Ciências Sociais e Humanas
Qualidade de Vida em Doentes Mentais Crónicos
Institucionalizados
Catarina Marques Ribeiro
Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em
Psicologia Clínica e da Saúde
(2º ciclo de estudos)
Orientador: Prof. Doutora Paula Saraiva Carvalho
Aos meus Pais,
Pessoas fundamentais durante toda esta viagem, não só de agora, mas também ao longo destes 5 anos de percurso académico, de ensinamentos e conquistas. Obrigada, por nunca terem deixado de me dar tudo de vós e me ensinarem a dar tudo de mim.
Ao meu Irmão,
Que à sua maneira nunca deixou de estar atento ao meu caminho, auxiliando-me sempre e apoiando-me em todas as minhas escolhas.
Ao Milton,
Que sempre esteve presente, que nunca desistiu, que sempre acreditou em mim, mesmo nos momentos menos bons. Agradeço o incentivo, as palavras certas e o afeto que nunca deixaste de me dar.
À Andreia,
Que bem à sua (nossa) maneira nunca deixou de estar presente, atenta e sempre disposta a ajudar. Agradeço por todas as palavras sensatas, pela motivação. Pelo carinho.
À Patrícia,
Aquela que nas alturas mais vulneráveis esteve lá para me apoiar e me relembrar do meu propósito, dos meus objetivos e metas. Agradeço a amizade e o afeto.
À Rita,
Minha companheira nesta luta mas, mais que isso, minha amiga desde do início. Agradeço toda a compreensão, todas as palavras trocadas, toda amizade. Foi um belo percurso.
À Professora Paula,
Por todos os seus ensinamentos, pelo rigor que sempre me exigiu, subindo-me sempre um pouco mais a fasquia, fazendo-me puxar ainda mais por mim. Agradeço toda a orientação, todas as correções atentas e também a preocupação constante e disponibilidade que sempre demonstrou ao longo do meu percurso.
Às Casas de Saúde do Instituto das Irmãs hospitaleira do Sagrado Coração de Jesus,
Especificamente à Casa de Saúde Bento Menni, à Casa de Saúde do Bom Jesus e à Casa de Saúde Rainha Santa Isabel, por terem acedido ao nosso pedido e permitido a realização da recolha de dados nas mesmas, sem a qual esta investigação não teria sido possível.
Não sei quantas almas tenho. Cada momento mudei. Continuamente me estranho. Nunca me vi nem acabei. De tanto ser, só tenho alma. Quem tem alma não tem calma. Quem vê é só o que vê, Quem sente não é quem é, Atento ao que sou e vejo, Torno-me eles e não eu. Cada meu sonho ou desejo É do que nasce e não meu. Sou minha própria paisagem; Assisto à minha passagem, Diverso, móbil e só, Não sei sentir-me onde estou. Por isso, alheio, vou lendo Como páginas, meu ser. O que segue não prevendo, O que passou a esquecer. Noto à margem do que li O que julguei que senti. Releio e digo: “Fui eu?” Deus sabe, porque o escreveu. Fernando Pessoa
Introdução: As Doenças Mentais são doenças impactantes e comuns, que podem afetar
qualquer pessoa em qualquer fase do seu ciclo vital e de todos os locais do mundo (Quartilho, 2010). Em Portugal estima-se que a prevalência de perturbações psiquiátricas na população seja cerca de 30%, sendo que 12% são perturbações graves como a Esquizofrenia e a Perturbação Bipolar (Ministério da Saúde, 2004). Ambas são doenças que provocam grande prejuízo, provocando perdas funcionais em diversas áreas da vida do sujeito. Todas estas perdas afetam bastante a Qualidade de Vida dos doentes. Em condições crónicas a avaliação da Qualidade de Vida ganha grande relevo, uma vez que o tratamento para as mesmas não é curativo, mas sim profilático, sendo de extrema importância investir e promover o bem-estar destes doentes, tanto nos institucionalizados como os inseridos na comunidade.
Objetivos: O objetivo geral deste estudo consiste em avaliar a Qualidade de Vida numa
amostra de 60 doentes mentais crónicos institucionalizados nas casas de Saúde pertencentes ao instituto das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, em Portugal. Como objetivos específicos pretende-se: a) explorar a influência de variáveis independentes que contribuem para explicar a Qualidade de Vida em doentes mentais crónicos institucionalizados; b) identificar determinantes sociodemográficas, clínicas e sociorrelacionais que influenciem a Qualidade de Vida e cada um dos seus 4 domínios (físico, psicológicos, das relações sociais e do ambiente); c) examinar a existência de diferenças entre médias na Qualidade de Vida em relação a algumas variáveis clínicas; e d) verificar quais os domínios que exercem maior influência na Qualidade de Vida.
Resultados: Conclui-se que nesta amostra a Qualidade de Vida é superior à média.
Correlacionaram-se positivamente com a variável Qualidade de Vida apenas três variáveis: tempo de institucionalização, perceção de felicidade e perceção do estado de saúde geral. Destas identificaram-se como preditores da Qualidade de Vida a perceção de felicidade e a perceção do estado de saúde geral. Constatou-se que os domínios que mais influem na Qualidade de Vida são o domínio do Ambiente e o Psicológico. Relativamente à possível existência de diferenças entre grupos independentes, apenas se identificaram diferenças relativamente à variável perceção do estado de saúde geral.
Conclusões: A importância da avaliação da Qualidade de Vida em doentes mentais crónicos
tem sido cada vez mais reconhecida. A identificação de fatores preditores da Qualidade de Vida pode ajudar a determinar a eficácia comparativa de diferentes tratamentos e estratégias de reabilitação, avaliando o impacto dos mesmos na Qualidade de Vida dos sujeitos. Apesar de algumas limitações inerentes a esta investigação, o seu contributo é significativo, sendo que se reforça a ideia de continuar a investir no estudo da Qualidade de Vida.
Palavras-chave
Introduction: Mental illnesses are impactful and common diseases that can affect anyone at
any stage of their life cycle and of all places in the world (Quartilho, 2010). In Portugal it is estimated that the prevalence of psychiatric disorders in the population is about 30%, and 12% are severe disorders such as schizophrenia and bipolar disorder (Ministério da Saúde, 2004). Both are diseases that cause great damage, causing functional losses in various areas of the individual’s life. All of these losses greatly affect the Quality of Life of the patients. In chronic conditions the assessment of Quality of Life gets great importance, since the treatment for the same is not curative but preventive, it is extremely important to invest and promote the well-being of these patients, both institutionalized as those inserted in the community.
Objectives: The aim of this study is to assess the Quality of Life in a sample of 60 chronically
mentally ill that are institutionalized in the health houses belonging to the Institute of the Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, in Portugal. The specific objectives consists to: a) explore the influence of independent variables that contribute to explain the Quality of Life in chronically mentally ill that are institutionalized; b) identify sociodemographic, clinical and sociorelational determinants which influence the Quality of Life and each of his four domains (physical, psychological, social relations and the environmental); c) examine the existence of differences between means in Quality of Life compared to some clinical variables; d) verify which domains exert greater influence on the Quality of Life.
Results: We conclude that in this sample, the Quality of Life is above average. Positive
correlations with the variable Quality of Life were identified only with three variables: time of institutionalization, happiness perception and general health status perception. Of these, were identified as predictors of Quality of Life the happiness perception and the general health status perception. It was found that the domains which influence more the Quality of Life are the Environment domain and the Psychological domain. Regarding the possible existence of differences between independent groups only identified differences respect to variable general health status perception.
Conclusions: The importance of evaluating the Quality of Life in the chronically mentally ill
has been increasingly being recognized. The identification of predictors of Quality of Life can help to determine the comparative effectiveness of different treatments and rehabilitation strategies and assess their impact on the Quality of Life of the individuals. Despite some limitations of this research, their contribution is significant, and it reinforces the idea of continuing to invest in the study of the Quality of Life.
Keywords
Introdução ... 1
I. Enquadramento Teórico ... 3
Capítulo 1 – Doença e Saúde Mental ... 3
1.1. Definição de Doença Mental ...3
1.2. A Importância da Saúde Mental ...4
1.3. A Saúde Mental em Portugal ...5
1.4. Fatores de Risco para a Saúde Mental ...8
Capítulo 2 – Doenças Mentais Crónicas ... 10
2.1. Esquizofrenia ... 10
2.1.1 Definição e Aspetos Históricos ... 10
2.1.2 Sinais e Sintomas ... 12
2.1.3 Curso e Prognóstico ... 13
2.1.4 Impacto da Doença ... 15
2.2. Perturbação Bipolar ... 16
2.2.1 Definição e Aspetos Históricos ... 16
2.2.2 Sinais e Sintomas ... 17
2.2.3 Tipos/Formas Clínicas ... 19
2.2.4 Curso e Prognóstico ... 20
2.2.5 Impacto da Doença ... 22
2.3 Reabilitação Psicossocial e Intervenção Terapêutica ... 23
2.3.1. Reabilitação Psicossocial ... 23
2.3.2. Intervenção Terapêutica ... 26
Capítulo 3 – Qualidade de Vida ... 28
3.1. Definição de Qualidade de Vida e a Importância da sua Avaliação em Doentes
Mentais Crónicos ... 28
3.2. A Qualidade de Vida na Esquizofrenia ... 30
3.3. A Qualidade de Vida na Perturbação Bipolar ... 35
II. Metodologia ... 39
1. Fundamentação do Estudo... 39
2. Objetivos ... 39
2.1 Objetivo Geral ... 39
2.2 Objetivos Específicos ... 39
3. Desenho do Estudo ... 40
4. Caracterização da Amostra ... 40
5.2 WHOQOL-Bref: Questionário Breve de Qualidade de Vida da Organização
Mundial de Saúde – Versão Breve ... 44
6. Procedimentos ... 46
6.1 Desenvolvimento e Proposta do Estuo – Aspetos Éticos ... 46
6.2 Condução do Estudo e Procedimentos de Recolha de Dados ... 47
7. Tratamento Estatístico dos Dados ... 47
III. Resultados ... 49
IV. Discussão ... 63
V. Limitações e Contributos para a Investigação e Prática Assistencial ... 69
VI. Conclusão ... 72
Referências Bibliográficas
Figuras 1 e 2 – Gráficos de normalidade dos resíduos padronizados e não padronizados 56 Figura 3 – Gráfico de dispersão dos dados para a validação do pressuposto da
homocedasticidade 56
Figuras 4 e 5 – Gráficos de normalidade dos resíduos padronizados e não padronizados
relativos ao segundo modelo de Regressão Linear Múltipla 60 Figura 6 – Gráfico de dispersão dos dados relativos ao segundo modelo de Regressão
Tabela 1 - Análise Descritiva das Variáveis Quantitativas Discretas 42
Tabela 2 - Análise Descritiva das Variáveis Sociodemográficas 43
Tabela 3 – Análise Descritiva das Variáveis Clínicas e Sociodemográficas 43
Tabela 4 – Valor do Alfa de Cronbach da escala nesta amostra 45
Tabela 5 – Análise Descritiva dos 4 domínios e da Faceta Geral da Escala WHOQOL-Bref 46
Tabela 6 – Teste de Normalidade da variável dependente 48
Tabela 7 – Correlações entre a Qualidade de Vida (Faceta Geral) e as variáveis sociodemográficas 49
Tabela 8 – Correlações entre a Qualidade de Vida (Faceta Geral) e as variáveis clínicas 50
Tabela 9 – Correlações entre a Qualidade de Vida (Faceta Geral) e as variáveis sociorrelacionais 50
Tabela 10 – Correlações entre os 4 domínios da Escala WHOQOL-Bref e as variáveis sociodemográficas 52
Tabela 11-Correlações entre os 4 domínios da Escala WHOQOL-Bref e as variáveis clínicas 52 Tabela 12 – Correlações entre os 4 domínios da Escala WHOQOL-Bref e as variáveis sociorrelacionais 52
Tabela 13 – Teste de Mann-Whitney para a variável Qualidade de Vida (faceta geral) e a Perceção da Felicidade 53
Tabela 14 – Teste de Kruskal-Wallis para a variável Qualidade de Vida (faceta geral) e a Perceção do Estado de Saúde Geral 54
Tabela 15 – Teste de Kruskal-Wallis para a variável Qualidade de Vida (faceta geral) e o Tempo de Institucionalização 54
Tabela 16: Teste de Normalidade para os Resíduos 55
Tabela 17: Tabela ANOVA para os resíduos e a regressão para a validação do pressuposto da homocedasticidade 56
Tabela 18: Estatísticas de Co-linearidade para as variáveis preditoras do modelo 57
Tabela 19 – Modelo de Regressão Linear Múltipla com as variáveis independentes preditoras para a Qualidade de Vida (Faceta Geral) 59
Tabela 20 – Correlação entre os 4 domínios da WHOQOL-Bref e a Qualidade de Vida (Faceta Geral) 59
Tabela 21: Teste de Normalidade para os resíduos relativos ao segundo modelo de Regressão Linear Múltipla 60
Tabela 22: Tabela ANOVA para os resíduos e a regressão para a validação do prossuposto da homocedasticidade 60
Tabela 23: Estatísticas de Co-linearidade para as variáveis preditoras do segundo modelo 61
Tabela 24 – Modelo de Regressão Linear Múltiplo com os domínios que mais influem na Qualidade de Vida (Faceta Geral) 62
APA American Psychiatric Association
CNRSSM Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental OMS Organización Mundial de la Salud
WHO World Health Organization
WHOQOL-Bref World Health Organization Quality of Life - Bref WHOQOL-Group World Health Organization Quality of Life Group
Introdução
Estudos epidemiológicos recentes vieram comprovar que as perturbações psiquiátricas e os problemas de Saúde Mental são, presentemente, a principal causa de incapacidade e de morbilidade nas sociedades atuais. Das 10 principais causas de incapacidade 5 delas são psiquiátricas (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008; Caldas de Almeida & Xavier, 2013). Segundo o Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental (Caldas de Almeida & Xavier, 2013), as Perturbações Psiquiátricas afetam mais de um quinto da população portuguesa, alcançando uma prevalência de cerca de 22,9%, sendo que estes valores são apenas comparáveis aos da Irlanda do Norte (onde a prevalência de perturbações mentais é de 23,1%) (Carvalho, Mateus & Xavier, 2014; Portugal: Direção-Geral da Saúde, 2015).
Para além disto, muitas das pessoas que têm um qualquer tipo de doença diagnosticável, apresentam também problemas de Saúde Mental, mesmo que “subliminares” e em comorbilidades, que muitas das vezes não cumprem critérios de diagnóstico mas que provocam igual ou maior sofrimento, devendo por isso merecer o tipo de intervenção mais adequado (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008). A Saúde Mental engloba o homem em todo o seu biopsicossocial, o seu bem-estar psíquico e sendo perspetivada como muito mais que a mera ausência de doença mental, sendo uma parte indissociável da base do bem-estar e do bom funcionamento geral dos sujeitos (Caldas de Almeida & Xavier, 2013).
É um estado de equilíbrio entre uma pessoa e o seu meio ambiente cultural e social, que garante a sua participação no meio laboral, intelectual e de relações interpessoais, de forma a atingir a sua Qualidade de Vida plena (Rodriguez-Vidal et al., 2011). Há estimativas de que, no ano de 2000, as perturbações mentais e neurológicas foram responsáveis por 12% do total de anos de vida ajustados por incapacitação (AVAI) perdidos, por todas as doenças e lesões e prevê-se que, até 2020, o peso destas doenças cresça para os 15% (World Health Organization, 2002).
As doenças mentais, incluindo a depressão, a ansiedade, a esquizofrenia são a principal causa de incapacidade e reforma precoce nos mais variados países, constituindo um grande fardo para a economia e ação política (World Health Organization, 2015). A Organização Mundial de Saúde estima que os países em desenvolvimento apresentem um aumento muito expressivo da carga de doença atribuível a problemas mentais nas próximas décadas. Estima-se que 1 em cada 5 jovens apresentem perturbações mentais, o que evidencia os elevados custos para os sujeitos e famílias, bem como para o setor da saúde, educação, justiça e segurança social. Isto realça a importância de se investir cada vez mais na área da Saúde Mental (Caldas de Almeida & Xavier, 2013; Quartilho, 2010; Organización Mundial de la Salud, 2004).
A Esquizofrenia e a Perturbação Bipolar são exemplos destas perturbações, duas das mais impactantes. São doenças crónicas que provocam grande deterioro na vida dos pacientes, a nível físico, psicológico e social, gerando também prejuízos na área laboral e das
relações interpessoais, familiares e íntimas (Souza & Coutinho, 2006). Tudo isto acaba por, invariavelmente, afetar a Qualidade de Vida destes pacientes (Souza & Coutinho, 2006; Wagner & King, 2005). A Esquizofrenia é das doenças mentais mais graves devido ao elevado número de pessoas afetadas em praticamente todo o Mundo (Afonso, 2010). A Perturbação Bipolar é uma doença recorrente e com altas taxas de recaída, apresentando uma grande severidade a nível sintomático, causando inúmeros prejuízos psicossociais e na Qualidade de Vida (Figueiredo, Souza, Dell´Ágilo, & Argimon, 2009; Sajatovic et al., 2008).
A avaliação da Qualidade de Vida em doentes mentais crónicos ganha cada vez maior importância, não só devido ao processo de desinstitucionalização e avaliação do impacto dos programas de reabilitação, mas também em pacientes institucionalizados, até porque o tratamento nestas perturbações é profilático, sendo por isso relevante avaliar o bem-estar dos doentes (Violante, 2012).
A Qualidade de Vida é mencionada em inúmeros estudos e definida por muitos autores com noções muito semelhantes como sendo a perceção do sujeito acerca do seu bem-estar, da sua posição na vida e nível de satisfação com as áreas importantes da sua vida (Fleck, 2008, cit in Santana, Chianca & Cardoso, 2009; Becker, Diamond & Saifort, 1993, cit in Cardoso et al., 2006). É um conceito multidimensional e abrangente, sendo também subjetivo, pois o que se avalia é a perspetiva do sujeito (Knapp & Isolan, 2005; Fleck et al., 1999; WHOQOL Group, 1995; Pais-Ribeiro, 2007).
Este estudo encontra-se englobado numa investigação mais vasta que pretende avaliar a Qualidade de Vida mas também o Suporte Social em doentes mentais crónicos institucionalizados. Esta investigação pretende com então avaliar a Qualidade de Vida numa amostra de doentes mentais crónicos institucionalizados examinando, ao longo da teoria, alguns dos tópicos mais importantes da Doença e Saúde Mental. Posto isto, no primeiro Capítulo encontram-se as noções de Doença Mental e Saúde Mental, bem como a importância desta para a Saúde Pública. Também neste serão abordados o tema da Saúde Mental em Portugal e os fatores que exercem influência sobre esta.
No Capítulo 2 serão apresentadas as duas doenças mentais que foram estudadas neste estudo, a Esquizofrenia e a Perturbação Bipolar, descrevendo-as brevemente. No Capítulo 3, dedicado à Qualidade de Vida, encontra-se uma definição do constructo, especificando a importância deste em cada uma das doenças aqui estudadas. Ainda neste capítulo fala-se dos fatores que influenciam a Qualidade de Vida, particularmente no caso de doentes mentais crónicos institucionalizados.
Após o Enquadramento Teórico encontra-se a Metodologia do estudo, onde se indica o tipo de estudo, os objetivos e hipóteses, a descrição da amostra, dos instrumentos utilizados e de todos os procedimentos executados durante a execução da investigação. Posteriormente, apresentam-se os resultados, a discussão, as principais implicações do estudo e conclusão, terminando com sugestões para futuras investigações.
I. Enquadramento Teórico
Capítulo 1 – Doença e Saúde Mental
1.1. Definição de Doença Mental
O conceito de Doença Mental é ainda problemático. A Associação Americana de Psiquiatria sugere que nenhuma definição pode especificar precisamente quais os limites de uma perturbação mental. Cada uma das doenças mentais é vista como um síndrome ou padrão, psicológico ou comportamental, clinicamente significativo que está associado a um mal-estar ou incapacidade ou ainda a um risco acrescido de morte, dor, incapacidade ou privação de liberdade (Quartilho, 2010). Independentemente das suas causas, a doença mental deve ser vista como uma manifestação de uma disfunção psicológica, comportamental ou biológica (Quartilho, 2010; Spadini & Souza, 2006).
Sabemos atualmente que a maioria das doenças mentais é influenciada por uma combinação de fatores biológicos, psicológicos e sociais e que têm a sua base no cérebro. Conhece-se também hoje que as perturbações mentais afetam pessoas de todas as idades, em todos os países e que geram sofrimento ao doente, à família e às comunidades. São doenças que necessitam de assistência adequada não só para o doente como para a família (World Health Organization, 2002; Spadini & Souza, 2006).
Todavia, ainda hoje, a distinção entre doença física e doença mental continua a gerar discórdia, perpetuando-se ainda a ideia (inclusive entre profissionais de saúde) de que uma doença mental surge devido a fraquezas pessoais e não tem qualquer justificação ou origem orgânica (Quartilho, 2010). O erro surge ao não se assumir que uma perturbação mental gera, muitas vezes, incapacidades físicas e o inverso também. A doença mental pode ser entendida como uma barreira que dificulta o contacto do indivíduo com o seu meio ambiente, provocando graves alterações a diversos níveis, alienando-o e chegando a excluí-lo da sociedade (Quartilho, 2010; Almeida, Felipes & Pozzo, 2011).
Ainda assim, e tentando encontrar uma definição para doença mental, podemos dizer que esta ocorre “quando a mente fica doente, falamos de uma doença, problema, ou
perturbação mental, que não podem ser atribuídos a crenças culturais e são susceptíveis de afectar as emoções, os pensamentos ou o comportamento global de uma pessoa, produzindo um impacto negativo na sua vida ou na vida da sua família. É disto que falamos quando nos referimos à “doença mental.”“ (Quartilho, 2010, p. 21). Trata-se de um rutura na estrutura e
função de um sistema que resulta numa desorganização psicossocial, uma rutura entre o sujeito e o seu meio (Quartilho, 2010; Pais-Ribeiro, 2007). É uma alteração dos processos cognitivos e afetivos do desenvolvimento, considerados assim anormais quando comparados em relação ao seu grupo social de referência (Rodriguez-Vidal et al., 2011). Afeta a funcionalidade, produtividade e capacidade da pessoa para exercer com autonomia, as suas rotinas pessoais e de participar livremente na comunidade onde se insere (Roura, 2009).
Entre as pessoas que recorrem aos cuidados de saúde primários 10 a 20% fazem-no por queixas relacionadas com a Doença Mental (Ordem dos Psicólogos Portugueses, 2011). São doenças impactantes e comuns, que podem afetar qualquer pessoa em qualquer fase do seu ciclo vital e de todas as zonas geográficas à escala mundial e cuja prevalência estimada é cerca de 12% a 48%. Além disto, estima-se que cerca de 40% das pessoas que são acompanhadas em consultas de medicina evidenciam algum tipo de problema ou perturbação mental, que muitas das vezes é negligenciada, podendo levar à incapacidade extrema ou até à morte (Quartilho, 2010; Organización Mundial de la Salud, 2004).
Existem muitas lacunas em relação às práticas aplicadas acerca da Doença Mental, nomeadamente, a falta de profissionais de saúde especializados em Saúde Mental, a não importância dada à mesma e à sua influência nas doenças físicas. Acrescente-se a desigualdade económica, o desemprego, entre outros que levam a uma não procura de ajuda e ao deterioro na Qualidade de Vida destes doentes (Quartilho, 2010). Não menos importante, o estigma (quase sempre proveniente de preconceitos e estereótipos antiquados) ainda associado a este tipo de perturbações, que faz com que as pessoas doentes sejam discriminadas tanto na comunidade como na família (Quartilho, 2010; Spadini & Souza, 2006; Chronister, Chou & Liao, 2013; Saraiva, 2014).
O facto de muitas das doenças mentais não terem cura, faz com que as pessoas ignorem muitos dos sintomas, depreciando a importância da Saúde Mental, não percebendo que tal como a diabetes ou a hipertensão arterial que também não têm cura, podem ter disponíveis soluções curativas, aliviando o sofrimento do doente e melhorando o seu bem-estar e Qualidade de Vida (Quartilho, 2010).
Após esta introdução ao tema da Doença Mental, passaremos agora a explicitar o que se entende por Saúde Mental, qual a sua importância, analisando especificamente o caso de Portugal, referindo ainda os principais fatores que exercem influência sob esta.
1.2. A Importância da Saúde Mental
Não há saúde sem Saúde Mental (Quartilho, 2010). Quase um terço de todos os sintomas físicos não tem uma explicação médica e surgem associados a alterações do estado emocional (WHO, 2002; Quartilho, 2010; Roura, 2009; OMS, 2004). A Saúde Mental e a saúde física e social são fios estreitamente interdependentes, sendo a saúde mental indispensável para o bem-estar geral dos indivíduos, sociedades e dos países em geral (WHO, 2002).
Qualquer pessoa sã deve conseguir pensar de modo claro e ser capaz de lidar com os problemas do dia-a-dia, apreciar as relações interpessoais e o contacto com os amigos, conseguindo sentir-se bem espiritualmente e contribuindo para o seu bem-estar e dos outros (Violante, 2012). A Saúde Mental pode definir-se como “um estado de completo bem-estar
físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença mental ou enfermidade”
(Quartilho, 2010, p.5). Esta contribui positivamente para a saúde física e para a Qualidade de Vida (Quartilho, 2010; Violante, 2012). Engloba o homem em todo o seu biopsicossocial e a
capacidade deste disfrutar da vida em equilíbrio, o bem-estar subjetivo, a autonomia, a competência e o reconhecimento de ser capaz de se realizar intelectual e emocionalmente, ou seja, alcançar os seus próprios objetivos (Sá, 2010; OMS, 2004).
Tem-se assistido a um aumento do número de doentes mentais, provavelmente devido ao envelhecimento da população, ao agravamento dos problemas sociais, à desestabilização civil e à crise económica (WHO, 2002). O aumento da prevalência da perturbação mental na Europa e em Portugal é preocupante. Em 2008, dados da União Europeia estimavam que 50 milhões de pessoas, ou seja, cerca de 11% da população, tinham algum tipo de perturbação mental (Ordem dos Psicólogos Portugueses, 2011). Por este motivo, é importante perceber a Saúde Mental como um fator fulcral para a Saúde pública, pois esta exerce grande influência na saúde física e na Qualidade de Vida das populações (Quartilho, 2010; OMS, 2004). A saúde pública contribui para a promoção da Saúde Mental, investindo no mundo laboral, no ambiente, na educação e, claro está, na saúde em geral (Saraiva, 2014), contribuindo para a melhoria da perceção do estado de saúde do próprio sujeito.
Num momento em que se assiste a um aumento do reconhecimento do papel central da Saúde Mental para a saúde física e bem-estar em geral, o incremento do número de pessoas atingidas por perturbações mentais coloca novos desafios à investigação nesta área (Quartilho, 2010; OMS, 2004). A Organização Mundial de Saúde, em 2001, no seu relatório anual sobre a saúde mundial fazia previsões de que 1 em cada 4 pessoas viesse a ser afetada com qualquer perturbação mental em alguma fase da sua vida. Além disto, segundo estimativas, os problemas de saúde mental respondem a 12% do peso mundial de doenças. Contudo, os orçamentos destinados à saúde mental representam menos de 1% dos seus gastos totais com a saúde na grande maioria dos países (WHO, 2002).
1.3. A Saúde Mental em Portugal
Estima-se que a prevalência de perturbações psiquiátricas na população nacional geral ronde os 30%, sendo que cerca de 12% são perturbações psiquiátricas graves, embora não existam dados de morbilidade psiquiátrica de abrangência nacional que permitam uma melhor caracterização do País (Ministério da Saúde, 2004). Em 2001, realizou-se o terceiro censo psiquiátrico em todas as instituições públicas e privadas, surgindo a Esquizofrenia, no conjunto dos internamentos, consultas e urgências, como a patologia mais frequente (21,2%), a principal causa de internamentos (36,2%) e a terceira nas consultas (12,4%) (Ministério da Saúde, 2004).
Mesmo escassos, os dados existentes mostram que a prevalência dos problemas de Saúde Mental não se afasta muito dos encontrados em países europeus com características semelhantes (Ministério da Saúde, 2004). Em Portugal, 1 em cada 5 cidadãos experienciou uma perturbação mental (23%), o que significa que apresentou uma prevalência acima da média europeia (Ordem dos Psicólogos Portugueses, 2011). Apesar disto, Portugal foi dos primeiros países a adotar uma lei nacional (Lei n.º 2118 de 3 de abril de 1963) que permitiu a criação de centros de Saúde Mental em todos os distritos e centros de saúde mental infantil e
juvenil em Lisboa, Porto e Coimbra (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008; Decreto-Lei nº 35/99 de 5 de fevereiro). Também a Lei da Saúde Mental, lei nº 36/98 de 24 de julho, reforça os princípios legais nacionais, definindo os direitos dos utentes dos serviços de saúde mental de acordo com os princípios de 1991. Esta lei regulamenta o internamento compulsivo dos portadores de anomalias psíquicas, nomeadamente das pessoas com doença mental, orientando os profissionais de saúde, mas também assegurando a proteção da Saúde Mental, através de medidas que contribuem para estabelecer ou atestar o equilíbrio psíquico dos indivíduos, prioritariamente a nível comunitário.
Segundo o Relatório Mundial de Saúde de 2001, os cuidados na comunidade são indispensáveis e implicam o desenvolvimento de uma panóplia mais alargada de serviços nos contextos locais, próximos do domicílio dos utentes, adaptados às necessidades de cada um, articulados com outras instituições e em parceria com os familiares e o próprio doente. Em Portugal criação de serviços descentralizados foi um desenvolvimento impactante muito positivo para a melhoria da acessibilidade e da qualidade dos serviços, permitindo respostas mais próximas das populações e maior articulação com centros de saúde e agências comunitárias. Todavia, esta cobertura do território nacional continua a ser muito incompleta (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008).
Com o movimento de desinstitucionalização psiquiátrica, tornada possível a partir dos anos 50 com a descoberta e inserção no mercado de novos medicamentos, assiste-se cada vez mais à valorização dos fatores socioculturais na elucidação do que é a doença mental. Reforça-se o papel da psiquiatria e da psicologia no bem-estar dos pacientes e no desenvolvimento de estratégias de compreensão e intervenção não só direcionadas ao paciente, mas também ao seu grupo de pares e a toda a comunidade em geral (Silva & Alves, 2002; Bajouco & Cerejeira, 2014).
Em Portugal este movimento só foi possível devido ao suporte familiar, pois é quase sempre o setting familiar que acolhe o doente mental (Silva & Alves, 2002). Desta forma, tenta-se combater a não institucionalização e a integração comunitária, mantendo em alguns casos o acompanhamento ambulatório (Silva & Alves, 2002). A perspetiva de saúde mental comunitária reconhece que os problemas de Saúde Mental envolvem aspetos da vida interior e experiência pessoal da pessoa mas focaliza-se também nas condições de vida, como a habitação, o emprego, as atividades de lazer, os cuidados médicos e até o acesso aos meios de transporte. Esta deverá envolver a rede social da pessoa e toda a comunidade, não apenas o sujeito e a sua família (Ornelas, 2008). Contudo o que habitualmente acontece é sim uma integração na família, que passam a ser vistas como “substitutas” das estruturas hospitalares (responsáveis pela toma correta da medicação, pela ida às consultas, entre outros) e não como membros importantes para as estratégias terapêuticas e de reabilitação a serem implementadas (Silva & Alves, 2002).
Consequentemente, tudo isto aumenta o estigma associado à doença mental uma vez que, a maioria dos pacientes tendo já atingido a maioridade, são solteiros e retornam à sua família de origem, sendo deles dependentes (auxílio no tratamento mas também, e muitas
das vezes, a nível económico) o que contribui para a dificuldade de emancipação e de autonomia. Desta forma aumenta a dificuldade em encontrar um emprego estável e de auferir rendimentos que proporcionem maior independência, aumento da rede social, melhor inserção na sociedade e melhoria nos relacionamentos interpessoais (Silva & Alves, 2002).
Um outro aspeto positivo foi o desenvolvimento de programas e estruturas de reabilitação psicossocial, criados a partir dos anos 90, que até então eram inexistentes em Portugal (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008). Em 2001, também no Relatório Mundial de Saúde, a Organização Mundial de Saúde intensificou a importância da Reabilitação Psicossocial, não só como técnica mas também como um processo de transformação, componente essencial aos cuidados em Saúde Mental, cujo objetivo final é o de dar autonomia e integrar na sociedade (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008).
A quase inexistência de residências protegidas e de fóruns ocupacionais que são raríssimos em Portugal são algumas das falhas existentes, tais como a falta de planeamento e de apoio consistente à melhoria dos serviços de Saúde Mental, o que leva Portugal a uma desvantagem quando comparado com outros países europeus (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008; Bajouco & Cerejeira, 2014; Lara & Monteiro, 2014; Matos, Bragança & Sousa, 2003).
Atualmente, do número de pessoas que procuram os serviços públicos e que têm problemas de saúde mental, apenas uma pequena parcela tem acesso aos devidos serviços (considerando que pelo menos 5% a 8% da população sofre de uma perturbação psiquiátrica de gravidade variável em cada ano e apenas 1,7% procura os serviços públicos de Saúde Mental) (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008). Em acréscimo, apesar da referida descentralização dos serviços, a maior parte dos recursos continua concentrada nas grandes áreas, como Lisboa, Porto e Coimbra, o que leva a uma acumulação da população, demoras nos atendimentos, entre outros aspetos prejudiciais (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008).
Outro aspeto identificado e que prejudica a melhoria da Saúde Mental em Portugal é a falta de profissionais disponíveis e o internamento prolongado como solução de primeira ordem, que continua a consumir a maioria dos recursos (83%), mesmo quando existem evidências de que as intervenções comunitárias, mais próximas das pessoas, são mais efetivas e mais bem aceites pela família e pacientes (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008). Isto revê-se também na escassez de serviços na comunidade existentes em Portugal e na má continuidade dos cuidados, levando a frequentes reinternamentos, em internamento completo ou hospital de dia (Ministério da Saúde & Alto Comissariado da Saúde, 2008).
O Ministério da Saúde e o Alto Comissariado da Saúde (2008), no Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 (aprovado através da Resolução de Ministros nº 49/2008 de 6 de março) referem que em Portugal há uma reduzida participação de utentes e familiares no acompanhamento do tratamento e plano de reabilitação psicossocial. Porém existem ainda
poucas pesquisas nacionais no sector da Psiquiatria e Saúde Mental o que faz com que as respostas efetivas às necessidades de grupos vulneráveis e os programas de promoção/prevenção sejam quase nulas.
Atualmente começam já a surgir mais oportunidades e melhorias neste campo como o programa de cuidados continuados e integrados (que regulamentará a participação financeira das áreas da saúde e da segurança social, permitindo assegurar apoio residencial, ocupacional e domiciliário), o desenvolvimento das unidades familiares e a criação de unidades de psiquiatria e saúde mental nos hospitais em construção/projeto. Desta forma, o Plano Nacional de Saúde tem como missão “assegurar a toda a população portuguesa o acesso a
serviços habilitados a promover a sua saúde mental, prestar cuidados de qualidade e facilitar a reintegração e a recuperação das pessoas com esse tipo de problemas” (Ministério da Saúde
& Alto Comissariado da Saúde, 2008, p. 14).
Em Portugal a mudança na Saúde Mental verificou-se no início da década de 80, mas de modo interpolado e por vezes regressivo, como já vimos. Ainda assim o balanço é positivo graças aos avanços registados na implementação do Plano Nacional da Saúde Mental 2007-2016 e ao mérito conquistado a nível internacional, sendo que existem neste momento condições particularmente favoráveis para a materialização de novos passos importantes na melhoria dos serviços de saúde mental (Carvalho et al., 2013).
1.4. Fatores de Risco para a Saúde Mental
A importância da Saúde Mental é um tema que não pode ser negligenciado e que se liga de forma bastante estreita à noção de Saúde Física, sendo indissociáveis e complementares. Desta forma, é importante perceber quais são os principais fatores que podem contribuir para um aumento ou melhoria da nossa Saúde Mental bem como alertar para os possíveis fatores de risco que a afetam.
No Relatório Mundial de Saúde (2001) foram descritos diversos fatores que determinavam a prevalência, o início e a evolução das perturbações mentais, nomeadamente fatores sociais, económicos, demográficos, comorbilidades com outras perturbações mentais ou doenças físicas e ambiente familiar.
Existe um grande número de fatores de risco que é importante conhecer, principalmente fatores de risco psicossociais, ou seja, variáveis psicológicas que se relacionam com o ambiente social, mas não só (Martins, 2004; Alves & Rodrigues, 2010). Estudos indicam que as condições laborais, a oportunidade de controlo, a adequação entre exigências e capacidades do sujeito, as relações interpessoais, um forte suporte social, a remuneração e a situação laboral, a desigualdade, a capacidade de decisão, a segurança física, a exclusão social, entre outros, são fatores de relevo para a Saúde Mental (Martins, 2004; Quartilho, 2010a).
Como fatores de risco temos por exemplo os comportamentos e respostas desadequadas do sujeito perante o meio, principalmente aqueles que surgem após situações indutoras de stress. O contexto laboral, variáveis ambientais, a vulnerabilidade psicológica
e/ou biológica e genética, a insatisfação laboral, as características personalísticas, a fadiga crónica, os estados ansiógenos, o neuroticismo, a extroversão, o autoconceito, o fraco suporte social e o coping parecem estar associados a um desconforto ou desequilíbrio emocional significativo que parecem aumentar a probabilidade do indivíduo poder vir a ter problemas de comportamento ou doenças mentais (Martins, 2004; Quartilho, 2010).
A pobreza e as condições a ela associadas, como o desemprego, o baixo nível de instrução e a ausência de habitação afetam tanto os países pobres como os mais ricos. Pessoas com estatuto socioeconómico mais baixo têm pior saúde e taxas de mortalidade mais altas (Quartilho, 2010a). Há indícios que a evolução das perturbações se associa com o estatuto socioeconómico do sujeito, nomeadamente no que concerne à dificuldade em adquirir e cumprir a terapêutica prescrita por escassez de recursos ou inexistência de um seguro de saúde que cobre esses custos (WHO, 2002). É consensual que há uma relação direta entre o risco de Doença Mental e a presença de indicadores de pobreza (e.g. os níveis de educação, a desnutrição e a falta de água) (Saraiva, 2014; Quartilho, 2010). Em relação ao nível de educação constata-se que há uma relação inversa entre o nível educacional e a ocorrência de doenças mentais (WHO, 2002; Alves & Rodrigues, 2010).
Os vários estudos presentes na literatura são contraditórios quanto ao género. Estudos recentes (Patel & Kleinman, 2003) revelam que, na generalidade das perturbações, não existem diferenças estatisticamente significativas. No entanto, outros autores (WHO, 2002; Prince et al., 2007) continuam a referir que as mulheres têm uma maior probabilidade de vir a desenvolver uma doença mental, provavelmente devido à presença de maiores fatores de
stress advindos da sua cultura e multiplicidade de papéis (o papel de mãe, de esposa, de
trabalhadora, de dona de casa), o que as torna mais vulneráveis (WHO, 2002; Alves & Rodrigues, 2010).
A idade é um fator importante, na medida em que a prevalência de certas perturbações mentais tende a aumentar com o aumento da idade. Conquanto, e de modo geral estas podem surgir em qualquer etapa do ciclo vital, incluindo infância e adolescência (WHO, 2002).
Os conflitos e desastres naturais afetam um grande número de pessoas, podendo deixar traumas e danos irrecuperáveis. Além disto, podem gerar doenças e incapacidades, nomeadamente doenças físicas graves. A presença destes afeta invariavelmente a Saúde Mental das pessoas, nomeadamente quando são doenças bastante impactantes (WHO, 2002; Saraiva, 2014).
Os fatores familiares e ambientais também podem ser indutores de uma perturbação mental na medida em que estão firmemente enraizadas no ambiente social e familiar do indivíduo, influenciando o início, a progressão e as consequências das perturbações mentais. Ao longo de toda a vida estamos sujeitos a uma série de acontecimentos significativos (acontecimentos de vida stressantes), alguns traumáticos, que poderão ser esperados e desejáveis ou inesperados e, dessa forma, resultarem como fatores de stress, que predispõem a uma perturbação mental mais rapidamente (WHO, 2002; Alves & Rodrigues, 2010; Saraiva,
2014). O estigma associado, por exemplo, ao desemprego, que invariavelmente obriga a um isolamento social forçado, e à pobreza, é um fator que exerce também grande influência na doença mental e que pode levar à exclusão social. Isto, associado a múltiplas vulnerabilidades, aumenta o risco de doença mental (Alves & Rodrigues, 2010; Quartilho, 2010a).
Conclui-se assim que é importante ter o conhecimento dos determinantes sociais e económicos que afetam a Saúde Mental, pois este pode e deve ser integrado na formulação de novas e mais eficazes políticas de Saúde Mental. Desta forma, pretende-se melhorar a Saúde e reduzir a carga da doença (Alves & Rodrigues, 2010; OMS, 2004).
O bem-estar, conceito intimamente relacionado com o de Qualidade de Vida, parece exercer grande influência sob a saúde física e mental. Possuir um bom rendimento, um alto estatuto social, preservar os afetos e uma família de origem estável são algumas das características que contribuem para esse bem-estar. Pessoas mais felizes vivem em países mais desenvolvidos, onde a educação, a saúde e a igualdade apresentam padrões mais altos. Precisamos de confiar nos outros, de obter uma certa estabilidade familiar e financeira, que nos permita a satisfação das necessidades básicas, de consistência no local de trabalho e de não nos sentirmos excluídos (Saraiva, 2014; Quartilho, 2010; Quartilho, 2010a).
Após esta exposição dos determinantes da Doença Mental e da importância da Saúde Mental, bem como uma breve revisão do estado da Saúde Mental em Portugal, passamos agora a abordar as duas Doenças Mentais Crónicas presentes neste estudo: a Esquizofrenia e a Perturbação Bipolar.
Capítulo 2 – Doenças Mentais Crónicas
2.1. Esquizofrenia
2.1.1 Definição e Aspetos Históricos
A Esquizofrenia é uma síndrome clínica e complexa da Psiquiatria, sendo muitas vezes considerada a mais grave perturbação psiquiátrica. É uma doença de baixa incidência e com elevada prevalência a nível mundial (Souza & Coutinho, 2006; Renca & Cerejeira, 2014). É uma doença crónica que tem manifestações a nível do pensamento, perceção, emoção, movimentos e comportamentos, que desagrega a sua personalidade e cursa com perda de contato com a realidade e ausência de juízo crítico e que causa prejuízos profundos na vida dos doentes e dos seus familiares. (Souza & Coutinho, 2006; Matos et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014; Vaz Serra, Pereira & Leitão, 2010; Favrod & Maire, 2014).
Tem um grande impacto provocando perdas funcionais em várias áreas da vida do paciente, nomeadamente relacionadas com a área das relações interpessoais, área laboral e área afetiva. As perdas causadas pela doença representam fatores que influenciam bastante a Qualidade de Vida dos doentes (Souza & Coutinho, 2006; Wagner & King, 2005) mas também dos seus familiares, que acabam por ser sobrecarregados, causando prejuízos funcionais e
sociais (Afonso, 2010; Sharma & Antonova, 2003). Além de tudo isto, a Esquizofrenia acarreta ainda grandes custos financeiros, resultantes dos custos com o tratamento, a perda da produtividade e as limitações impostas pela doença (Cesari & Bandeira, 2010; Favrod & Maire, 2014).
Apesar do desenvolvimento da Ciência ter contribuído para a explicação de alguns sintomas e origens, as doenças mentais, pelas suas caraterísticas mais bizarras e alienações, foram sempre alvo de inúmeras considerações. Abordava-se o tema considerando-se que a doença mental seria um estado onde o homem perderia a razão, ficando fora de si, delirante e por vezes violento (comparando-se a um animal, sem alma) (Afonso, 2010; Romo, 2012).
A Esquizofrenia foi sendo estudada ao longo dos anos, sendo descrita e apelidada de diversas maneiras. Em 1893, o psiquiatra alemão Kraepelin refere-se a esta como “demência precoce” descrevendo-a em três formas clínicas: hebefrenia, catatonia e paranoide, sendo caracterizada por uma série de estados que produziriam diversas consequências na vida mental, emocional e volitiva do sujeito. Foi ele o primeiro a estabelecer uma relação entre os défices cognitivos e o prognóstico funcional afetado (como no funcionamento social, com a perda de habilidades, autocuidado prejudicado, entre outros) (Afonso, 2010; Amaro, 2005; Sharma & Antonova, 2003; Kaplan, Sadock & Grebb, 2003; Renca & Cerejeira, 2014).
Mais tarde, já no século XX, o psiquiatra suíço Bleuler, em 1911, introduz o nome “Esquizofrenia”, designação que se mantem até hoje (Afonso, 2010; Amaro, 2005; Sharma & Antonova, 2003; Kaplan et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014). Foi Bleuler que mencionou primeiro os sintomas característicos desta doença, definindo-os como os quatro “As”: perturbações de associações de ideias, autismo, perturbação do afeto e ambivalência, sendo estes os sintomas fundamentais ou primários, presentes durante todo e qualquer momento da doença. Como sintomas acessórios ou secundários, descreveu as alucinações e os delírios, os sintomas catatónicos e alterações na memória e atenção, sendo que estes só estariam presentes em certos períodos. Mais tarde, em 1959, Kurt Schneider descreveu os sintomas dividindo-os em primeira e segunda ordem (Kaplan et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014).
A Esquizofrenia é das doenças mentais mais graves devido ao elevado número de pessoas afetadas em praticamente todo o Mundo. Não existe uma causa para a doença, mas acredita-se que provavelmente existam várias causas que agregadas contribuem para o seu surgimento, ou seja, uma causalidade multifatorial parece estar subjacente à mesma. Atualmente defende-se a tese de que existem fatores psicossociais e ambientais envolvidos na etiologia da Esquizofrenia, mas também fatores biológicos (Afonso, 2010; Kaplan et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014; Favrod & Maire, 2014). É consensual que a evolução da Esquizofrenia está fortemente dependente do sistema social, o que remete para que as intervenções tenham que abranger obrigatoriamente uma componente psicossocial que vise a reabilitação e reintegração social (Afonso, 2010; Amaro, 2005).
A incidência é variável de país para país e a sua prevalência ronda os 4,5 por cada 1000 habitantes, sendo que o risco de poder vir a desenvolver a doença ao longo da vida é de cerca de 0,7% (Tandon et al., 2008, cit in Afonso, 2010). Em Portugal estima-se uma
prevalência de cerca de 0,5%-1% (Carvalho, Mateus & Xavier, 2014) e estima-se que afete 1% da população mundial, sendo a perturbação psiquiátrica mais comum (Renca & Cerejeira, 2014).
A Esquizofrenia encontra-se igualitariamente distribuída por ambos os sexos e as suas primeiras manifestações surgem, usualmente, no final da adolescência ou início da idade adulta, mais precisamente, perto dos 45 anos (American Psychiatric Association, 2014). Cerca de 20 a 40% dos pacientes manifestam os primeiros sintomas psicóticos ainda antes dos 20 anos (Renca & Cerejeira, 2014). No sexo masculino o seu aparecimento ocorre habitualmente entre os 30 e os 35 anos e no sexo feminino entre os 30 e os 40 anos, mais tarde que os homens, mas com melhor prognóstico que estes. Nas mulheres é usual ocorrer um primeiro pico entre os 25-30 anos e mais tarde na meia-idade (APA, 2014; Chaves, 2002; Mari & Leitão, 2000; Favrod & Maire, 2014; Renca & Cerejeira, 2014; Matos et al., 2003). Os homens estão mais propensos a terem um maior comprometimento causado pelos sintomas negativos que as mulheres. O aparecimento dos sintomas antes da adolescência ou após os 40 anos é raro (Kaplan et al., 2003; Favrod & Maire, 2014).
2.1.2 Sinais e Sintomas
Existem vários sintomas da doença embora não exista nenhum sinal ou sintoma que por si só permita realizar o diagnóstico, ou seja, nenhum deles é patognomónico (Favrod & Maire, 2014). Além disso, os sinais e sintomas são variáveis de acordo com a evolução da doença, sendo o diagnóstico formado por um perfil de sintomas. Os sintomas envolvem aspetos ligados ao pensamento (forma e conteúdo), à perceção, ao rendimento cognitivo, à afetividade e ao comportamento, prejudicando gravemente as relações interpessoais, gerando uma perda de contato com a realidade e uma dissociação, alterando a personalidade do indivíduo e, na maioria dos casos, deteriorando os afetos (Afonso, 2010; Monteiro & Louzã, 2007; Sharma & Antonova, 2003; Favrod & Maire, 2014).
No século XIX surgiu a terminologia que dividiu os sintomas em positivos e negativos, nomenclatura que perdura até hoje. Os sintomas positivos, ou produtivos, estão presentes com maior clareza na fase aguda da doença e englobam os delírios, as alterações da perceção, as alucinações, as alterações no pensamento e no discurso, tornando-o desorganizado e alterações no comportamento, levando por vezes ao isolamento, a comportamentos impulsivos e agressivos, comportamentos catatónicos ou ainda a atitudes bizarras. Podem ainda surgir sintomas de catatonia e respostas ou atitudes contrárias (negativismo) ao que lhe é pedido (Afonso, 2010; Kaplan et al., 2003; Favrod & Maire, 2014; Matos et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014).
Os sintomas negativos acompanham a evolução da doença e caracterizam-se por uma amotivação, abulia, anedonia, embotamento afetivo, pobreza discursiva e pioria das relações interpessoais. Podem ser subdivididos em sintomas negativos primários (considerados nucleares do défice primário da Esquizofrenia) e sintomas negativos secundários (podem advir dos sintomas positivos devido à medicação antipsicótica). Os sintomas negativos parecem não
ter um impacto tão forte, mas são estes que permitem perspetivar o comprometimento no funcionamento geral, predizendo a evolução clínica (Afonso, 2010; Favrod & Maire, 2014; Kaplan et al., 2003; Matos et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014). Estes caracterizam-se pelo isolamento, pela ociosidade e monotonia, pela inércia e um desinteresse por qualquer tarefa, nomeadamente, por questões de higiene pessoal, gerando por diversas vezes um sentimento de incompreensão e revolta nos familiares. Além disto, o conteúdo do pensamento é pobre, resumindo-se a poucos temas e assuntos, dificultando o diálogo (Afonso, 2010; Kaplan et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014).
2.1.3 Curso e Prognóstico
A Esquizofrenia é uma doença de evolução crónica (Shirakawa, 2000). Pode ter um início súbito e manifestar-se rapidamente, evoluindo em dias ou semanas ou, pelo contrário, surgir de forma mais lenta e insidiosa, podendo demorar meses ou anos até ser diagnosticada, após um período prodrómico. Um terço dos casos inicia-se de forma lenta e os restantes dois terços surgem de forma aguda (Afonso, 2010; Renca & Cerejeira, 2014; Matos et al., 2003). As características psicóticas da Esquizofrenia emergem tipicamente entre o fim da adolescência e os 45 anos, sendo que o início antes da adolescência é raro (Renca & Cerejeira, 2014).
O início súbito da doença está associado a melhores níveis de adaptação pré-mórbida ao invés do que ocorre com a de início lento, condicionado assim o prognóstico, sendo que as formas de evolução aguda têm habitualmente melhor prognóstico. No entanto, na evolução lenta da esquizofrenia, o diagnóstico é mais difícil pois alguns dos sintomas são geralmente atribuídos a “crises da adolescência”, tais como o isolamento, a quebra no rendimento escolar, entre outros (Afonso, 2010). Além disto, o início em idades precoces também pode ser indicador de pior prognóstico (APA, 2014; Renca & Cerejeira, 2014).
Geralmente antes de ocorrer um episódio psicótico surge um período de sintomas mais subtis e progressivos, que se manifestam sobretudo ao nível comportamental – o período prodrómico. Este período pode durar semanas, meses ou anos até que surjam os sintomas psicóticos suficientes para a realização do diagnóstico. Habitualmente a psicose surge quando existe algum fator precipitante (Afonso, 2010). Também na fase que precede o episódio psicótico é comum estarem presentes alterações da cognição, que podem progredir para défices cognitivos presentes ao longo de toda a evolução da doença (APA, 2014; Sharma & Antonova, 2003).
Durante a fase aguda estão presentes os sintomas psicóticos e é geralmente durante esta fase que o doente, um familiar ou amigo procuram ajuda médica (Afonso, 2010; Shirakawa, 2000; Kaplan et al., 2003). Comummente nesta fase o paciente acaba por ser internado e é onde se pretende que ocorra a adesão ao tratamento (em muitos casos o doente não tem consciência da sua doença). Após este período surge a fase de estabilização e manutenção, onde já há uma medicação adequada e onde se espera que exista uma melhoria clínica, principalmente com um maior controlo dos sintomas positivos, sendo que se prioriza o controlo da agitação, inquietação, irritabilidade e insónia (Renca & Cerejeira, 2014). Nesta
fase deve ser fomentado o vínculo terapêutico e a adesão ao tratamento e onde se começa a trabalhar a prevenção da recaída (Afonso, 2010; Shirakawa, 2000; Favrod & Maire, 2014). A fase de manutenção pode durar semanas, meses ou anos e nesta a medicação é essencial, podendo ainda existir sintomas da doença mas com menor intensidade, devido ao ajuste da dosagem (Afonso, 2010; Renca & Cerejeira, 2014).
Segundo a American Psychiatric Association (2014), a evolução parece ser favorável em cerca de 20% dos casos, existindo um pequeno número com recuperação completa. Também Sharma & Antonova (2003) referiam que 20% a 30% dos pacientes com Esquizofrenia atinge a recuperação completa, sendo que a deterioração funcional ocorre numa percentagem pequena destes, embora possa ser muito severa. Cerca de 20% a 30% dos pacientes continuam a ter sintomas moderados e 40% a 60% permanecem gravemente prejudicados, sem objetivos, com extrema inatividade e hospitalizações frequentes (Renca & Cerejeira, 2014; Kaplan et al., 2003; Matos et al., 2003). Por este motivo os doentes esquizofrénicos necessitam de apoio formal e informal na sua vida diária, quase de forma constante. O objetivo da terapêutica é precisamente atenuar os sintomas e evitar as recaídas, prolongando o máximo possível a fase de remissão (Afonso, 2010). Para tal é importante estar-se atento aos sinais de recaída, informando os cuidadores acerca dos mesmos e assegurando o acompanhamento médico psiquiátrico sempre que se tenham dúvidas. Assim sendo, uma intervenção terapêutica precoce melhora o prognóstico, evitando vários internamentos (Afonso, 2010; Renca & Cerejeira, 2014).
O prognóstico continua a ser bastante heterógeno, variando de caso para caso, sendo que o bom prognóstico surge, geralmente, quando há um início tardio e agudo da doença, mais em mulheres, casadas, com alto nível de instrução, com um bom apoio familiar e com um baixo nível de emotividade expressa pela família, com mais sintomas positivos, bom sistema de suporte e sem antecedentes familiares (Afonso, 2010; Renca & Cerejeira, 2014). Além disso, o prognóstico é bom quando o início é em idades mais avançadas, onde existe um fator desencadeante, um bom ajustamento social pré-mórbido e um número reduzido de recaídas (Afonso, 2010). Em acréscimo, quando há um predomínio de sintomas afetivos, uma boa resposta à terapêutica, delírio sistematizado e integração em programas de reabilitação e reinserção social, o prognóstico tende também a ser bom (Afonso, 2010; Matos et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014).
Pelo contrário tendem a ser indicadores de mau prognóstico o início precoce e insidioso da doença com episódio de longa duração, em homens, solteiros, divorciados ou viúvos, a inexistência de fatores precipitantes, história familiar de esquizofrenia, sintomatologia predominantemente negativa, má resposta e baixa adesão à terapêutica (Matos et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014). Acrescente-se a história de traumatismo perinatal, sintomas e sinais neurológicos, mau ajustamento social, familiar e profissional, evolução crónica e não por surtos, poucos contatos sociais e baixo apoio familiar, com funcionamento pré-mórbido pobre, má adesão ao tratamento, níveis elevados de emoção
expressa, abuso de substâncias, comportamento autista e reservado e sintomatologia desorganizada (Matos et al., 2003; Renca & Cerejeira, 2014).
2.1.4 Impacto da Doença
A Esquizofrenia apresenta um elevado impacto, a nível pessoal, social, laboral e familiar. Durante muitos anos a doença foi sinónimo de exclusão social, sendo os doentes esquizofrénicos colocados em hospitais psiquiátricos ou asilos durante anos ou até mesmo ao resto das suas vidas. Isto, por si só, causa e atenua alguns dos próprios sintomas da doença, nomeadamente o empobrecimento social, o aumento da dependência de terceiros e a perda de capacidades laborais (Afonso, 2010). Estima-se que a prevalência ao longo da vida da doença seja de, aproximadamente, 0,3%-0,7%, apesar de existirem grandes variações conforme a raça/etnia entre países, regiões demográficas e género (APA, 2014).
Apesar das taxas de incidência baixas, as de prevalência são elevadas, sendo que apenas uma percentagem muito pequena de pacientes recupera anualmente, o que leva a um maior número de internamentos (Mari & Leitão, 2000). Acarreta vários custos, diretos ou indiretos, nomeadamente os custos com o tratamento, com internamentos, consultas, medicação ou outras técnicas empregues, e custos indiretos como a reduzida produtividade dos indivíduos, as reduzidas reformas precoces, o aumento da morbilidade e mortalidade e claro, o efeito provocado nos familiares (onde se engloba o sofrimento mas também o absentismo laboral aumentado) (Matos et al., 2003). Acrescenta-se um elevado risco de suicídio, causa comum de morte entre estes pacientes, sendo que cerca de 5% a 6% dos indivíduos com Esquizofrenia comentem suicídio, cerca de 20% fazem tentativas em uma ou mais ocasiões e muitos mais têm ideações suicidas graves e permanentes (APA, 2014). Estima-se um risco de suicídio ao longo da vida de aproximadamente 5%, Estima-sendo que o risco é maior logo após o conhecimento do diagnóstico (Hor & Taylor, 2010; Dutta et al., 2010).
Esta doença apresenta ainda comorbilidades psiquiátricas várias, como depressão (estima-se que cerca de 70% dos doentes esquizofrénicos tenham sintomas depressivos, sendo que 1 em cada 4 cumpre critérios para perturbação depressiva major), doença obsessivo-compulsiva, ansiedade generalizada, perturbação de pânico, alcoolismo e outras dependências (APA, 2014; Renca & Cerejeira, 2014). Em relação a comorbilidades médicas, muitas das vezes estes doentes também as apresentam, mesmo que raramente diagnosticadas (Renca & Cerejeira, 2014). Qualquer uma delas, quando presentes, agravam o seu prognóstico, confundem o seu diagnóstico, retardam o tratamento e aumentam o impacto provocado pela mesma (Matos et al., 2003).
Como consequência das incapacidades geradas pela doença os doentes esquizofrénicos têm dificuldade em retomar a uma atividade profissional, sendo que após um internamento apenas 25-30% dos pacientes conseguem voltar a trabalhar. No final de um ano este valor decresce para metade (Glynn & Mackain, 1992, cit in Afonso, 2010).
A esperança média de vida é bem mais reduzida em indivíduos com Esquizofrenia devido às condições médicas a ela associadas, como o aumento de peso, diabetes, síndrome
metabólica, doenças cardiovasculares e pulmonares, que são mais frequentes nesta população (APA, 2014). Além disto, a fraca adesão a comportamentos de manutenção da saúde, como os rastreios, aumenta o risco de doença crónica, que associado ao estilo de vida sedentário, ao consumo de substâncias, entre outras, inflaciona ainda mais este risco (APA, 2014).
As perturbações mentais mais graves como a Esquizofrenia, dão frequentemente origem à perda de várias capacidades, que podem ser compensadas através do processo de reabilitação, que irá incidir na recuperação e aprendizagem de competências sociais e individuais e também na criação de suportes sociais adequados, para proporcionar um grau de autonomia cada vez maior (Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental, 2007). Assim, além da necessidade de controlar os sintomas da doença, torna-se também indispensável integrar nos tratamentos abordagens psicossociais e apoiar a reintegração social, fomentando no paciente a vontade para voltar a ter um papel ativo na sociedade (Afonso, 2010). Contudo não é possível simplesmente retirar os doentes esquizofrénicos dos hospitais psiquiátricos para a comunidade, sendo necessário continuar a dar-lhes apoio diferenciado e continuado (Afonso, 2010; Favrod & Maire, 2014).
As perdas funcionais, nomeadamente no campo social, interpessoal e laboral, têm vindo a ser relacionadas tanto com os sintomas negativos mas também com os danos na função cognitiva, característicos da doença, que causam um défice nas suas capacidades pessoais. Estudos vieram já comprovar que os doentes esquizofrénicos apresentam mais prejuízos na performance cognitiva e na neurocognição quando comparados com sujeitos saudáveis (Pinkham & Penn, 2006; Niendam et al., 2006). O processo de reabilitação deverá por isso ser contínuo de forma a que o paciente funcione autonomamente nos vários ambientes de vida, com realização pessoal e qualidade de vida (Afonso, 2010; Bajouco & Cerejeira, 2014).
2.2. Perturbação Bipolar
2.2.1 Definição e Aspetos Históricos
A Perturbação Bipolar é a doença mais enigmática da Psiquiatria, como um camaleão em constante mutação, alterando os sintomas apresentados de doente para doente e, num mesmo doente, de episódio para episódio. Com episódios de depressão, parece por vezes desaparecida durante anos mas depois volta com graves acessos de mania, caracterizando-se pela ciclicidade e recorrência (Mondimore, 2003; Figueira, Leitão & Gameiro, 2010). É uma doença crónica com grande severidade a nível sintomático, causando diversos prejuízos psicossociais e na Qualidade de Vida (Figueiredo, Souza, Dell´Ágilo, & Argimon, 2009; Sajatovic et al., 2008).
É uma perturbação do humor cujo principal sintoma é uma anormalidade no humor, caracterizada por variações excessivas de amplitude ou frequência, que parecem ser causados por um defeito na regulação cerebral do humor, bem como alterações na energia e atividade. Por este motivo a doença pode apresentar diferentes sintomas em momentos diferentes
