011, de 2 de abril, é estabelecida a organização dos serviços prestadores de cuidados de saúde, baseada numa rede hospitalar de serviços médico-sociais, de saúde pública, privados, estatais e hospitais das misericórdias. Também neste ano foi visível a alteração da definição de saúde associada ao modelo biomédico para um modelo bio-psico-social (bem-estar físico, psíquico e social e não apenas a ausência de doença), reconhecendo-se, deste modo, que a saúde “é um estado de bem-estar físico, mental e social e não
meramente a ausência de doença ou enfermidade” (Amendoeira, s.d., p.6). Mais tarde, no ano de 1971, através da reforma do sistema de saúde e assistência
denominada de reforma de Gonçalves Ferreira, foi delineado o primeiro esboço do SNS, apoiado no Estado que tem a responsabilidade de assegurar o direito à saúde de todos os indivíduos (Amendoeira, s.d., p.6). Até ao ano de 1974, apenas 40% da população portuguesa estava protegida por sistemas de proteção na doença assumidos pela previdência social (atualmente segurança social). Os restantes 60% da população suportavam os gastos com os seus cuidados de saúde. (Santana, 1993, cit.in Simões,
2008). A partir do ano 1974, a política de saúde em Portugal enfrentou profundas modificações, o que permitiu em 1979, com a lei n.º 56/79, de 15 de Setembro, a criação
do SNS, conhecido por “Lei Arnault”, inspirado no modelo beveridgeano (Simões, 2008). O SNS consiste numa estrutura prestadora de cuidados de saúde universais e de
forma gratuita, tendo como objetivo a promoção e vigilância da saúde, prevenção da doença, diagnóstico e tratamento dos doentes e a reabilitação médica e social (PNS, 2012). A criação do SNS, permitiu o aumento exponencial da procura de cuidados de saúde fundamentalmente como consequência do alargamento da cobertura da população portuguesa na doença, quer através da assunção dos encargos com a saúde por subsistemas (funcionários públicos, militares e bancários), quer através do acesso direto e gratuito aos serviços públicos de saúde. Paralelamente, verificou-se uma melhoria significativa dos indicadores de saúde dos portugueses. Por exemplo, a criação do serviço médico à periferia, constituiu uma forma de desconcentração dos recursos de saúde e teve um impacto substancial no acesso das populações rurais aos cuidados de saúde, assim como se refletiu positivamente na taxa de mortalidade infantil, a qual diminuiu de 38,9% para 19,8% entre os anos de 1975 e 1982 (Simões, 2008).
Nas décadas de 1980 e 1990, Portugal registava uma grande variedade de estruturas de saúde, tais como hospitais, centros de saúde, institutos e um considerável número de profissionais da saúde e funcionários (Serrão, 2002, cit.in Simões, 2008). Face à crescente criação de estruturas de saúde, o aumento das despesas de saúde cresceu mais rapidamente que o produto interno bruto (PIB). Esta situação acabou por originar uma forte insuficiência de recursos para o Estado (Ministério da Saúde), o que provocou o desinteresse gradual pelos direitos sociais através da perda de qualidade dos serviços de saúde e um maior controlo das despesas com a saúde. Exemplo disto é a criação, em 1992, do regime das taxas moderadoras (cujas receitas serviam para o melhoramento dos problemas e financiamento dos próprios serviços públicos) e a gradual transferência para as entidades privadas da produção de bens e serviços de saúde, ficando o Estado numa posição de financiador e não de produtor (Santos, 1987). Seguidamente, em 1993, o Estatuto do SNS no decreto-lei n.º 11/93, de 15 de janeiro regulamentou a descentralização da organização do sistema de saúde através da criação de ARS direcionadas para o Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve (Mateus, 2014). Mais tarde, em 2006, com base no decreto-lei n.º 101/2006, de 6 de Junho, viria a ser criada a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) cujo objetivo
é a prestação de cuidados continuados aos indivíduos que, independentemente, da idade estão em situação de dependência.
Tendo em conta a situação socioeconómica do país e de acordo com as orientações do Fundo Monetário Internacional (FMI), Comissão Europeia (CE) e do Banco Central Europeu, em 2011, o governo comprometeu-se a criar medidas para a reforma do SNS tendo em vista a sua sustentabilidade, tais como:
O estabelecimento dos critérios de verificação da condição de insuficiência económica dos utentes para efeitos de isenção de taxas moderadoras – Portaria n.º 311 – D/2011, de 27 de dezembro; Aprovação dos valores das taxas moderadoras do SNS, bem como as respetivas regras de apuramento e cobrança – Portaria n.º 306-A/2011, de 20 de dezembro; A revisão do regime das taxas moderadoras do SNS - Decreto-Lei n.º 113/2011, de 29 de novembro; A aprovação do regulamento geral de acesso ao transporte não urgente no âmbito do SNS – Decreto-Lei n.º 7861/2011, de 31 de maio (Lopes., Ribeiro., Santo., Ferreira, & Frederico, 2012, p. 32).
Anterior à criação do SNS, o decreto-lei n.º 102/71 de 24 de Março regulamentou a criação de CS em todas as sedes dos concelhos e, desde então, os CS configuram-se como estruturas base dos CSP. A Conferência Internacional de Alma-Ata (1978), sobre os CSP da Organização Mundial de Saúde (OMS), define os CSP como
cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país pode manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e económico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde (OMS, 1979, p. 3).
Uma outra definição destaca que os CSP se constituem como cuidados de saúde prestados numa fase inicial da situação de doença, afirmando-se como cuidados de proximidade e continuidade, como os CS que se configuram como a base institucional
A figura 1, demonstra a elevada percentagem de recursos humanos entre os anos de 1987 a 1998 nos hospitais do que nos CSP (DGS, s.d., cit. in Branco & Ramos, 2001).
Figura 1- Efetivos do Ministério da Saúde segundo o tipo de Serviço, 1987-1998 Fonte: «Saúde – Elementos Estatísticos», DGS
Em relação às despesas do SNS com a saúde, também é visível na figura 2 a elevada proporção de despesa do SNS com os hospitais em detrimento dos CSP.
Figura 2- Despesas Correntes do SNS. Repartição das Transferências do SNS por tipo de Serviço Fonte: «Saúde – Elementos Estatísticos», DGS
Segundo a figura 2, as despesas do SNS até ao ano de 1987, foram mais elevadas nos CSP com uma percentagem de despesa de 56% contrariamente aos hospitais que registaram apenas 44%. Contudo, a partir de 1987 os dados inverteram-se e então as
despesas com os CSP diminuíram até 1998 registando apenas 47% e as despesas com os hospitais aumentaram até 1998 com 53% (DGS, s.d., cit. in Branco & Ramos, 2001).
Para que os CSP sejam desenvolvidos e aplicados globalmente, quer nos países desenvolvidos quer nos países em vias de desenvolvimento é necessário que os dirigentes políticos possuam vontade e interesse político, utilizem os recursos externos de forma racional e identifiquem e valorizem e mobilizem os recursos do próprio país (OMS, 1979).
Em Portugal, até ao ano de 1971, os CS tiveram a denominação de “primeira geração” ou saúde pública cujo âmbito de intervenção era a prevenção da doença, acompanhamento de grupos de risco, vacinação, vigilância de saúde da mulher, grávida e criança, saúde escolar e cuidados de enfermagem. Desta forma, prevaleceram dois tipos de práticas: uma relacionada com a prática de saúde comunitária, promoção da saúde e atuação profissional organizada e de qualidade e outra relacionada com a prática de cuidados rápidos através de consultas e cuidados de enfermagem, mas assente numa atuação profissional desorganizada e com pouca qualidade.
Mais tarde, no ano de 1983, após a criação do SNS surgiu a “segunda geração” de CS mais propriamente CS integrados, devido à fusão dos CS, serviços médico-sociais e hospitais concelhios (Branco & Ramos, 2001). Esta fusão permitiu a afirmação da carreira médica de clínica geral e a otimização dos recursos, porém não foi ao encontro das necessidades dos utentes (Ramos, 1994-1995, cit. in Branco & Ramos, 2001).
No ano de 2003, o SNS decidiu reorganizar a rede de CSP através do decreto-Lei nº 60/2003 de 1 de abril, posteriormente revogado pelo decreto-lei n.º 88/2005, de 3 de junho. Esta reorganização tinha como objetivos assegurar a equidade no acesso aos cuidados de saúde, permitir uma maior gestão dos recursos relativos à saúde e proporcionar a integração do setor privado ligado à prestação de cuidados de saúde na rede. Porém, esta reorganização não veio a ser executada, devido ao fato do decreto-lei ter sido extinto (Mateus, 2014).
No ano de 2005 foi executada uma profunda reforma nos CSP, por parte de um grupo de profissionais da Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), tendo como objetivos assegurar a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde no que corresponde à satisfação e expetativas dos cidadãos e profissionais, acessibilidade, proximidade e eficiência e reorganização da intervenção comunitária. Esta reforma foi regulamentada pelo Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro, republicado pelo
Decreto-Lei n.º 253/2012, de 27 de novembro e permitiu a autonomia dos CS e a criação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), caraterizados como serviços públicos e autónomos de saúde compostos por várias unidades funcionais, tais como as USF, UCSP, Unidades de Saúde Pública (USP), Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP) e UCC. As USF permitiram a modernização da medicina geral e familiar, visando a prática profissional de grupos ou em equipa em detrimento da prática profissional individual e privilegiando a livre escolha do médico de família pelos utentes. As UCSP, visam a prestação de cuidados de saúde personalizados à pessoa e à família, de acordo com a área geográfica e o seu âmbito de intervenção reside na comunidade e na população. As USP intervêm na saúde populacional, ambiental e pública e permitem a vigilância epidemiológica e a gestão de programas de intervenção relacionados com a prevenção, promoção e proteção da saúde.
As URAP efetuam a prestação de serviços de consultoria e assistência a todas as unidades funcionais e gerem os meios, recursos e competências assistenciais (Mateus, 2014).
Por fim, destacam-se as UCC entendidas como “braços pró-ativos do CS junto da comunidade, identificando pessoas, famílias e grupos em situação de maior necessidade” (Branco & Ramos, 2001, p. 9). Segundo o artigo 11.º do decreto-lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro, as UCC configuram-se como unidades prestadoras de cuidados de saúde e apoio psicológico e social, de âmbito domiciliário e comunitário especialmente a pessoas, famílias e grupos em situação de vulnerabilidade, risco social, isolamento, situação de doença e dependência física e funcional. Privilegiam atividades relacionadas com educação para a saúde, a integração em redes de apoio à família, empoderamento dos indivíduos em situação de vulnerabilidade por isolamento ou falta de cuidadores informais e a implementação de UMS. As UCC são constituídas por equipas multidisciplinares designadas de equipas de intervenção comunitária (EIC), equipas de cuidados continuados integrados (ECCI) e por equipas comunitárias de suporte em cuidados paliativos (ECSCP).O funcionamento das UCC tem em conta a intensa articulação com todas as outras unidades funcionais, que são compostas por equipas multidisciplinares/multiprofissionais como médicos, assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas entre outros profissionais. Cada ACES tem de constituir uma USP e uma URAP e cada CS tem de incorporar uma USP, ou uma UCC, ou uma UCSP para o seu correto funcionamento (Mateus, 2014).
Segundo o autor Pisco (2011), a reforma dos CSP 2005-2010 conduziu a uma maior satisfação por parte dos cidadãos em relação aos cuidados prestados de saúde (Pisco, 2011, cit. in Mateus, 2014). Os desafios que se colocam à mudança dos CSP em Portugal, assentam em três linhas de intervenção: (i) intervenção top-down, baseada na definição de estratégias nacionais e regionais no sentido da mudança organizacional; (ii) intervenção bottom-up, baseada no trabalho com o meio envolvente e atores principais da comunidade, sendo necessária a formação de diversas equipas de trabalho para esse fim; (iii) apoio formativo e instrumental, no sentido do desenvolvimento de competências de
gestão de recursos humanos, materiais e financeiros (Branco & Ramos, 2001). As reformas da saúde nos CSP e nos cuidados continuados constituem-se como
essenciais para assegurar os serviços/cuidados de proximidade aos cidadãos, cada vez mais importantes se considerarmos as modificações socio territoriais ocorridas na sociedade portuguesa. A falta de acessibilidade aos serviços de saúde constituem-se como dificuldades para determinados grupos de pessoas, mais propriamente para a população idosa, indivíduos portadores de doença crónica e indivíduos portadores de doença mental, pelo que a proximidade e a continuidade da prestação de cuidados de saúde é fundamental (Augusto, B., Rodrigues, C., Rodrigues, C., Rodrigues, F., Simões, F., Ribeiro, I., Gonçalves, J., Gonçalves, S., Carvalho, R., Aleixo, S., Azevedo, V., Almeida, Z., & Gomes, M, 2002). No entender de Jesus (2005), os cuidados de proximidade são
o conjunto articulado dos serviços e outros recursos de saúde que se encontram disponíveis para os cidadãos, o mais próximo possível (não apenas distância física), a que os mesmos podem ocorrer, quer se trate de cuidados inerentes à promoção da saúde e prevenção da doença, quer digam respeito ao tratamento ou recuperação do seu habitual estado de saúde, adaptação e bem-estar (Jesus, 2005, cit. in Àvila, 2009, p.64).
Os CSP têm assumido um papel fulcral junto dos indivíduos, famílias e comunidades, uma vez que incorporam unidades funcionais localizadas por todo o país, garantindo uma maior proximidade à população (Àvila, 2009). Os serviços/cuidados de proximidade implicam um reforço de articulação e cooperação entre os diversos serviços e agentes, assente na articulação com os serviços de saúde que asseguram cuidados especializados e que proporcionam a permanência do utente na sua habitação e a articulação com os cuidadores informais (Pimentel, 2001, cit. in Àvila, 2009). Deste modo, os serviços/cuidados de proximidade são orientados por um processo dinâmico de
movimento, proximidade, qualidade, segurança dos cuidados, eficácia, disponibilidade e preocupação pelo outro e por objetivos tais como: Estabelecimento de relações de proximidade com as populações; Redução de despesas com os deslocamentos e horas de trabalho perdidas; Obtenção de ganhos em saúde para as populações; Redução das desigualdades na saúde; Aumento da acessibilidade a serviços de saúde; Eficiência global dos serviços de saúde (George & Gomes, 2011).
Podemos designar de serviços/cuidados de proximidade os CSP, os Cuidados Continuados, as IPSS e os Serviços de Apoio Domiciliário (SAD) (Ávila, 2009).
Identificou-se ainda, um outro serviço por se constituir um projeto recente e inovador no campo da saúde mental privilegiando a proximidade dos serviços às populações do interior do país nomeadamente o serviço de Psiquiatria Comunitária.
Este projeto de Psiquiatria Comunitária constitui-se num projeto piloto aprovado pelo Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) no ano de 2015, abrangendo os distritos de Coimbra (região centro de Portugal) e Leiria (região centro e sub-região do Pinhal Litoral, Portugal). É constituído por cinco equipas multidisciplinares compostas por (assistentes sociais (AS), psicólogos, médicos e enfermeiros) que atuam nos domicílios, centros de dia e centros de saúde dos distritos de Leiria e Coimbra (Agência Lusa, 2016).
O principal objetivo da intervenção é a proximidade dos serviços à população, a satisfação das necessidades da mesma e a descentralização dos cuidados de saúde mental. A intervenção na comunidade é preconizada pela equipa de saúde mental Leiria-Norte que inicia o seu trabalho no centro de saúde de Figueiró dos Vinhos (Leiria), através de reuniões duas a três vezes por semana para articulação e discussão dos vários casos de doentes graves. A equipa desenvolve a sua intervenção em quatro eixos: as consultas localizadas, acompanhamento dos indivíduos portadores de doença mental no seu meio, o treino assertivo comunitário (apoio e medicação) e o contato com as instituições de solidariedade social, autarquias e familiares. Por outro lado, dois psiquiatras realizam as consultas no centro de saúde de Figueiró dos Vinhos, enquanto os enfermeiros se deslocam ao primeiro concelho de Pedrógão Grande (Leiria) no sentido de visitarem e acompanharem os indivíduos portadores de doença mental nos seus domicílios (Agência Lusa, 2016).
O Serviço Social esteve presente na equipa de saúde mental e desenvolveu a sua intervenção com base em consultas localizadas com os indivíduos portadores de doença
mental, acompanhamento dos mesmos no seu meio, treino assertivo comunitário (apoio e medicação) e no contato com as instituições de solidariedade social, autarquias e familiares de modo a haver uma maior articulação intersectorial. Segundo o presidente do CHUC, o projeto foi direcionado para estes concelhos devido à distância geográfica considerável que têm em relação ao centro de Leiria e Coimbra e pela falta de meios e recursos económicos por parte dos indivíduos portadores de doença mental para se deslocarem ao hospital de Leiria e Coimbra (Agência Lusa, 2016).
O desenvolvimento do projeto nos concelhos de Leiria e Coimbra, deveu-se também à necessidade de reestruturação dos serviços para o desenvolvimento e melhoria da Rede Nacional de Serviços Locais de Saúde Mental (SLSM). Esta reestruturação tinha por base, a estratégia de transferência para novos departamentos de psiquiatria e saúde mental de hospitais gerais, os cuidados ainda dependentes dos hospitais psiquiátricos e a estratégia de desenvolvimento de equipas e unidades de saúde mental comunitária, através de experiências piloto nas várias regiões do país (Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental, 2007).
O PNS Mental (2007-2016), determina que os valores e os princípios inerentes à saúde mental devem corresponder aos da tabela seguinte:
Valores Princípios
Direitos Humanos
Os indivíduos portadores de doenças mentais, devem ver respeitados os seus direitos (direito a cuidados de saúde, habitação, emprego e proteção contra todos os tipos de discriminação)
Saúde Mental Indivisível da Saúde em Geral
Os serviços de saúde mental devem estar articulados no SNS
Cuidados na Comunidade
Os cuidados aos indivíduos portadores de doenças mentais, devem ser assegurados e prestados no meio menos restrito possível Coordenação e Integração de Cuidados
Os serviços de saúde mental em cada área geográfica, devem ser coordenados e integrados para facilitar a continuidade de cuidados
Participação Comunitária
Os indivíduos portadores de doenças mentais, devem participar no planeamento e desenvolvimento dos serviços que recebem; os familiares dos respetivos indivíduos devem ser reconhecidos como parceiros na prestação de cuidados e devem receber o treino e educação necessários
Abrangência
Os serviços de saúde mental prestados em cada área geográfica, devem integrar programas, de modo a irem de encontro às necessidades e problemas dos indivíduos portadores de doenças mentais
Acessibilidade e Equidade
Os serviços de saúde mental devem ser acessíveis a todos os indivíduos portadores de doenças mentais, independentemente da situação económica e social, género ou raça Recovery (recuperação)
Os serviços de saúde mental devem criar condições que favoreçam a autodeterminação e a mudança de atitudes e sentimentos nos indivíduos portadores de doenças mentais, de modo a encararem e lidarem com essa realidade
Proteção dos Grupos mais Vulneráveis Os grupos mais vulneráveis como crianças, adolescentes, mulheres e idosos com incapacidade, devem ter as suas necessidades reconhecidas
Tabela 1- Valores e Princípios do Plano Nacional de Saúde Mental Fonte: Plano Nacional de Saúde Mental (2007-2016)
3.O papel do poder local na aproximação dos cuidados de saúde às populações
A implantação da democracia e a progressiva descentralização de competências para as autarquias têm proporcionado que as autarquias assumam um papel mais relevante no domínio da saúde (Loureiro, Miranda & Miguel, 2013).Tendo em vista o reforço do envolvimento dos cidadãos, algumas autarquias têm colocado em prática iniciativas promotoras da saúde, tais como metodologias de investigação participada de base comunitária (IPBC), que consistem na identificação de formas mais adequadas de implementar estratégias ao nível local para a promoção da saúde. Neste tipo de metodologia, os atores locais são também protagonistas da investigação e, através da sua participação ativa, a comunidade tem o poder de decidir quais os problemas que devem ser estudados (Loureiro, Miranda & Miguel, 2013).
Um exemplo de uma iniciativa promotora da capacitação das autarquias na saúde é a rede de cidades saudáveis. A Rede Portuguesa de Cidades Saudáveis (RPCS) consiste numa associação de municípios, criada no ano de 1997, com a finalidade genérica de promoção da saúde. Atualmente integra 34 municípios e a sua intervenção baseia-se nas seguintes linhas orientadoras: Promoção das iniciativas desenvolvidas nas cidades
