Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 16:172-174, Out-Dez, 1983
EDITO RIA L
N O V O S C O N C EITO S S O B R E O S A N TIM O N IA IS
P E N T A V A L E N T E S N O TR A T A M EN T O D A
LEISH M A N IO SE
E m reu n iõ es p atro c in ad as p ela O rganização M undial d a S aúde, o tra ta m e n to d a leishm aniose cu tân eo m u co sa fo i d iscu tid o em B rasília em 1 9 7 9 2, o d a leishm aniose visceral em N airo b i em 1 9823 e d a leishm aniose c u tâ n e a do velho m u n d o , em Jeru salém , em 198 3 4 . T o d o s estes trê s grupos co n co rd aram que p a ra o tra ta m e n to sistêm ico des sas patologias as drogas de escolh a eram os an tim o - niais p en tav alen tes.
C o n tu d o , to d o s re co m en d aram d iferen tes es quem as te ra p êu tico s. E sta divergência é c o m p re en sível q u an d o se co n sid era a variação de re sp o sta ao tra ta m e n to e n tre os d iferen tes tip o s de leishm anio se h u m an a.
Este d esaco rd o n ão o co rre so m en te co m o u m a co n seq ü ên cia das espécies in fe c ta n te s da L eishm ania, m as devido a d iferen tes-resp o stas do h o sp ed eiro . N o B rasil, u m b o m ex e m p lo é o da
Leishmania mexicana amaxonensis,
que h a b itu a l m en te p ro d u z u m a lesão de pele lim itad a e fácil de tra ta r, m as p o d e levar à leishm aniose cu tâ n e a d ifu sa p a ra a q u al n ã o h á re sp o sta te ra p ê u tic a .De Q uênia, nov as sugestões p rátiças vêm ap a recen d o , p a ra o u so d o s an tim o n ia is15 6 . O calazar q u en ian o , ao c o n trá rio do seu eq uivalente n o B ra sil, é freq ü e n te m e n te resisten te ao tra ta m e n to co n vencional c o m an tim o n ia l. A u to re s de Q u ên ia têm usad o co m o crité rio de cu ra o d esap arecim en to de am astigo tas das p u n çõ e s esplênicas seriadas. Este p arâm etro associado ao d esap arecim en to d a feb re, da regressão d a h ep ato esp len o m eg alia, d a n o rm ali zação do s exam es h em ato ló g ico s e do s nív eis de im unoglo bulinas to rn a m a avaliação d o tra ta m e n to m ais fácil d o que é possível n a leishm aniose m u- co cu tân ea.
B aseados em estu d o s farm aco d in âm ico s rea lizados in icialm en te n o W alter R eed A rm y H ospi tal, em W ashin gton, estes p esquisadores tê m aplica do m aiores doses de an tim ô n io base, p o r u m p e r ío do m ais lo ngo d o que o h a b itu a l, co m b o as respos tas e p o u co s efeito s co laterais. E m Q uênia é
utili-NEW LIG H T ON
P E N T A V A LE N T A N TIM O NIA LS IN T H E TR EA TM EN T O F
LEISH M A N IASIS
M
m eetin g s sp o n so red b y th e W orld H ealth O rganisation tMe tre a tm e n t o f m u co cu tan eo u s leishm aniasis was discussed in B rasília in 1 9 7 9 2, o f visceral leishm aniasis in N airobi in 1 9 8 2 3 and o f o ld w o rld c u ta n e o u s leishm aniasis in Jerusalem in 198 3 4 . Ali th re e gro u p s agreed th a t fo r syste- m ic th e ra p y p en tav a len t an tim o n iais w ere the drugs o f choice.H ow ever ali re co m m en d ed d iffe ren t dosage schedules. This d iv ersity is u n d erstan d ab le w hen one considers th e v ariatio n in response to tre a t m e n t am ong th e d iffe re n t ty p es o f h u m an leishm a niasis. This v aria tio n o ccurs n o t o nly as a conse- quence o f th e in feetin g species o f Leishm ania b u t due t o a d iffe re n t h o s t response. A go od exam ple in Brazil is
Leishmania mexicana amazonensis
w hich usually p ro d u c es an easy to tre a t lim ited sk in lesio n b u t c a n in d u ce diffuse cu tan e o u s leish m aniasis fo r w h ich th e re is n o th e ra p eu tic answ er.F ro m K e n y a com es new p jactical sugges- tio n s fo r th e use o f an tim o n ia is 15 6 . K en y an K ala azar u n lik e its eq u iv alen t in Brazil is freq u en tly re- sista n t to co n v en tio n al an tim o n ial tre a tm e n t. K e n y a w o rk ers have used th e disappearance o f amas- tig o tes fro m seq u en tial splenic aspirates as a crite- rio n o f c u re. T his to g e th e r w ith disappearance o f fever, regression o f h ep ato sp len o m eg aly an d nor- m alisatio n o f th e haem ato lo g ical an d im m unoglo- b u lin ab n o rm alities m ak e assessm ent o f th e effect o f tre a tm e n t easier th a n th a t possible in m u co cu ta n e o u s leishm aniasis.
B ased o n p h arm a co d y n am ic studies carried o u t in itially a t th e W alter R eed A rm y H ospital in W ashin gton, th ese w o rk ers have given higher doses o f a n tim o n y base fo r lo nger p erio d s th a n is usual w ith a goo d respo nse an d few side effects. O ne d o sage schedule em p lo y ed in K en y a u tilised 20m g Sbv p e r k ilo b o d y w eig ht tw ice daily fo r th irty days.
These findings have relevance to th e tre a t m e n t o f m u co sal leishm aniasis caused b y
Leishma
nia braziliensis braziliensis
, a co m m o n h u m anEditorial. Novos conceitos sobre os antimoniais pentavalentes no tratamento da kishmaniose. Philip Davis Marsden. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 16:172-174, Out-Dez, 1983
zado u m esquem a de 20m g de Sbv p o r k g /d u as ve zes ao dia d u ra n te 3 0 dias.
Estes achado s são de relevância p a ra o tra ta m en to d a leishm aniose m u co sa causada p ela
Leish-mania braziliensis braziliensis,
u m p arasito h u m a n o com um em m u ita s p a rte s d o Brasil. D os estu d o s de Q uênia, ficou claro a m ensagem que a te ra p ia in terro m p id a deveria ser ab a n d o n ad a. E m B rasília, p o r ex em plo, h á m u ito s anos n ó s tem o s p re scrito para u m h o m em de 6 0 qu ilos a dose de 28m g de Sbv p o r kg e p o r dia d u ra n te 10 dias, seguidos de 10 dias de descanso, repetindo-se a série seguindo- -se de m ais 10 dias de .d escanso an tes d o esquem a final. N ós tem o s tid o recidivas co m este esq u e m a8 . Desde que ta n to o p en to sta m co m o o glucantim e são rapid am ente e x c retad o s p elo r im 7, tais p e río dos de descanso são co n sid erad o s co m o farm acolo- gicam ente errô n eo s p o d e n d o m esm o in d u z it à re sistência. D a m esm a m an eira o n ív el de re te n ção nos tecidos da p eq u e n a fração d a d ro ga que n ão é ex cretad a p elo rim só se estab iliza d ep o is de 10 dias, tem p o em que já foi suspensa a droga, n o es quem a acim a. U m a reco m en d ação atu a l é 20m g de Sbv p o r k g /d ia d u ra n te 3 0 dias.Em B rasília, nó s co m eçam o s a u sar este es qu em a p a ra p ro v er u m a te ra p ia m ais c o n tín u a em pacientes co m infecção p e la
L.b. braziliensis
e deste m o d o afastar os perig os d e m etástases n a d o en ça cu tân ea e m elh o r chance de cu ra do s p acien tes co m a fo rm a m u co sa. E m co n seq ü ên cia d isto nó s estam os u san d o m enos a an fo te ricin a B . In feliz m e n te , nós registram os alteração tu b u la r re n al que está ainda sob investigação9 .Todavia, estam os esperançoso s que os esq u e m as tera p êu tico s co m glucantim e c o n tín u o sejam re com endados n a in fecção pela
L.b. braziliensis.
Isto teria co m o co nseqüências a d im in u ição do tem p o de h o sp italização , to rn a ria a aplicação m ais fácil em trab a lh o s de cam p o e levaria ao m elh o r uso d o glucantim e fo rn ecid o p elo M inistério da Saúde do Brasil.R E F E R Ê N C IA S B IB L IO G R Á F IC A S
1. A n ab w an i G M , N igra JA , D im iti G , B ry c e so n ADM . C o m p ariso n o f tw o do sag e sch ed u les o f so d iu m stib o g lu c o n a te in th e tr e a tm e n t o f visceral leishm a- niasis in K e n y a . L a n c e t 1 :2 1 0 - 2 1 3 ,1 9 8 3 .
2. A n o n y m o u s. R e p o rt o f th e w o rk sh o p o n th e
c h e m o th e ra p y o f m u c o c u ta n e o u s leish m aniasis.
p arasite in m a n y p a rts o f B rasil. O ne clear m essage fro m th e K en y a studies is th a t w e sh o u ld a b a n d o n in te rru p te d th e ra p y . F o r ex am p le fo r m a n y years in B rasília fo r a 6 0 k ilo m an w e have u sed 28 m g Sbv p e r k ilo p e r d ay fo r 10 days fo llo w ed b y 10 days re st, re p e a te d th e co u rse, fo llo w ed b y a fur- th e r te n days rest b efo re a final co u rse. We have h a d relapses w ith th is sch e d u le 7. Since b o th p e n to s tam an d g lu can tim e are rap id ly e x c re te d b y th e kidney® such re st p erio d s are regard ed as pKarma- colog ically u n so u n d an d m ay in d u ce resistance. A lso th e levei o f tissue re te n tio n o f th e sm all d ru g fractio n w hich is n o t e x c re te d b y k id n e y o n ly sta- bilises a fte r te n days, th e tim e w e have b ee n stop- p ing th e d ru g in th e sch edule given abov e. A cur- re n t re c o m m e W a tio n is 20m g Sbv p e r k ilo p e r day fo r 3 0 days.
In B rasília w e have b eg u n to use th is sch ed u le to p ro vide m o re c o n tin u o u s th e ra p y in p a tie n ts w ith
L.b. braziliensis
in fec tio n s an d th u s cu rb th e dangers o f m etastasis in c u ta n e o u s disease an d p ro vide a b e tte r chance o f cu re fo r p a tie n ts w ith m u- cosal disease. We a ie using less am p h o te ric in B as a re su lt. U n fo rtu n a te ly we have d o c u m e n te d a re nal tu b u la r d e fe c t w h ich is still u n d e r investiga- tio n 9 . H ow ever we are h o p e fu l th a t c o n tin u o u s schedu les o f g lu can tim e th e ra p y w ill b e a stan d ard re c o m m en d atio n inL.b. braziliensis
in fectio n s. T his w ill sh o rte n h o sp ita l sta y , b e easier t o apply u n d e r field c o n d itio n s an d m ak e b e tte r use o f th e glucantim e p ro v id ed b y th e B razilian M inistry o f H ealth .W o rld H e a lth O rg a n iz a tio n T D R /L E IS H /M C L /7 9 3, 1 979.
3. A n o n y m o u s. R e p o rt o f th e in fo rm a l m e e tin g o n th e c h e m o th e ra p y o f viscera l le ish m an ia sis. W o rld H e a lth O g a n iz a tio n T D R /C H E M IL E IS H /V L /8 2 3, 1 9 8 2 .
4. A n o n y m o u s. R e p o rt o f th e w o rk sh o p o n c h e m o th e ra p y o f o ld w o rld c u ta n e o u s le ish m a n ia sis. W orld
H e a lth O rg a n iz a tio n T D R /L E IS H /C L -JE R /8 3 3,
1983.
5. C h u la y JD , B h a tt SM, M uigai R , H o M, G a c h ih i G , W ere JB O , C h u n g e C , B ry c e so n A D M . A c o m p a ri so n o f th re e do sag e re g im en s o f s o d iu m stib o g lu c o n a te in th e tr e a tm e n t o f v isceral le ish m a n ia sis in K en y a. T h e J o u r n a l o f In fe c tio u s D iseases 1 4 8 : 1 4 8 -1 5 5 , 1 9 8 3 .
6. C h u la y JD , A n zeze EM , K o h c h D K , B ry c e so n A D M . H ig h d o se s o d iu m s tib o g lu c o n a te tr e a tm e n t o f c u ta n e o u s leish m an iasis in K e n y a . T ra n s a c tio n s o f th e R o y a l S o c ie ty o f T ro p ic a l M ed icin e a n d H y g ie n e 7 7 : 7 1 7 -7 2 1 , 1 9 8 3
Editorial. Novos conceitos sobre os antimoniais pentavalentes no tratamento da leishmaniose. Philip Davis Marsden. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 16:172-174, Out-Dez, 1983
7. R ees P H , K e a tin g M I, K ag er P A , H o c k m e y e r WT. R e n a l cle a ra n c e o f p e n ta v a le n t a n tim o n ia l (S o d iu m stib o g lu c o n a te ). L a n c e t 2 : 2 2 6 -2 9 , 1 9 8 0 .
8. S a m p a io R N R , R o c h a R A A , M arsd en P D , C u b a C C, B a rre to A C. L e ish m a n io se te g u m e n ta r am eric an a.
C a su ís tic a d o H o sp ita l E sco la d a U nB. A n ais B rasi le iro d e D e rm a to lo g ia 5 5 :6 9 - 7 8 , 1 980.
9. V eiga JP R , W o lf E R , S a m p a io R N , M arsd en PD. R e n a l tu b u la r d y s fu n c tio n in p a tie n ts w ith m u co - c u ta n e o u s leish m an ia sis tre a te d w ith p e n ta v a le n t a n tim o n ia is. L a n c e t 2 : 5 6 9 , 1 9 8 3 .
P hilip Davis M arsden
N ú c le o d e M ed icin a T ro p ic a l U n iv ersid ad e d e B rasília
