Realizado por:
Marco Rafael Fernandes Domingues Nº 2008232; Turma 2
Relatório Final
Mestrado Integrado em Medicina
6º Ano
Sumário
INTRODUÇÃO ... 1
CORPO DE TRABALHO – DESCRIÇÃO DAS ACTIVIDADES ... 2
MEDICINA INTERNA ... 2
CIRURGIA GERAL ... 3
MEDICINA GERAL E FAMILIAR ... 4
PEDIATRIA ... 5
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA ... 5
SAÚDE MENTAL ... 6
ESTÁGIO CLÍNICO OPCIONAL ... 7
REFLEXÃO CRÍTICA FINAL ... 7
ANEXOS ... 9
Anexo I ... 10
Anexo II... 11
INTRODUÇÃO
No âmbito do Mestrado Integrado em Medicina, da Nova Medical School da Universidade Nova de Lisboa, o 6º ano constitui um ano profissionalizante, marcado por períodos de formação médica pré-graduada de exercício programado e orientado, estando dividido por seis estágios parcelares nas principais especialidades médico-cirúrgicas, e ainda um estágio opcional no final do ano letivo. O presente relatório tem como objetivo descrever sucintamente as atividades realizadas nos diferentes estágios profissionalizantes do ano letivo de 2014/2015. Este encontra-se dividido em quatro secções principais: a “Introdução”, o “Corpo de Trabalho”, a “Reflexão Crítica Final” e os “Anexos”. A Introdução explicita os objetivos do presente relatório final, apresenta a estrutura do mesmo e engloba também os objetivos gerais do ano letivo; o Corpo de Trabalho corresponde a uma síntese dos elementos representativos de cada estágio parcelar e do estágio opcional; a Reflexão Crítica final relatará o cumprimento dos objetivos pessoais e gerais de cada estágio bem como os aspetos positivos e negativos deste ano profissionalizante; e, por último, os Anexos, que incluem elementos valorativos não sujeitos a avaliação e classificação ao longo dos estágios. Com este relatório, pretendo demostrar a importância do 6º ano profissionalizante na aquisição de competências práticas, que permitam, após conclusão do mestrado integrado, responder às necessidades dos doentes de um modo geral e abrangente, desde a promoção da saúde e prevenção da doença até ao diagnóstico, tratamento e prognóstico de situações agudas, crónicas e emergentes. Deste modo defini como principais os seguintes objetivos para este ano letivo: 1) Consolidação dos conhecimentos teórico-científicos adquiridos ao longo dos anos transatos; 2) Desenvolvimento e melhoria de aptidões como empatia, comunicação e técnicas de condução da entrevista clínica, bem como de técnicas semiológicas, por forma a elaborar uma boa anamnese e a estabelecer uma boa relação médico-doente, tendo em conta a influência exercida pelo contexto biopsicossocial, familiar e cultural na doença e seu comportamento;
3) Exercitar o raciocínio clínico, adquirindo a capacidade de formular hipóteses diagnósticas e proceder à requisição lógica de Meios Complementares de Diagnóstico e sua interpretação, bem como à discussão da terapêutica a instituir;
4) Ter contacto com as patologias mais prevalentes em cada especialidade médico-cirúrgica frequentadas ao longo dos vários estágios profissionalizantes, conhecer e praticar procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, bem como familiarizar-me com os principais Meios Complementares de Diagnóstico requisitados e terapêuticas quer farmacológicas quer não farmacológicas instituídas;
5) Desenvolvimento de aptidões necessárias à integração e promoção de boas relações de trabalho em equipa multidisciplinar, em contexto hospitalar e em centro de saúde;
6) Conhecer em maior pormenor e integrar a dinâmica de funcionamento dos Cuidados de Saúde Primários, no âmbito da Medicina Geral e Familiar;
7) Consolidar a minha perceção das várias especialidades no sentido de facilitar a minha futura orientação.
CORPO DE TRABALHO – DESCRIÇÃO DAS ACTIVIDADES MEDICINA INTERNA | Professor Doutor Fernando Nolasco | 8 semanas
Realizei o estágio clínico de Medicina Interna no Hospital das Forças Armadas – Pólo Lisboa, sob a coordenação do e orientação do Dr. Alípio Araújo. Para uma maior abrangência e aquisição de conhecimentos durante o estágio, este foi dividido por 4 semanas na enfermaria, 2 semanas na Unidade de Cuidados Intensivos, 1 semana de Cardiologia e 1 semana de Pneumologia. Considero que este estágio foi bastante proveitoso pois a equipa do Dr. Alípio Araújo me concedeu, desde o início, liberdade para observar os doentes e realizar inúmeras tarefas de forma autónoma, sempre com recetividade dos vários elementos para colocar as minhas dúvidas e discutir os vários casos clínicos. Diariamente, observava os doentes que me eram atribuídos, interpretava os seus exames complementares de diagnóstico, discutia o plano para cada um e escrevia os seus diários clínicos, sendo-me possível acompanhar e participar de forma ativa em toda a evolução do doente ao longo do seu internamento. Pude escrever notas de entrada e notas de alta e realizar algumas prescrições sempre sob tutela. Durante as 2 semanas que frequentei a UCI pude ter contacto com doentes em estado crítico, ficando com uma ideia geral de quais os cuidados a ter na observação, parâmetros a monitorizar, fármacos a administrar e registo do diário clínico deste tipo de doentes. As restantes
semanas integrando as equipas de cardiologia e pneumologia foram bastante proveitosas pois permitiram-me integrar conhecimentos destas especialidades que se cruzam muito frequentemente com a Medicina Interna permitindo-me, de um modo geral, realizar uma melhor observação e avaliação do doente, bem como uma melhor interpretação de meios complementares de diagnóstico. Devido à baixa afluência de doentes no Serviço de Urgência do HFAR, frequentei semanalmente o SU do Hospital São José sob tutela da Dra. Ruth Correia, onde pude contactar com um grande número de doentes e adquirir conhecimentos transmitidos pelos diferentes elementos da equipa. Relativamente a atividades de formação, foram-nos lecionadas pelo corpo clínico do HFAR algumas aulas teórico-práticas sobre temas considerados importantes no âmbito da medicina interna, participei nas sessões clínicas do Hospital, elaborei ainda uma história clínica e fiz a exposição oral de um caso clínico sobre o tema: ”Tuberculose pleural”.
CIRURGIA GERAL | Professor Doutor Rui Maio | 8 semanas
O estágio decorreu no Hospital das Forças Armadas – Pólo Lisboa, com a coordenação do Dr. Carlos Balhana. Durante o estágio frequentei a enfermaria, o bloco operatório, a pequena cirurgia, o recobro, a consulta externa de Cirurgia Geral e o serviço de urgência. Na enfermaria, pude acompanhar diariamente os doentes internados, realizando uma observação não só do estado-geral do doente e das suas queixas, mas também de exame objetivo dirigida às possíveis complicações do pós-operatório, para posteriormente escrever o diário clínico e discutir o plano com o meu tutor. Consegui acompanhar doentes sequencialmente desde a consulta, admissão no internamento, intervenção cirúrgica, recobro e internamento pós-operatório, até à alta clínica, registando nos processos clínicos as ocorrências, evolução clínica, análises e plano. Principalmente em consulta e em Serviço de Urgência, pratiquei a realização de anamnese, história clínica, exame objetivo dirigido às queixas, e compreende e participei no raciocínio clínico referente à colocação de hipóteses diagnósticas, pedido de Exames Complementares de Diagnóstico e escolha do tratamento. No bloco operatório é de destacar a participação como 2º ajudante em inúmeros atos cirúrgicos, sobretudo eletivos, e de ambulatório. A participação em pequenas cirurgias foi importante para aprimorar alguns procedimentos, como a instrumentação ou técnicas
de sutura. Assisti semanalmente à reunião de discussão dos casos mais complicados em conjunto com colegas de várias especialidades, tendo estas sido importantes para perceber o papel das várias áreas da medicina no plano e prognóstico dos doentes. Para além de ter assistido as aulas teóricas e teórico-práticas, no final do estágio, realizou-se o Mini Congresso com apresentações dos alunos. Fizemos uma exposição oral intitulada: “Obstipação Chronica”.
MEDICINA GERAL E FAMILIAR | Professora Doutora Isabel Santos | 4 semanas
. O estágio de Medicina Geral e familiar, sob tutela da Dr.ª Graça Abreu, foi realizado na Extensão de Saúde de Ceira – Centro de Saúde Norton de Matos, Coimbra. Realizado em ambiente rural, pude vivenciar as rotinas dos Cuidados de Saúde Primários, tendo assistido a consultas de Saúde de Adultos, Planeamento Familiar, Saúde Materna e Saúde Infantil, consulta ao domicílio e consulta aberta no Centro de Saúde. Neste estágio, tive a oportunidade de compreender o papel do médico de família como prestador de cuidados diversos, sendo este, em inúmeros casos, o primeiro elo de ligação do doente com o Sistema Nacional de Saúde. Assisti e participei de forma gradual e autónoma nas consultas de cada valência, sendo-me possível melhorar a técnica de entrevista clínica e aumentar e sedimentar a minha capacidade de relação interpessoal com o doente, bem como o entendimento do mesmo como um individuo integrado numa estrutura familiar e socioeconómica, estruturas estas que devem ser analisadas caso a caso, no sentido de averiguar possíveis limitações e consequentemente adaptar o aconselhamento médico. Com a frequência deste estágio aprendi também a conduzir uma consulta segundo os princípios do registo SOAP; a identificar as principais co-morbilidades da população; a prescrever ponderadamente e segundo diversas normas exames complementares de diagnóstico e tratamento farmacológico e não farmacológico; a referenciar corretamente os doentes a especialidades hospitalares; a reconhecer a complexidade da gestão dos cuidados de saúde continuados principalmente no doente crónico e no doente polimedicado; e a estabelecer uma relação médico-doente que incentive a adesão às terapêuticas instituídas e a protocolos de vigilância e rastreio. Foi também possível familiarizar-me com os programas de Saúde Infantil, de Saúde Materna e da Mulher, e com a aplicação de programas de rastreio, efetuando exames globais de saúde, exames objetivos a grávidas, a
recém-nascidos e crianças, e também efetuando procedimentos como exame ginecológico e recolha de exsudado cervico-vaginal para citologia. A avaliação do estágio consistiu na atribuição de valores por parte da minha tutora, na elaboração de um Diário de Exercício Orientado, e na sua discussão com o Prof. Doutor José Mendes Nunes e a Drª Mª João Queiroz.
PEDIATRIA | Professor Doutor Luís Varandas | 4 semanas
O estágio foi realizado no serviço de Pediatria Médica Geral 5.1 do Hospital Dona Estefânia, orientado pelo Dr. António Bessa de Almeida. O trabalho desenvolvido foi sobretudo em contexto de enfermaria com a colheita diária de anamnese e realização de exame objetivo na criança, elaboração de diários clínicos, notas de entrada e notas de alta. Foi muito importante ter uma maior noção das especificidades em pediatria no que diz respeito à abordagem dos doentes, nomeadamente na colheita de uma correta anamnese e exame objetivo, onde a gestão da relação com os pais surge como um ponto crucial na relação médico-doente, e no que diz respeito ao contato com as patologias mais frequentes neste grupo etário, seus principais sinais e sintomas, e respetivas terapêuticas. Quero destacar a minha participação semanal na consulta externa de Pediatria assim como no Serviço de Urgência, locais onde tive a oportunidade de desenvolver e consolidar competências de abordagem clínica. Também participei na consulta externa de Imunoalergologia, sob a orientação do Dr. João Marques, no dia 9 de Março de 2017, onde observei casos de asma, rinossinusite, alergia alimentar, e ainda assisti à realização de testes cutâneos para a pesquisa de alergias. Frequentei as aulas teórico-práticas de Imunoalergologia e participei nas inúmeras sessões formativas, lecionadas quer pelo serviço, quer pelos alunos. Realizei ainda uma comunicação oral – “Alergia às proteínas do leite de vaca não IgE mediadas” e uma história clinica, que fizeram igualmente parte da minha avaliação.
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | Prof.ª Doutora Teresa Ventura | 4 semanas
O estágio decorreu no Hospital São Francisco Xavier, com orientação da Dr.ª Lurdes Gonçalves, estando divido por 2 semanas de Obstetrícia e 2 semanas de Ginecologia. Na Obstetrícia acompanhei a Dr.ª Lurdes Gonçalves na Consulta Externa (que incluía a consulta de alto risco) Serviço de Urgência, puerpério e também na Unidade de Ecografias. Na consulta e no Serviço de
Urgência, observei e pude praticar a realização da entrevista clínica e do exame objetivo da grávida, bem como as indicações para execução de alguns procedimentos, como colheitas de exsudados vaginais e rectal para pesquisa de Streptococus do grupo B e outros agentes infeciosos, e prescrição e interpretação de exames bioquímicos e imagiológicos, tais como a ecografia fetal e cardiotocograma. Em contexto de urgência pude observar vários partos eutócicos e assistir a duas cesarianas. Na ginecologia, acompanhei a Dr.ª Helena Pereira na Consulta Externa, Serviço de Urgência, Enfermaria e Bloco Operatório. Foi-me possível realizar diversos exames ginecológicos, incluindo observação com espéculo e palpação bimanual, e recolha de exsudado para citologia. Foi importante familiarizar-me com as principais causas de ida ao Serviço e Urgência e à consulta bem como com as suas terapêuticas. Destaco a participação como 2º ajudante em histerectomia sem anexectomia e observação de vários procedimentos cirúrgicos ginecológicos. No final do estágio os alunos realizaram um Journal Club onde participei com o tema “Citomegalovírus na gravidez”, que serviu como um dos elementos de avaliação.
SAÚDE MENTAL | Professor Doutor Miguel Xavier | 4 semanas
O estágio decorreu no Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, com orientação do Dr. João Carlos Melo. Iniciou-se, numa primeira fase, com seminários teórico-práticos lecionados pelo Professor Doutor Miguel Xavier, onde foram sistematizadas abordagens práticas em situações frequentes. Numa segunda fase, pude integrar o trabalho realizado pela equipa do Hospital de Dia do Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, chefiada pelo Dr. João Melo. Esta unidade promove o desenvolvimento ou restabelecimento das capacidades individuais necessárias à autonomia do doente na sociedade, tendo sido muito interessante o contacto com o trabalho desenvolvido no dia-a-dia com os doentes e, apesar de 4 semanas ser um período curto, notar evolução terapêutica de alguns. Pude assistir e participar em diversas atividades desenvolvidas com os doentes tais como: escala de tarefas, grupo psicoterapêutico, discussão de grupo, gestão doméstica e culinária, bar de dia, atividades sócio recreativas/ criativas, grupo estigma/ empatias/ afetividades, piscina, reunião da equipa e movimento. Houve também oportunidade de frequentar o Serviço de Urgência onde foi possível contatar com algumas patologias e síndromes de apresentação encontrados neste contexto. Às
quartas-feiras participei nas sessões clínicas e reuniões com as equipas comunitárias. Realizei uma vinheta clínica e uma exposição oral sobre o tema: “Estado confusional agudo e demência – Casos clínicos”.
ESTÁGIO CLÍNICO OPCIONAL | Professor Doutor Rui Moreno | 2 semanas
Na componente opcional escolhi frequentar o estágio de Medicina de Emergência e Catástrofe. Fiz esta escolha por considerar importante ter uma noção, ainda que geral e pouco aprofundada, sobre um tema que considero abrangente a qualquer médico, pois sendo um profissional de saúde, poderá ser chamado a intervir numa situação de emergência, calamidade ou catástrofe. Frequentei aulas teóricas, teórico-práticas, realizei alguns exercícios práticos e também visitei locais de interesse. A avaliação foi feita pela assiduidade e um teste teórico de escolha múltipla.
REFLEXÃO CRÍTICA FINAL
Após a conclusão do 6º ano, e ao me ter sido incrementado um espírito crítico ao longo dos estágios, impõe-se-me uma reflexão crítica sobre este ano profissionalizante. Efetivamente, pude colocar em prática os conhecimentos adquiridos em anos anteriores, através da prática clínica diária, mas também me pude aperceber de algumas lacunas que tentei colmatar. Neste seguimento, considero alguns elementos dos estágios decisivos para a aquisição de competências: o empenho e interesse do aluno, a disponibilidade e a proximidade do tutor e dos serviços que integramos, o rácio tutor/aluno e a duração do estágio. Sendo assim, os estágios de Medicina Geral e Familiar, Ginecologia e Obstetrícia, e de Medicina Interna, em que o rácio Tutor/Aluno foi de 1:1, foram mais proveitosos, pois permitiram que tivesse uma grande proximidade e oportunidade para observar e praticar um grande número de procedimentos clínicos. Estes estágios foram fulcrais para o cumprimento de alguns dos meus objetivos para este ano, nomeadamente a abordagem ao doente e a comunicação com o mesmo. A Ginecologia e Obstetrícia sensibilizou-me especificamente na valorização, enquanto profissional de saúde, da Medicina da Mulher no seu todo, permitindo-me realizar atos médicos que não havia tido oportunidade em anos anteriores. O estágio de Cirurgia Geral, pela duração de 8 semanas, boa organização do serviço e disponibilidade do tutor para participar em inúmeros procedimentos cirúrgicos, permitiu-me ter uma noção bem
mais aprofundada do trabalho realizado no dia-a-dia desta especialidade. Podendo não ter sido tão proveitoso no sentido da prática ou disponibilidade do Tutor, outros estágios foram igualmente proveitosos noutras vertentes. A Saúde Mental foi um estágio sobretudo observacional, mas por outro lado, devido à dinâmica de equipa entre Médicos, Internos, Terapeutas, Enfermeira e Psicóloga, elucidou-me da importância do trabalho em equipa, fomentando a interação entre os vários elementos do corpo clínico, estabelecendo-se assim boas relações de trabalho. O estágio de Pediatria, foi um em que, por um lado devido às inúmeras tarefas da parte do tutor, por outro devido à lotação do serviço por Médicos, Internos e Alunos, senti mais falta de acompanhamento na realização das tarefas diárias, sendo contudo igualmente importante para a minha formação. Considero que a existência de aulas teórico-práticas em Pediatria seria vantajosa pois, devido às especificidades da especialidade, seria importante reforçar conhecimentos teóricos permitindo assim uma profissionalização mais eficaz. Um outro aspeto que considero mais negativo é a discrepância na carga horária e método de avaliação de alguns estágios parcelares. Possivelmente, uma uniformização dos critérios de avaliação entre os vários Serviços/Hospitais seria vantajosa. Em suma, considero que todos os estágios, ainda que com as suas limitações, de um modo geral, contribuíram para adquirir a experiência e a autonomia possíveis dentro de cada área, promovendo o desenvolvimento de competências indispensáveis à abordagem das situações mais frequentes, preparando-me para frequentar o Internato Geral que se aproxima.
Quanto a atividades extra-curriculares, além e ter participado em alguns congressos, também integrei, durante o 6ºano, a Comissão de Curso, e participei como coautor num trabalho de investigação sobre Literacia em Saúde, tema este que me despertou especial interesse durante o estágio de Medicina Geral e Familiar e que me levou a procurar mais sobre o mesmo fora do contexto formativo.
Agradeço finalmente a todos os profissionais de saúde, e em particular aos meus tutores com quem tive a oportunidade de trabalhar este ano e que partilharam comigo os seus conhecimentos. Agradeço também a todo o Corpo Docente com que tive oportunidade de trabalhar ao longo de todo o Mestrado Integrado em Medicina.
ANEXOS
I) Certificado de participação nas 10as Jornadas de Endocrinologia do Hospital das Forças Armadas.
II) Certificado de participação nas VIII Jornadas da Família.
III) Coautoria de artigo científico, a propor para publicação, intitulado “Literacia para a Saúde, espaços e estratégias de intervenção: abordagem preliminar”.
Anexo II)
Anexo III)
LITERACIA PARA A SAÚDE, ESPAÇOS E ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO: ABORDAGEM PRELIMINAR
Patrícia Figueiredo1 Marco Domingues 2 Resumo
A educação para a saúde tem sido uma área importante ao longo dos anos, atendendo aos temas que o seu âmbito de atuação envolve. Várias têm sido as atividades realizadas por diferentes organizações, fomentadas e/ou realizadas pelo Ministério da Educação e pelo Ministério da Saúde na tentativa de alterar comportamentos mas poucos têm sido os resultados à luz do que parecia ser expectável. Neste sentido importa perceber que tipo de literacia em saúde está inerente ao conceito de educação para a saúde e qual a avaliação/análise feita às diferentes intervenções nestas áreas, identificando as grandes fragilidades e respetivas causas, com o objetivo de contribuir para estratégias novas de trabalho nestas áreas. Se a pedagogia é fundamental no planeamento pedagógico estratégico para o envolvimento e transformação de comportamentos dos diferentes públicos da comunidade, a medicina geral e familiar é primordial pois é responsável pelos cuidados de saúde primários, cuidando dos cidadãos nos diferentes contextos em que habitam (famílias, comunidades e culturas). Esta análise cruzada de áreas permitiu uma reflexão que resultou num conjunto de contributos que têm como objetivo ajudar na superação de fragilidades que têm sido sentidas nas intervenções realizadas, evoluindo no impacto causado.
Palavras-chave
Literacia em saúde, modelos de intervenção, comunidade.
1 Doutoranda em Estudos Contemporâneos no Instituto de Investigação Interdisciplina e Investigadora Convidada no Centro de
Estudos Interdisciplinares para o Século XX da Universidade de Coimbra ([email protected])
2 Mestrando em Medicina na Nova Medical School/Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa
Introdução
Abordar o conceito de educação para a saúde implica analisar a definição de saúde, tarefa nem sempre fácil e linear pois, antes de tudo seria necessário definir o que significa ter saúde ao longo das várias etapas do ciclo vital e nos diferentes contextos socioculturais e económicos. Sendo um conceito positivo associado ao desenvolvimento, introduzido pela Organização Mundial de Saúde (WHO) em 1948, saúde seria o estado completo de bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade, variando consoante o contexto histórico, cultural, social, pessoal, científico e filosófico de cada indivíduo. Como refere Michael O'Donnell (2009), nesta definição deve ter-se em conta a dimensão física, emocional, social, espiritual e intelectual, reforçando-se, assim o seu cariz subjetivo. Neste sentido, a educação para a saúde deverá procurar acompanhar estas dimensões.
Embora seja mais usual a abordagem de educação para a saúde junto da comunidade escolar e juvenil, a capacitação nesta área deve ter ações ao longo das diferentes fases da vida, acompanhando aquilo que se tem vindo a definir como educação ao longo da vida. Comparados com outros grupos etários, os jovens3 são tidos como saudáveis, resultando os problemas de saúde maioritariamente de consequências que alguns comportamentos podem ter na sua vida, explicando-se estes padrões nos processos de crescimento, desenvolvimento e socialização, sendo por isso difícil analisar o risco em saúde, uma vez que a análise dos comportamentos pode ser ambígua. Neste sentido, fomentar a educação para a saúde nos jovens tem um duplo sentido, por um lado é importante perceber o seu estado de saúde, onde os indicadores de morbimortalidade são baixos mas importam ser analisados, por outro, é importante que se percebam os seus padrões de comportamento, de forma a evitar doenças na idade adulta. Ainda que importe trabalhar a educação para a saúde com os diferentes públicos, é muito importe que se reforcem as ações ao nível da comunidade juvenil (não descorando as outras idades mas reforçando estas).
Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (2014), estima-se que 1,3 milhões de adolescentes morreram em 2012 principalmente devido a causas evitáveis ou tratáveis, sendo os
acidentes de trânsito a principal causa de morte, bem como infeções, suicídio e violência interpessoal. Metade de todas as doenças mentais na idade adulta parecem começar aos 14 anos, mas a maioria dos casos não é detetada ou tratada. Por sua vez, segundo dados do INE (2014), para a população em geral, os tumores, embora não sendo uma doença nova, tem aumentado de forma evidente como causa de morte e, no que se refere às principais causas de morte, as doenças do aparelho circulatório embora tenham descido nos últimos anos, continuam a ser as principais. Quando se pensa na urgência em refletir sobre a necessidade de continuar a trabalhar nesta área não é objetivo abordar apenas a prevenção no que se refere ao aumento de informação sobre o assunto, mas compreender que tipo de intervenção é necessária de realizar de forma a diminuir as tendências destes resultados, uma vez que a sociedade mudou substancialmente, quer ao nível do que se necessita, quer da forma como se deve intervir. A literacia em saúde e a promoção da saúde merecem destaque de uma forma alargada e transversal às diferentes áreas, uma vez que cada vez mais a abordagem disciplinar é insuficiente, pelo que importa cruzar os contributos da educação e da saúde para estas mudanças comportamentais.
Embora se pense imediatamente na escola, quando se falam destas áreas e na ida de diferentes profissionais à escola, atendendo ao tipo de dinâmica e frequência com que acontecem estas atividades, é importante que se procurem alargar os espaços e as formas de intervenção, nesta procura de propostas de intervenção na educação para saúde e nas competências de literacia para a saúde que lhe estão associadas, dando força à implementação de políticas coesas e intencionais de educação e promoção da saúde, sejam elas nacionais ou locais.
O objetivo deste trabalho prende-se com o perceber em que consiste a educação para a saúde, quais as competências que devem ser trabalhadas ao nível da literacia em saúde, e analisar bibliograficamente o trabalho realizado neste tipo de intervenção, culminando numa reflexão teórica sobre o que poderiam ser práticas diferenciadas nesta área, de forma a provocar a mudança que se necessita socialmente nesta área.
-MÉTODOSETÉCNICAS–
O artigo que se apresenta reflete os resultados de um estudo qualitativo, baseado na pesquisa e análise bibliográfica sobre a intervenção ao nível da educação para a saúde, uma vez que este tipo de pesquisa implica um conjunto ordenado de procedimentos na procura de soluções, atendendo ao objeto de estudo, não podendo por isso ser aleatório.
Neste sentido, este trabalho assumiu-se como um processo através do qual os pesquisadores assumiram uma atitude teórica de constante procura num processo intrinsecamente inacabado e permanente (MINAYO, 1994 in LIMA & MIOTO, 2007). Assim, esta pesquisa assume-se qualitativa, apreassume-sentando o objeto de estudo especificidades, assume-sendo elas a historicidade e a consistência histórica, uma vez que este conceito tem uma evolução histórica, tendo um significado para a sociedade que evoluiu com o tempo, a identidade com o sujeito, pois é um tema cujos investigadores se relacionam, o objeto de estudo veicula interesses e visões de mundo historicamente construídas, submetendo-se e resistindo aos limites dados pelas ideologias dominantes vigentes e é essencialmente qualitativo, não excluindo o uso de dados quantitativos (LIMA & MIOTO, 2007).
Neste estudo o conhecimento da realidade não se assume como uma transposição dessa realidade para o pensamento, pois consiste na reflexão crítica que se dá a partir de um conhecimento acumulado e que irá gerar uma síntese, pensando-se sobre o concreto.
- ANÁLISE TEÓRICA DAS TEMÁTICAS – Educação para a Saúde
“Health Promotion is the art and science of helping people discover the synergies between their core passions and optimal health, enhancing their motivation to strive for optimal health, and supporting them in changing their lifestyle to move toward a state of optimal health”.
Michael O'Donnell (2009) O conceito de saúde tem evoluído ao longo dos tempos, não sendo estático e sendo influenciado pelo contexto e momento que se vive. Recuando historicamente, segundo a WHO, o conceito de
saúde que era visto como negativo, ganhando com a Carta Magna, em 1946, uma visão positiva, passando a significar um estado completo de bem-estar físico, mental e social, e não apenas ausência de doença ou enfermidade. Esta definição marca a grande mudança que a conceção de saúde sofreu, sendo que este conceito tem recebido continuamente alterações e influências, em função das imensas variedades de contextos e experiências humanas, históricas, culturais, sociais, científicas e filosóficas que foram acontecendo.
Por sua vez, o conceito de promoção da saúde tem também sofrido alterações decorrentes da evolução da mesma, sendo um aspeto fundamental das atividades promotoras a comunicação e o facto dos seus fundamentos teóricos estarem relacionados com a educação e com o marketing social.
O conceito de educação para a saúde (sendo esta uma estratégia que em muitas das suas vertentes se relaciona também com a comunicação), segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO), em 1969, é “uma ação exercida sobre os indivíduos no sentido de modificar os seus comportamentos, a fim de adquirirem e conservarem hábitos de saúde saudáveis, aprenderem a usar os serviços de saúde que têm à sua disposição e estarem capacitados para tomar, individual ou coletivamente, as decisões que implicam a melhoria do seu estado de saúde e o saneamento do meio em que vivem”. Em 1978, a declaração de Alma-Ata subscreveu alguns aspetos importantes entre os quais o facto de os povos terem o direito e o dever de participar, individual e coletivamente, do planeamento e execução dos cuidados de saúde, estabelecendo como meta de saúde para o ano 2000 a ideia que todos os povos do mundo deveriam atingir um nível de saúde que lhes permitisse levar uma vida social e economicamente produtiva, responsabilizando os governos pela saúde das suas populações. Esta declaração considerou como primeira prioridade em Cuidados de Saúde Primários a educação sobre os principais problemas de saúde e os métodos de prevenção e controlo dos mesmos, privilegiando a informação e a Educação para a Saúde (Geraldes, 1992).
Em 1984 a Comissão Regional da Europa da WHO aprovou as metas regionais de Saúde para Todos sob as quais deveriam assentar as bases da política de saúde dos vários estados membros.
Segundo Amorim (1999), as estratégias para se atingirem tais metas seriam as seguintes: a promoção de estilos de vida saudáveis; a proteção do ambiente; a prestação de cuidados de saúde adequados e ajustados à população; e, a criação de medidas de suporte pertinentes a nível da pesquisa e informação. Neste seguimento, em 1985 a WHO define a educação para a saúde como um processo orientado para a utilização de estratégias que ajudem os indivíduos e a comunidade a adotar ou modificar comportamentos que permitam um melhor nível de saúde é objeto de uma reflexão crescente por parte de instituições, grupos profissionais e autores em artigos de literatura específica.
Em 1986, na reunião de Ottawa, após a 1.ª Conferência Internacional sobre a Promoção da Saúde, foi elaborada uma carta de recomendações que consiste na proposta de um conjunto de princípios e de medidas destinadas a melhorar as condições de saúde das populações de todo o mundo, indicando o que deve ser criado a nível governamental e de serviços. Assim pressupõe a elaboração e implementação de Políticas Públicas de Saúde, a reorientação dos serviços de saúde, o desenvolvimento das competências pessoais, o reforço da ação comunitária, e a criação de ambientes favoráveis à saúde. A nível dos serviços propõe um processo de reorganização dos serviços de saúde, nomeadamente de Cuidados de Saúde Primários, os quais devem funcionar como mediadores entre os utentes e as administrações, constituindo-se como defensores da satisfação das necessidades das populações. Esta carta refere ainda que os serviços de saúde devem orientar-se para a promoção da saúde, além das suas responsabilidades na prestação de cuidados clínicos e curativos, devendo apoiar as necessidades dos indivíduos e das comunidades para uma vida saudável, abrindo o diálogo entre o sector da saúde e outras áreas como a social, política, económica e ambiental. Neste seguimento, a WHO refere também que é fundamental capacitar as pessoas para aprenderem durante toda a vida, preparando-se para todos os estádios do seu desenvolvimento e para lutarem contra as doenças crónicas e incapacidades, sendo que estas intervenções devem ter lugar em vários contextos como a escola, o trabalho e as organizações comunitárias e serem realizadas por organismos educacionais, profissionais e de solidariedade social.
Com esta carta, acrescenta-se ao conceito de saúde uma nova ideia, a saúde como “um recurso para a vida e não uma finalidade” (DGS,2003), passando a ter, como acontece a todos os recursos, um limite, pelo que, o indivíduo, ao conseguir controlar os seus recursos físicos, mentais, sociais, tem a capacidade de se adaptar às alterações do meio, e, em simultâneo, contribuir para o bem-estar dum grupo ou comunidade.
A partir desta primeira conferência, simbolizada com a Carta de Ottawa, têm sido realizadas, em diferentes cidades, conferências mundiais sobre a promoção da saúde, designadamente: em 1988, em Adelaide, tendo como tema central Politicas Públicas Saudáveis; em 1991, em Sundsvall tendo como tema central Ambientes favoráveis à Saúde e Desenvolvimento Sustentável à Qualidade de Vida; em 1992, em Bagotá, tendo como tema central Promoção da Saúde em países em Desenvolvimento, em 1997, em Jacarta, tendo como tema central Novos participantes numa nova Era: Condução da Promoção da Saúde no século XIX; em 2000, no Mexico-city, tendo como tema central Fortalecimento da “Ciência e da Arte na Promoção da Saúde”; em 2005, em Bangkok, tendo como tema central Promoção da saúde no mundo global; em 2009, em Nairobi, tendo como tema Promovendo a saúde e o desenvolvimento: quebrar as lacunas de implementação; e, em 2013, em Helsínquia, tendo como tema central Saúde em Todas as Políticas.
A definição atual de Educação para a Saúde foi definida em 1990 pela WHO e consiste num “processo baseado em regras científicas que utiliza oportunidades educacionais programadas por forma a capacitar os indivíduos, agindo isoladamente, ou em conjunto, para tomarem decisões fundamentais sobre assuntos relacionados com a saúde”. Esta assume dois compromissos, a equidade, pretendendo reduzir as desigualdades nos níveis de saúde e assegurar a igualdade de oportunidades e recursos e a intersectorialidade ou interdisciplinaridade, não podendo ser assegurada unicamente pelo sector da saúde, mas mediada por intervenientes de diferentes áreas. Integra, na sua ação, os conceitos de prevenção da doença, proteção da saúde, qualidade de vida e bem-estar subjetivo.
Navarro, em 1998, relativamente a saúde, refere que a longevidade condiciona uma maior prevalência de doenças crónicas, mais ou menos incapacitantes, ligadas aos estilos de vida; o
aumento do stress provocado pelos diferentes contextos sociais em que vive a maior parte da população favorece uma maior incidência de acidentes e disfunções psicossociais; o recrudescimento de patologias aparentemente controladas por modificações do agente causal e o aumento de comportamentos de risco (por ex. Doenças Sexualmente Transmitidas).
A Educação para a Saúde pode, então, ser entendida como a promoção da literacia em saúde que a WHO (1998) define como o conjunto de competências cognitivas e sociais e a capacidade dos indivíduos ganharem acesso a compreenderem e a usarem informação, por forma a que promovam e se mantenham saudáveis. Ou seja, é a capacidade que o individuo tem de tomar decisões fundamentadas em saúde, no decurso da sua vida, seja em casa, na comunidade, no local de trabalho, na utilização do sistema de saúde ou em outro qualquer contexto, mostrando a sua capacidade para procurar informação e para assumir responsabilidades (Ratzan,2000).
As competências das pessoas em literacia em saúde incluem:
1. Competências básicas em saúde que fomentem comportamentos protetores da saúde e de prevenção;
2. Competências do doente, para saber agir no sistema de saúde;
3. Competências como consumidor, para tomar decisões de saúde na seleção de bens e serviços; e,
4. Competências como cidadão, através de comportamentos informados como o conhecimento dos seus direitos em saúde, participação no debate de assuntos e pertença a organizações de saúde e de doentes.
Segundo a National Academy of Science embora todas as áreas devam estar envolvidas, as três principais que devem assumir responsabilidade pela melhoria da literacia em saúde são o sistema educativo, o sistema de saúde e o sistema cultural. O setor privado também assume um papel muito importante, fazendo-se notar pela sua intervenção crítica, mas é certo que o sucesso das políticas depende do apoio da sociedade civil e das comunidades (IOM, 2004), relacionando-se com as práticas de cidadania necessárias na sociedade. É nestes sistemas e na aplicação das suas políticas que parece ser necessário repensar as intervenções nos diferentes espaços da sociedade, de forma a fomentar competências ao nível da literacia da saúde.
As áreas temáticas da educação para a saúde, baseando-se nas indicações da UNESCO (2010) subdividem-se nas seguintes subáreas, designadamente: alimentação, atividade física, substâncias psicoativas, saúde mental, saúde oral, doenças raras, doenças crónicas, higiene individual, higiene coletiva, relacionamentos, doenças sexualmente transmissíveis, comportamentos de risco, saúde reprodutiva e prevenção.
Em Portugal foi criado o Plano Nacional para a Saúde, com vigência entre 2012 e 2016, reunindo orientações, recomendações e ações concretas, de caracter estratégico, destinadas a reforçar o sistema de saúde, incluindo assim todos os programas temáticos existentes, entre eles, como exemplo, o programa de saúde oral.
Analisado o plano e tentando encontrar a educação para a saúde, pode destacar-se a estratégia de reforçar a cidadania em saúde, que pretende aumentar a equidade e acesso adequados a cuidados de saúde, a qualidade em saúde e as políticas saudáveis, implicando a sensibilização, formação e educação. No que se refere às iniciativas promovidas por instituições do Ministério da Saúde, neste âmbito existe a Plataforma Contra a Obesidade, com a promoção de estilos de vida saudáveis e campanhas de sensibilização pública. Ao nível intersectorial, em parceria com o Ministério da Educação, existem atividades integradas no projeto educativo das escolas e Rede Portuguesa de Cidades Saudáveis. No que se refere a campanhas públicas, existem os dias comemorativos com ações de mobilização social (conferências, maratonas, festas, feiras, entre outros). Quanto às ações do Ministério da Educação, são desenvolvidos os seguintes projetos: Regime de Fruta Escolar, Sistema de Planeamento e Avaliação de Refeições Escolares, Programa Led on Values - Módulo Led “Valores da Sexualidade”, Schools for Health in Europe, e o Projeto de Educação para a Saúde, merecendo este último destaque na análise face ao elevado número de escolas onde atua.
O Projeto Educação para a Saúde (PES) tem como objetivo o contexto escolar e consiste em dotar as crianças e os jovens de conhecimentos, atitudes e valores que os ajudem a fazer opções e a tomar decisões adequadas à sua saúde e ao seu bem-estar físico, social e mental, bem como à saúde dos que os rodeiam, conferindo-lhes assim um papel interventivo (DGIDC/ME). O projeto
tem as seguintes finalidades: criar as condições que permitam à comunidade escolar controlar mais adequadamente a sua saúde e agir sobre os fatores que a influenciam; contribuir para o desenvolvimento de comportamentos de responsabilidade e autonomia face à saúde física e mental; promover as escolhas individuais conscientes e saudáveis, estimulando o espírito crítico e construtivo; e, responder/intervir em áreas de necessidades de promoção da saúde prioritárias na comunidade escolar, identificadas através de indicadores/estudos elaborados.
Quanto aos resultados, face ao seu relatório de avaliação (Direção Geral de Educação, 2013) é importante destacar que: os agrupamentos de escolas e escolas não agrupadas desenvolvem, maioritariamente, projetos nas áreas temáticas da educação alimentar e atividade física, bem como da educação sexual e prevenção das DST; há um reduzido número de projetos na área do ciberbullying, da saúde mental e da prevenção da violência ao nível do 1º CEB; há uma reduzida participação da família e da comunidade nas várias atividades desenvolvidas no âmbito da Educação para a Saúde; e, há uma progressiva diminuição na percentagem de escolas que desenvolvem projetos de promoção da saúde oral entre o 1º CEB e o Ensino Secundário.
Segundo Maria Leonor Dias (2013), as escolas têm trabalhado muito em Programas de Educação para a Saúde, mas é importante que estes projetos tenham a estrutura de projetos, na medida em que se devem basear em diagnósticos reais e ter em conta as dimensões rigorosas de um projeto, pois só assim atingiram o impacto pretendido. A autora ao analisar alguns projetos conclui que existem práticas de referência nas escolas mas que carecem de reflexão ao nível das suas dinâmicas pois na maioria dos casos os projetos não surgem com base em necessidades e aparecem já definidos pelos docentes, falhando assim as etapas fundamentais da participação, envolvimento e decisão, sendo até uma necessidade muitas vezes exterior à própria escola. No que se refere às intervenções no âmbito da educação para a saúde, não se pode deixar passar a intervenção dos municípios que cada vez mais se envolvem num trabalho de qualidade ao nível dos serviços públicos locais e que, atendendo à exigência e qualidade dos seus órgãos, têm traçado linha de intervenção nestas áreas. Neste sentido importa abordar sucintamente o
PROCAPS4, o Projeto de Capacitação em Promoção da Saúde, um estudo de necessidades e potencialidades de ação e formação em promoção da saúde a nível local, regional e nacional, tendo como meta primordial ajudar os municípios na promoção da saúde das suas comunidades locais. No âmbito da intervenção das autarquias na promoção da saúde, o projeto tinha como objetivos procurar encontrar: um referencial comum para a orientação em promoção da saúde; as necessidades de informação para intervir de forma relevante na área; os principais problemas de saúde a nível local e de NUTS III; e, as necessidades de formação em promoção da saúde. Para cumprir os objetivos, foram realizadas diferentes opções metodológicas, tais como um workshop sobre o tema “autarquias e promoção da saúde”, sendo realizada uma análise SWOT sobre a temática; reuniões, de entre as quais, com as Administrações Regionais de Saúde; e a aplicação de questionários, construídos a partir dos contributos já reunidos ao longo das reuniões. O questionário apresentava 9 eixos temáticos, considerados importantes a explorar dentro da temática, estando representadas no esquema em baixo (figura 3).
Figura 3. “Flor PROCAPS”: áreas de intervenção para a promoção da saúde nas autarquias (Loureiro et al, 2011).
A partir do diagnóstico das diferentes temáticas, o PROCAPS pretende ser um suporte para, em conjunto com uma rede de parceiros, capacitar outras estruturas sociais e organizacionais a colaborar num desafio que fomente mais saúde, melhor saúde para cada cidadão e para Portugal
no seu todo. Como resultados, e tendo em conta o objetivo deste trabalho5, há alguns dados que podem fazer sentido ter como ponto de análise, entre eles: embora a grande maioria das autarquias considere bom ou muito bom o estado de saúde da população servida pela sua autarquia (69,6%) e todas as autarquias respondentes considerarem importante ou muito importante o seu envolvimento nas políticas de promoção da saúde, apenas aproximadamente um terço afirma ter um diagnóstico de saúde municipal nos últimos 3 anos e, ainda assim, a grande maioria afirma não possuir um plano municipal de saúde (94,3%). No que se refere à organização da câmara para dar resposta a este tema, talvez pelo facto das atribuições nesta área não serem imediatas, não há grandes conclusões a tirar pois, se 15,7% assumem ter um departamento na área da saúde, a grande maioria não apresenta estrutura municipal específica para esse efeito. No que se referem às áreas de intervenção prioritária na promoção da saúde, as autarquias colocam como primeiras a área da saúde, a ação social e a educação, sendo os grupos-alvo prioritários as crianças e as pessoas idosas. Dos dados apresentados, parece interessante também perceber que no que se referem às competências prioritárias para trabalhar na área da promoção da saúde, as mais referenciadas pelas autarquias respondentes referem-se a mobilizar os parceiros relevantes, negociar e construir parcerias e o trabalho em equipa.
No que se refere à participação em redes, apenas 7,9% das autarquias pertencem à rede das Cidades Saudáveis e 14,6% à rede das Cidades Educadoras, embora a maioria das autarquias referem participar na Rede Social, como um contributo para a Promoção da Saúde. A este respeito, importa ainda destacar que ao serem questionados sobre os pontos fortes e fracos da rede social, as parcerias foram identificadas igualmente como ponto fraco ou forte, o que denota que as mais-valias da rede são, também, as suas maiores fragilidades.
Modelos de intervenção na Educação para a Saúde
No que se refere ao tipo de intervenção possível ao nível da educação para a saúde e naquilo que lhe está inerente, ao nível da mudança comportamental, varias são as abordagens possíveis, entre
os quais se destacam os modelos informativos, modelos de negociação e colaboração, e modelos de intervenção para uma saúde crítica. Atendendo à sua importância neste artigo, importa desenvolver estes modelos um pouco mais, permitindo uma reflexão mais elaborada ao nível do seu objeto de estudo.
Modelos informativos
Os modelos informativos têm por base a informação como elemento essencial de todo o processo educativo. Nestes modelos o conceito de saúde que subjaz é um conceito negativo, patogénico, entendido como “ausência de doença” (García Martínez et al, 2000); há uma assumida influência do modelo biomédico, valorizando-se a prevenção da doença aos níveis da prevenção primária, secundária e terciária, o que levava o educador a persuadir o indivíduo a escolher estilos de vida que reduzissem o risco de contrair doenças e que facilitassem a recuperação da saúde; as formas de intervenção mais comuns são as palestras ou as campanhas de informação, tendo o educador a responsabilidade de promover as alterações dos hábitos de vida dos sujeitos; para que tal fosse possível, o educador decide, define e seleciona os conteúdos a transmitir nas sessões educativas e a sua ação centra-se na transmissão de conhecimentos e valores, numa vertente essencialmente manipuladora dos sujeitos que não admitia nem reconhecia a capacidade de escolha dos indivíduos.
Modelos de negociação e colaboração
Os segundos modelos de intervenção desvalorizam o aconselhamento clínico e prescritivo, fomentam e valorizam a importância da negociação e da colaboração, permitindo que os indivíduos possam ser informados e orientados para uma tomada de decisão livre e consciente e apoiam-se em várias teorias da aprendizagem, principalmente nas que valorizam o processo cognitivo como forma de induzir as mudanças de comportamentos e atitudes. Defende-se que a aprendizagem tem lugar quando os indivíduos percecionam, entendem e interpretam a informação que recebem, o que os leva a alterar os seus procedimentos e hábitos de vida.
Modelos de intervenção
Os terceiros modelos de intervenção decorrem da Declaração de Alma-Ata, do Programa de Saúde para todos no ano 2000 e assentam numa “Educação para a Saúde Crítica”. Estes valorizam a participação comunitária, isto é, os indivíduos e as famílias têm responsabilidades no que respeita à sua própria saúde e bem-estar, assim como na da comunidade, contribuindo desta forma para o desenvolvimento individual e coletivo; os modelos apoiam-se numa cultura social e democrática, propondo alternativas de mudanças sociais, com o fim de reduzir as desigualdades e potenciar a participação comunitária (Moreno et al, 2000). Estes modelos para além de modificarem comportamentos individuais, envolvem o meio ambiente e as instituições sociais, proporcionando uma interação educativa individualizada de informação sobre a saúde à população, com o objetivo de desenvolver, no indivíduo, a autonomia e a responsabilidade para concretizar uma melhoria de estilos de vida que influenciem diretamente a saúde. No processo educativo, percebe-se que estes modelos atribuem grande importância aos métodos e estratégias didáticas e que se apoiam em diferentes bases científicas: psicológica cognitivista, humanista, psicologia de grupo, teoria crítica do ensino e modelo dialógico de Paulo Freire (Santos, 2000), caracterizando-se pela tomada de consciência social por parte dos indivíduos que, em interação dialética com a comunidade, promovem mudanças de comportamentos individuais que acabam por influenciar a mudança social. É o grupo que define quais são os temas prioritários e quem são os indivíduos que vão participar nas atividades educativas, desenvolvendo-se a partir de situações socialmente vivenciadas, nas quais o educador assume o papel de orientador e cuja ação se circunscreve à ajuda na definição dos objetivos e ao apoio nas medidas que o grupo decidir implementar. Este modelo contribui para a união dos indivíduos, visando a resolução do problema e, em última análise, contribui também para o desenvolvimento da comunidade e/ou da sua organização. Como refere García Martínez, se não houver uma participação ativa da comunidade, não é possível efetuar nenhum programa de Educação para a Saúde, pois o seu êxito está dependente da interação dialética entre os indivíduos e a sua realidade, valorizando-se, deste modo, a autonomia
dos indivíduos e dos grupos sociais na determinação de estilos de vida e sua modificação (Martínez et al, 2000). A figura 1 apresenta um exemplo do que seriam as bases do planeamento de ações de promoção de competências básicas em saúde.
Figura 1. Pirâmide de planeamento para o desenvolvimento de competências básicas na educação para a saúde (WHO,2003)
-APRESENTAÇÃOEDISCUSSÃODOSRESULTADOS-
Cruzando as competências que se pressupõem essenciais ao nível da literacia para a saúde com as áreas que têm sido abordadas nas intervenções ao nível da educação para a saúde, parece que, das práticas que se realizam no global, reforçam-se mais as competências básicas em saúde que fomentem comportamentos protetores e de prevenção, fomentando comportamentos de vida saudável na prevenção de doenças – ainda que num número de áreas muito diminuto às que se pretendem. No entanto, ao nível da comunidade juvenil/escolar não parecem existir evidencias de trabalho no que se refere às competências do doente, para saber agir no sistema de saúde, às competências como consumidor, para tomar decisões de saúde na seleção de bens e serviços, e às competências como cidadão, através de comportamentos informados como o conhecimento dos seus direitos e deveres em saúde, participação no debate de assuntos e pertença a organizações de saúde e de doentes. É muito importante que os jovens conheçam o sistema nacional de saúde e os seus serviços, as suas diferentes valências e vertentes públicas e privadas, de forma a
entender os serviços como utentes, praticando cada vez mais uma utilização assertiva e informada. Parece existir um esforço de comunicação e informação nestas áreas ao nível global da população, mas nos programas de educação para a saúde não aparecem evidenciadas estas áreas, nem devidamente planeadas estratégias específicas para públicos jovens no que se refere ao fomento destas competências.
Por sua vez, o tipo de trabalho realizado parece incidir mais sobre o modelo informativo do que sobre o modelo interpretativo, parecendo este último o mais indicado a seguir nestas áreas, ainda que sendo o menos utilizado. Se na avaliação do Ministério da Educação dos Projetos de Educação para a Saúde na Escola uma das fragilidades dos destes é o escasso envolvimento e participação das famílias e da comunidade, e se no estudo foi evidenciado que faltavam as etapas fundamentais da participação, envolvimento e decisão, temos indicação que o modelo interpretativo não está a ser utilizado. Este modelo reforça a posição defendida pela autora Maria Leonor Dias, uma vez que se aproxima da metodologia de projeto, como dinâmica de trabalho com jovens.
Face ao que foi descrito e analisado, fica igualmente claro que este tipo de intervenção envolve diferentes áreas e agentes locais, pelo que as autarquias são organizações que devem ser integradas na análise destas áreas. No entanto o estudo PROCAPS parece evidenciar uma ausência de informação sobre a população local e as suas especificidades ao nível da saúde, não permitindo assim o desenho de projetos à pedida do território. A grande maioria das autarquias mostrou também a ausência de projetos/planos municipais de trabalho no fomento de competências desta literacia. Estes dados analisados juntamente com o problema da ausência de diagnósticos nos projetos das escolas, por serem grande parte deles impostos por agentes externos aos jovens evidenciam uma das maiores causas de insucesso dos projetos – ausência de ponto de partida. Os temas abordados são tão complexos que para se definir uma estratégia de intervenção será necessário um conhecimento da realidade baseado em diferentes estratégias e fontes e é importante que os diferentes agentes locais se envolvam neste trabalho.
- CONCLUSÃO -
A construção de projetos à medida das comunidades, atendendo aos diagnósticos reais locais e tipo população que dispõem, envolvendo os diferentes agentes locais na sua construção e implementação, assume-se como uma estratégia que poderá ajudar a melhorar o fomento das competências de literacia em saúde. Neste processo, as autarquias podem ser entidades privilegiadas de trabalho em conjunto com as escolas e os centros de saúde e hospitais locais, realizando diagnósticos das suas populações e implementado projetos integrados que fomentem o comportamento crítico da população. O diagnóstico em saúde deve atualizado anualmente para se ter uma informação real da situação e o levantamento de dados deve ser diversificado.
Seguindo as recomendações da autora Maria Leonor Dias e adaptando-as a esta visão de intervenção planeada e alargada à comunidade, sugere-se, conforme Navarro (1995), que o processo de construção do projeto tenha em consideração: as necessidades dos vários grupos; a negociação para a tomada de decisões; uma ação estruturada a partir das atividades determinadas pelos grupos; o estabelecimento de parcerias de forma a rentabilizar os recursos; a realização do trabalho pelos grupos envolvidos, abrangendo, ainda, especialistas para serem recursos dinamizadores; um clima de empatia, de cordialidade e descontração; a avaliação do projeto, envolvendo todos os participantes, para que haja possibilidade de ser reorganizado, sempre que se justifique; e o estabelecimento de equipas de trabalho, coordenação e implementação interdisciplinares, no que se refere às áreas de formação e à sua função na comunidade.
Nestes projetos é importante que se formem as equipas reais de trabalho, pois se é importante que os médicos se envolvam na comunidade local neste tipo de processo de intervenção atendendo ao conhecimento que têm dos indivíduos e que necessitam de ter da comunidade, também é importante que estes tenham formação ou atuem em equipas multidisciplinares de forma a que planeiem as melhores estratégias para abordar assuntos de forma reflexiva, evitando o modelo informativo e atuando sobre o modelo de intervenção. É importante que os jovens conheçam os recursos, os visitem e interpretem, estabelecendo relações de proximidade e confiança com os diferentes agentes locais, de forma a poderem ir transformando a sua ação.
Como refere Loureiro et al (2011), há uma relação entre a promoção da saúde e as competências cívicas de decisão, autonomia e controlo sobre a vida, sendo necessário que as pessoas trabalhem nos
seus projetos de vida e objetivos. Trabalhar a montante da doença, promovendo a saúde naquilo que é a sua dimensão positiva é um caminho parcialmente desconhecido e que exige vontade política (nacional e local) mas necessário ao trabalho que se pretende.
Lehtinen (2008) refere que é necessário investir no capital social para fazer face ao mundo que está em constante mudança, numa era que tudo se faz online e intime. Neste sentido parece importante também evidenciar que, à medida que nos aproximamos da sociedade da informação, a saúde mental torna se cada vez mais importante, não se podendo olhar para esta sociedade como a sociedade das máquinas, pois tem que haver um projeto pessoal de integração mental e de funcionamento com a comunidade onde nos inserimos.
Pensar estas temáticas a partir do território pode ser um ponto de partida interessante, uma vez que uma comunidade é cada vez mais global mas age localmente, necessitando por isso de se saber pensar a nível local. Este tipo de trabalho parece relevante e pertinente, uma vez que poderá permitir planear intervenções novas ao nível do tipo de trabalho necessário de realizar. Seria importante o planeamento, implementação e avaliação de projetos piloto, de forma a permitir identificar práticas de referência que se pudessem recomendar com as devidas adaptações.
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