R evista da S o c i e d a d e B ra sileira d e M e d ic in a T ro p ic a l M : 2 0 6 -2 1 2 , O u t-D e z , 1 9 8 3
I NVO LVEMENT O F TH E Al JTO NO M I C NERVO US SYSTEM
IN CH AGAS H EART D I SEASE
E d is o n R e is L o p e s 2 a n d W a s h in g t o n L u iz T a f ii r i 3
T h e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m a n fl e s p e c i a l ly t h e in tr a c a r d ia c a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m is i n v o l v e d in C h a g a s’ d ise a s e . G a n g lio n i tis a n d p e r ig a n g lio n itis
w e r e n o t e d in t h r e e g r o u p s o f p a t i e n t s d y i n g w i t h C h a g a s’d ise a s e : 1 ) T h o s e in h e a r t f a i l u r e ; 2 ) T h o s e d y i n g a s u d d e n , n o n v i o l e n t d e a t h a n d ; 3 ) T h o s e d y i n g a s a c o n s e q u e n c e o f a c c i d e n t s o r h o m ic id e . H e a r t s in t h e t h r e e g r o u p s a ls o r e v e a le d m y o c a r
-d i t i s a n -d s c a t t e r e -d i n v o l v e m e n t o f in tr a m y o c a r -d ia l g a n g l io n c e lls a s w e ll a s le s io n s o f m y e l i n i c a n d u n m y e l i n i c f i b e r s a s c r ib a b le t o C h a g a s ’d is ea se . I n m i c e w i t h e x p e r
i-m e n t a l l y i n d u c e d C h a g a s ’ d is e a s e w e o b s e r v e d i-m o r e i n t e n s i v e n e u r o n a l le s io n s o f t h e c a r d ia c g a n g lia in t f i e a c u t e p h a s e o f in f e c t i o n . P e r h a p s n e u r o n a l lo s s h a s a r o l e in
t h e p a th o g e n e s is o f C h a g a s c a r d i o m y o p a th y . H o w e v e r b a s e d o n o u r o w n e x p e r ie n -c e a n d o n o t h e r d a ta f r o m t h e l i te r a tu r e w e -c o n -c lu d e t h a t t h e lo ss o f n e u r o n e s is n o t t h e m a i n f a c t o r r e s p o n s ib le f o r t h e m a n i f e s t a t io n s e x h i b i t e d b y c h r o n ic
chaga-s ic p a t i e n t chaga-s . O n t h e o t h e r h a n d t h e n e u r o n a l le chaga-s io n chaga-s m a y h a v e p l a y e d a r o l e in t h e s u d d e n d e a t h o f o n e g r o u p o f p a t i e n t s w i t h C h a g a s ’d is e a s e b u t is d i f f i c u l t t o e x p la in
t h e g r o u p o f p a t i e n t s w h o d i d n o t d i e s u d d e r ü / b u t in s te a d p r o g r e s s e d t o c a rd ia c
fa ilu r e .
K e y w o rd s : C h a g a s ’ d ise a s e . T ry p a n o s o m ia s is c r u z i. C h a g a s’ h e a r t d ise a s e . A u t o n o m i c n e r v o u s s y s te m .
L e s io n s o f t h e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s te m
(A N S ) a n d e s p e c ia lly o f t h e i n t r a c a r d i a c a u t o n o m ic n e r v o u s s y s te m a r e a n a l m o s t c o n s t a n t o c c u r- re n c e in h u m a n T r y p a n o s o m a c r u z i in f e c t io n in
B r a z il 7 8 . T h e s e le s io n s a p p e a r b o t h d u ri n g t h e a c u te p h a s e o f t h e d is e a s e in h u m a n p a t i e n t s 10
a n d u n d e r e x p e r i m e n t a l c o n d i t i o n s 14 a n d p e r s is t t h r o u g h o u t i t s e v o lu tio n . T h e y a r e c o m m o n l y
f o u n d in c a s e s w h i c h ev o lv e t o w a r d s c o n g e s tiv e h e a r t f a u lu r e (C H F ) w h i c h r e p r e s e n ts t h e m o s t
c lin ic a lly i m p o r t a n t g r o u p in C h a g as ’ d is e a se . L e s s s tu d i e d p a t h o l o g i c a l l y a r e h e a r t s f r o m p a t i e n t s
w i t h d i s t u r b a n c e s o f t h e c a rd ia c r h y t h m , a c c o m - p a n ie d o r n o t b y C H F a n d in c a se s w i t h o u t a p p a - r e n t s y m p t o m s a n d m e e t i n g w i t h s u d d e n d e a t h
d u e t o t h e d is e a se o r t o o t h e r , o f t e n v io le n t
c a u s e s u n r e l a t e d t o C h a g a s d is e a se s u c h a s acci-
d e n t s a n d h o m ic id e . I n t h e p r e s e n t s t u d y w e c o m p a r e h e a r t s o f C h a g a sic p a t i e n t s w h o : 1 ) d ie d
1 . S u p p o r t e d b y g r a n t s f r o m U N D P / W O R L D B A N K /
W H O s p e c i a l p r o g r a m f o r r e s e a r c h a n d t r a i n i n g in t r o p i c a l d i s e a s e s .
2 . F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d o T r i â n g u l o M i n e i r o , U b e r a
b a , M G .
3 . U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e O u r o P r e t o , M i n a s G e r a i s .
A d d r e s s : E d i s o n R e i s L o p e s , F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d o
T f i â n g u l o M i n e i r o , C E P : 3 8 . 1 0 0 - U b e r a b a , M i n a s
G e r a i s , B r a s i l .
in c o n g e s tiv e h e a r t f a il u r e ; 2 ) d ie d s u d d e n ly , p re s u - m a b l y f r o m t h e d is e a se o r 3 ) e x p e r ie n c e d a v io l e n t
d e a th . I n o r d e r t o a p p r e c ia te b e t t e r t h e fin e s tru c - t u r e o f t h e a u t o m a t i c n e r v o u s s y s te m in C h a g as d is e a s e , t h e h u m a n le s io n s w e r e a ls o c o m p a r e d t o
t h o s e p r o d u c e d e x p e r i m e n t a l l y in m ic e .
M A T E R IA L S A N D M E T H O D S
F o r t y fiv e h e a r t s a r e a v a ila b le f o r s tu d y .
T h e r e w e r e 15 p a t i e n t s in e a c h c a te g o r y o f th e t h r e e t y p e s o f d e a th . T h e 15 c a se s d y in g w ith
h e a r t f a il u re d e riv e d fr o m t w o U n iv e r s ity H o s p i ta is , w h e re a s t h e c a se s o f s u d d e n a n d v io l e n t
d e a th s c a m e f r o m t h e C o r o n e r ’s o ff ic e . A li h e a rt s w e re re m o v e d a t a u t o p s y a n d t h e p e ric a r d i a l flu id
w a s c o l l e c te d fr e s h a n d a s s a y e d b y im m u n o flu o re s - c e n c e , c o m p l e m e n t f i x a t i o n a n d h e m a g g lu tin a tio n
f o r T. c r u z i i n f e c t i o n 1 1 . E a c h h e a r t w a s fix e d b y t h e i n s t il l a t i o n o f 1 0 % f o r m a li n i n t o t h e c h a m b e rs
a n d t y i n g t h e m a j o r b l o o d v esse ls. T h e y w e re w e ig h e d a n d s e c ti o n e d c o r o n a lly , a f te r w h ic h h is t o lo g ic a l s a m p le s w e re t a k e n . T h e 4 s e c tio n s
w e re s t a i n e d w i t h h e m a t o x y l i n a n d e o s in , G ie m s a, M a s s o n s ’s t r i c h r o m e a n d W e ig e rt — V a n G ie s o n .
I n 5 c a s e s t h e in t r a c a r d i a c c o n d u c t i o n s y s te m w as e x a m i n e d , a s p re v io u s ly d e s c rib e d b y A n d r a d e 2 ; in 15 c a s e s t h e n u m b e r o f n e u r o n s w i t h i n t h e h e a rt
L o p e s E R , T a f u r i W L . I n v o l v e m e n t o f t h e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m i n C h a g a s h e a r t d i s e a s e . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i ra d e M e d i c i n a T r o p i c a l 1 6 : $ 0 6 - 2 1 2 , O u t - D e z , 1 9 8 3
C h a g as’ d ise a s e w a s r e p r o d u c e d b y in je c tin g m ic e w i t h T. c r u z i, as d e s c rib e d b y T a f u r i 1 4 .
H e a rts o f m ic e w i t h e x p e r i m e n t a l l y i n d u c e d C h ag as’ d ise a s e ( 1 8 w i t h a c u te i n f e c t io n a n d 11
w ith c h r o n ic in f e c t io n ) w e re e x a m in e d as w i t h th e h u m a n ca ses. In a d d i t i o n , fr a g m e n ts o f s u b e p ic a r-
dial g an g lia a n d a tr ia l a n d v e n tr ic u la r m y o c a r d iu m
w e re fix e d in g lu ta r a ld e h y d e , e m b e d d e d in p la s tic ,
s e c tio n e d a n d e x a m in e d b y m ic r o s c o p y fo llo w in g t r e a t m e n t b y le a d c i t r a te a n d u r a n y l a c e ta te .
T h e S t u d e n t ’s t e s t w a s u s e d t o e v a lu a te
h u m a n h e a r t s w e ig h t d iff e re n c e s t o a 5% lev ei o f s ig n ific a n c e.
R E S U L T S
T a b le s 1 — 3 s u m m a riz e c lin ic a i a n d p a th o lo
-gic d a t a in t h e t h r e e g ro u p s o f h u m a n c a s es u n d e r i n v e s tig a tio n . A li cases h a d a t le a s t o n e o f t h e
t h r e e s e ro lo g ic te s t s f o r C h a g a s’ d is e a s e p o s itiv e in
t h e p e r ic a r d i a l f lu id . T h e n u m b e r o f n e u r o n s in c o n t r o l c a se s ( n o n C h a g a sic s) v a rie d fr o m 1 8 7 2 t o 2 0 9 9 ( m e a n : 2 0 0 1 ).
G ro s s P a t h o lo g y — In t h e g ro u p o f p a t i e n t s
d y in g in c o n g e s tiv e h e a r t fa ilu re th e re w a s c a rd io -
m e g a ly in ali b u t t w o ca ses. T h e h e a r t w e ig h t ra n g e d fr o m 2 6 0 t o 6 4 0 g. (M e a n = 5 0 6 g ) . T h e
h e a r t w i t h o u t c a rd io m e g a ly w e ig h e d 2 6 0 g b u t re v e a le d e p ic a rd itis a n d n e u r o n a l lo ss. A n o - t h e r w a s o n ly s lig h tly d ila te d a n d h y p e r t o p h i c
( 3 6 0 g ) b u t s h o w e d e p i c a r d i t is a n d a le f t v e n t r i c u l a r a p ic a l a n e u r y s m .
T a b le 1 - M o r p h o l o g i c f i n d i n g s o f h e a r t s f r o m 1 5 C h a g a s p a t i e n t s w h o d i e d in h e a r t f a i l u r e
M a c r o s c o p y M i c r o s c o p y S e r o l o g y
’ ’ P e r i c a r d ia l f l u i d I n f l a m m a t i o n C o n d u c t i o n S y s t e m
C a s e A g e S e x H e a r t , E p i c a r d i t i s L y m p h A p i c a l --- N o . o f
nQ ( y r s ) W t ( g ) n o d e L e s i o n A t r i u m V e n t r i c l e N e u r o n s S . A . N . A . V . N . B .H . L .B . C F . R . I . F . H H . A . R .
01 2 8 M 6 4 0 + - + 0 0 0 0 0 0 1 5 4 N / A R R N / A
0 2 2 2 M 3 6 0 + - + 0 0 0 0 1 7 0 7 N / A R R N / A
0 3 3 2 M 4 1 0 + - — 0 0 3 6 3 N / A R R N / A
0 4 1 4 M 4 5 0 + - - 0 0 0 0 0 0 z e r o N / A R R N / A
0 5 3 0 M 6 0 0 + - - 0 0 0 0 0 0 1 7 0 N /A R R N / A
0 6 8 0 M 2 6 0 + - - 0 0 0 0 0 0 3 1 1 N / A R R N / A
0 7 4 0 M 6 2 0 + - - 0 0 0 0 N /A N / A A /C R R
0 8 6 5 M SOO + — - 0 0 0 0 0 0 N / A N / A R R R
0 9 3 8 M 5 5 0 -* - - 0 0 0 0 0 0 N / A N / A R R R
10 4 2 M 4 6 0 + - - - N /A N / A R R R
11 4 3 M 5 6 0 + - + 0 0 N / A N / A R R R
12 4 2 M 6 3 0 + - + 0 0 0 0 0 0 N / A N / A R R R
13 4 6 M 4 5 0 + - - 0 0 0 0 0 0 N / A N /A I R R
14 2 7 M 6 4 0 + — + 0 0 0 0 0 0 N /A N /A R R R
15 5 0 M 4 6 0 + + + 0 0 0 0 N / A N / A R R R
S . A . N . = S i n o - A t r i a l N o d e 0 = m i l d
A . V . N . = A t r i o - v e n t r i c u l a r n o d e 0 0 = m o d e r a t e
B . H . = B u n d l e o f H i s 0 0 0 = s e v e r e
L . B . = L e f t b r a n c h C . F . R . = C o m p l e i . . e n t f i x a t i o n r e a c t i o n
N / A * N o t a v a i l a b l e l . F . R . * l m m u n o f l u o r e s c e n c e r e a c t i o n
+ = p r e s e n t H . A . R .
= H e m o a g g l u t i n a t i o n r e a c t i o n
- = a b s e o t R = R e a c t i v e
A / C = A n t i c o m p l e m e n t a r y
A s a g r o u p , p a t i e n t s e x p e ri e n c in g s u d d e n
d e a th h a d h e a r t s v a ry in g in w e ig h t fr o m 2 9 0 t o 4 7 0 g (M e a n = 3 6 0 g ). T h e c a rd io m e g a ly in 9 cases o f t h e g r o u p w h i c h e x p e r ie n c e d s u d d e n
d e a th ra n g e d fr o m 3 4 0 to 4 7 0 g. S ix o f th e
f i f t e e n c a se s h a d h e a r t w e ig h ts ra n g in g fr o m 2 9 0 t o 3 2 0 g b u t ali s h o w e d e p i c a r d i t is a n d o n e h a d
■ L o p e s E R , T a f u r i W L . I n v o l v e m e n t o f t h e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m i n C h a g a s h e a r t d i s e a s e . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i
r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 1 6 : ^ 0 6 - 2 1 2 , O u t - D e z , 1 9 8 3
T a b l e 2 — M o r p h o l o g i c f e a t u r e s o f h e a r t s f r o m 1 5 C h a g a s p a t i e n t s w h o d i e d s u d d e n l y
C a s e A g e N Ç ( y r s )
S e x
M a c r o s c o p y M i c r o s c o p y
S e r o l o g y P e r i c a r d i a l f l u i d C F . R . I . F . R . H . A . R . H e a r t
m g )
E p i c a r d i t i s L y m p h A p i c a l N o d e L e s i o n
I n f l a m m a t i o n N o . o f N e u r o n s
C o n d u c t i o n S y s t e m A t r i u m V e n t r i c l e S . A . N . A . V .N . B .H . R B . L .B .
0 1 3 0 M 3 0 0 + - 0 0 0 0 z e r o N / A N / A N / A N / A N / A R R N R
0 2 1 9 M 4 0 0 + - - 0 0 0 0 1 4 1 N / A N / A N / A N / A N / A R R N R
0 3 2 8 M 3 2 0 + - - 0 0 0 0 1 9 3 N / A N / A N / A N / A N / A R R N R
0 4 3 4 F N / A + + + 0 0 0 0 1 0 0 3 N / A N / A N / A N / A N / A R R R
0 5 3 0 M 3 4 o + + - 0 0 0 6 7 6 N / A N / A N / A N / A N / A R N R N R
0 6 3 8 M 4 0 0 + - - 0 0 0 0 N / A N / A N / A N / A N / A N / A A /C R R
0 7 4 9 M 4 2 0 + + — 0 0 N / A A l t A l t A lt A lt A l t R R R
0 8 3 9 M 4 0 0 + + + N / A N / A l t N / A l t N / A l t N / A l t N / A l t N / A l t N / A l t R R R
0 9 _ M 2 9 0 + - - - — N / A N / A l t A l t A lt A l t A l t R R N R
1 0 4 5 M 3 0 0 + + - 0 0 0 N / A N / A N / A N / A N / A N / A N R R R
11 4 5 F 3 0 0 + — + 00 00 N / A N / A N / A N / A N / A N / A N R R R
1 2 3 3 M 4 4 0 + _ - 000 000 N / A N / A N / A N / A N / A N / A R R N R
1 3 5 6 M 4 7 0 + — + 0 00 N / A N / A N / A N / A N / A N / A R R N R
1 4 2 7 F N / A + + + 0 0 N / A N / A N / A N / A N / A N / A R R N R
15 4 0 M 3 0 0 + - - 0 0 N / A N / A N / A N / A N / A N / A R R N R
S .A .N . - S in o -A trial n od e 0 - m ild
A .V .N . - A trio -v e n tric u la r n o d e 0 0 = m o d e ia te
B.H. - B u n d le o f H is 0 0 0 = severe
R.B. - R ig h t b ran ch C .F .R . = C o m p le m e n t fix a tio n re ac tio n L.B. ■ L e ft b ran c h I.F .R . = Im m u n o flu o res c en c e reac tio n N /A ■ N o t avaüable H .A .R . * H em o a g g lu tin a tio n r e ac tio n
A lt ■ A lte red R * R eactive
N /A lt N o t altered N R = N o n -reactiv e
+ * p re s e n t A /C = A n tic o m p le m en ta ry
a b s en t
A s a g ro u p th e h e a r ts o f p a tie n ts ex p irin g h e d o v e r 3 2 0 e , th e lo w e r l im it o f c a rrlin m e u a lv fr o m a v i o l e n t d e a t h ra n g e d f r o m 2 4 0 t o 3 9 0 g fo r o u r re e io n .
(M e a n - 3 0 0 g). O n l y t h r e e o f th e s e h e a r t s w
eig-T a b le 3 - - M o r p h o lo g ic f e a t u r e s o f h e a r ts f r o m 1 5 C h a ga s p a t i e n t s w h o s u f f e r e d a v i o l e n t d e a t h
C a se A g e N Q ( y r s )
S e x
M a c r o s c o p y M ic r o s c o p y
P e r ic a rd ia l f l u i d C .F .R . I .F .R . H .A .R .
G zu s e 0 /
D e a th H e a r t
W t ( g )
E p i c a r d it i s L y m p h N o d e
A p i c a l L e s io n
I n f l a m m a t i o n N o . o f N e u r o n s
C o n d u c t i o n S y s t e m A t r i u m V e n t r ic le S .A .N . A . V .N . B .H .
01 2 4 F 2 8 0 + - - 0 0 - 1 2 6 N /A N /A N /A N /A N /A R N /A N /A
H T
0 2 3 9 M 2 6 0 + - 0 0 0 z e ro N /A N /A N /A N /A N /A R N / A N / A IH
0 3 2 4 M 2 7 0 + - - 0 0 0 1 6 7 N /A N /A N /A N /A N /A R N / A N / A IH
0 4 2 3 M 3 1 0 - 0 0 0 N /A N /A N /A N /A N /A N /A R N / A N /A M T
0 5 2 5 F 3 0 0 - - - N /A N /A N /A N /A N /A N /A R N /A N /A A P
0 6 2 0 M 3 0 0 + - 0 0 N /A N /A N /A N /A N /A N /A R N /A N /A IH
0 7 19 M 2 8 0 + - - 0 0 0 0 N /A N /A N /A N /A N /A N /A R N /A N /A IH
0 8 17 M 2 4 0 + - - 0 0 N /A N /A N /A N /A N /A N /A R N /A R H T
0 9 3 9 M 2 9 0 - - - - N /A N /A N /A N /A N /A N /A R N /A N / A IH
10 3 5 F 3 9 0 - - - 0 0 N /A N /A N /A N /A N /A N /A R N /A N /A IH
11 2 5 F 2 5 0 - - 0 0 N /A N /A N /A N /A N /A N /A N /A N /A R IH
12 4 4 M 3 6 0 + - - 0 0 2 9 2 1 N /A N /A N /A N /A N /A R N /A N /A IH
13 3 5 M 3 0 0 + - 0 0 N /A N /A lt A lt. A l t. A lt . A .C . R R M T
14 3 8 F N /A + - - 0 0 N /A N /A lt . A l t . A lt . N /A lt . A .C . R N R M T
15 2 9 M 3 8 0 + - 0 0 0 0 0 N /A N /A N /A N /A N /A N /A R R R M T
S . A . N . = S i n o - a t r i a l n o d e + = p r e s e n t C . F . R . = C o m p l e m e n t f i x a t i o n r e a c t i o n A . V . N . = A t r i o - v e n t r i c u l a r n o d e - = a b s e n t I . F . R . = I m m u n o f l u o r e s c e n c e r e a c t i o n B . H . = B u n d l e o f H i s 0 = m i l d H . A . R . = H e m o a g g l u t i n a t i o n r e a c t i o n
R . B . = R i g h t b r a n c h 0 0 = m o d e r a t e R = R e a c t i v e
L . B . = L e f t b r a n c h 0 0 0 = s e v e r e N / R = N o n - r e a c t i v e
N / A = N o t a v a i l a b l e H T = h e a d t r a u m a A C = A n t i c o m p l e m e n t a r y A l t = A l t e r e d I H = i n t e r n a i h e m o r r h a g e
N / A l t = N o t a l t e r e d A P = a c c i d e n t a l p o i s o n i n g
L o p e s E R , T a f u r i W L . I n v o l v e m e n t o f t h e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m i n C h a g a s h e a r t d i s e a s e . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i ra d e M e d i c i n a T r o p i c a l 1 6 : 2 0 6 - 2 1 2 , O u t - D e z , 1 9 8 3
T h e m e a n s o f t h e c o n t r o l g r o u p a n d t h e chagasics w h o d ie d ;ic c id e n ta ll y w e r e n o t sig n ific a n - tly d iff e re n t ( t = 0 ,1 6 ; p > 0 ,0 5 ) b u t t h e d iffe re n -
ce w as s ig n ifi c a n t w h e n C o n tro ls w e re c o m p a r e d
w ith th e c h a g a sic s w h o d ie d s u d d e n ly ( t = 9 .2 6 ; p < 0 ,0 0 1 ) a n d w i t h c h a g a sic s w i t h c a rd ia c fa ilu re
( t = 1 0 ,5 ; p < 0 . 0 1 ) . T h e m e a n s w e re a lso s ig n ific a n - tly d if fe re n t w h e n t h e a c c id e n ta l a n d s u d d e n d e a th
ch ag asic g ro u p s ( t = 6 .8 ; p < 0 . 0 1 ) a n d s u d d e n d e a th a n d c a rd ia c fa ilu re g ro u p s ( t = 5 , 5 ; p < 0 .0 1 )
w ere c o m p a r e d . H e a rts o f h e m ic e i n o c u l a t e d w ith T. c r u z i w e re w ith in n o r m a l lim its .
I l i s t o p a t h o l o g y — H i s to l o g ic a lly , c h a n g e s are in d is tin g u is h a b le w h e th e r in h e a r ts fr o m p a t i e n t s
in h e a rt fa ilu re o r t h e o n e s w h o d ie d s u d d e n ly o r s u ffe re d a v io le n t d e a th . M ic r o s c o p ic a lly , t h e m y o -
c a rd itis is c h a r a c te r iz e d b y c h r o n ic i n f la m m a tio n
an d fib ro s is, w ith fo c i in t h e m y o c a r d i u m c o n ta i- n in g l y m p h o c y te s , p la s m a c e lls, g r a n u lo c y te s fre-
q u e n tly in th e v ic in ity o f d e g e n e r a tin g fib e rs w h ic h s h o w n o e v id e n c e o f t h e p a r a s ite s e x c e p t in tw o cases. S im ila r i n f l a m m a t o r y fo c i a re n o t e d in
th e e p ic a rd iu m , w h e re t h e y e x t e n d i n t o t h e a d ip o - se tissu e a n d th e a u t o n o m i c g a n g lia (F ig . 1).
F i g . 1 - S u b e p i c a r d i a c g a n g l i a o f a c h a g a s i c p a t i e n t w n o d i e d w i t h c a r d i a c f a i l u r e . N o t e t h e i n f l a m m a t o r y r e a c t i o n
i n t h e e p i c a r d i a c a d i p o s e t i s s u e ( c e l l u l i t i s ) t h a t e x t e n d e d t o t h e g a n g l i a ( p e r i g a n g l i o n i t i s a n d g a n g l i o n i t i s ) . H E x
200.
A s th e p e rig a n g l io n itis a n d g a n g lio n i tis p ro -
g resses, p e r in e u ra l tis su e , n erv e fib e r s a n d g a n g lio n
cells a re re p la c e d b y fib ro s is a n d c h r o n ic in fl a m m a t io n (F ig. 2 a n d 3 ).
F i g . 2 a n d 3 - S u p e p i c a r d i a c g a n g l i a o f a c h a g a s i c i n d i v i
d u a l w h o d i e d d u e t o a c c i d e n t w i t h o u t s y m p t o m s o r s i g n s » o f C h a g a s ’ D i s e a s e . N o t e t h e i n f l a m m a t o r y r e a c t i o n
i n t h e g a n g l i a a n d i n t h e n e r v e . O b s e r v e t h e n e u r o n a l l e s i o n ( a r r o w ) . H E x 4 0 0 .
E v e n tu a ll y , o n l y t h e r e m m a n ts o f d e g e n e r a
ti n g g a n g lio n c e lls c a n b e i d e n t i f i e d , s u r r o u n d e d b y a m o n o n u c l e a r in f l a m m a t o r y i n f i l tr a t e (F ig . 4 ). T h e lo s s o f n e u r o n s in t h e g an g lia is b e t t e r a p p re - c ia te d b y c o u n t i n g t h e n u m b e r o f s u c h c e lls in s eria l s e c tio n s . B y t h i s a p p r o a c h , r e d u t i o n o f t h e i r
n u m b e r o r t o t a l d is a p p e a ra n c e o f s u c h c e lls c a n b e d o c u m e n t e d 8 9 .
F i g . 4 - S u b e p i c a r d i a c g a n g l i a o f a c h a g a s i c p a t i e n t . T h e
f i e l d i l l u s t r a t e s a d a m a g e d n e u r o n e w i t h s u r r o u n d i n g
L o p e s E R , T a f u r i W L . I n v o l v e m e n t o f t h e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m i n C h a g a s h e a r t d i s e a s e . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 1 6 : 2 0 6 - 2 1 2 , O u t - D e z , 1 9 8 3
T h e le s i o n s e lic ite d in m ic e in t h e o p t i c a l
m i c r o s c o p y w e re s im ila r t o t h a t o f t h e t h r e e g r o u p s o f p a t i e n t s d y in g w i t h C h a g a s’ d ise a s e . U í t r a s t r u c t u r a l l y , s u b e p ic a rd ia l g a n g lia re v e a le d in
t h e a c u t e p h a s e le s io n s o f n e u r o n s (F ig . 5 ), s atelli- t e c e lls , m y e l i n ic a n d u n m y e l i n ic fi b e r s , a n d in te r s - t i t i a l a n d p e rig a n g lio n a r c o n n e c iv e ti s s u e . T h e l e s io n s w e re d i ff u s e a n d r e la t e d t o t h e p r e s e n c e o f
d e g e n e r a te d a m a s tig o te fo r m s o f T. c r u z i in s id e
g ro u p s o f c e lls , w i t h o r w i t h o u t i n f l a m m a t i o n as
d e s c ri b e d f o r m e r l y 1 4 . In t h e c h r o n ic p h a s e t h e
s u b e p ic a rd ia l g a n g lio n le s io n s w e re s im ila r b u t o f d im in is h e d i n t e n s i t y ; fib e r s o f t h e p a r a s y m p a t h e t i c
a u t o n o m i c n e r v o u s s y s te m re v e a le d m a r k e d d eg e- n e r a t i o n c h a r a c te r i s e d b y m i t o c h o n d r i a l s w e llin g ,
ly s is o f n e u r o t u b u l e s a n d n e u r o /i l a m e n t s a n d a c c u m u l a t io n o f g ly c o g e n (F ig . 6 ).
F i g . 5 - A c u t e C h a g a s ’ D i s e a s e in t h e m o u s e . E l e c t r o n
m i c r o g r a p h o f n e u r o n e s o f s u b e p i c a r d i a c g a n g l i a . T h e r e is
m i t o c h o n d r i a l v a c u o l i z a t i o n ( M I ) a n d d e g e n e r a t i n g
a m a s t i g o t e s ( A ) x 7 2 0 0 .
a
% 'F i g . 6 - C h r o n i c C h a g a s ’ D i s e a s e i n t h e m o u s e . E l e c t r o n
m i c r o g r a p h o f p a r a s y m p a t h e t i c a u t o n o m i c n e r v o u s s y s
t e m . N o t e p r e s e r v e d ( a r r o w s ) a n d d e g e n e r a t e d u n m y e l i n i c f i b e r s ( F A ) . A l s o n o t e d is m i t o c h o n d r i a l s w e l l i n g , ly s i s
o f n e u r o t u b u l e s a n d n e u r o f i l a m e n t s a n d p r e s e n c e o f g l y
c o g e n p a r t i c l e s w i t h i n t h e f i b e r . x 2 8 . 0 0 0 .
D IS C U S S IO N
T h e s a lie n t fí n d in g o f t h i s s t u d y is t h e sim ila- r i t y o f t h e le s io n s a f f e c ti n g t h e p a r a s y m p a t h e t i c a u t o n o m i c n e r v o u s s y s te m o f t h e h e a r t s fr o m C h a gas d is e a se p a t i e n t s d y in g u n d e r d i f f e r e n t c irc u m s- t a n c e s a n d e x p e r i m e n t a l a n im a is i n o c u l a t e d w ith
T. c ru z i. T h e le s io n s h a v e a d e f in ite p r e d il e ti o n
f o r t h e s u b e p ic a rd ia l n e r v o u s g an g lia b u t th e y a f f e c t t h e m y e lin ic a n d a m y e lin ic g a n g lio n cells
in t h e m y o c a r d i u m a s w e l l 14 .
Q u a li ta t iv e a n d / o r q u a n t i t a t i v e e v id e n c e o f n e u r o n a l lo s s c o u l d b e d e m o n s t r a t e d in p ra c tic a lly
e v e ry h e a r t e x a m in e d . In t h e s u b e p i c a rd ia l a rea , b e c a u s e o f t h e la rg e r c o n c e n t r a t i o n o f n e u r o n s
t h e lo s s s e e m e d m o s t in te n s e , w i t h s o m e c a s es w h e r e ali d e t e c t a b l e n e u r o n s h a d d i s a p p e a re d . In
t h e m y o c a r d i u m , q u a n t i t a t i o n o f t h i s lo ss is m o re
d i f f i c u l t d u e t o t h e d i ffu s e d i s t r i b u ti o n o f n e u r o
n s , b u t v i r t u a l l y ali n e rv e fib e r s o f t h e e x p e r i m e n
t a l a n im a is e x a m in e d u í t r a s t r u c t u r a l l y re v e a le d d e g e n e ra ti o n .
T h e p a th o g e n e s is o f A N S le s io n s is n o t c le a r a t p r e s e n t a n d s e e m s p a r ti a ll y d i f f e r e n t a t t h e lev ei o f t h e s u b e p ic a rd ia l g an g lia a n d in t h e i n t e r i o r o f
t h e h e a r t m u s c l e 14 . T h e m e c h a n is m o f f o r m a ti o n o f le s io n s in t h e g a n g lia s e e m s t o b e c o m p le x , d e p e n d in g o n : 1 ) g a n g l io n itis a n d p e r ig a n g lio n i tis ; 2 ) p a r a s ito s is a n d d a m a g e t o t h e S c h w a n n a n d
s a te llite c e lls p r o d u c e d b y a n y n u m b e r o f c a u s e s ; 3 ) n e u r o n p a r a s ito s is ; 4 ) d a m a g e t o t h e e n d o th e lia l
ce lls o f c a p illa r ie s a n d v e n u l e s , w i t h n a r ro w in g o f t h e v a s c u la r l u m e n , a l t e r a t io n s in t h e b a s a l m e m - b r a n e a n d f u n d a m e n t a l s u b s ta n c e , ali le a d in g t o m e t a b o l i c a l t e r a t i o n s in n e ig h b o r in g c e lls ; 5 ) d eg e n e r a t i o n a n d d e s t r u c t i o n o f n e rv e fib e rs , c a u s e d , in
t u r n , b y m u l ti p l e f a c t o r s , a n d 6 ) im m u n e m e c h a- n is m s.
D a m a g e t o t h e in t r a c a r d i a c n e r v o u s n e t w o r k
is c a u s e d b y 1 ) d a m a g e t o t h e n e rv e c e ll b o d y
p r o d u c e d b y t h e p re v io u s ly m e n t i o n e d m e c h a n is - m s ; 2 ) a l t e r a t io n s in t h e S c h w a n n c e lls p r o d u c e d
d i r e c t ly b y p a r a s iti c i n f e c t io n o r i n d i r e c tl y b y in fl a m m a t i o n ; 3 ) in f l a m m a t i o n its e lf, w h ic h d ire c tly
a n d v i o l e n t ly a t t a c k s t h e n e r v o u s n e t w o r k th ro u g - n o u t t h e e n t i r e m y o c a r d i u m , a n d 4 ) a lt e r a t io n s in
t h e c a p il la r y e n d o t h e l i u m , in t h e b a s a l m e m b ra n e a n d f u n d a m e n t a l s u b s ta n c e .
L o p e s E R , T a f u r i W L . I n v o l v e m e n t o f t h e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m i n C h a g a s h e a r t d i s e a s e . R e v i s t a d a S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e M e d i c i n a T r o p i c a l 1 6 : $ 0 6 - 2 1 2 , O u t - D e z , 1 9 8 3
c a r d i o p a t h y 7 o r “ c a th e c h o la m in e rg ic c a rd io p a - t h y ” 1 b u t t h e r e is a lso e v id e n c e o f n e u r o n a l l o s s in t h e s y m p a t h e t i c c h a in s ; t h e r e f o r e in p a t i e n t s w ith C h a g a s d ise a s e t h e c a r d i o p a t h y c a n n o t b e
e x p l a in e d p u r e ly o n a n i n t r a c a r d i a c d e n e r v a tio n basis. T h e v o r tic ila r l e s i o n s '( a p i c a l le s io n s ) fo r in s ta n c e , d o n o t s e e m t o b e 'à d i r e c t c o n s e q u e n c e o f d e n e r v a t i o n 1 . O n t h e o t h e r h a n d , C h a g a s ’ d is e a
se is b y n o m e a n s t h e o n l y c a u s e o f d a m a g á t o t h e
in tr a c a r d ia c a u t o n o m i c n e r v o u s s y s te m in m a n . S im ilar le sio n s, a l t h o u g h m o re fo c a l a n d less s ev e re
c a n b e fo u n d a m o n g o t h e r c o n d i t i o n s s u c h as e n d o m y o c a rd ia l fib ro s is 4 , S o u t h A fi c a n e n d o c a r -
d io m y o p a t h ie s 5 a n d r h e u m a t ic h e a r t d is e a s e 9 .
T h e ro le p la y e d b y d a m a g e t o t h e g a n g lio n
c e lls o f t h e h e a r t in t h e s u d d e n n o n -v io le n t d e a th s o f p a t i e n t s w i t h C h a g a s d is ea s e n e e d s e lu c id a -
t i o n 3 . S im ila r le sio n s, in t h e s in u s n o d e o f n o n -
c h a g a s ic y o u n g w o m e n w h o d i e d s u d d e n ly h av e
b e e n li n k e d t o e l e c tri c a l i n s t a b i li t y w h ic h m a y h a v e h a d a f a ta l c o u r s e 6 H o w e v e r, t h e a u t o n o m i c in v o lv e m e n t in C h a g a s d is e a se is m o r e w id e s p r e a d
a n d f o u n d e q u a lly in s u d d e n d e a t h a n d in p a t i e n t s w h o p ro g re s s i n s te a d t o h e a r t fa ilu re . O n t h e o t h e r h a n d , g a n g lio n ic le s io n s h a v e n o t b e e n n o t e d in h e a r ts w i t h C h a g as ’ d ise a s e in o t h e r p a r t s o f
S o u th A m e r ic a 1 3 . W h e th e r t h e in v o lv e m e n t o f
th e a u to n o m i c n e r v o u s s y s te m o f t h e h e a r t is a p h e - n o m e n o n p e c u li a r t o C e n tra l B ra z il is n o t c le a r a n d its e x a c t s ig n ifíc a n c e in t h e p a th o g e n e s is o f C h a g a s ’
d ise ase re m a in s a c h a lle n g e .
R E S U M O
O s is te m a n e r v o s o a u t ô n o m o e e s p e c i a l m e n
t e o s is te m a n e r v o s o a u t ô n o m o in t r a c a r d ia c o sã o lesa d o s n a d o e n ç a d e C hagas. G a n g lio n ite e p e
ri-g a n ri-g lio n ite f o r a m o b s e r v a d a s e m 1 ) c h a ri-g á s ic o s c o m in s u fic iê n c ia c a r d ía c a ; 2 } e m tr ip a n o s s o m ó ti -co s, a s s i n to m á ti c o s o u p a u c i s s in t o m á t i c o s , e m v id a ,
f a le c id o s s u b i t a m e n t e e m c o n s e q ü ê n c ia d a d o e n ç a
d e C hagas e 3 ) n o s c h a g á s ic o s , t a m b é m a s s in to m á -tico s , e q u e f a le c e r a m d e v id o a a c id e n te s o u h o m i
c íd io s . E m t o d o s o s tr ê s g r u p o s o s c o r a ç õ e s m o s tra ra m m io c a r d ite e le s õ e s d a s c é lu la s g a n g lio n a r e s
in tr a m io c á r d ic a s b e m c o m o d a s f i b r a s n e r v o s a s m ie lín ic a s e a m i e lín ic a s . E m c a m u n d o n g o s c o m
in fe c ç ã o ch a g á sica e x p e r im e n ta l, o b s e r v a m o s q u e
n a f a s e a g u d a d a d o e n ç a a s le s õ e s sã o m a is g r a v e s e in ten sa s. A d e n e r v a ç ã o t a lv e z d e s e m p e n h e a lg u m
p a p e l n a p a to g ê n e s e d a c a r d io p a tia chagásica. E n
tr e t a n t o , b a s e a d o s e m n o s s a e x p e r iê n c i a p e s s o a l e e m o u tr o s d a d o s d a lite r a tu r a c o n c lu í m o s q u e a
p e r d a d e n e u r ô n io s n ã o é o p r i n c i p a l n e m o f a t o r e x c lu s iv o p e la s m a n ife s ta ç õ e s a p r e s e n ta d a s p e l o s p a c ie n te s c h a g á sic o s c r ô n ic o s . P o r o u t r o la d o , a s le s õ e s d o s n e u r ô n io s ta lv e z p o s s a m t e r a l g u m
p a p e l n o m e c a n i s m o d a m o r t e s ú b ita d o c h a g á s ic o m a s é d i f í c i l e x p lic a r p o r q u e t r ip a n o s s o m ó ti c o s ,
c o m le s õ e s s im ila re s , n ã o fa le c e r a m s u b i t a m e n t e .
P a la v ra s C h a v e s : D o e n ç a d e C h a g a s . T rip a -
n o s s o m o s e c ru z i. C a r d i o p a t i a c h a g á sic a . S is te m a n e r v o s o a u t ô n o m o .
A C K N O W L E D G M E N T S
T h e a s s is te n c e o f P ro f. C a rlo s W .M . B ed ro s - s ia n is g r a te fu lly a c k n o w le g e d . W e t h a n k P ro f. Z i l to n A . A n d r a d e f o r t h e s t u d y o f t h e h e a r t c o n d u c ti n g s y s te m . O u r t h a n k s a ls o t o Io l a n d a
B . d e A ra ú jo B o rg e s a n d E d ils o n D u t r a d e S o u z a , f o r a s s is te n c e i n p r e p a r a t i o n o f t h i s m a n u s c r ip t .
R E F E R E N C E S
1. A l m e i d a H O . “ A l e s ã o v o r t i c i l a r ” d a c a r d i o p a t i a
c h a g á s i c a c r ô n i c a . M a s t e r T h e s i s , F a c u l d a d e d e
M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e M i n a s G e r a i s ,
B e l o H o r i z o n t e , 1 9 7 8 .
3 . A n d r a d e Z A , A n d r a d e S G . P a t o l o g i a . I n : B r e n e r Z ,
A n d r a d e Z A ( e d ) T r y p a n o s o m a c r u z i e D o e n ç a d e
C h a g a s . G u a n a b a r a - K o o g a n , R i o d e J a n e i r o , p
1 9 9 - 2 4 8 , 1 9 7 9 .
4 . B o h m G M . Q u a n t i t a t i v e s t u d y o f t h e i n t r i n s i c i n n e r -
v a t i o n o f t h e h e a r t i n e n d o m y o c a r d i a l f i b r o s i s a n d
A f r i c a n i d i o p a t h i c c a r d i o p a t h i e s . R e v i s t a d o I n s t i t u
t o d e M e d i c i n a T r o p i c a l d e S ã o P a u l o 1 0 : 8 4 - 8 7 ,
1 9 6 8 .
5 . B o h m G M . S o u t h A f r i c a n e n d o m y o c a r d i o p h a t h y
a n d e n d o m y o c a r d i a l f i b r o s i s . A c r i t i c a i r e v i e w .
R e v i s t a d o I n s t i t u t o d e M e d i c i n a T r o p i c a l d e S ã o
P a u l o 1 0 : 8 8 - 1 0 8 , 1 9 6 8 .
6 . J a m e s I N , Z i p e s D P , F i n e g a n R E , E i s e l e J W , C a r t e r
J E . C a r d i a c g a n g l i o n i t i s a s s o c i a t e d w i t h s u d d e n
u n e x p e c t e d d e a t h . A r c h i v e s I n t e r n a i M e d i c i n e
9 1 : 7 2 7 - 7 3 0 , 1 9 7 9 .
7 . K ò b e r l e F . C h a g a s h e a r t d i s e a s e : P a t h o l o g y . C a r d i o -
l o g y 5 2 : 8 2 - 9 0 , 1 9 6 8 .
8 . L o p e s E R . C o n t r i b u i ç ã o a o e s t u d o d o s g â n g l i o s
c a r d í a c o s ( s i s t e m a n e r v o s o a u t ô n o m o ) e m c h a g á s i c o s
c r ô n i c o s . T h e s i s , F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d o T r i â n g u
L o p e s E R , T a fu r i W L. I n v o l v e m e n t o f th e a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m in C h a g a s h e a r t d ise a se. R e v is ta d a S o c i e d a d e B ra silei ra d e M e d ic in a T r o p ic a l 1 6 : 2 0 6 - 2 1 2 , O u t-D e z , 1 9 8 3
9 . L o p e s E R . E s t u d o c o m p a r a t i v o d o s g â n g l i o s s u b -
e p i c á r d i c o s n a s c a r d i o p a t i a s c h a g á s i c a c r ô n i c a , r e u
m á t i c a e h i p e r t e n s i v a . D o c t o r a l T h e s i s , F a c u l d a d e d e
M e d i c i n a d o T r i â n g u l o M i n e i r o , U b e r a b a , M i n a s G e
r a i s , 1 9 6 9 .
1 0 . L o p e s E R , T a f u r i W L , B o g l i o l o L , A l m e i d a H O ,
C h a p a d e i r o E , R a s o P . M i o c a r d i t e c h a g á s i c a a g u d a
h u m a n a ( g a n g l i o n i t e s u b - e p i c á r d i c a ; a g r e s s ã o a f i b r a
c a r d í a c a p o r l i n f ó c i t o s ; r e l a ç ã o e n t r e a m a s t i g o t a s e
f i b r a m u s c u l a r ) . R e v i s t a d o I n s t i t u t o d e M e d i c i n a
T r o p i c a l d e S ã o P a u l o 1 9 : 3 0 1 - 3 0 9 , 1 9 7 7 .
1 1 . L o p e s E R , C h a p a d e i r o E , B a t i s t a S M , C u n h a I r J G ,
M i z i a r a L , R i b e i r o J U , P a t t o R J . P o s t - m o r t e m
d i a g n o s i s o f c h r o n i c C h a g a s i s d i s e a s e : c o m p a r a t i v e
e v o l u t i o n o f t h r e e s e r o l o g i c a l t e s t s o n p e r i c a r d i a l
f l u i d . T r a n s a c t i o n s o f t h e R o y a í S o c i e t y o f T r o p i c a l
M e d i c i n e a n d H y g i e n e 7 4 : 2 4 4 - 2 4 6 , 1 9 7 8 .
1 2 . O l i v e i r a J S M . C a r d i o p a t i a c h a g á s i c a e x p e r i m e n t a l .
D o c t o r a l T h e s i s . F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e R i b e i r ã o
P r e t o , S ã o P a u l o , 1 9 6 8 .
1 3 . S u a r e z J A , P u k a b o J J , N a v a r h o d e J R , V a l e r i o J A ,
G i l y e p e x C . E s t ú d i o a n a t o m o p a t h o l o g i c o d e 2 1 0
c a s o s d e m i o c a r d i o p a t i a s e n V e n e z u e l a . A c t a M e d i c a
V e n e z u e l a n a 1 5 : 3 2 0 - 3 3 0 , 1 9 6 8 .
1 4 . T a f u r i W L . A l t e r a ç õ e s u l t r a - e s t r u t u r a i s d o s c o m p o
n e n t e s m u s c u l a r , i n t e r s t i c i a l e n e r v o s o d o c o r a ç ã o ,
e s ô f a g o e i n t e s t i n o n a d o e n ç a d e C h a g a s e x p e r i m e n
t a l e h u m a n a . M a s t e r T h e s i s . F a c u l d a d e d e M e d i c i n a
d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e M i n a s G e r a i s , B e l o H o r i
z o n t e , 1 9 7 4 .
1 5 . T a f u r i W L , R a s o P . L e s õ e s d o s i s t e m a n e r v o s o a u t ô
n o m o d o c a m u n d o n g o a l b i n o n a t r i p a n o s s o m í a s e . O
