A saúde e o desafio histórico dos serviços de proximidade em Portugal

Ao longo dos anos, apesar de vários estudos realizados no âmbito da saúde, ainda não existe uma definição única e universal do termo saúde. No entanto, é importante destacar uma definição do termo saúde do autor Bircher (2005) e que se encontra descrita no Plano Nacional de Saúde (PNS) de 2012 “ Saúde é um estado dinâmico de bem-estar caraterizado pelo potencial físico, mental e social que satisfaz as necessidades vitais de acordo com a idade, cultura e responsabilidade pessoal” (Bircher, 2005, p. 335 cit. in PNS, 2012).

Na década de 1960, a saúde era vista como um valor individual que dependia da funcionalidade e integridade dos órgãos e da morfologia e equilíbrio mental de cada indivíduo (Organização Mundial de Saúde, OMS, 2016). Atualmente a saúde é entendida como um valor coletivo e social, que também exprime a relação do indivíduo com o trabalho e a comunidade. Deste modo, a saúde social representa um bem-estar bio-psico- social na medida em que se expressa no bem-estar físico, psíquico e social do indivíduo através das condições socioeconómicas, comportamento ajustado na comunidade, aceitação, contexto político e cultural, relações humanas que estabelece e a eficiência dos políticos, legisladores e reguladores face a valores éticos e morais, como a participação, colaboração, responsabilidade social, interesse pelos problemas da comunidade e soluções para as necessidades sociais (OMS, 2016).

sociais da saúde, nomeadamente o desemprego e segurança no emprego, emprego e condições de trabalho, habitação, exclusão social, segurança social, serviços de saúde, género, raça e incapacidade representam e determinam a qualidade, o acesso aos cuidados de saúde e as condições de vida que os indivíduos e as comunidades enfrentam, nomeadamente os serviços de saúde, educação, condições habitacionais, emprego/desemprego, rendimento e o contexto político e cultural. Deste modo, é importante a intervenção nos determinantes sociais da saúde para a diminuição das desigualdades na saúde (Mikkonen & Raphael, 2010).

Segundo Silva et al. (2013), alguns estudos referem que os indivíduos pertencentes às classes mais baixas possuem maior tendência para permanecerem mais tempo hospitalizados e para recaírem mais vezes, devido à vulnerabilidade social. Os indivíduos com menor instrução e rendimento demonstram ter uma menor perceção da sua saúde, procuram os cuidados de saúde mais tarde, participam em menor número de atividades de lazer e tendem a adotar com maior frequência comportamentos negativos para a qualidade da sua vida (Silva et al., 2013, cit. in Freitas, 2015).

Em Portugal, a organização dos serviços de saúde sofreu ao longo dos anos várias modificações. No ano de 1903 foi implementada a organização dos Serviços de Saúde e Beneficência Pública, que considerava a prestação de cuidados de saúde ao setor privado e a assistência aos grupos vulneráveis ao Estado. Em 1946, de acordo com o decreto-lei n.º 2011, de 2 de abril, é estabelecida a organização dos serviços prestadores de cuidados de saúde, baseada numa rede hospitalar de serviços médico-sociais, de saúde pública, privados, estatais e hospitais das misericórdias. Também neste ano foi visível a alteração da definição de saúde associada ao modelo biomédico para um modelo bio-psico-social (bem-estar físico, psíquico e social e não apenas a ausência de doença), reconhecendo-se, deste modo, que a saúde “é um estado de bem-estar físico, mental e social e não

meramente a ausência de doença ou enfermidade” (Amendoeira, s.d., p.6). Mais tarde, no ano de 1971, através da reforma do sistema de saúde e assistência

denominada de reforma de Gonçalves Ferreira, foi delineado o primeiro esboço do SNS, apoiado no Estado que tem a responsabilidade de assegurar o direito à saúde de todos os indivíduos (Amendoeira, s.d., p.6). Até ao ano de 1974, apenas 40% da população portuguesa estava protegida por sistemas de proteção na doença assumidos pela previdência social (atualmente segurança social). Os restantes 60% da população suportavam os gastos com os seus cuidados de saúde. (Santana, 1993, cit.in Simões,

2008). A partir do ano 1974, a política de saúde em Portugal enfrentou profundas modificações, o que permitiu em 1979, com a lei n.º 56/79, de 15 de Setembro, a criação

do SNS, conhecido por “Lei Arnault”, inspirado no modelo beveridgeano (Simões, 2008). O SNS consiste numa estrutura prestadora de cuidados de saúde universais e de

forma gratuita, tendo como objetivo a promoção e vigilância da saúde, prevenção da doença, diagnóstico e tratamento dos doentes e a reabilitação médica e social (PNS, 2012). A criação do SNS, permitiu o aumento exponencial da procura de cuidados de saúde fundamentalmente como consequência do alargamento da cobertura da população portuguesa na doença, quer através da assunção dos encargos com a saúde por subsistemas (funcionários públicos, militares e bancários), quer através do acesso direto e gratuito aos serviços públicos de saúde. Paralelamente, verificou-se uma melhoria significativa dos indicadores de saúde dos portugueses. Por exemplo, a criação do serviço médico à periferia, constituiu uma forma de desconcentração dos recursos de saúde e teve um impacto substancial no acesso das populações rurais aos cuidados de saúde, assim como se refletiu positivamente na taxa de mortalidade infantil, a qual diminuiu de 38,9% para 19,8% entre os anos de 1975 e 1982 (Simões, 2008).

Nas décadas de 1980 e 1990, Portugal registava uma grande variedade de estruturas de saúde, tais como hospitais, centros de saúde, institutos e um considerável número de profissionais da saúde e funcionários (Serrão, 2002, cit.in Simões, 2008). Face à crescente criação de estruturas de saúde, o aumento das despesas de saúde cresceu mais rapidamente que o produto interno bruto (PIB). Esta situação acabou por originar uma forte insuficiência de recursos para o Estado (Ministério da Saúde), o que provocou o desinteresse gradual pelos direitos sociais através da perda de qualidade dos serviços de saúde e um maior controlo das despesas com a saúde. Exemplo disto é a criação, em 1992, do regime das taxas moderadoras (cujas receitas serviam para o melhoramento dos problemas e financiamento dos próprios serviços públicos) e a gradual transferência para as entidades privadas da produção de bens e serviços de saúde, ficando o Estado numa posição de financiador e não de produtor (Santos, 1987). Seguidamente, em 1993, o Estatuto do SNS no decreto-lei n.º 11/93, de 15 de janeiro regulamentou a descentralização da organização do sistema de saúde através da criação de ARS direcionadas para o Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve (Mateus, 2014). Mais tarde, em 2006, com base no decreto-lei n.º 101/2006, de 6 de Junho, viria a ser criada a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) cujo objetivo

é a prestação de cuidados continuados aos indivíduos que, independentemente, da idade estão em situação de dependência.

Tendo em conta a situação socioeconómica do país e de acordo com as orientações do Fundo Monetário Internacional (FMI), Comissão Europeia (CE) e do Banco Central Europeu, em 2011, o governo comprometeu-se a criar medidas para a reforma do SNS tendo em vista a sua sustentabilidade, tais como:

O estabelecimento dos critérios de verificação da condição de insuficiência económica dos utentes para efeitos de isenção de taxas moderadoras – Portaria n.º 311 – D/2011, de 27 de dezembro; Aprovação dos valores das taxas moderadoras do SNS, bem como as respetivas regras de apuramento e cobrança – Portaria n.º 306-A/2011, de 20 de dezembro; A revisão do regime das taxas moderadoras do SNS - Decreto-Lei n.º 113/2011, de 29 de novembro; A aprovação do regulamento geral de acesso ao transporte não urgente no âmbito do SNS – Decreto-Lei n.º 7861/2011, de 31 de maio (Lopes., Ribeiro., Santo., Ferreira, & Frederico, 2012, p. 32).

Anterior à criação do SNS, o decreto-lei n.º 102/71 de 24 de Março regulamentou a criação de CS em todas as sedes dos concelhos e, desde então, os CS configuram-se como estruturas base dos CSP. A Conferência Internacional de Alma-Ata (1978), sobre os CSP da Organização Mundial de Saúde (OMS), define os CSP como

cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país pode manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e económico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde (OMS, 1979, p. 3).

Uma outra definição destaca que os CSP se constituem como cuidados de saúde prestados numa fase inicial da situação de doença, afirmando-se como cuidados de proximidade e continuidade, como os CS que se configuram como a base institucional

A figura 1, demonstra a elevada percentagem de recursos humanos entre os anos de 1987 a 1998 nos hospitais do que nos CSP (DGS, s.d., cit. in Branco & Ramos, 2001).

Figura 1- Efetivos do Ministério da Saúde segundo o tipo de Serviço, 1987-1998 Fonte: «Saúde – Elementos Estatísticos», DGS

Em relação às despesas do SNS com a saúde, também é visível na figura 2 a elevada proporção de despesa do SNS com os hospitais em detrimento dos CSP.

Figura 2- Despesas Correntes do SNS. Repartição das Transferências do SNS por tipo de Serviço Fonte: «Saúde – Elementos Estatísticos», DGS

Segundo a figura 2, as despesas do SNS até ao ano de 1987, foram mais elevadas nos CSP com uma percentagem de despesa de 56% contrariamente aos hospitais que registaram apenas 44%. Contudo, a partir de 1987 os dados inverteram-se e então as

despesas com os CSP diminuíram até 1998 registando apenas 47% e as despesas com os hospitais aumentaram até 1998 com 53% (DGS, s.d., cit. in Branco & Ramos, 2001).

Para que os CSP sejam desenvolvidos e aplicados globalmente, quer nos países desenvolvidos quer nos países em vias de desenvolvimento é necessário que os dirigentes políticos possuam vontade e interesse político, utilizem os recursos externos de forma racional e identifiquem e valorizem e mobilizem os recursos do próprio país (OMS, 1979).

Em Portugal, até ao ano de 1971, os CS tiveram a denominação de “primeira geração” ou saúde pública cujo âmbito de intervenção era a prevenção da doença, acompanhamento de grupos de risco, vacinação, vigilância de saúde da mulher, grávida e criança, saúde escolar e cuidados de enfermagem. Desta forma, prevaleceram dois tipos de práticas: uma relacionada com a prática de saúde comunitária, promoção da saúde e atuação profissional organizada e de qualidade e outra relacionada com a prática de cuidados rápidos através de consultas e cuidados de enfermagem, mas assente numa atuação profissional desorganizada e com pouca qualidade.

Mais tarde, no ano de 1983, após a criação do SNS surgiu a “segunda geração” de CS mais propriamente CS integrados, devido à fusão dos CS, serviços médico-sociais e hospitais concelhios (Branco & Ramos, 2001). Esta fusão permitiu a afirmação da carreira médica de clínica geral e a otimização dos recursos, porém não foi ao encontro das necessidades dos utentes (Ramos, 1994-1995, cit. in Branco & Ramos, 2001).

No ano de 2003, o SNS decidiu reorganizar a rede de CSP através do decreto-Lei nº 60/2003 de 1 de abril, posteriormente revogado pelo decreto-lei n.º 88/2005, de 3 de junho. Esta reorganização tinha como objetivos assegurar a equidade no acesso aos cuidados de saúde, permitir uma maior gestão dos recursos relativos à saúde e proporcionar a integração do setor privado ligado à prestação de cuidados de saúde na rede. Porém, esta reorganização não veio a ser executada, devido ao fato do decreto-lei ter sido extinto (Mateus, 2014).

No ano de 2005 foi executada uma profunda reforma nos CSP, por parte de um grupo de profissionais da Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), tendo como objetivos assegurar a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde no que corresponde à satisfação e expetativas dos cidadãos e profissionais, acessibilidade, proximidade e eficiência e reorganização da intervenção comunitária. Esta reforma foi regulamentada pelo Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro, republicado pelo

Decreto-Lei n.º 253/2012, de 27 de novembro e permitiu a autonomia dos CS e a criação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), caraterizados como serviços públicos e autónomos de saúde compostos por várias unidades funcionais, tais como as USF, UCSP, Unidades de Saúde Pública (USP), Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP) e UCC. As USF permitiram a modernização da medicina geral e familiar, visando a prática profissional de grupos ou em equipa em detrimento da prática profissional individual e privilegiando a livre escolha do médico de família pelos utentes. As UCSP, visam a prestação de cuidados de saúde personalizados à pessoa e à família, de acordo com a área geográfica e o seu âmbito de intervenção reside na comunidade e na população. As USP intervêm na saúde populacional, ambiental e pública e permitem a vigilância epidemiológica e a gestão de programas de intervenção relacionados com a prevenção, promoção e proteção da saúde.

As URAP efetuam a prestação de serviços de consultoria e assistência a todas as unidades funcionais e gerem os meios, recursos e competências assistenciais (Mateus, 2014).

Por fim, destacam-se as UCC entendidas como “braços pró-ativos do CS junto da comunidade, identificando pessoas, famílias e grupos em situação de maior necessidade” (Branco & Ramos, 2001, p. 9). Segundo o artigo 11.º do decreto-lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro, as UCC configuram-se como unidades prestadoras de cuidados de saúde e apoio psicológico e social, de âmbito domiciliário e comunitário especialmente a pessoas, famílias e grupos em situação de vulnerabilidade, risco social, isolamento, situação de doença e dependência física e funcional. Privilegiam atividades relacionadas com educação para a saúde, a integração em redes de apoio à família, empoderamento dos indivíduos em situação de vulnerabilidade por isolamento ou falta de cuidadores informais e a implementação de UMS. As UCC são constituídas por equipas multidisciplinares designadas de equipas de intervenção comunitária (EIC), equipas de cuidados continuados integrados (ECCI) e por equipas comunitárias de suporte em cuidados paliativos (ECSCP).O funcionamento das UCC tem em conta a intensa articulação com todas as outras unidades funcionais, que são compostas por equipas multidisciplinares/multiprofissionais como médicos, assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas entre outros profissionais. Cada ACES tem de constituir uma USP e uma URAP e cada CS tem de incorporar uma USP, ou uma UCC, ou uma UCSP para o seu correto funcionamento (Mateus, 2014).

Segundo o autor Pisco (2011), a reforma dos CSP 2005-2010 conduziu a uma maior satisfação por parte dos cidadãos em relação aos cuidados prestados de saúde (Pisco, 2011, cit. in Mateus, 2014). Os desafios que se colocam à mudança dos CSP em Portugal, assentam em três linhas de intervenção: (i) intervenção top-down, baseada na definição de estratégias nacionais e regionais no sentido da mudança organizacional; (ii) intervenção bottom-up, baseada no trabalho com o meio envolvente e atores principais da comunidade, sendo necessária a formação de diversas equipas de trabalho para esse fim; (iii) apoio formativo e instrumental, no sentido do desenvolvimento de competências de

gestão de recursos humanos, materiais e financeiros (Branco & Ramos, 2001). As reformas da saúde nos CSP e nos cuidados continuados constituem-se como

essenciais para assegurar os serviços/cuidados de proximidade aos cidadãos, cada vez mais importantes se considerarmos as modificações socio territoriais ocorridas na sociedade portuguesa. A falta de acessibilidade aos serviços de saúde constituem-se como dificuldades para determinados grupos de pessoas, mais propriamente para a população idosa, indivíduos portadores de doença crónica e indivíduos portadores de doença mental, pelo que a proximidade e a continuidade da prestação de cuidados de saúde é fundamental (Augusto, B., Rodrigues, C., Rodrigues, C., Rodrigues, F., Simões, F., Ribeiro, I., Gonçalves, J., Gonçalves, S., Carvalho, R., Aleixo, S., Azevedo, V., Almeida, Z., & Gomes, M, 2002). No entender de Jesus (2005), os cuidados de proximidade são

o conjunto articulado dos serviços e outros recursos de saúde que se encontram disponíveis para os cidadãos, o mais próximo possível (não apenas distância física), a que os mesmos podem ocorrer, quer se trate de cuidados inerentes à promoção da saúde e prevenção da doença, quer digam respeito ao tratamento ou recuperação do seu habitual estado de saúde, adaptação e bem-estar (Jesus, 2005, cit. in Àvila, 2009, p.64).

Os CSP têm assumido um papel fulcral junto dos indivíduos, famílias e comunidades, uma vez que incorporam unidades funcionais localizadas por todo o país, garantindo uma maior proximidade à população (Àvila, 2009). Os serviços/cuidados de proximidade implicam um reforço de articulação e cooperação entre os diversos serviços e agentes, assente na articulação com os serviços de saúde que asseguram cuidados especializados e que proporcionam a permanência do utente na sua habitação e a articulação com os cuidadores informais (Pimentel, 2001, cit. in Àvila, 2009). Deste modo, os serviços/cuidados de proximidade são orientados por um processo dinâmico de

movimento, proximidade, qualidade, segurança dos cuidados, eficácia, disponibilidade e preocupação pelo outro e por objetivos tais como: Estabelecimento de relações de proximidade com as populações; Redução de despesas com os deslocamentos e horas de trabalho perdidas; Obtenção de ganhos em saúde para as populações; Redução das desigualdades na saúde; Aumento da acessibilidade a serviços de saúde; Eficiência global dos serviços de saúde (George & Gomes, 2011).

Podemos designar de serviços/cuidados de proximidade os CSP, os Cuidados Continuados, as IPSS e os Serviços de Apoio Domiciliário (SAD) (Ávila, 2009).

Identificou-se ainda, um outro serviço por se constituir um projeto recente e inovador no campo da saúde mental privilegiando a proximidade dos serviços às populações do interior do país nomeadamente o serviço de Psiquiatria Comunitária.

Este projeto de Psiquiatria Comunitária constitui-se num projeto piloto aprovado pelo Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) no ano de 2015, abrangendo os distritos de Coimbra (região centro de Portugal) e Leiria (região centro e sub-região do Pinhal Litoral, Portugal). É constituído por cinco equipas multidisciplinares compostas por (assistentes sociais (AS), psicólogos, médicos e enfermeiros) que atuam nos domicílios, centros de dia e centros de saúde dos distritos de Leiria e Coimbra (Agência Lusa, 2016).

O principal objetivo da intervenção é a proximidade dos serviços à população, a satisfação das necessidades da mesma e a descentralização dos cuidados de saúde mental. A intervenção na comunidade é preconizada pela equipa de saúde mental Leiria-Norte que inicia o seu trabalho no centro de saúde de Figueiró dos Vinhos (Leiria), através de reuniões duas a três vezes por semana para articulação e discussão dos vários casos de doentes graves. A equipa desenvolve a sua intervenção em quatro eixos: as consultas localizadas, acompanhamento dos indivíduos portadores de doença mental no seu meio, o treino assertivo comunitário (apoio e medicação) e o contato com as instituições de solidariedade social, autarquias e familiares. Por outro lado, dois psiquiatras realizam as consultas no centro de saúde de Figueiró dos Vinhos, enquanto os enfermeiros se deslocam ao primeiro concelho de Pedrógão Grande (Leiria) no sentido de visitarem e acompanharem os indivíduos portadores de doença mental nos seus domicílios (Agência Lusa, 2016).

O Serviço Social esteve presente na equipa de saúde mental e desenvolveu a sua intervenção com base em consultas localizadas com os indivíduos portadores de doença

mental, acompanhamento dos mesmos no seu meio, treino assertivo comunitário (apoio e medicação) e no contato com as instituições de solidariedade social, autarquias e familiares de modo a haver uma maior articulação intersectorial. Segundo o presidente do CHUC, o projeto foi direcionado para estes concelhos devido à distância geográfica considerável que têm em relação ao centro de Leiria e Coimbra e pela falta de meios e recursos económicos por parte dos indivíduos portadores de doença mental para se deslocarem ao hospital de Leiria e Coimbra (Agência Lusa, 2016).

O desenvolvimento do projeto nos concelhos de Leiria e Coimbra, deveu-se também à necessidade de reestruturação dos serviços para o desenvolvimento e melhoria da Rede Nacional de Serviços Locais de Saúde Mental (SLSM). Esta reestruturação tinha por base, a estratégia de transferência para novos departamentos de psiquiatria e saúde mental de hospitais gerais, os cuidados ainda dependentes dos hospitais psiquiátricos e a estratégia de desenvolvimento de equipas e unidades de saúde mental comunitária, através de experiências piloto nas várias regiões do país (Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental, 2007).

O PNS Mental (2007-2016), determina que os valores e os princípios inerentes à