Acreditação e certificação em Portugal: retrato da situação portuguesa atual e comparação entre os referenciais CHKS, JCI, ACSA e ISO 9001

Universidade do Minho

Escola de Engenharia

Guilherme Campos da Costa

Acreditação e Certificação em Portugal

– Retrato da situação portuguesa atual

e comparação entre os referenciais CHKS,

JCI, ACSA e ISO 9001

Guilherme Cam pos da Costa Acredit ação e Cer tificação em P or tugal – R e

trato da situação por

tuguesa atual e comparação entre os referenciais C

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CSA e ISO 900

1

Guilherme Campos da Costa

Acreditação e Certificação em Portugal

– Retrato da situação portuguesa atual

e comparação entre os referenciais CHKS,

JCI, ACSA e ISO 9001

Universidade do Minho

Escola de Engenharia

Trabalho efetuado sob orientação de:

Dr. Miguel Alves do Vale

Prof. Maria Olívia Pereira

Prof. Paula Veiga Benesch

Dissertação de Mestrado

Mestrado Integrado em Engenharia Biomédica

Ramo Engenharia Clínica

DECLARAÇÃO

Nome: Guilherme Campos da Costa

Endereço eletrónico: guilhermecamposcosta@gmail.com Número do cartão de cidadão: 14157764

Título da Dissertação: Acreditação e Certificação em Portugal – Retrato da situação portuguesa atual e comparação entre os referenciais CHKS, JCI, ACSA e ISO 9001

Orientador:

Dr. Miguel Alves do Vale Prof. Maria Olívia Pereira Prof. Paula Veiga Benesch

Ano de conclusão: 2015

Designação do Mestrado: Mestrado Integrado em Engenharia Biomédica – Ramo Engenharia Clínica

É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO INTEGRAL DESTA DISSERTAÇÃO APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE. Universidade do Minho, ___ /___ /______ Assinatura: _______________________________________________________________

Agradecimentos

Esta dissertação vem marcar o final de cinco anos de curso de enorme aprendizagem, com o último ano a marcar uma experiência totalmente diferente, que veio complementar a formação académica e capacitar-me de valências que não seriam possíveis de outra forma. Seria impossível que isto acontecesse sem a ajuda de diversas pessoas.

Ao Dr. Miguel Alves do Vale, meu orientador na Entidade Reguladora da Saúde, à Prof. Maria Olívia Pereira e à Prof. Paula Veiga Benesch, minhas orientadora e coorientadora, respetivamente, na Universidade do Minho, por todos os conselhos, opiniões e contributos para este trabalho sem os quais não seria possível chegar a este resultado;

A todos os colaboradores da Entidade Reguladora da Saúde, em especial à Dra. Susana Vaz, por todo o companheirismo, ajuda na integração e transmissão das suas experiências que me ajudaram imenso a aproveitar ao máximo esta oportunidade;

A todos os profissionais de saúde que colaboraram na investigação empírica desta dissertação;

Aos meus amigos, àqueles que estiveram sempre lá, que tornaram este percurso muito mais rico nas relações interpessoais, nos tempos livres, mas que também tiveram o seu enorme contributo para a conclusão de cada um dos anos do curso e sem os quais não seria possível;

Por fim, aos meus pais e irmãos, sem os quais nunca teria tido a oportunidade de ingressar e terminar o Mestrado Integrado em Engenharia Biomédica.

Resumo

Num cenário económico mais complexo, nas últimas décadas tem-se registado em Portugal um investimento crescente por parte das Instituições de Saúde (IS) em referenciais de gestão da qualidade de carácter voluntário, que envolvem esforço financeiro e organizacional.

Com este estudo pretende-se fazer a caracterização da situação portuguesa, bem como procurar perceber a decisão das IS em aderir voluntariamente aos referenciais de gestão da qualidade. Para compreender as decisões relativas aos quatro principais referenciais aplicados em Portugal (a acreditação CHKS, JCI e ACSA e a certificação ISO 9001) procurou-se comparar o percurso das IS em cada um dos referenciais, saber o que é que os diferencia, quais as razões que levam à adoção de determinado referencial, bem como se estes são complementares entre si.

O desenho da investigação empírica combinou métodos qualitativos e quantitativos e foi feito em duas etapas: realização de entrevistas exploratórias em 3 IS e elaboração e aplicação de um inquérito por questionário. O inquérito por questionário foi endereçado a 120 IS com internamento de agudos de diferente tipologia e natureza, tendo as respostas recebidas sido alvo de análise estatística.

A taxa de resposta ao inquérito foi de 90,4 %. Da totalidade de IS que responderam ao inquérito, 39,4 % estão acreditadas e 15,4 % em processo de implementação de um referencial de acreditação, correspondendo conjuntamente a mais de metade das IS respondentes. Os referenciais mais escolhidos foram o CHKS (27,5 %), o ACSA (27,5 %) e o JCI (23,5 %). Quanto à certificação ISO 9001, 59,2 % das IS estão certificadas por este sistema normativo e 4,8 % encontram-se em processo de implementação. A maioria das IS preferiu a certificação por serviços (68,2 %) por oposição à certificação global. Os resultados indicam ainda que uma parte considerável dos responsáveis pelo preenchimento do inquérito não conhece as principais diferenças entre a acreditação e a certificação (29,5 % não tem conhecimento detalhado e 10,3 % desconhece os referenciais). Quanto aos estudos de satisfação, apesar de 95,8 % das IS fazer estudos de satisfação dos utentes, apenas 6,3 % aborda o impacto da certificação e acreditação nos utentes. Relativamente aos profissionais de saúde, 57,6 % das IS faz estudos de satisfação dos profissionais de saúde, mas apenas 5,7 % avalia o impacto da certificação e acreditação na satisfação dos mesmos.

Os resultados demonstram que o referencial JCI parece ser o referencial mais completo e o que apresenta maior grau de satisfação global. Por outro lado, o referencial ACSA, apesar de ter um baixo grau de satisfação global, bem como ser aquele que é considerado menos relevante para uma IS, é o referencial que está a ser mais implementado atualmente. O facto de muitos inquiridos não conhecerem os referenciais indica que as decisões tomadas pelas IS em matéria de certificação e acreditação carecem de informação e formação suficiente. Por fim, a quase ausência de avaliação de impacto dos referenciais nos utentes e profissionais de Saúde, que são os principais envolvidos em IS, demonstra que as IS estão pouco preocupadas com o real efeito que a certificação e acreditação tem sobre a IS.

Abstract

In a more complex economic scene, the last decades have seen a higher investment by Portuguese Health Institutions (PHI) in regards to voluntary quality measures that involve both financial and organizational efforts.

This study aim is to describe and characterize the Portuguese situation as well as understand the decisions of the PHI in voluntarily implementing the referentials and comprehending the decisions behind the four main referentials in Portugal: CHKS, JCI and ACSA accreditation and ISO 9001 certification. Thus, a comparison between the PHI’s path in each of the referentials, what distinguishes them from one another, the reasons which lead to adopting one referential over another and if they are complementary with one another is required.

The outline for the empirical research was done in two stages: face to face interviews and written questionnaires. For the first step, interviews were done in three PHI. For the second, a questionnaire was prepared and sent to 120 PHI. As soon as the questionnaires had been responded to, the results were analyzed.

The response rate for the questionnaire was 90.4 %. Of all of the PHI that responded to the questionnaire, 39.4 % are accredited and 15.4 % are implementing an accreditation referential, which, therefore, makes up more than half of the participating hospitals. The most chosen referentials were CHKS (27.5 %), ACSA (27.5 %) and JCI (23. 5%). In regards to ISO 9001, 59.2 % of the PHI are certified and 4.8 % are implementing it. The majority of the ISO 9001 certified PHI chose a certification by services (68.2 %) rather than a global certification. The results of the questionnaire suggest that a considerable part of the respondents don’t know the differences between accreditation and certification (29.5 % don’t have detailed knowledge and 10.3 % don’t know the referentials at all). Although 95.8 % of the PHI do patient satisfaction studies, only 6.3 % do accreditation and certification impact studies on their patients. On the other hand, PHI do less staff satisfaction studies (58.6 %) but the percentage of PHI that do accreditation and certification impact studies on their staff is similar to that of their patients (5.7 %).

These results show that JCI accreditation seems to be the more complete referential and with the highest satisfaction rate. On the other hand, ACSA accreditation is the most implemented

referential nowadays despite having a low satisfaction rate and being considered the less relevant referential for a PHI. The fact that many respondents had no knowledge of the referentials indicates that the decisions made in regards to certification and accreditation lack of proper training and information. Lastly, the near absence of accreditation and certification studies on patients and staff, who make up the care of the PHI, indicates that the PHI are not very concerned with the effect and/or impact they may have on their establishment.

Índice

1. Introdução ... 1

2. A Entidade Reguladora da Saúde... 3

3. A Rede Nacional de Saúde ... 4

4. Qualidade em Saúde ... 5

4.1. Licenciamento ... 8

4.2. Acreditação/Certificação ... 9

4.2.1. Acreditação ... 9

4.2.2. Certificação ... 19

4.2.3. Comparação entre as normas dos referenciais ISO 9001, CHKS, JCI e ACSA . 22 4.2.4. HAS ... 25

4.2.5. Impacto da Certificação/Acreditação ... 27

4.3. Benchmarking ... 31

4.3.1. SINAS... 34

4.3.2. Impacto da avaliação de indicadores de benchmarking ... 36

5. Retrato da Situação Portuguesa em Matéria de Certificação e Acreditação ... 41

5.1. Objetivos ... 41 5.2. Metodologia ... 42 5.2.1. Recolha documental ... 42 5.2.2. População ... 44 5.2.3. Entrevistas... 45 5.2.4. Construção do questionário ... 46 5.2.5. Análise Estatística ... 49

5.3. Apresentação e Discussão dos Resultados ... 49 5.3.1. Resultados Globais ... 49 5.3.2. Hipótese 1 (H1) ... 83 5.3.3. Hipótese 2 (H2) ... 86 5.3.4. Hipótese 3 (H3) ... 90 5.3.5. Hipótese 4 (H4) ... 91 5.3.6. Hipótese 5 (H5) ... 92

5.3.7. Comparação com os dados documentais ... 93

6. Conclusão ... 97

Bibliografia ... 101

Anexos ... 107

Anexo I – Comparação entre as normas CHKS e JCI ... 107

Anexo II – Exemplo de Guião Entrevista ... 111

Anexo III – Análise Comparativa entre as Entrevistas ... 113

Anexo IV - Inquérito ... 118

Anexo V – Email de Envio do Inquérito ... 141

Índice de Figuras

Figura 1 – Comparação entre o desempenho de hospitais acreditados, certificados e sem nenhum referencial em várias dimensões.(3) ... 29 Figura 2 – Percentagem de conformidade com medidas de qualidade num hospital dos EAU desde a preparação para a acreditação até ao final da validade da mesma.(46) ... 30 Figura 3 – Número de IS acreditadas por normativo, segundo informação recolhida online.(68)(69)(70)(71)(72)(73)(74) ... 43 Figura 4 – Número de IS acreditadas e/ou certificadas pelo normativo ISO 9001, segundo informação online. ... 44 Figura 5 – Distribuição do tipo de IS inquirido. ... 50 Figura 6 – Distribuição da Natureza da Instituição (um inquirido não respondeu a esta questão). ... 50 Figura 8 – Distribuição das áreas de formação dos inquiridos (dois inquiridos não responderam a esta questão). ... 51 Figura 9 - Distribuição dos anos de serviço na IS dos inquiridos (dois inquiridos não responderam a esta questão). ... 51 Figura 10 - Distribuição da função desempenhada na IS dos inquiridos (dois inquiridos não responderam a esta questão). ... 52 Figura 11 - Distribuição da situação atual em matéria de acreditação nas IS inquiridas. ... 53 Figura 12 – Distribuição das necessidades colmatadas pela acreditação referidas pelos inquiridos (dois inquiridos não responderam a esta questão). ... 53 Figura 13 – Comparação entre a distribuição das necessidades colmatadas pela acreditação referidas pelos inquiridos que estão a implementar um referencial de acreditação e os que já o implementaram (dois inquiridos não responderam a esta questão). ... 54 Figura 14 – Distribuição das IS acreditadas pelos diferentes referenciais de acreditação. ... 55 Figura 15 – Distribuição, em intervalos de tempo, do ano de obtenção da acreditação JCI nas IS inquiridas. ... 55 Figura 16 – Distribuição dos motivos para a escolha do referencial JCI como acreditação (um inquirido não respondeu a esta questão). ... 56

Figura 17 – Mediana do grau de impacto de diversos parâmetros percecionado pelos inquiridos (um inquirido não respondeu a esta questão). ... 57 Figura 18 – Distribuição, em intervalos de tempo, do ano de obtenção da acreditação CHKS (um inquirido não respondeu a esta questão). ... 58 Figura 19 – Distribuição do número de reacreditações CHKS (dois inquiridos não responderam a esta questão). ... 58 Figura 20 - Distribuição dos motivos para a escolha do referencial CHKS como acreditação (um inquirido não respondeu a esta questão). ... 59 Figura 21 - Mediana do grau de impacto de diversos parâmetros percecionado pelos inquiridos (um inquirido não respondeu a esta questão). ... 60 Figura 22 – Distribuição do número de IS em que determinado serviço está acreditado (seis inquiridos não responderam a esta questão). ... 61 Figura 23 – Distribuição dos motivos apontados pelos inquiridos para a escolha do referencial ACSA (um inquirido não respondeu a esta questão) ... 62 Figura 24 – Mediana do grau de impacto de diversos parâmetros percecionado pelos inquiridos (um inquirido não respondeu a esta questão). ... 63 Figura 25 – Comparação entre as medianas dos graus de impacto de certos parâmetros entre diferentes referenciais de acreditação. ... 65 Figura 26 – Distribuição das razões apontadas pelos inquiridos para nunca terem avançado para uma acreditação (nove inquiridos não responderam a esta questão). ... 67 Figura 27 - Distribuição do número de IS inquiridas que se encontram certificadas pela norma ISO 9001 (um inquirido não respondeu a esta questão)... 67 Figura 28 – Distribuição das entidades certificadoras a que as IS inquiridas recorreram (três inquiridos não responderam a esta questão). ... 68 Figura 29 – Distribuição do número de IS que certificaram pela norma ISO 9001 determinados serviços (três inquiridos não responderam a esta questão). ... 69 Figura 30 – Distribuição, em intervalos de tempo, dos períodos em que se verificou um maior número de certificações ISO 9001 (sete inquiridos não responderam a esta questão). ... 70 Figura 31 – Distribuição do número de renovações da certificação ISO 9001 (oito inquiridos não responderam a esta questão). ... 70 Figura 32 – Distribuição dos tempos de implementação das certificação por serviços e certificação global apontados pelos inquiridos (nove inquiridos não responderam a esta questão). ... 71

Figura 33 – Distribuição dos motivos que levaram os inquiridos a optarem pela certificação ISO 9001 (oito inquiridos não responderam a esta questão). ... 72 Figura 34 – Impacto médio apontado pelos inquiridos para diversos parâmetros (sete inquiridos não responderam a esta questão). ... 73 Figura 35 – Distribuição das razões apontadas pelos inquiridos para nunca terem implementado uma certificação pela norma ISO 9001 (cinco inquiridos não responderam a esta questão). .... 74 Figura 36 – Distribuição da opinião dos inquiridos relativamente à complementaridade entre a acreditação e a certificação (oito inquiridos não responderam a esta questão). ... 75 Figura 37 – Distribuição das vantagens da acreditação relativamente à certificação apontadas pelos inquiridos. ... 76 Figura 38 – Distribuição das vantagens da certificação relativamente à acreditação apontadas pelos inquiridos. ... 77 Figura 39 – Distribuição da hierarquização atribuída pelos inquiridos a cada um dos referenciais. ... 78 Figura 40 – Distribuição da periodicidade dos estudos de satisfação dos utentes realizados nas IS inquiridas (três inquiridos não responderam a esta questão)... 79 Figura 41 – Distribuição da periodicidade dos estudos de satisfação dos profissionais de saúde realizados nas IS inquiridas (um inquirido não respondeu a esta questão). ... 80 Figura 42 - Distribuição dos objetivos futuros das IS inquiridas (nove IS não responderam a esta questão). ... 83 Figura 43 – Percentagem (%) de IS inquiridas acreditadas por tipo de IS. ... 84 Figura 44 – Percentagem (%) de IS inquiridas acreditadas por cada um dos referenciais de acreditação por tipo de IS. ... 84 Figura 45 – Percentagem (%) de IS inquiridas certificadas pela norma ISO 9001 por tipo de IS. 85 Figura 46 – Percentagem (%) de IS inquiridas em cada âmbito da certificação ISO 9001 por tipo de IS. ... 86 Figura 47 – Percentagem (%) de IS inquiridas acreditadas por natureza da IS. ... 87 Figura 48 – Percentagem (%) de IS inquiridas acreditadas por cada um dos referenciais por natureza da IS. ... 87 Figura 49 – Percentagem (%) de IS inquiridas certificadas pela norma ISO 9001 por natureza da IS. ... 89

Figura 50 – Percentagem (%) de IS inquiridas certificadas por âmbito da certificação por natureza da IS. ... 89 Figura 51 – Situação perante a qualidade (obtenção ou não de acreditações e/ou certificações) das IS inquiridas (um inquirido não foi considerado uma vez que não referiu se estava certificado pela norma ISO 9001 ou não. ... 95

Índice de Tabelas

Tabela 1 – Respostas obtidas (R) para o tempo de implementação do referencial JCI (um inquirido não respondeu a esta questão) ... 56 Tabela 2 - Respostas obtidas (R) para o tempo de implementação do referencial CHKS (dois inquiridos não respondeu a esta questão) ... 58 Tabela 3 – Tabela comparativa entre secções do CHKS e JCI ... 107 Tabela 4 – Nome das IS com internamento de agudos que responderam ao inquérito ... 142 Tabela 5 – Listagem de número de IS com certos serviços certificados pela norma ISO 9001 146

Lista de Abreviaturas

ACSA – Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluzia

AENOR – Asociación Española de Normalización y Certificatión AHRQ – Agency for Healthcare Research and Quality

AIHI – Australian Institute of Health Innovation APCER – Associação Portuguesa de CERtificação ARS – Administração Regional de Saúde

ASC – Adult Social Care

AVC – Acidente Vascular Cerebral CH – Centro Hospitalar

CHKS – Comparative Health Knowledge System CIP – Cost Improvement Plans

CQC – Care Quality Comission DGS – Direção Geral de Saúde DQ – Departamento de Qualidade

DQF – Departamento de Qualidade e Fiscalização EIC – Empresa Internacional de Certificação

ENQS – Estratégia Nacional para a Qualidade em Saúde ERS – Entidade Reguladora da Saúde

HAS – Haute Autorité de Santé HQS – Health Quality Service

IKAS – Danish National Indicator Project IOM – Institute Of Medicine

IPAC – Instituto Português de Acreditação IQS – Instituto da Qualidade em Saúde IS – Instituição de Saúde

ISQua – International Society for QUAlity in healthcare JCI – Joint Commission International

KF – King’s Fund

OECD – Organization for Economic Co-operation and Development OECI – Organization of European Cancer Institutes

PPP – Parceria Público-Privada QI – Quality Indicators

SGQ – Sistema de Gestão da Qualidade SGS – Société Générale de Surveillance

SINAS – SIstema Nacional de Avaliação em Saúde SNS – Serviço Nacional de Saúde

SRER – Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados UH – Unidade Hospitalar

UKAS – United Kingdom Accreditation Service ULS – Unidade Local de Saúde

1. Introdução

Esta dissertação vem no seguimento de um protocolo de colaboração entre a Universidade do Minho (UM) e a Entidade Reguladora da Saúde (ERS). A temática enquadra-se nas atribuições da ERS, nomeadamente o Decreto-Lei nº126/2014, de 22 de Agosto, artigo 10º, alínea d e artigo 14º, alínea d.

A complexidade do conceito de qualidade na prestação de cuidados de saúde, bem como das suas formas de avaliação, é um tema que ocupa há vários anos a literatura de várias áreas da saúde. O surgimento de diversos programas de avaliação da qualidade, oferecidos no mercado, alargou este debate à discussão dos méritos e limitações de diferentes propostas. Em Portugal há pouca informação sobre a evolução da adoção destes programas e, apesar dos elevados custos, há pouca orientação sobre as etapas e a reflexão a fazer dentro das IS. Importa, assim, retratar quanto possível a situação que se vive em Portugal nas IS relativamente a esta matéria, sendo este o principal objetivo desta dissertação.

A dissertação está organizada em 6 capítulos. Após esta introdução, seguem-se dois pequenos capítulos para contextualizar o leitor relativamente ao local onde foi realizado o estágio a que esta dissertação diz respeito (Capítulo 2 – A Entidade Reguladora da Saúde - ERS) e à forma como a rede nacional de saúde está organizada (Capítulo 3 – A Rede Nacional de Saúde).

No capítulo 4 é feita uma pequena resenha dos conceitos de qualidade, qualidade em saúde e avaliação da qualidade em saúde. De seguida são apresentadas e discutidas as principais características das três dimensões da qualidade: licenciamento, acreditação/certificação (analisando os referenciais do Comparative Health Knowledge System – CHKS -, da Joint Commission International – JCI -, da Agencia de Calidad Sanitaria de Andaluzia – ACSA - e ISO 9001, entre outros, o percurso da acreditação em Portugal e o impacto destes sistemas nas IS) e benchmarking (com especial foco no Sistema Nacional de Avaliação em Saúde – SINAS - e no impacto deste tipo de avaliação da qualidade em saúde).

O capítulo 5 abrange a investigação empírica que teve como objetivo descrever a situação atual em Portugal em termos de acreditação e certificação. Para isso, foram inicialmente realizadas entrevistas em 3 IS. O objetivo foi compreender com mais profundidade as questões relacionadas com a decisão de acreditação das IS e obter informação para elaboração do questionário. De seguida foi elaborado e enviado o questionário a 120 IS. Procurou-se, através do inquérito, retratar

a situação das IS portuguesas relativamente à certificação/acreditação, bem como conhecer quais as razões subjacentes às suas opções, qual o impacto desses referenciais em áreas específicas das IS e na IS como um todo, quais as principais diferenças entre os referenciais e quais os objetivos futuros das IS em termos destas temáticas. Sempre que possível, foi feito um enquadramento entre os resultados obtidos e a informação já publicada sobre estes temas. Neste capítulo, são ainda apresentadas algumas hipóteses que se decidiu testar, nomeadamente a forma como estas decisões são influenciadas pela dimensão da IS, pela sua natureza ou pelo facto de ser um Hospital Universitário.

Finalmente, no capítulo 6 são apresentadas as principais conclusões que se extraíram deste estudo, bem como futuras diretrizes no sentido de colmatar limitações que se concluiu que este estudo teve ou futuras questões que ficaram pendentes.

2. A Entidade Reguladora da Saúde

A ERS [1] é uma entidade pública independente que tem por missão a regulação da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde do território nacional, do setor público, privado e social, excetuando as farmácias.

A regulação dos estabelecimentos baseia-se na supervisão de requisitos para o exercício de atividade, de direitos de acesso aos cuidados de saúde e dos demais direitos dos utentes, da legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores e da concorrência no setor da saúde.

Entre as atividades de regulação e supervisão dos prestadores desempenhadas pela ERS podem-se destacar:

 Tratamento de reclamações dos utentes, prestadores e instituições;

 Realização de inspeções e auditorias às instalações dos prestadores de cuidados de saúde;

 Investigação das situações que possam pôr em causa os direitos dos utentes;  Condução de processos de contraordenação e aplicação de sanções;

 Emissão de instruções, recomendações e pareceres;

 Realização de estudos sobre a organização do sistema de saúde.

No estágio realizado na ERS e ao qual esta dissertação diz respeito, fui integrado no Departamento de Qualidade e Fiscalização (DQF). Dentro da Unidade de Qualidade, realizei um estudo sobre a acreditação e certificação nas instituições de saúde portuguesas com internamento de agudos, bem como integrei algumas das auditorias no âmbito do SINAS, nomeadamente nas dimensões de Excelência Clínica, Adequação e Conforto das Instalações e Segurança do Utente. Na Unidade de Fiscalização, participei em algumas fiscalizações a postos de colheitas, consultórios clínicos, centros de medicina física e reabilitação e clínicas médicas dentárias.

3. A Rede Nacional de Saúde

Para esta secção foram consultados os Decretos-Lei n.º 82-B/2014, de 31 de Dezembro, e n.º 27/2002, de 8 de Novembro.

O Serviço Nacional de Saúde (SNS) é um conjunto ordenado e hierarquizado de instituições e de serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde, funcionando sob a superintendência ou a tutela do Ministro da Saúde. Cabe ao SNS a efetivação, por parte do Estado, da responsabilidade que lhe cabe na proteção da saúde individual e coletiva.

O SNS organiza-se em regiões de saúde, que por sua vez dividem-se em sub-regiões de saúde, integradas por áreas de saúde. Em cada região de saúde, há uma Administração Regional de Saúde (ARS), que tem funções de planeamento, distribuição de recursos, orientação e coordenação de atividades, gestão de recursos humanos, apoio técnico e administrativo e ainda de avaliação do funcionamento das instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde.

As instituições e os serviços classificam-se segundo a natureza das suas responsabilidades e quadro das valências exercidas, nos termos da Portaria n.º 82/2014, de 10 de Abril. Relativamente à classificação por tipo, isto é, Hospital, Unidade Local de Saúde (ULS) e Centro Hospitalar (CH), não existem uns termos específicos, sendo aprovada a designação em Decreto-Lei próprio para essa mesma IS.

Para além do SNS, a rede nacional de prestação de cuidados de saúde abrange também os estabelecimentos privados e os profissionais em regime liberal. Devem ser evitados conflitos de interesse entre o setor público e privado, de modo a satisfazer as necessidades da população, sendo por isso alvo de inspeção do Ministério da Saúde qualquer IS, mesmo as de natureza privada.

A escolha dos pacientes no acesso à rede nacional de cuidados de saúde é livre, com as limitações dos recursos existentes e de organização dos serviços. No entanto, o controlo de qualidade de toda a prestação de cuidados de saúde está sujeito ao mesmo nível de exigência.

4.

Qualidade em Saúde

Todos os utentes procuram os serviços mais seguros, em que o tratamento é mais eficaz, com uma utilização eficiente dos recursos. Sabendo que um em cada dez adultos contrai infeção hospitalar, que um em cada dez adultos recebe medicação ou dose errada e que há mais mortes por eventos adversos do que por cancro da mama, acidentes automóveis e VIH combinados, torna-se premente o controlo de situações deste género através da melhoria da qualidade das IS. Para além disso, num contexto socioeconómico cada vez mais motivado pela competitividade, as IS devem adotar modelos de gestão da qualidade que privilegiem o valor para o utente e otimizem as suas próprias práticas[2][3]. Mas, o que é a qualidade? A definição de qualidade nunca foi consensual. Desde muito cedo que os chamados “gurus da qualidade” se focam nesta temática. Crosby considerou que qualidade é “fazer bem à primeira”, Juran disse que a qualidade é a “adequação ao uso” e Deming definiu qualidade como “redução nas variações”[2]. Analisando as várias definições, conclui-se que a definição de qualidade depende de quem está a analisar a mesma, sendo esta uma propriedade do produto ou serviço. Se para o produtor a qualidade relaciona-se com a total conformidade, para o vendedor a qualidade é o melhor balanço entre qualidade e preço que vá de encontro aos interesses do consumidor e para o consumidor a qualidade é a total adequação à função para a qual é destinado o produto/serviço dentro das suas expetativas [4].

A adoção de uma política de qualidade tem diversas vantagens, nomeadamente ganhos internos e ganhos externos. Ganhos internos são aqueles que dizem respeito ao desempenho da função da IS, tais como a melhoria do clima organizacional, da produtividade, da eficiência, da eficácia e da motivação dos profissionais ou a redução dos custos e desperdício. Ganhos externos são aqueles que dizem respeito à IS em geral e não apenas à prestação de cuidados de saúde, realçando-se o aumento da participação no mercado, da credibilidade do retorno e da satisfação do cliente [2].

O conceito de qualidade em saúde, não com esta nomenclatura, já remonta há vários séculos atrás. Já no século V a.C, o Juramento Hipocrático enunciava que deveriam ser tomadas medidas dietéticas para que os doentes conseguissem ultrapassar a doença. Também o Juramento de Maimonides tinha em conta a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde, declarando que todos os médicos deveriam procurar sempre a melhoria dos seus conhecimentos e das suas práticas clínicas. Contudo, estas são ideias que pouco foram aprofundadas ao longo

dos tempos. Só há cerca de 50 anos, com Donabedian, é que o conceito de qualidade em saúde começou a ser estudado mais exaustivamente [5].

Donabedian considerou que a qualidade em saúde é uma propriedade da atenção médica, que deve correr os menores riscos para o paciente, tendo em conta os recursos e valores sociais de cada IS [2].

Este conceito foi evoluindo ao longo das últimas décadas com a inserção de novos fatores impactantes na qualidade em saúde. Se o foco da qualidade estava inicialmente centrado na prestação dos cuidados de saúde, alargou-se o espetro de ação também para as práticas organizacionais e de gestão da IS [6].

Um terceiro momento no alargamento do conceito de qualidade foi o foco no utente. O utente passa a ser o centro da prestação de serviços, com as práticas organizacionais e a prestação dos cuidados de saúde a serem especialmente direcionadas para a satisfação do utente, que passa a ser avaliada através de análise de queixas, reclamações ou questionários estruturados para o efeito que permitem aferir a qualidade preferida pelos utentes [6].

Apesar da evolução nos fatores que a qualidade em saúde aborda, o conceito de qualidade em saúde propriamente dito continua a não ser alvo de uma definição genérica. Primeiro, porque os próprios conceitos de qualidade e de saúde têm diferentes abordagens. Depois, há vários autores a debruçarem-se sobre esta temática, o que leva a diversas abordagens que nem sempre seguem no mesmo sentido. Por fim, os fatores históricos, culturais, políticos, sociais e institucionais também vêm influenciar em grande medida o conceito de qualidade em saúde [6].

Estes diversos fatores influenciadores da definição da qualidade em saúde vêm mostrar que uma definição específica não é o modo de atuação mais adequado, mas sim um conjunto de dimensões desta mesma definição. Estas diferentes dimensões vêm enriquecer e não restringir o conceito de qualidade a uma dimensão específica, nomeadamente a eficácia terapêutica, a redução dos custos (ou outras políticas organizacionais) ou a exclusiva satisfação do utente, dimensões estas focadas anteriormente[6]. Mesmo assim, o Institute of Medicine (IOM), em 1990, enunciou uma definição relativamente genérica que consegue abranger os diversos fatores: qualidade em saúde é o grau com que os serviços de saúde aumentam os resultados dos cuidados de saúde prestados a individuais e a populações, estando de acordo com os conhecimentos dos prestadores [4].

Foi ainda definido pela IOM, em 2001, quais as dimensões críticas para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde [4]:

 Segurança – a prestação de cuidados de saúde não deve piorar o estado de saúde do utente (nomeadamente a ocorrência de infeções nosocomiais, isto é, infeções adquiridas no decorrer da prestação de cuidados de saúde);

 Eficácia – devem ser prestados os cuidados de saúde necessários para a melhoria do utente e não cuidados de saúde a mais (dos quais o doente não necessita) ou a menos (do que que seriam necessários para a melhoria do doente);

 Foco no paciente – os cuidados prestados devem estar de acordo com as necessidades, preferências e valores do paciente, cabendo-lhe a última palavra em todas as decisões clínicas;

 Cuidados atempados – os cuidados de saúde devem ser prestados assim que o utente necessite;

 Eficiência – devem ser evitados todos os tipos de perdas: equipamento, recursos, ideias, energia;

 Equidade – todos devem receber os melhores cuidados possíveis, independentemente da idade, género, raça, estatuto social, etc.

Tal como no conceito de qualidade, o conceito de avaliação da qualidade em saúde evolui na direção de uma integração completa entre três dimensões: as questões metodológicas, as preocupações com a finalidade da avaliação e o pluralismo de abordagens [6].

As questões metodológicas prendem-se com as linhas gerais do conceito, em que se considera que a avaliação é o conjunto das atividades que permitem chegar a um juízo argumentado, relativamente a programas, serviços, políticas, etc. A nível de metodologia, o mais importante fator é a argumentação, uma vez que é esta que vai mostrar todos os argumentos tidos em conta na formulação do juízo, bem como todos os elementos analisados, interpretados e comparados. Deste modo, deve-se usar a maior pluralidade metodológica possível, utilizando todos os recursos e métodos de avaliação possíveis e adequados ao caso de estudo [6].

As preocupações com a finalidade da avaliação vêm demonstrar que a mais importante finalidade da avaliação é a melhoria do objeto de avaliação. O que deve ser pretendido com a avaliação é aprimorar os programas, de modo a satisfazer os beneficiários dos mesmos [6].

O pluralismo de abordagens foca o avaliador e os implicados na avaliação. Este processo deve ser interativo, participativo e negociado por todas as partes, incluindo os produtores da avaliação, os utilizadores da avaliação, bem como os implementadores da mesma [6].

Também na avaliação da qualidade Donabedian teve um contributo bastante importante, tendo introduzido os três focos da avaliação: estrutura, processos e resultados. A estrutura dos cuidados de saúde relaciona-se com os fatores indiretamente ligados à prestação dos cuidados de saúde, ou seja, com as características dos profissionais, com o conjunto de ferramentas e recursos e com as definições organizacionais dentro da IS. Os processos de cuidados de saúde são o conjunto de atividades que dizem respeito aos profissionais de saúde e aos utentes. Os resultados mostram a mudança na condição de saúde do utente após a administração dos cuidados de saúde [7].

De seguida são apresentadas as diferentes dimensões de avaliação da qualidade, bem como os respetivos diferentes referenciais de avaliação da qualidade que se têm vindo a aplicar em Portugal. A primeira dimensão da qualidade é o licenciamento, pelo que se irá analisar a legislação vigente em Portugal. A segunda dimensão da qualidade é a acreditação e certificação, analisando-se com maior destaque a a acreditação pelos referenciais CHKS, JCI e ACSA e certificação pela norma ISO 9001. Finalmente, a terceira dimensão da qualidade é o benchmarking, destacando-se o referencial da ERS para este efeito: o SINAS.

4.1. Licenciamento

O licenciamento consiste no processo em que uma entidade governamental ou uma entidade designada para o efeito (como as entidades licenciadoras ou reguladoras) garante a permissão para o funcionamento das IS, através da inspeção local dos requisitos mínimos legais para o seu funcionamento, assegurando a segurança e a saúde pública [8][9].

Quanto ao regime de licenciamento em Portugal, este é aplicado pela ERS, tendo sofrido uma atualização recentemente. O Decreto-Lei nº 279/2009, de 6 de Outubro, estabelecia a obrigatoriedade do licenciamento apenas das unidades privadas de serviços de saúde, verificando o cumprimento dos parâmetros mínimos de qualidade em matéria de instalações e de recursos técnicos e humanos. Contudo, o Decreto-Lei nº127/2014, de 22 de Agosto, foi mais longe, estendendo a obrigatoriedade de verificação de requisitos mínimos de abertura e funcionamento a todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde. Assim, procura-se assegurar que os cidadãos, em particular os utentes, dispõem de um meio que confirma a conformidade com as exigências mínimas de qualidade, reduzindo os problemas de informação que dominam o mercado dos cuidados de saúde. A definição dos requisitos mínimos aplicáveis está definida em portaria

No caso do regime simplificado, o requerente assume a responsabilidade pelo cumprimento dos requisitos mínimos, fazendo chegar à ERS a declaração eletrónica disponível no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) devidamente preenchida, culminando com a emissão da licença de funcionamento. As tipologias abrangidas neste regime são a medicina dentária, os centros de enfermagem, as clínicas e consultórios médicos, as unidades de radiologia e as unidades de medicina física e reabilitação.

No caso do regime normal, este obedece a uma tramitação mais complexa, com um maior número de fases, nomeadamente a realização de uma vistoria prévia. As unidades de cirurgia de ambulatório, as unidades com internamento, as unidades de obstetrícia e neonatologia, as unidades de radioterapia/radiooncologia, as unidades de medicina nuclear, as unidades de diálise, os laboratórios de anatomia patológica, os laboratórios de patologia clínica/análises clínicas e as atividades laboratoriais de genética médica ficam abrangidas por este regime.

Apesar do licenciamento assegurar o cumprimento de requisitos mínimos de proteção da saúde pública e segurança, muitas IS sentem necessidade de um reconhecimento de cumprimento de standards mais específicos e que demonstrem conhecimentos particulares, recorrendo para isso à certificação e/ou acreditação [9].

4.2. Acreditação/Certificação

A acreditação e a certificação são programas que oferecem mecanismos para a melhoria da segurança e qualidade dos cuidados de saúde[10]. Geralmente, este tipo de programas são voluntários e centram-se no desenvolvimento organizacional interno, na autorregulação e no marketing [10]. Como ambos os procedimentos atuam sobre o mesmo objetivo, há alguma confusão na utilização destes dois conceitos. Contudo, como se mostrará de seguida, tanto a acreditação como a certificação têm modos de atuação bastante diferenciados.

4.2.1. Acreditação

O conceito de acreditação é um dos assuntos mais controversos em matéria de qualidade em Saúde. Em Portugal, o Instituto Português de Acreditação (IPAC), entidade responsável pela acreditação, considera que a acreditação “consiste na avaliação e reconhecimento da competência técnica de entidades para efetuar atividades específicas de avaliação da conformidade (e.g. ensaios, calibrações, certificações e inspeções) ” [11], diferindo da certificação

no sentido em que há apenas uma entidade acreditadora, que regula os organismos. Contudo, não existe uma definição deste conceito em Portugal aplicada aos cuidados de saúde.

A definição da International Society for QUAlity in health care (ISQua) já se centra mais nos cuidados de saúde, considerando que a “acreditação é uma forma de assegurar que as organizações de avaliação externa de cuidados de saúde obedecem aos melhores requisitos internacionais em termos de gestão organizacional e serviços para o cliente” [12].

Se a definição portuguesa não se foca em nenhum aspeto dos cuidados de saúde, reconhecendo que o IPAC é a única entidade acreditadora em Portugal, a definição da ISQua vai de encontro a um conceito de acreditação em que se verifica todo o tipo de avaliação externa de cuidados de saúde (para além dos ensaios, calibrações, certificações e inspeções). Assim, a ISQua também desenvolve a atividade de acreditadora de acreditadores. Apesar destes dois conceitos acabarem por se encerrar no mesmo fator (avaliação de organizações avaliadoras), o conceito de “acreditação” da JCI e CHKS acaba por não se enquadrar neste mesmo conceito, uma vez que avalia a conformidade da IS com requisitos. Se se considerar a definição portuguesa e da ISQua, os referenciais JCI e CHKS teriam de ser chamados de “certificação” (em Portugal, segundo a definição, há apenas uma entidade acreditadora – o IPAC), enquanto no conceito autoatribuído pelas próprias podem ser chamados de “acreditação”. Assim, importa esclarecer de que forma é que o conceito de acreditação (tendo como base a premissa de que os programas da JCI e CHKS são acreditação) tem sido aplicado noutros países, como a França (onde a “acreditação” é obrigatória) ou no Reino Unido (onde, tal como em Portugal, a “acreditação” é voluntária).

No caso francês, analisando a definição de certification da Haute Autorité de Santé (HAS) estabelece-se que “a certificação é o único dispositivo que oferece um quadro global de análise e avaliação externa da qualidade dos cuidados prestados e da melhoria das instituições de saúde” [13] o que vai ao encontro à atividade também exercida pelo CHKS e JCI. Ainda em França, o article L. 6113-3 du Code de la santé impõe como obrigatória a certificação, por entidades externas, nos estabelecimentos de saúde públicos e privado, de forma a assegurar a melhoria contínua e segurança dos cuidados prestados. Para a HAS, a acreditação aplica-se apenas a médicos e equipas médicas (sendo atribuída pela própria HAS) e laboratórios de biologia médica (neste último caso por normas europeias como a ISO 15189). Se a parte dos laboratórios confirma a definição de acreditação do IPAC, a acreditação de médicos acaba por ser um conceito totalmente novo e único do caso francês, mas que, na verdade, não deixa de ser uma confirmação de competência técnica dos mesmos. Tal como o CHKS e a JCI, também a HAS é acreditada pela

ISQua [14], o que pode demonstrar que o conceito de acreditação utilizado pelo CHKS e JCI, apesar de não ir de encontro à definição da ISQua, é reconhecido pela própria como válido.

No Reino Unido, o United Kingdom Accreditation Service (UKAS) apresenta uma definição de acreditação semelhante à portuguesa: “a acreditação é um meio de avaliação da competência técnica de laboratórios, organizações responsáveis por inspeções ou certificações, entre outros” [15]. Sendo o organismo nacional britânico para a acreditação, também o UKAS é o único reconhecido pelo governo britânico para avaliar e declarar a competência de organizações.

Assim, pode-se fazer um paralelismo entre as diversas definições encontradas. Se por um lado, o IPAC e o UKAS têm uma mesma definição para o termo “acreditação” (sem contemplar especificamente a área da saúde) e a ISQua apresenta um raio de atividade mais amplo (no sentido de acreditar acreditadores), a definição de “certificação” da HAS vai de encontro ao tipo de atividade desenvolvido pelo CHKS e JCI. Neste caso, poder-se-á considerar que a definição geral será a mais consensual, passando os procedimentos desenvolvidos pela HAS, JCI, CHKS, ACSA e demais organizações acreditadoras/certificadoras a ser considerados todos como certificação. No entanto, programas como o JCI e o CHKS autointitulam-se programas de acreditação, sendo os mesmos reconhecidos pela ISQua como válidos, pelo que uma mudança na atribuição do nome do seu tipo de atividade leva a constrangimentos que dificultam a comunicação em tudo o que envolve estes procedimentos. Não havendo uma definição consensual, poder-se-á considerar aquela que a própria organização considera mais adequada para a sua atividade, ressalvando que a definição que poderá ser mais correta seja a enunciada pelos organismos acreditadores.

Assim, a acreditação, no âmbito que se decidiu focar nesta dissertação, baseia-se na avaliação externa do grau de conformidade das IS com um conjunto de requisitos organizacionais nacionais e internacionais, divulgando esses resultados publicamente [16][17][18]. Os resultados desta avaliação normalmente voluntária, e periódica em caso positivo, vêm reconhecer que a IS avaliada cumpre um conjunto de padrões (de estrutura, processo e/ou resultados), que permite assegurar que a qualidade dos cuidados de saúde por ela prestados é e será satisfatória por um determinado período de tempo [19]. Este processo é quase sempre desenvolvido por organizações não-governamentais, contudo também existem casos em que este tipo de processo é de carácter obrigatório, sendo aplicado pelo governo [8][20]. Neste processo está envolvida uma equipa multidisciplinar de profissionais de saúde especializados em práticas de avaliação/inspeção, que se designam de inspetores (avaliadores delegados pela entidade acreditadora) [16][17]. A avaliação geralmente é composta por várias fases, tais como a autoavaliação, a análise de

documentos, a verificação de equipamentos ou o levantamento de informações clínicas e organizacionais [17]. Após a avaliação da IS, os inspetores comunicam as suas conclusões à entidade acreditadora, que vai decidir o nível de acreditação a atribuir, tendo em conta os níveis de qualidade, eficiência e eficácia da IS [16][20].

De forma a implementar uma acreditação, há vários modelos que podem ser seguidos. Em Portugal, os que se têm implementado em maior número são os referenciais CHKS, JCI e ACSA e que se irão focar de seguida. Para além destes três, abordar-se-ão dois casos de referenciais de acreditação mais particulares: o Organization of European Cancer Institutes (OECI) e a ISO 15189. Por fim, focar-se-á o modelo francês, uma vez que é um modelo a ser seguido pela ERS.

De acordo com a literatura, a acreditação em saúde tem várias vantagens, quer para a IS quer para a sociedade em geral. Entre os benefícios internos para as IS salientam-se a melhoria da comunicação entre os profissionais de saúde, a construção de equipas multidisciplinares, a mudança positiva na política organizacional, a melhor liderança ou a crescente consciência dos profissionais. Os fatores externos beneficamente afetados pela acreditação incluem a identificação de oportunidades de melhoria, a melhoria da segurança do doente, o financiamento adicional, o reconhecimento público e melhoria da posição concorrencial [17][21].

A literatura identifica igualmente potenciais desvantagens decorrentes do processo de acreditação. Entre elas, na perspetiva das IS encontram-se a resistência organizacional à mudança, o aumento da carga de trabalho, a falta de consciência da melhoria contínua, a formação insuficiente em melhoria contínua, a falta de standards para utilização local ou a falta de standards para avaliação de resultados. Já as desvantagens externas podem ser o corte nos financiamentos, os comportamentos oportunistas ou a falta de incentivos à participação [17][21]. Mesmo havendo diversas vantagens e desvantagens associadas à implementação de um referencial de acreditação em IS, os poucos estudos debruçados sobre o real impacto da acreditação mostraram resultados realmente inconclusivos. Este assunto será desenvolvido na secção 2.2.5..

Acreditação em Portugal

Os hospitais portugueses iniciaram na década de 80 do século passado a implementação de técnicas de avaliação da forma como os seus recursos eram usados, mas só na década de noventa é que os programas de acreditação tiveram o seu início em Portugal, desenvolvendo-se de forma rápida e progressiva [22].

Em 1999, aquando da criação do Instituto da Qualidade em Saúde (IQS), o plano de acreditação a adotar baseou-se na metodologia do King’s Fund (KF), através de um acordo celebrado entre o Ministério da Saúde Português e o Health Quality Service (HQS), dando origem ao primeiro Programa Nacional de Acreditação dos Hospitais, que esteve vigente até 2004 [23].

O Plano Nacional de Saúde 2004-2010 [23] identificou que ainda permanecia em Portugal uma cultura escassa de qualidade em saúde, com falta de indicadores de desempenho e de apoio à decisão que permitissem sedimentar e difundir a cultura de melhoria contínua. A missão apontada para este plano foi de melhoria da qualidade organizacional dos Serviços de Saúde, passando o referencial JCI a modelo de acreditação a adotar nestes hospitais.

Com o Despacho nº14223/2009, de 24 de Junho, foi aprovada a Estratégia Nacional para a Qualidade em Saúde (ENQS), cujo objetivo passava pela criação de um modelo de acreditação nacional adaptado à população e serviços portugueses. Na escolha do referencial a adaptar, foram tidos em conta os seguintes critérios:

 Alinhamento com a ENQS;

 Transversalidade e facilidade de adaptação aos vários tipos de unidades que constituem o SNS, avaliação por profissionais de saúde nacionais e possibilidade de alargamento a outras áreas da acreditação em Saúde;

 Sustentabilidade económica, de forma a permitir a adoção generalizada do modelo de acreditação escolhido.

Apesar de reconhecidos os méritos dos modelos de acreditação anteriormente recomendados, a escolha acabou por recair sobre o Modelo ACSA, uma vez que este se adapta aos critérios supramencionados, bem como foi concebido por um sistema público de saúde de organização semelhante ao português e de destinatários idênticos em termos demográficos e epidemiológicos.

Uma vez escolhido e aprovado (Despacho nº69/2009, de 31 de Agosto) o modelo de acreditação a adotar, foi celebrado um protocolo de colaboração e cooperação entre a Direção

Geral de Saúde (DGS) e a ACSA para assegurar a implementação do modelo em Portugal, cabendo à DGS a adaptação do modelo ACSA à realidade portuguesa, através da definição do suporte normativo regulamentar necessário, bem como de áreas e oportunidades de melhoria [23].

Findo o período de vigência do Plano Nacional de Saúde 2004-2010, notaram-se algumas limitações (como o número demasiado elevado de programas, que não permitia que as IS fizessem uma verdadeira priorização focada em objetivos compreensíveis e reduzidos), o que fez avançar um novo Plano que colmatasse estas mesmas limitações. Com o Plano Nacional de Saúde 2011-2016 [24] pretende-se fomentar a acreditação de unidades de saúde, não só pelo modelo de acreditação nacional (o qual, com este plano, se pretende continuar a desenvolver, mas com elevado grau de independência do Ministério da Saúde), mas por qualquer modelo que as IS achem adequado.

Assim, apesar de existir um Modelo de Acreditação Nacional de Unidades de Saúde (o Modelo ACSA), as IS têm liberdade para implementar quaisquer outros modelos, nomeadamente os Modelos CHKS (anterior KF) ou JCI, que apesar de já não serem os modelos preconizados pelo Ministério de Saúde, ainda possuem a total confiança do mesmo, apenas tendo sido abandonados devido ao conjunto de critérios definidos, os quais foram melhor cumpridos pelo Modelo ACSA. CHKS

O CHKS surgiu em 1989, tendo desenvolvido o primeiro referencial britânico de benchmarking para hospitais. Atualmente é um dos líderes na prestação de serviços de melhoria da qualidade em saúde na Grã-Bretanha, tendo também influência internacional [25].

A acreditação pelo CHKS constitui uma ferramenta de garantia da qualidade das IS, cujas normas foram concebidas de forma a proporcionar uma estrutura de garantia e melhoria da qualidade para a IS. Apesar da estrutura normativa permitir a acreditação de determinados serviços, é aconselhado que a IS opte por uma acreditação na globalidade da IS, de forma a maximizar as vantagens da mesma [26].

As normas estão desenhadas para que todos os profissionais questionem as práticas da IS, identificando possibilidades de melhoria de forma mais eficiente e eficaz. Para além de focarem os sistemas e processos, as normas CHKS também pedem às organizações para recolherem dados relativos às atividades e resultados, para o acompanhamento do desempenho da IS [26].

 Funções administrativas;

 Cuidados de saúde centrados no doente;  Serviços locais e de hotelaria;

 Prestação dos serviços;

 Serviços clínicos (incluindo cirurgia, especializados em agudos e especializados em crónicos).

As normas CHKS podem ser de dois tipos. As normas de nível A, que refletem requisitos profissionais, diretrizes, riscos significativos para a segurança do utente e dos profissionais ou práticas recomendáveis. As normas de nível CQI, que dizem respeito à melhoria contínua da qualidade, sendo um sinal de que a IS está fortemente empenhada na melhoria da qualidade [26]. A acreditação pela CHKS é apenas atribuída pela própria CHKS, dividindo o seu processo em seis fases. A primeira fase, designada por Base de Referência, consiste no carregamento de provas e documentação da própria IS na plataforma da CHKS. De seguida, ocorre a Autoavaliação, em que a IS carrega na plataforma mais provas e documentação de apoio à análise da conformidade com as normas, podendo ainda incluir uma auditoria interna. Na Auditoria Externa CHKS, os auditores avaliam as provas, tirando conclusões e classificando a IS quanto à conformidade com as normas. Após esta fase, segue-se o Relatório de Auditoria, em que os auditores e o cliente (IS) discutem as conclusões da auditoria, redigindo um relatório final que é endereçado ao gestor de serviços de acreditação CHKS. Na quinta fase, o Processo de Atribuição da Acreditação, ocorre uma nova auditoria, focalizada nos critérios em falta, com entrega de mais documentos comprovativos, para que a candidatura siga para o Painel de Atribuição de Acreditação CHKS. Por fim, é atribuída a Acreditação à IS, passando esta a fazer parte do sistema de monitorização CHKS, tendo a validade de 3 anos [26].

JCI

A JCI surgiu em 1994, sendo a sua acreditação um processo voluntário aplicado à totalidade da IS, no qual esta demonstra o seu compromisso com a melhoria contínua da segurança do doente, apoiado por um conjunto de standards focados na qualidade dos cuidados de saúde, sem nunca deixar de considerar as especificidades legais, culturais e religiosas de cada país. Um dos fatores mais importantes para o sucesso do processo de acreditação é o total

envolvimento do diretor-chefe, do quadro de restantes diretores e dos líderes clínicos da organização, trabalhando em conjunto para o sucesso da IS [27].

Os standards estão agrupados por funções relacionadas com a prestação de cuidados de saúde, nomeadamente aqueles que se relacionam com proporcionar uma instituição segura e eficiente, com as variantes específicas de um hospital de centro académico ou com as especificidades dos programas de formação profissional médica. Esta divisão vai permitir que os standards estejam adequados à IS como um todo, mas também a cada um dos serviços, unidades e departamentos [28].

As normas estão divididas por quatro secções [28]:  Exigências para participação na acreditação;  Padrões centrados no paciente;

 Padrões de gestão da IS;

 Padrões de hospital de centro médico académico.

O processo de acreditação pela JCI é desenvolvido por auditores da mesma, não recorrendo a uma organização externa para avaliar a IS segundo as suas normas. Este processo desenvolve-se em quatro etapas. Começa com uma “Avaliação de linha de base”, em que os consultores JCI fazem uma avaliação presencial para observar se a organização está pronta para iniciar o processo de acreditação, comparando os processos e serviços da IS com os padrões da JCI e identificando oportunidades de melhoria. A JCI apoia a IS na “Melhoria na qualidade”, em que consultores da JCI fornecem orientações para a melhoria das práticas da IS através de workshops, na “Gestão de instalações”, em que os consultores JCI fornecem orientações para aspetos específicos como a segurança contra incêndios, a preparação para emergências ou o ambiente para cuidados, e no fornecimento do “Programa educacional da metodologia tracer”, ferramenta exclusiva da JCI utilizada para monitorar pacientes, fazer as perguntas certas e identificar lacunas nos cuidados. A segunda fase consiste na “Avaliação simulada”, que serve como último ponto de verificação antes da avaliação final, sendo desempenhada por consultores JCI, que simulam um processo de avaliação real no qual identificam lacunas na conformidade com os standards. A terceira fase (que pode ocorrer também antes da “Avaliação simulada”) é a “Consultoria direcionada”, em que consultores JCI fornecem suporte específico para áreas de alta prioridade, em que a IS está com dificuldades em cumprir os requisitos. Por fim, dá-se a “Avaliação

de acreditação”, em que é feita uma avaliação exaustiva da IS que culmina com a obtenção da acreditação pela JCI, válida por 3 anos [29].

ACSA

The Andalusian Agency for Healthcare Quality foi fundada em 2002 com o objetivo de assegurar e melhorar a qualidade dos cuidados de saúde prestados no Serviço Público de Saúde da Andaluzia. Assim, foi criado o modelo de acreditação ACSA [30].

Este modelo está desenhado de modo a focar o doente e as suas necessidades, direitos e expectativas, bem como o progresso e desenvolvimento dos profissionais e a melhoria contínua da qualidade da IS, numa metodologia que facilita a aplicação prática e a maximização dos resultados, podendo esta mesma metodologia ser aplicada à totalidade da IS ou apenas a algum serviço específico [30][23].

Em Portugal, decidiu-se a adaptar o modelo ACSA à realidade nacional, uma vez que este é coerente com a ENQS. Além do mais, tem como referência diversas variáveis da saúde (como os diferentes Programas de Saúde ou os contratos de gestão), aborda a qualidade de forma integral com diversos programas adaptados às diversas realidades do setor da saúde português (como os hospitais e centros hospitalares, os serviços ou unidades de gestão clínica, as farmácias ou os laboratórios) e tem um carácter progressivo, voltado para a melhoria contínua das práticas da IS [23].

Os standards do modelo ACSA estão divididos em cinco secções [23]:  O cidadão, Centro do Sistema de Saúde;

 Organização das Atividades Centrada no Doente;  Os Profissionais;

 Os Processos de Suporte;  Os Resultados.

Os standards são divididos em três grupos consoante o grau de obrigatoriedade para a obtenção da acreditação. Os standards do grupo I são aqueles que se referem aos direitos dos cidadãos, à segurança dos utentes e profissionais, aos princípios éticos e aos aspetos específicos do SNS, estando aqui incluídos os standards obrigatórios. Os standards do grupo II dizem respeito aos fatores que demonstram um maior desenvolvimento da IS, como os sistemas de informação, as novas tecnologias, o redesenho de processos e reorganização dos espaços e fluxos. Por fim, os

standards do grupo III demonstram que a IS cria inovação e desenvolvimento para a sociedade [23].

Também o grau de acreditação obtido está dividido em três níveis. A Acreditação Nível Bom, em que têm de estar cumpridos pelo menos 70,0 % dos standards do Grupo I, incluindo a totalidade dos obrigatórios. A Acreditação Nível Ótimo, em que têm de estar cumpridos 100,0 % dos standards Grupo I e pelo menos 40,0 % dos standards do Grupo II. A Acreditação Nível Excelente, em que têm de estar cumpridos 100,0 % dos standards Grupo I e II e pelo menos 40,0 % dos standards do Grupo III [23].

O processo de acreditação desenvolvida pela ACSA divide-se em quatro fases. A primeira fase consiste na “Preparação” para o processo de acreditação, com a candidatura ao programa, nomeação de um responsável na IS pelo processo, bem como com uma primeira visita da ACSA à IS de modo a apresentar o programa. Segue-se a “Autoavaliação”, em que através da análise do manual de acreditação ACSA, os profissionais da IS fazem uma reflexão sobre o desempenho da sua função, identificando áreas de melhoria e enviando um relatório destas conclusões à ACSA. A terceira fase consiste na “Visita de Avaliação”, em que os auditores ACSA vão confirmar a informação que lhes foi fornecida, bem como analisar documentos, entrevistar profissionais de saúde e verificar in loco algumas das questões. Após esta visita, é enviado um relatório, no qual constam as conclusões retiradas pelos auditores após a visita à IS e o grau de conformidade com os standards. Uma vez conseguida a acreditação, dá-se a última fase, que consiste na “Monitorização e colaboração entre a ACSA e a IS”, em que se segue o desempenho da IS, de forma a manter o grau de conformidade e a conseguir implementar as ações de melhoria, durante cinco anos (período de validade da acreditação ACSA) [30].

OECI

O modelo de acreditação criado pela OECI foi criado em 2002 e é um tipo de acreditação vocacionado para os cuidados de saúde oncológicos e para a investigação nesta mesma área. Tem a validade de 2 anos. Com este modelo de acreditação é pretendido que haja uma igualdade de acesso a cuidados de saúde oncológicos de elevada qualidade na Europa, bem como ajudar os Centros de Oncologia europeus a desenvolverem um sistema de qualidade oncológica [31].

Os standards deste modelo de acreditação são também desenhados de forma a focar os cuidados oncológicos de elevada qualidade, podendo ser standards de avaliação quantitativos e

Tal como noutros referenciais de acreditação, o processo de obtenção da acreditação OECI baseia-se numa candidatura e visita preliminar, seguido da autoavaliação da IS, à qual se segue a auditoria formal e o relatório, a partir dos quais se decide se a IS obtém a acreditação [31]. ISO 15189

A acreditação pela ISO 15189 é um conjunto de normas que confirmam a qualidade e competência dos laboratórios médicos, sendo sinal de que o laboratório em questão protege a saúde e segurança dos utentes e profissionais de saúde, suporta a troca eficiente de informação, assegura a proteção da informação e melhora a qualidade geral dos cuidados prestados. Tendo em conta que este conjunto de normas foi desenvolvida a partir da ISO 17025, estas duas são consideradas equivalentes, coincidindo em muitas das suas normas [32].

4.2.2. Certificação

A certificação é o processo no qual uma organização, governamental ou não, avalia e reconhece que um indivíduo ou organização obedece a determinados requisitos ou critérios. Apesar de haver alguma confusão na diferença entre o conceito de certificação e acreditação, como já referido, a segunda apenas é válida para organizações, enquanto a primeira é também válida para indivíduos. Quando aplicada para indivíduos, a certificação vem reconhecer que este recebeu formação adicional para o desempenho das suas funções, demonstrando competências que vão para além dos requisitos básicos. Na aplicação para organizações, a certificação normalmente implica que esta possua serviços, tecnologias ou capacidades que vão para além dos requisitos básicos estabelecidos no regime de licenciamento [9].

Apesar de geralmente ser de carácter voluntário, a certificação pode por vezes ser indiretamente exigida, como no caso dos laboratórios que necessitam de equipamentos e profissionais especialmente treinados para o exercício de tipos de diagnóstico específicos [9].

A certificação ISO 9001 é aquela à qual se recorre mais frequentemente e, por isso, será alvo de análise particular.

Certificação ISO 9001

ISO deriva de “isos”, palavra grega que significa algo que é uniforme, e não de International Organization for Standardization, como é assumido frequentemente. Assim, as

normas ISO debruçam-se sobre uma ampla gama de assuntos, cobrindo uma grande variedade de especificações de produtos ou serviços, nomeadamente a série 9000 que foca as teorias de gestão da qualidade [33].

Desde 1987, aquando da primeira publicação da série de requisitos de qualidade ISO 9000, que a sua utilização tem vindo a aumentar, especialmente pela norma ISO 9001, integrada como programa externo de avaliação da qualidade das organizações, estando em implementação em mais de 143 países [9][34].

Na sua raiz de atividade, a ISO não se envolve diretamente no processo de certificação. No caso da ISO 9001, por exemplo, esta foi desenhada para demonstrar a conformidade de uma organização com uma série de requisitos, recorrendo a uma terceira parte – o organismo de certificação. Este organismo de certificação necessita de estar acreditado por um organismo de acreditação internacionalmente reconhecido (em Portugal, é o IPAC) para poder certificar [33].

Os requisitos da certificação pela norma ISO 9001 focam a qualidade e conformidade do processo de produção e não os resultados, com o objetivo de ir de encontro ou superar as expectativas e requisitos do cliente. Apesar de não estar especificamente direcionada para o setor da saúde, a norma ISO 9001 facilmente pode ser adaptada a hospitais ou a áreas específicas, como os vários tipos de laboratórios ou serviços, como o de radiologia, cirurgia, obstetrícia ou psiquiatria, uma vez que um dos princípios base desta norma é a aplicabilidade a todas as organizações, independentemente do tipo, dimensão ou produto que proporcionam [9][33][35].

Os requisitos da norma ISO 9001 obedecem a oito princípios {35]:

 Foco no cliente: a organização procura satisfazer ou exceder as espectativas dos clientes;

 Liderança: a organização estabelece a sua visão e missão, demonstrando envolvimento dos colaboradores na concretização dos seus objetivos;

 Envolvimento dos colaboradores: todo o tipo de colaboradores trabalha em conjunto para o mesmo objetivo;

 Abordagem por processos: todas as atividades e respetivos recursos são geridos de modo a alcançar melhores resultados;

 Abordagem sistemática da gestão: o sistema é gerido da forma mais competente e direcionada para a eficácia e eficiência da organização;