Intervención educativa para mejorar la calidad
del diagnóstico coproparasitológico en la red
de salud de Ciudad Habana, Cuba
An e d ucatio nal inte rve ntio n to imp ro ve the q uality
o f co p ro p arasito lo g ical d iag no sis in lab o rato rie s
o f Havana City, Cub a
1 In stitu to d e Med icin a Trop ica l Ped ro Kou rí. Au t op ist a N ov ia d el M ed iod ía Km 8, en t re Ca rret era Cen t ra l y Au t op ist a d e Pin a r d el Río, Ap a rt a d o Post a l 601, La Lisa , Ciu d a d Ha b a n a , Cu b a . 2 Cen t ro Prov in cia l d e Higien e, Ep id em iología y M icrob iología (CPH EM ), Ciu d a d Ha b a n a , Cu b a . Fid el A. N ú ñ ez 1 Dora E. Gin orio 2 Ra ú l A. Cord ov í 1 Ca rlos M . Fin la y 1
Abstract Th e aim of t h is st u d y w as t o ev alu at e t h e effect iv en ess of an ed u cat ion al p rogram car-ried ou t in 1993. T h e in t erv en t ion t ook p la ce a ft er t h e first ex t ern a l q u a lit y a ssessm en t in co-p roco-p a ra sit ology, con d u ct ed in 77 la b ora t ories of Ha v a n a Cit y. Cen t ers receiv in g t ra in in g w ere com p a red w it h t h e t h ose t h a t d id n ot , a n d b et t er resu lt s w ere ob t a in ed in t h e m u n icip a lit ies of 10 d e Oct u b re, Pla z a , a n d Cerro, a s w ell a s in a ll la b ora t ories t h a t sen t p eop le t o t ra in in g. Bet t er d ia gn osis w a s fou n d for t h e h elm in t h s Trich u ris trich iu ra , Ta e n iasp ., a n d Fa scio la h e p a ticaa s w ell for t h e p rot oz oa n s Bla st o cyst is h o m in isa n d En d o lim a x n a n ain t h e la b ora t ories t h a t re-ceived t rain in g. Th e laborat ories t h at rere-ceived t rain in g h ad sign ifican t ly h igh er scores t h an t h ose w h ich d id n ot . Th e resu lt s p oin t t o t h e effect iv en ess of t h e ed u ca t ion a l in t erv en t ion . W e recom -m en d ex t ern a l q u a lit y a ssess-m en t in cop rop a ra sit ology a s w ell a s on - goin g, -m a n d a t ory t ech n ca l ed u ca t ion , h eld a t regu la r in t erva ls. Su ch m ea su res sh ou ld a ssu re st ea d y im p rovem en t in d i-agn osis of in t est in al p arasit es by t h e h ealt h serv ices n et w ork .
Key words Qu alit y Con t rol; Diagn osis; Ed u cat ion ; In t est in al Pa rasit es
Resumen El ob jet iv o d e est e t ra b a jo fu e ev a lu a r la efect iv id a d d e u n a in t erv en ción ed u ca t iv a con p a rt icip a ción v olu n t a ria rea liz a d a en 1993, a p a rt ir d e los resu lt a d os ob t en id os en u n p ri-m er con t rol d e la calid ad d el d iagn óst ico cop rop arasit ológico, en 77 laborat orios d e la red d e sa-lu d d e Ciu d a d Ha b a n a . Se com p a ra n los resu lt a d os ob t en id os p or los cen t ros q u e a d iest ra ron con los q u e n o p a rt icip a ron en la a ct iv id a d ; se ob t u v ieron resu lt a d os su p eriores en los m u n icip ios 10 d e Oct u bre, Pla z a y Cerro y en la t ot a lid a d d e los la bora t orios qu e en v ia ron icip erson a l icip a -ra el ad iest -ram ien t o. Se en con t ró u n m ejor d iagn óst ico d e los h elm in t os Trich u ris trich iu ra , Ta e-n iasp . y Fa scio la h ep a tica, y d e los p rot oz oos Bla sto cystis h o m in isy En d o lim a x n a n a, en los la -b o ra t o ri o s q u e reci -b i ero n el cu rso. Ad em á s se o -b serv ó q u e la m a yo rí a d e lo s la -b o ra t o ri o s q u e a d iest ra ron u n t écn ico su b ieron sign ifica t iv a m en t e su s n ot a s, m ien t ra s q u e los q u e n o lo efec-t u aron las bajaron , lo qu e d em u esefec-t ra la efecefec-t iv id ad d e la in efec-t erven ción . Prop on em os qu e esefec-t as ac-t iv id a d es d e Con ac-t rol d e la Ca lid a d y Ed u ca ción Con ac-t in u a d a se m a n ac-t en ga n d e form a p eriód ica y con u n ca rá ct er ob liga t orio, p a ra ga ra n t iz a r u n a m ejoría crecien t e d el d ia gn óst ico cop rop a ra si-t ológico en la red d e salu d .
Las in feccion es p or p arásitos in testin ales están e n tre la s m á s co m u n e s d e l h o m b re a n ive l m u n d ial, p resen tán d ose con m ayor in ten sid ad en p aíses su b d esarrollad os y en las com u n id a -d e s p o b re s. Esto h a ce q u e se a n co n si-d e ra -d a s só lo u n p ro d u cto d e la s m a la s co n d icio n es d e vid a , p o r lo q u e su im p a cto so b re la sa lu d h u -m a n a es frecu en te-m en te su b esti-m a d o p o r lo s servicios d e salu d p ú b lica. Sin em b argo, en los ú ltim os añ os se h a ven id o gan an d o con cien cia sob re la im p ortan cia d e estas in feccion es, con s-titu ye n d o u n d e sa fío la b ú sq u e d a d e so lu cio-n e s p e rm isib le s y so ste cio-n ib le s p a ra e cio-n fre cio-n ta r este p rob lem a (Savioli et al., 1992).
Pa ra co n o cer lo s d a to s referen tes a la s p a -ra sito sis in te stin a le s, e s im p o r ta n te q u e lo s ser vicio s d e sa lu d d isp o n ga n d e m ed io s d ia g-n ósticos efectivos q u e ig-n form eg-n d e su correcta p re va le n cia e in cid e n cia . Sin e m b a rgo, si lo s m e d io s d ia gn ó st ico s n o p re se n t a n la ca lid a d re q u e rid a , se p u d ie ra o fre ce r u n cu a d ro fa lso d e l p ro b le m a . Es p o r e sto q u e e l co n tro l d e la calid ad d el d iagn óstico d e las p arasitosis in tes-tin a le s e s d e gra n im p o rta n cia , p a ra co n o ce r con certeza su m agn itu d en las p ob lacion es.
El con trol d e la calid ad n o está tan d ifu n d i-d o e n Pa ra sito lo gía co m o e n o tra s ra m a s i-d e l d iagn óstico d el lab oratorio clín ico y es u n p ro-ce d e r q u e h a sid o in co rp o ra d o e n la p rá ctica d e la salu d p ú b lica sólo en los ú ltim os añ os. En a lgu n o s p a íses d esa rro lla d o s, co m en zó a em -p le a rse d e fo rm a siste m á tica a fin a le s d e lo s a ñ o s 70. Sin e m b a rgo, e n m u ch o s p a íse s d e l m u n d o, aú n n o se realizan con troles regu lares p ara esta activid ad . En Am érica Latin a, se h an p u b licad o p ocos estu d ios sob re el con trol d e la ca lid a d e n co p ro p a ra sito lo gía (Ca stro e t a l., 1995).
En Ciu d a d Ha b a n a , Cu b a , se re a lizó , e n 1993, u n estu d io qu e evalu ó la calid ad d el d iag-n óstico cop rop arasitológico eiag-n 77 lab oratorios d e la red d e salu d p ú b lica, m ed ian te el en vío d e u n ju ego d e viales con form as p arasitarias p re-serva d a s en form a ld eh íd o, y se esta b leció u n a escala d e p u n tu ación en b ase a esos resu ltad os. A cad a lab oratorio se le d ió u n p u n to p or cad a d iagn óstico correcto, d e form a qu e el qu e id en -tificó lo s 10 via le s co rre cta m e n te o b tu vo u n a ca lifica ció n d e 10 p u n to s (e xce le n te ). La s d e -m ás calificacion es fu eron : 9 p u n tos: -m u y b ien ; 8 p u n to s: b ie n ; 7 p u n to s: re gu la r; m e n o s d e 7 p u n to s: m a l. La m a yo ría d e lo s la b o ra to rio s ap rob aron (70 %); es d ecir q u e ob tu vieron n otas d e 7 p u n tos o m ás. Sin em b argo, se en con -t ra ro n ce n -t ro s, so b re -t o d o p o liclín ica s, co n m alas calificacion es (Nú ñ ez et al., 1997). Estos
la b o ra to rio s d e la p rovin cia u n a in ter ven ció n ed u ca tiva a fin a les d e 1993, con u n a p oster io r evalu ación en 1994. El ob jetivo d e este trab ajo es d escrib ir la efectivid ad d e este p rogram a d e in terven ción ed u cativa, qu e se realizó en la red d e salu d d e Ciu d ad Hab an a.
M ateriales y métodos
Este e stu d io se d e sa rro lló e n 77 la b o ra to rio s q u e rea liza n d ia gn ó stico co p ro p a ra sito ló gico e n 13 m u n icip io s d e la ca p ita l. En e l se gu n d o se m e stre d e 1993, im p a r tim o s va rio s cu rso s teórico-p rácticos d e u n a sem an a d e d u ración , p a ra la a ctu a liza ció n y rea d iestra m ien to en el d iagn óstico cop rop arasitológico. Tod os fu eron d e sa rro lla d o s d e a cu e rd o a u n p ro gra m a p re -viam en te con ceb id o p or n osotros (Tab la 1), u tiliza n d o co m o a p oyo a q u e llo s ce n tro s e va lu a -d o s -d e e xce le n te q u e, co n u n e sp e cia lista e n p a ra sito lo gía a l fre n te d e la a ctivid a d , im p a r-tiera la d ocen cia. Au n q u e se cu rsó in vitación a lo s 77 la b o ra to rio s q u e p a rticip a ro n en el p ri-m er co n tro l d e la ca lid a d (Nú ñ ez et a l., 1997), sólo en via ron a l m en os u n técn ico o p rofesio-n a l 46 ce rofesio-n tro s, p u e s la a siste rofesio-n cia a lo s cu rso s fu é volu n taria. Pasad os los 6 m eses d estin ad os p a ra este fin , co m en za m o s u n a fa se d e reeva -lu a ció n e n e l p r im e r se m e st re d e 1994, e n la q u e p a rticip a ro n lo s 77 la b o ra to rio s, p a ra p od e r co n o ce r la e fe ct iviod a od od e e st a in t e r ve n -ción .
En e ste e stu d io, e l In stitu to d e Me d icin a Trop ical “Ped ro Kou rí” y el Cen tro Provin cial d e Higie n e, Ep id e m io lo gía y Micro b io lo gía d e Ciu d a d Ha b a n a fu n cion a ron com o cen tro s d e referen cia.
En esta fase d e reevalu ación , al igu al qu e en la p rim e ra , se le e n tre gó a ca d a u n o d e lo s 77 cen tros u n a b olsita d e n ylon con u n n ú m ero d e ord en in scrito, la q u e con ten ía 10 viales p lásti-cos, d e ellos u n o ten ía h eces sin elem en tos p a-rasitarios y los otros n u eve ten ían u n o d e los sigu ien tes esp ecím en es d eb id a m en te p reserva -d os en solu ción -d e form al-d eh í-d o al 7%: h u evos d e Trich u ris t rich iu ra, Asca ris lu m b ricoid es,
Taen iasp., y Fasciola h ep atica; qu istes d e En ta
-m oeba h istolytica, Giard ia lam blia, En d olim ax n a n ay En t a m oeb a coli, y fo rm a s a n u la re s d e
Blastocystis h om in is.
-tu vieron a p artir d e p roglótid es grávid os m ace-ra d o s y m e zcla d o s e n fo rm a h o m o gé n e a co n h e ce s n e ga tiva s y lo s h u e vo s d e F. h ep a t icase o b tu viero n d e b ilis d e ga n a d o b ovin o in fecta -d o, y fu eron m ezcla-d os -d e la m ism a form a. Las h eces n ega tiva s fu ero n p ro cesa d a s p o r va ria s técn icas cop rop arasitológicas (exam en d irecto, Ritch ie, Fau st, y Willis), y ob servad as al m en os 5 veces p or 3 técn icos. Ad em ás, fu eron con fec-cion ad os ju egos extras d e viales en cad a lote d e p rep aración , p ara com p rob ar su con servación al ob servarlos 3 y 6 m eses d esp u és d e p rep ara-d os.
Los n ú m eros q u e id en tificab an los viales se cam b iaron p ara cad a cen tro asisten cial al q u e se d e stin ó la m u e stra , y lo s re su lta d o s d e la s e n cu e sta s fu e ro n re co gid o s d e n tro d e la s 72 h oras p osteriores a la en trega.
Análisis estadístico
Los resu ltad os fu eron p rocesad os con u n a b ase d e d atos (DBASE III p lu s) en u n a m icrocom p u
-ta d o ra p erso n a l IBM AT. Se em p lea ro n lo s es-t a d ígra fo s d e co m p a ra ció n d e p ro p o rcio n e s p ara an alizar la d iferen cia en tre los gru p os. Se acep tó com o n ivel d e sign ificación u n valor d e p <0,05. Pa ra re a liza r la co m p a ra ció n d e m e -d ias, se em p leó la p ru eb a “t” -d e Stu -d en t.
Resultados
De los 77 lab oratorios en cu estad os, en los cen -t ro s d e la re d d e sa lu d p ú b lica (p o liclín ica s y h osp itales) d e la p rovin cia d e Ciu d ad Hab an a, 46 en viaron volu n tariam en te al m en os u n p ar-ticip an te al cu rso d e read iestram ien to (60 %) y 31 n o en viaron n in gú n p articip an te (40 %).
En la ta b la 2, se a gr u p a n la s m e d ia s y la s d e svia cio n e s e stá n d a re s d e la s p u n tu a cio n e s ob ten id as p or los lab oratorios, en cad a u n o d e los 13 m u n icip ios d e la cap ital en q u e se reali-zó el trab ajo. Es d e d estacar q u e las m ed ias d e las p u n tu acion es fu eron su p eriores en los m u -n icip ios 10 d e Octu b re, Plaza y Cerro y e-n la
to-Tab la 1
Pro g rama d e l Curso d e Diag nó stico d e las Parasito sis Inte stinale s, Ciud ad Hab ana, Cub a, 1993.
Dia de la semana M añana Tarde
(Te o ría) (Práctica)
8:00 AM-12:00 AM 1:00 PM-5:00 PM
Lune s Té cnicas co p ro ló g icas. Té cnicas d e e xame n d ire cto .
Clasificació n. Mé to d o s d e co nce ntració n p o r flo tació n y ce ntrifug ació n (W illis, Ritchie , Faust y She athe r). Ve ntajas y d e sve ntajas d e cad a una.
To ma d e mue stras.
Co ntro l d e la calid ad e n lo s e xáme ne s p arasito ló g ico s.
Marte s Pro to zo o s. Id e ntificació n d e p ro to zo o s inte stinale s.
Entamo e b a histo lytica y o tras ame b as no p ató g e nas Diag nó stico d e Entamo e b a histo lytica y su d ife re nciació n d e l ho mb re . co n o tro s p ro to zo o s y o tras e structuras.
Balantid ium co li, Giard ia lamb lia y Blasto cystis ho minis.
Mié rco le s Co ccid ias inte stinale s. Id e ntificació n d e co ccid ias.
Iso sp o ra b e lli, Sarco cystis ho minis y Cryp to sp o rid ium p arvum. Té cnica d e Zie hl Ne lse e n mo d ificad a.
Imp o rtancia d e l uso d e me d icio ne s e n p arasito lo g ía. Calib ració n d e l micro sco p io p ara re alizar me d icio ne s.
Jue ve s Ne máto d e s. Id e ntificació n d e hue vo s y larvas d e ne máto d e s. Ge o he lminto s: ancylo sto míd e o s, Trichuris trichiura, Té cnica d e Willis Kato Katz p ara co nte o d e hue vo s. Ascaris lumb rico id e s, Stro ng ylo id e s ste rco ralis.
O tro s ne máto d e s: Ente ro b ius ve rmicularis. Co p ro cultivo s d e larvas y su id e ntificació n.
Vie rne s Tre máto d e s y Cé sto d e s. Id e ntificació n d e hue vo s d e tre máto d e s y cé sto d e s. Fascio la he p atica, Schisto so ma manso ni, Evaluació n final d e l curso (p ráctica).
Tae nia sag inata y T. so lium.
(p ru eb a “t” d e Stu d en t, p <0,01).
En la ta b la 3, a l a n a liza r e l p o rcie n to d e cen tros q u e fa lla ron en recon ocer los d iferen -tes h elm in tos in -testin ales, vim os q u e las fallas fu eron m ayores con T. trich iu ray A. lu m bricoi-d esen los cen tros qu e n o se ad iestraron qu e en los q u e se ad iestraron (p <0,05). Esta d iferen cia fu é aú n m ayor con los p latyh elm in th es, Taen ia
sp. y F. h ep atica(p <0,0001).
En la tab la 4, al an alizar las fallas com etid as p o r lo s la b o ra to rio s e n e l d ia gn ó stico d e lo s p ro t o zo o s, se o b se r vó u n m a yo r n ú m e ro d e
p ara el d iagn óstico d e B. h om in is(p = 0,01) y E. n an a(p <0,01).
En la ta b la 5, a l co m p a ra r e l co m p o rta -m ien to d e las calificacion es en los cen tros q u e rea liza ron el a d iestra m ien to con los q u e n o lo efectu aron , vim os q u e, en el p rim er gru p o, fu é m a yor el n ú m ero d e cen tros q u e su b ió la n ota (p <0,001), n o h u b o d iferen cias sign ificativas en e l n ú m e ro d e ce n tro s q u e la m a n tu vie ro n (p >0,05) y fu é m a yo r e l p o rcie n to d e ce n tro s qu e n o efectu ó el en tren am ien to y b ajó su s n o -tas (p <0,001).
Tab la 2
Puntuació n d e lo s municip io s d e acue rd o co n e l ad ie stramie nto , Ciud ad Hab ana, 1994.
M unicipio Laboratorios Calificación
n CAD SAD
Me d ia (± DS) Me d ia (± DS)
Re g la 1 10,0 –
San M. d e l Pad ró n 1 10,0 –
Hab ana d e l Este 5 7,0 (2,5) 5,6 (0,5)
Bo ye ro s 1 10,0 –
Ce ntro Hab ana 8 7,3 (3,3) 4,5 (2,1)
Plaza 11 9,0 (1,1) 6,2 (0,9)*
Ce rro 7 10,0 (0) 7,0 (1,4)*
Playa 7 9,0 (1,0) 6,0 (3,4)
Hab ana Vie ja 5 7,3 (0,5) 7,0 (1,4)
10 d e O ctub re 11 9,0 (1,1) 5,2 (2,0)*
Arro yo Naranjo 8 7,0 (0) 6,4 (1,3)
Marianao 6 6,8 (2,0) 7,0 (0)
Lisa 6 6,5 (1,3) –
To tal 77 8,1 (1,9) 6,1 (1,7)*
* Prue b a “ t” d e Stud e nt, p < 0,001 CAD: Co n ad ie stramie nto re alizad o . SAD: Sin asistir al ad ie stramie nto .
Tab la 3
Fallas e n e l d iag nó stico d e he lminto s se g ún e l ad ie stramie nto , Ciud ad Hab ana, 1994.
Helminto Fallas en la 2daevaluación
Co n ad ie stramie nto Sin ad ie stramie nto
n (%) n (%)
Trichuris trichiura 1 (2,1) 5 (16,1)*
Ascaris lumb rico id e s 11 (23,9) 15 (48,3)*
Tae nia sp . 16 (34,7) 25 (80,6)**
Fascio la he p atica 14 (30,4) 28 (90,3)**
To tal d e lab o rato rio s (n = 46) (n = 31)
Discusión
De los 13 m u n icip ios d e la ciu d ad , 10 d e Octu -b re y Plaza son los qu e p resen tan m ayor n ú m e-ro d e lab oratorios q u e realizan d iagn óstico co-p ro co-p a ra sitológico y, en a m b os, se d em ostró la efectivid a d d el a d iestra m ien to a l ser m a yo res la s n o ta s en lo s la b o ra to rio s q u e p a rticip a ro n e n la a ctivid a d d o ce n te. Sin e m b a rgo, a p e sa r d e esto y d e q u e, en la gen eralid ad d e los lab o-ra to rio s, se p ro d u jo u n a m e jo ría p a o-ra lo s q u e ad iestraron , en algu n os m u n icip ios com o Marian ao y Playa, la asisten cia a los cu rsos fu é b a -ja, y n o h u b o u n a m ejoría. En estos m u n icip ios d eb em os con cen trar las activid ad es d e ed u ca-ción con tin u ad a, en el fu tu ro.
Co n re sp e cto a lo s h e lm in to s, se p ro d u jo u n a m ejoría en el d ia gn óstico d e los p a rá sitos d el p h ylu m Platyh elm in th es, Taen iasp. y F. h e-p atica. Sin em b argo, en éstos, al igu al qu e en A. lu m b ricoid es, a ú n se p re se n ta u n p o rcie n to elevad o d e errores, p or lo q u e será en su s d iag-n ósticos eiag-n los q u e h ab rá q u e iiag-n sistir eiag-n eiag-n tre-n am ietre-n tos fu tu ros.
Tab la 4
Fallas e n la id e ntificació n d e p ro to zo o s se g ún e l ad ie stramie nto , Ciud ad Hab ana, 1994.
Protozoo Fallas en la 2daevaluación
Co n ad ie stramie nto Sin ad ie stramie nto
n (%) n (%)
Entamo e b a histo lytica 5 (10,8) 7 (22,5)
Entamo e b a co li 3 (6,5) 2 (6,4)
Blasto cystis ho minis 18 (39,1) 20 (64,5)*
End o limax nana 5 (10,8) 11 (35,4)**
Giard ia lamb lia 1 (2,1) 2 (6,4)
To tal d e lab o rato rio s (n = 46) (n = 31)
* p < 0,05 ** p < 0,01
Tab la 5
Co mp o rtamie nto d e la p untuació n e n re lació n co n e l ad ie stramie nto , Ciud ad Hab ana, 1994.
Comportamiento de la nota Cursos de adiestramiento
Asistió No asistió
n (%) n (%)
Sub ie ro n 33 (71,7) 4 (12,9)*
Ig ual 12 (26,0) 8 (25,8)
Bajaro n 1 (2,2) 19 (61,2)*
To tal (n = 46) (n = 31)
* p < 0,001
-Agradecimientos
Lo s a u to res a gra d ecen a lo s Do cto res Au relio Ra m í-rez, Marlen Matam oros, Ad a Vázq u ez, p or su im p ortan te ap oyo en el d esarrollo d e los cu rsos y p or la en -trega y recogid a d e los ju egos d e viales. Ad em ás, agra-d e ce n p ro fu n agra-d a m e n t e e l a p oyo lo gíst ico agra-d e la Dra . Graciela Delgad o, d e la Dirección Nacion al d e Ep id e-m iología d el Min isterio d e Salu d Pú b lica d e Cu b a.
Referencias
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u n a frecu en cia a l m en os a n u a l, y q u e la p a rti-cip a ció n d eb e ser o b liga to ria , p a ra ga ra n tiza r la m ayor asisten cia d e los lab oratorios a la acti-vid a d y u n a m ejo ría crecien te d el d ia gn ó stico cop rop a rasitológico. Estos p rogram as d e ed u -ca ció n co n tin u a d a d eb en en riq u ecerse co n la exten sión d e otras técn icas cop rop arasitológi-ca s co m o la d e Ka to -Ka tz, la cu a l n o se u tiliza h a b itu a lm en te en to d o s lo s la b o ra to rio s d e la
m ás sen sib le p ara el d iagn óstico d e T. trich iu ra
