Control de la calidad del diagnóstico
coproparasitológico en la provincia de Ciudad
de La Habana, Cuba
Exte rnal q uality asse ssme nt in co p ro p arasito lo g y
in Havana City Pro vince , Cub a
1 In stitu to d e Med icin a Trop ica l “Ped ro Kou rí”, Ap a rt a d o p ost a l 601, Ciu d a d Ha b a n a , Cu b a . 2 Cen tro Provin cial d e Higien e, Ep id em iología y M icrob iología (CPH EM ) d e Ciu d a d Ha b a n a , M in ist erio d e Sa lu d Pú b lica , Ciu d a d Ha b a n a , Cu b a .
Fid el An gel N ú ñ ez 1
Dora E. Gin orio 2
Ca rlos M . Fin la y 1
Abstract An ex tern al qu ality assessm en t in cop rop arasitology w as carried ou t in 77 laboratories from Ha v a n a Cit y. A q u est ion n a ire a n d t en p la st ic v ia ls w it h d ifferen t in t est in a l p a ra sit es in a sm a ll n ylon b a g, d u ly sea led , w ere sen t t o ea ch la b ora t ory. An sw ers w ere collect ed d u rin g t h e 72 h ou rs a ft er d elivery. Resu lt s w ere a n a lyz ed by m ea n s of a com p u t er p rogra m . Th e m a jorit y of t h e la b ora t ories (70%) p a ssed t h e t est ; t h e m u n icip a lit ies w it h t h e w orst scores in t h e p rov in ce w ere Lisa , M a ria n a o, a n d Ha b a n a d el Est e. Bet t er resu lt s w ere ob t a in ed a m on g t ech n ologist s w ork in g on ly in p arasitology th an th ose w h o w ere also p erform in g oth er laboratory w ork , an d better aver-a ges w ere ob serv ed in h osp it aver-a ls t h aver-a n in p olyclin ics. Th e b est id en t ified in t est in aver-a l p rot oz oaver-a n w aver-a s Giard ia lam b liaan d th e w orst id en tified w as Blastocystis h om in is (w ith a 61% m istak e rate), fol-low ed by En d olim ax n an a(24.6%), an d En tam oeb a h istolytica(22%). Am on g h elm in th s, th e best id en t ified w a s Trich u ris trich iu ra(9.2% m ist a k e ra t e) a n d t h e h igh est p ercen t a ge of in correct d i-agn oses w as for Taen iasp. an d Fasciola h ep atica(both w ith 66.2%). Tak in g in to accou n t th ese re-su lt s, w e feel it is n ecessa ry t o p rov id e t ra in in g in p a ra sit ology a m on g t h ese la b ora t ories. Key words Qu a lit y Con t rol; Dia gn osis; Pa ra sit ology; Cop rop a ra sit ology
Resumen Se realiz ó u n est u d io sobre la calid ad d el d iagn óst ico cop rop arasit ológico en 77 labo-ratorios d e la red d e salu d p ú blica d e la p rov in cia Ciu d ad d e La Haban a, Cu ba. El p roced im ien to se b a só en la en t rega a ca d a jefe d e la b ora t orio d e u n m od elo d e en cu est a , y u n a b olsa d e n ylon con t en ien d o 10 v iales p lást icos con d ist in t os esp ecím en es p arasit arios, p reservad os en form ald e-h íd o a l 7%. Recogid os los resu lt a d os en la s p rim era s 72 e-h ora s d esp u és d e su en t rega , se rea liz ó la evalu ación m ed ian te u n a escala d e p u n tu ación establecid a. La m ayoría d e los laboratorios ap robaron (70%); sin em bargo aú n ex isten cen tros, sobre tod o p oliclín icas, con calificacion es d eficien -t es. Los m u n icip ios con resu l-t a d os m á s d esfa vora b les fu eron , Lisa , M a ria n a o y Ha b a n a d el Es-t e, alcan z án d ose m ejores resu ltad os en los h osp itales qu e en las p oliclín icas. En el an álisis d e Proto-z ooarios, el m ejor d iagn osticad o fu é Giard ia lam b lia, con solo u n cen tro qu e erró al id en tificarlo. La s m a yores d ificu lt a d es se p resen t a ron en Bla sto cystis h o m in iscon 61% d e fa lla s,En d o lim a x n an a, con 24,6%, y En tam oeb a h istolytica, con 22%. En tre los h elm in tos, la m ayor ap robación fu é en Trich u ris trich iu ray los errores d iagn ósticos p red om in aron con Fasciola h ep aticay Taen iasp., a m b os con 66,2% d e fa lla s. Da d os los resu lt a d os ob t en id os, h em os orga n iz a d o u n a in t erv en ción ed u ca t iv a en la red d e la b ora t orios d e la p rov in cia .
Introducción
El d iagn óstico d e la m ayoría d e las in feccion es p o r p a rá sito s in testin a les se fu n d a m en ta a ú n en el exa m en d e m a teria l feca l, d a d o q u e se h a n d esa rrolla d o p oca s técn ica s cop rop a ra si-tológicas en los ú ltim os 50 añ os ( WHO, 1987), co m o la s d e co p ro cu ltivo d e la r va s (Ha ra d a & Mori, 1955) y, el frotis gru eso d e Ka to & Miu ra (1954), m od ificad o p or Katz et al. (1972).
A p esar d e existir u n a ten d en cia en los ú ltim os añ os a la ap licación d e técn icas d e in ltim u -n od iag-n óstico, com o la d etecció-n d e a-n tíge-n os en h eces p or m ed io d e u n in m u n oen sayo en zi-m ático (Del Mu ro et al., 1987; Bau zi-m an &azi-mp; Gotts-tein , 1987; Merin o et a l., 1990), esta s so n m á s ap licab les en la in vestigación y n o en la p rácti-ca d iaria d el d iagn óstico en los lab oratorios clí-n icos, p u es la relacióclí-n costo-b eclí-n eficio clí-n o ju stfica su em p leo (WHO, 1992). Ad em ás, las técn i-cas d e d iagn óstico cop rop arasitológico son las m ás u tilizad as en p rogram as d e con trol d el p a-rasitism o in testin al p or su b ajo costo, sim p lici-d alici-d y sen sib ililici-d alici-d .
En n u estro p aís se realiza el d iagn óstico co-p roco-p arasitológico en la red de salu d co-p or los m é-tod os trad icion ales d e Willis y el exam en d irec-to (Gru p o Na cio n a l d e La b o ra irec-to rio s Clín ico s, 1969). En h osp itales p ed iátricos se h an exten -d i-d o o tro s m éto -d o s -d ia gn ó stico s co m o el -d e Ritch ie (Ash & Orih el, 1987), y el d e Zielh Neel-sen m od ificad o p ara Cryp tosp orid iu m (Hen
rik-sen & Po h len z, 1981). Sin em b a rgo existen a l-gu n o s p ro b lem a s d e d ia gn ó stico en la red d e salu d , com o errores p or sob red iagn óstico en el caso d e En tam oeba h istolytica, con fu n d id a con
m a cró fa go s y p io cito s. Este ú ltim o p ro b lem a n o solo es n acion al, p u es h a sid o rep ortad o en va rio s p a íses, ca d a vez co n m a yo r én fa sis (Kro gsta d et a l., 1978; An a ya Vela zq u ez & Sa -b an ero-Lóp ez, 1989).
El sigu ien te estu d io tien e co m o o b jetivo s evalu ar la calid ad d el d iagn óstico cop rop arasi-to ló gico en u n id a d es d e la red d e sa lu d en la p rovin cia Ciu d a d d e La Ha b a n a , d eterm in a r cu ales son los p rob lem as qu e p u ed en afectar el d iagn óstico d e las p arasitosis in testin ales y es-ta b lecer lo s fa cto res q u e p u ed en eses-ta r in ci-d ien ci-d o en estos.
M ateriales y métodos
Se ela b oró u n m od elo d e en cu esta q u e con te-n ía d iferete-n tes d atos d e ite-n terés p ara te-n u estro es-tu d io. En tre lo s m eses d e Ma yo y Sep tiem b re d e 1993 se en tregaron a cad a cen tro esta p lan illa y u n a b olsa d e n ylon n u m erad a con ten ien -d o 10 via les p lá stico s, u n o -d e ello s co n h eces n ega tiva s y el resto co n lo s esp ecím en es si-gu ien tes: h u evos d e Trich u ris trich iu ra, Ascaris lu m b ricoid es, Ta en ia sp., y Fa sciola h ep a t ica;
qu istes d e En tam oeba h istolytica, Giard ia lam -blia, En d olim ax n an a, y En tam oeba coli, y for-m as an u lares d e Blastocystis h om in is; tod os d e-b id am en te p reservad os en solu ción d e form al-d eh íal-d o al 7%
Los parásitos se obtuvieron a partir de m ues-tras p ositivas d e h eces an alizad as en n u estros lab oratorios, con esp ecím en es en can tid ad es su ficien tes (4 ó m ás p arásitos p or cam p o m i-croscóp ico a 400 X de au m en to), con excep ción de Taen ia sp., don de se obtuvieron huevos a p ar-tir de p roglótides grávidos m acerados y m ezcla-dos en form a h om ogén ea con h eces n egativas y d e F. h ep aticad on d e se em p learon h u evos ob -ten idos de bilis de gan ado bovin o in fectado, que fu eron m ezclados de igu al form a. Las h eces n e-gativas fu eron p rocesad as p or varias técn icas cop rop arasitológicas (Directo, Ritch ie, Fau st, y Willis), y o b serva d a s d ia ria m en te d u ra n te 15 d ía s p o r 3 técn ico s, p a ra ga ra n tiza r su co n d i-ción n egativa. Ad em ás, fu eron con feccion ad os ju ego s d e via les extra s en ca d a lo te d e p rep a -ración , p ara com p rob ar su con servación al ob-servarlos 3 y 6 m eses d esp u és d e p rep arad os.
Los n ú m eros qu e id en tificab an los viales se cam b iaron segú n el cen tro asisten cial al qu e se d estin ó la m u estra y las en cu estas fu eron recogid os d en tro d e las 72 h oras p osteriores a la en -trega.
Pa ra cla sifica r lo s resu lta d o s o b ten id o s se con sid eró u n a calificación d e 10 p u n tos: exce-len te; 9 p u n to s: m u y b ien ; 8 p u n to s: b ien ; 7 p u n tos: regu lar; y m en os d e 7 p u n tos: m al. Pa-ra esto se tu vo en cu en ta qu e sólo se u tilizaron p a rá sitos a u tócton os, en a lta con cen tra ción y q u e el técn ico q u e realizab a el d iagn óstico era seleccio n a d o p o r el jefe d el la b o ra to rio, p u -d ien -d o p a rticip a r en la i-d en tifica ció n m á s -d e u n técn ico, lo cu a l co n d u ciría a la eva lu a ció n d e la cap acid ad d iagn óstica d el lab oratorio.
Análisis Estadístico
an alizar la d iferen cia en tre los gru p os. Se acep -tó co m o n ivel d e sign ifica ció n u n va lo r d e p < 0,05. Para realizar la com p aración d e m ed ias se em p leó la p ru eb a “t” d e Stu d en t.
Resultados
En la tab la 1 se agru p an las m ed ias y d esviacio-n es está esviacio-n d a res d e la s ca lifica cio esviacio-n es eesviacio-n b a se a 10 p u n tos qu e ob tu vieron los d iferen tes m u n i-cip io s d e Ciu d a d Ha b a n a , excep to Regla , Sa n Migu el d el Pad rón y Boyeros, con solo u n cen tro en cu estad o, cifra qu e h ace im p osib le el em -p leo d e estas m ed id as d e ten d en cia cen tral -p a-ra n u estro a n á lisis. Los m u n icip ios d e Regla y San Migu el d el Pad rón p resen taron los m ejores resu ltad os, con u n a calificación d e 9 p u n tos, y Cen tro Hab an a ob tu vo u n a m ed ia d e 8 p u n tos. Los m u n icip ios m ás d esfavorab les fu eron Marian ao, con 6,5 p u n tos, segu id o p or Lisa y Ha -b an a d el Este, am -b os con 5 p u n tos.
En la ta b la 2, se em p lea el esta d ígra fo d e com p aración d e p rop orcion es y se com p ara el p orcien to d e ap rob ación d el con trol d e calid ad en tre los técn icos fijos en la sección d e Parasi-tología , con los q u e tra b a ja n en form a rota to-ria. Se ob serva qu e el m ayor p orcien to d e ap ro-b ad os está en el p rim er gru p o (p <0,01), lo q u e d em u estra el m ejor d iagn óstico p arasitológico. La ta b la 3 m u estra m ejo res ca lifica cio n es en los h osp itales qu e en las p oliclín icas, sien d o la m ed ia d e la p u n tu a ció n d e lo s h o sp ita les m ayor q u e la d e las p oliclín icas (Pru eb a “t” d e Stu d en t, p <0,01).
Al an alizar las fallas d iagn ósticas com etid as p or los lab oratorios en la id en tificación d e es-p ecies d e es-p ro tozo o s, o b serva m o s q u e G. la m -b liap resen tó u n ín d ice d e d ia gn ó stico s sa
tisfactorios, al fallar sólo u n cen tro (1,3%). Mien -tras qu e las m ayores d ificu ltad es en la id en tifi-cación fu eron con B. h om in is, d on d e el 61 % d e los cen tros n o lo d iagn osticaron , segu id o d e E. n a n a, co n 24,6 % d e erro res, y E. h ist olyt ica,
con 22 % (Tab la 4).
Den tro d e los h elm in tos, el m ejor id en tifi-ca d o fu é T. t rich iu ra, y los m a yo res eq u ívocos
fu ero n p a ra Ta en ia sp. y F. h ep a t ica ,d o n d e el
66,2% d e los cen tros n o con sigu ieron su id en ti-ficación (Tab la 5).
Otros asp ectos d eficien tes en con trad os en m á s d el 50 % d e lo s cen tro s en cu esta d o s so n en u m erad os a con tin u ación :
1) No se u tiliza n n o m b res cien tífico s, em -p leán d ose n om b res vu lgares -p ara in form ar los resu lta d o s. Ejem p lo : trico céfa lo s en vez d e T. trich iu ra.
2) No se realiza, al m en os, u n m étod o d e con
-cen tra ció n ( Willis), u sá n d o se só lo el exa m en d irecto.
3) Se em p lea p ara el exam en cop rológico m i-croscop ios d efectu osos, o d e d eficien te visión . 4) Los lab oratorios n o p oseen m u estras p osi-tivas p ara referen cia.
5) No existe u n con trol in tern o, n i extern o d e la calid ad d el d iagn óstico p arasitológico.
Tab la 1
Re sultad o s d e la e valuació n e n 13 municip io s d e Ciud ad d e La Hab ana.
M unicipio Node Laboratorios Calificación X (± DS)
Re g la 1 9,0* –
San M. d e l Pad ró n 1 8,0* –
Ce ntro Hab ana 8 8,0 (± 1,41)
Plaza 11 7,6 (± 1,61)
Ce rro 7 7,7 (± 1,16)
Playa 7 7,4 (± 1,04)
Hab ana Vie ja 5 7,2 (± 0,97)
Bo ye ro s 1 7,0* –
10 d e O ctub re 11 7,0 (± 1,53)
Arro yo Naranjo 8 7,0 (± 0,86)
Marianao 6 6,5 (± 1,70)
Lisa 6 5,0 (± 1,29)
Hab ana d e l Este 5 5,0 (± 1,00)
To tal 77 7,0 (± 1,59)
* Valo r p untual
Tab la 2
Re sultad o s d e la e valuació n se g ún la p e rmane ncia e n la se cció n d e Parasito lo g ía.
Resultados de la Evaluación Permanencia en la sección Fijo s Ro tato rio s
n % n %
Ap ro b ad o s (7 – 10 p unto s) 6 66,6 21 30,8 De sap ro b ad o s (me no s d e 7) 3 33,3 47 69,1
To tal 9 68
p < 0,01
Tab la 3
Re sultad o s o b te nid o s se g ún e l tip o d e unid ad asiste ncial.
Tipo de Unidad Calificación X ( ± DS )
Ho sp itale s (n= 22) 8,0 (± 1,29) Po liclínicas (n= 55) 6,5 (± 1,49)
To tal (n= 77) 7,0 (± 1,59)
Discusión
El con trol d e calid ad en Parasitología n o h a si-d o si-d ifu n si-d isi-d o lo su ficien te com o en otras ram as d el d iagn óstico d el lab oratorio clín ico y fu e in corp orad o en la p ráctica d e la salu d p ú b lica só -lo en -los ú ltim os añ os. En -los p aíses d esarrolla-d os com en zó a em p learse esarrolla-d e form a sistem ática a fin ales d e los añ os 70. En Fran cia, com en -zó en Ju n io d e 1977 (Petith o r y, 1979), ca si a l m ism o tiem p o q u e la en cu esta d e ca lid a d en Pa ra sitología d el Colegio d e Pa tólogos Am erica n o s (Sm ith , 1979), y, en Gra n Breta ñ a , co -m en zó en 1986 (Ha wth o rn e et a l., 1992). En m u ch o s p a íses d el m u n d o a ú n n o se rea liza n con troles p ara esta activid ad ; en Am érica Lati-n a se h aLati-n realizad o escasos y aislad os estu d ios sob re el con trol d e la calid ad en cop rop arasito-logía (Ayala & Sán ch ez, 1974). En Cu b a, esta ac-tivid ad com en zó en n u estro lab oratorio a p artir d e 1992, cu an d o se d esarrolló u n estu d io in tegra l so b re la ca lid a d d el d ia gn ó stico co p ro -p a ra sito ló gico en la -p rovin cia d e Ca m a gü ey (Del Risco, 1992). Lo s resu lta d o s q u e se o b tu -viero n en ese estu d io h iciero n p o sib le q u e se exten d iera a otras p rovin cias, d estacán d ose la
cap ital com o u n a d e las m ás im p ortan tes, p or p resen tar la m ás alta d en sid ad p ob lacion al d el p aís y la m ayor red d e lab oratorios qu e b rin d an d iagn óstico cop rop arasitológico.
Los resu lta d os ob ten id os en los d iferen tes m u n icip io s d e la ca p ita l d em u estra n q u e, en gen eral, la m ayoría d e los cen tros (70 %) ap rob aron , al orob ten er calificacion es igu ales o su p e -rio res a 7 p u n to s. Sin em b a rgo, d en tro d e lo s m u n icip io s existen cen tro s, so b reto d o en la s p o liclín ica s, d esa p ro b a d o s. La s n o ta s o b ten i-d as en los m u n icip ios Lisa, Marian ao y Hab an a d el Este n o s in d ica n la n ecesid a d evid en te d e em p ren d er p la n es p a ra rea d iestra m ien to en los m ism os.
Los técn icos q u e trab ajab an fijos en la sec-ción d e Parasitología ob tu vieron m ejores resu l-ta d o s q u e lo s q u e ro l-ta b a n h a b itu a lm en te. En estu d io realizad o p or Moh r & Moh r, (1992), se en con tró u n a calid ad su p erior d el d iagn óstico p a ra sito ló gico en lo s tecn ó lo go s q u e tra b a ja -b a n so la m en te co n Pa ra sito lo gía , q u e en lo s m icrob iólogos gen erales q u e tam b ién realiza-b an otros trarealiza-b ajos d en tro d el larealiza-b oratorio. El n i-vel d e esp ecialización es u n a característica re-levan te p ara la calid ad d el d iagn óstico cop rp arasitológico, rp or lo qu e, siem rp re qu e sea rp o-sib le, se d eb e tratar d e ten er u n p erson al fijo en la sección d e Parasitología. Sin em b argo, en las p oliclín icas, m u ch as veces es n ecesario q u e el técn ico, p a ra cu m p lir su jo rn a d a d e tra b a jo, p ase p arte d el tiem p o en otras activid ad es d el lab oratorio; en estos casos h a d e ser im p ortan -te q u e es-te p erson al cu m p la con ciclos d e rea-d iestra m ien to s sistem á tico s q u e lo ca p a citen p ara m an ten er u n d iagn óstico eficaz.
En cu a n to a la ca lid a d d el d ia gn ó stico co-p ro co-p a ra sito ló gico, lo s re su lta d o s fu e ro n m á s d esfavorab les en los d iferen tes tip os d e cen tros d e a ten ción p rim a ria (p oliclín ica s) q u e en los d e a ten ció n secu n d a r ia y tercia ria (h o sp ita -les).Esto p u ed e exp licarse p orq u e, en los h os-p ita les, se en cu en tra n los la b ora torios m icro-b io ló gico s co n u n a secció n d e Pa ra sito lo gía , d o n d e se co n cen tra n ca si to d o s lo s técn ico s qu e están fijos en la sección . En ellos se h an in -corp orad o m éd icos m icrob iólogos con u n p er-fil d e esp ecialización en Parasitología Clín ica, lo q u e fo rta lece la ca lid a d d el d ia gn ó stico. Mien tra s ta n to, en la s p o liclín ica s n o existen lab oratorios m icrob iológicos, sin o lab oratorios clín icos d on d e la Parasitología se h ace d e for-m a ro ta to ria , co n u n ciclo d e ro ta ció n co rto y u n tiem p o b reve d e p erm an en cia d e los técn i-cos en la sección .
Den tro d e los p rotozoos, el m ejor id en tifi-cad o fu é G. lam blia, el qu e h a sid o señ alad o en n u estro p aís com o el m ás p revalen te d en tro d e
Tab la 5
Fallas e n la id e ntificació n d e he lminto s e n lo s lab o rato rio s d e la cap ital.
Helminto sin Identificar Unidades
n %
Trichuris trichiura 7 9,1 Ascaris lumb rico id e s 17 22,0 Fascio la he p atica 51 66,2
Tae nia sp . 51 66,2
To tal 77
Tab la 4
Fallas e n la id e ntificació n d e e sp e cie s d e p ro to zo o s e n lo s lab o rato rio s.
Protozoo sin Identificar Unidades
n %
Giard ia lamb lia 1 1,3 Entamo e b a co li 6 7,8 Entamo e b a histo lytica 17 22,0 End o limax nana 19 24,6 Blasto cystis ho minis 47 61,0
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fallas, h ech o p reocu p an te, p u es, en los ú ltim os añ os, este p arásito, q u e era con sid erad o an teriorm en te com o leva d u ra , h a ga n a d o u n a im p ortan cia cad a vez m ayor com o p atógen o h u -m an o (Zierd t, 1991; Ash ford &a-mp; Atkin son , 1992). En ord en d e frecu en cia, le sigu ieron E. n a n ay
E. h istolytica;esta ú ltim a es d e gran im p ortan -cia p or su con fu sión d iagn óstica con En tam oe -ba h artm an n i(Gon zález-Ru iz & Ben d all, 1995),
leu cocitos y m acrófagos (Healy, 1986). Den tro d e los h elm in tos, T. trich iu ra, el m ás p revalen te en Cu b a (Nú ñ ez et al., 1993), fu é el m ejo r d ia gn o stica d o ; m ien tra s q u e lo s m a yo -res p ro b lem a s d e id en tifica ció n fu ero n p a ra
Taen ia sp. y F. h ep atica. Esto resu lta p arad ójico, si se tien e en cu en ta q u e el h u evo d e F. h ep ati-ca (h a sta 150 m icra s d e lo n gitu d ) es el m á s
gran d e d e los h u evos d e los h elm in tos in testi-n ales au tóctotesti-n os d e testi-n u estro p aís (Kou rí et al., 1982). En el caso d e Taen ia sp., m u ch os lab
ora-torios llegaron al d iagn óstico d e esp ecie, com o
Taen ia sagin ata, ten ien do com o elem en to d iag-n óstico sólo los h u evo s, siiag-n a p lica r colora
cio-n es esp eciales, lo cu al es errócio-n eo, p u es los h u e-vos d e tod as las esp ecies d e Taen iason id én ti-cos en su m orfología (Ash & Orih el, 1987).
En este trab ajo, la p articip ación d e los lab o-ratorios fu é volu n taria, p ero p en sam os qu e, en co n tro les fu tu ro s, ésta d eb e ser d e m a n era o b liga to ria . En Fra n cia , a u n q u e el co n tro l d e calid ad com en zó en form a volu n taria en 1977, se in sta u ró en fo rm a o b liga to ria y co n u n ca -rácter legal a fin ales d e 1979 (Peth itory, 1988). Sin em b argo, la esen cia d el con trol n o con siste en sa n cio n a r a l técn ico q u e rea liza u n m a l d iagn óstico, sin o en evalu ar este, al com p arar su s resu lta d o s co n lo s d e o tro s la b o ra to rio s, co n stitu yen d o la fo rm a m á s sa tisfa cto ria d e rea liza r este tra b a jo con la d eb id a fia b ilid a d y eficien cia (Peth itory, 1991). En los casos n ecesarios, llevar a cab o u n read iestram ien to o en -tre n a m ie n to d e lo s té cn ico s p a ra lo gra r u n d iagn óstico con la calid ad requ erid a.
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