Objetivos

Este capítulo centra-se na procura de informação que permita responder à seguinte questão principal desta investigação empírica: “Quais os referenciais de certificação e/ou acreditação implementadas nas IS portuguesas com internamento e como estão a ser implementados?”. Pretende-se, ainda, responder a questões, como por exemplo:

 Quais as razões que levam à opção por determinado referencial?  Qual o grau de satisfação com o referencial adotado?

 Qual o referencial mais completo?

 Qual o impacto nos utentes e profissionais de saúde?  Quais os objetivos futuros?

Segundo Quivy e Campenhoudt [66], a organização de uma investigação em torno de hipóteses é aquela com a qual se consegue um desenho de investigação em que não se sacrifica o espírito de descoberta e de curiosidade de qualquer esforço intelectual. Para além disso, mune o estudo em questão de uma reflexão teórica e de um conhecimento preparatório do fenómeno em estudo. Deste modo, para além da resposta às questões supramencionadas, foram ainda formuladas algumas hipóteses, que se pretendia confirmar a sua veracidade, através da análise do cruzamento de dados específicos do inquérito.

 Hipótese 1 (H1): Instituições constituídas por mais do que uma Unidade Hospitalar (Centros Hospitalares - CH) fazem uma maior aposta na Qualidade do que Instituições menores (Hospitais).

 Hipótese 2 (H2): Instituições de natureza privada têm menos preocupações com os custos e, deste modo, avançam mais para referenciais de certificação e/ou acreditação.

 Hipótese 3 (H3): Hospitais Universitários implementam referenciais de certificação e/ou acreditação.

 Hipótese 4 (H4): Responsáveis pelo preenchimento do inquérito com formação na Área da Qualidade estão mais informados acerca dos referenciais de certificação e/ou acreditação, reconhecendo as suas vantagens.

 Hipótese 5 (H5): Responsáveis pelo preenchimento do inquérito que desempenham funções no Departamento de Qualidade (DQ) das IS, estão mais informados acerca dos referenciais de certificação e/ou acreditação, reconhecendo as suas vantagens.

Neste Capítulo serão apresentadas todas as etapas, desde a pesquisa bibliográfica até aos resultados e conclusões da pesquisa empírica, mostrando detalhadamente todas as fases pelas quais se teve de passar até conseguir chegar ao objetivo final: retratar a situação portuguesa em matéria de certificação e acreditação de IS.

5.2. Metodologia

De forma a responder às questões da investigação optou-se por uma metodologia mista, combinando métodos qualitativos e quantitativos. Segundo Ghiglione e Matalon [67], para um processo de inquirição completo, deve-se começar por uma fase qualitativa (conjunto de entrevistas não-diretivas ou estruturadas) seguido de uma fase quantitativa. Apesar das diferenças, ambos os métodos são um encontro interpessoal entre um profissional e um leigo, num contexto social específico [67]. Contudo, também possuem algumas diferenças, diferenças estas que levam à pertinência de implementar um método misto que combine as duas técnicas.

A aplicação da metodologia seguiu cinco fases:

 Fase 1: Recolha documental das IS que se encontram acreditadas e/ou certificadas;

 Fase 2: Seleção da população a remeter o inquérito;  Fase 3: Entrevista em três IS de diferente natureza;  Fase 4: Elaboração do inquérito;

 Fase 5: Análise estatística.

5.2.1. Recolha documental

A recolha de dados pré-existentes apoia-se em duas variantes: recolha de dados estatísticos ou recolha de dados documentais (opção escolhida no caso deste estudo). Após a escolha da população, fez-se uma recolha de informação documental, através da informação

presente no site das IS, notícias publicadas acerca das mesmas e nos sites das entidades acreditadoras e/ou certificadoras, de modo a fazer uma pequena previsão da situação de acreditação e certificação portuguesa. Contudo, muitas das vezes os sites não estão atualizados, podendo num passado recente ter perdido a acreditação anteriormente obtida ou ter obtido uma acreditação que ainda não consta nas informações disponíveis, por exemplo. Assim, a situação encontrada está na Figura 3 representada a nível de diferentes referenciais de acreditação implementados e na Figura 4 a nível de acreditação e/ou certificação (sempre que se fala em “Certificação” neste estudo, este refere-se ao normativo ISO 9001, que é o único que será aqui abordado). Uma das vantagens decorrentes da utilização deste método é a análise da mudança nas organizações [66], que é um dos objetivos do estudo aqui apresentado.

No caso de Unidades Locais de Saúde (ULS) e CH, como são constituídas por uma ou mais Unidade Hospitalar (UH), é considerado que sempre que uma das UH está acreditada ou certificada, a totalidade da ULS e do CH o está também. Já no caso de Hospitais, ULS e CH, também é considerado que sempre que um dos Serviços está acreditado ou certificado, a totalidade do Hospital, da ULS e do CH está também. Esta generalização é feita para fins de comparação de dados e por impossibilidade de confirmação da informação em muitos dos casos, havendo apenas referência à acreditação e/ou certificação na IS, sem referir se há globalidade ou não.

Assim, pela análise da Figura 3, verifica-se que o referencial CHKS é aquele a que mais hospitais recorrem, ao contrário do referencial ACSA, que é aquele que foi escolhido por um menor número de IS.

Figura 3 – Número de IS acreditadas por sistema normativo, segundo informação recolhida online [68][69][70][71][72][73][74]. 8 14 5 JCI CHKS ACSA

Quanto à comparação entre certificação e acreditação (Figura 4), é possível notar que há um maior número de IS certificadas. É também facto de referência existirem mais IS acreditadas e certificadas do que apenas acreditadas.

Figura 4 – Número de IS acreditadas e/ou certificadas pelo normativo ISO 9001, segundo informação online. 5.2.2. População

A população em estudo são as IS portuguesas com internamento de agudos, uma vez que são o tipo de IS que recorre mais frequentemente à implementação de referenciais de avaliação da qualidade em saúde. A identificação das IS foi feita através do SINAS1. Para além destas, foram ainda contactadas outras duas IS com internamento de agudos que, apesar de não estarem inscritas no SINAS, através da recolha bibliográfica verificou-se que estariam acreditadas. Em resultado, foram contactadas praticamente todas as IS com internamento agudo, independentemente do seu tipo (Hospitais, CH e ULS) ou natureza (público, privado e Parceria Público-Privada - PPP). Os intermediários para receber o feedback das IS em questão foram os responsáveis do SINAS de cada uma ou os Conselhos de Administração, uma vez que já se possuía o contacto dos mesmos e, por isso, a grande maioria dos inquiridos foram Responsáveis pela Qualidade da IS, médicos e enfermeiros.

Após a identificação da população foram abordadas por email 110 responsáveis SINAS/Conselhos de Administração de 120 IS com internamento de agudos (como há IS que pertencem ao mesmo Grupo de IS, há responsáveis SINAS que fazem a comunicação com a ERS de mais do que uma IS).

Idealmente, a ligação deste estudo à ERS, não deveria ser revelada, de modo a não existir uma distorção dos resultados, que pode acontecer devido a esta supervisionar e regular a atividade

20 7 22 Acreditada e Certificada Acreditada Certificada

das IS. Contudo, esta ligação foi revelada a todos os inquiridos, de modo a mostrar a veracidade do mesmo e potenciar um maior número de respostas, embora tenha de considerar-se que poderá haver alguma distorção das respostas obtidas.

5.2.3. Entrevistas

Numa terceira fase, foram realizadas entrevistas em três IS com gestão diferente (uma pública, uma privada e uma PPP) para averiguar algumas das diferenças encontradas nas suas políticas de qualidade, ao nível da certificação e acreditação, realizando-se um entrevista semiestruturada de carácter exploratório. As entrevistas tiveram como objetivo compreender com mais profundidade o problema em estudo e fundamentar a elaboração do questionário. De acordo com Quivy e Campenhoudt [66], o caráter exploratório serve para suportar o conhecimento, através de uma visita ao terreno, na qual são consideradas as pessoas com quem é útil ter uma entrevista.

Para a realização das entrevistas procedeu-se ao contacto via email com os responsáveis dos DQ das referidas IS, que prontamente se mostraram disponíveis a colaborar neste estudo. Para além destes, o coordenador da Unidade de Qualidade no DQF da ERS esteve também presente nas três reuniões, uma vez que também poderia ser um valioso contributo para o decorrer da entrevista.

A entrevista semiestruturada obedece a um guião (grelha de temas) que permite estruturar um esquema da entrevista, permitindo que a ordem dos temas abordados seja livre e o entrevistado, embora esteja estruturado pelo quadro de referência, conserve alguma ambiguidade, ou seja, desenvolva o seu próprio raciocínio a propósito do tema em questão [67]. A entrevista semiestruturada ou semidiretiva é uma técnica na qual o entrevistador define uma orientação para a entrevista, mas a ordem e forma como estas são dirigidas ao inquirido são deixadas ao seu critério, com o objetivo de obter as suas reações e respostas às mesmas. Para o sucesso da entrevista, é essencial que o entrevistador possua conhecimento teórico e prático dos processos e conteúdos abordados [66].

Quivy e Campenhoudt [66] recomendam intervenções nas entrevistas apenas para as reconduzir ou incitar o entrevistado a aprofundar certos aspetos. Assim, o guião semiestruturado criado, que identificava as perguntas e temáticas que se queriam abordar, foi contextualizado para cada uma das IS (através da informação recolhida em meios online, recorrendo a alguma da informação obtida na secção que anteriormente se apresentou). Este guião permitiu que houvesse

um fio condutor da entrevista, mas ao mesmo tempo, possibilitava a alteração da ordem das questões e a formulação de novas questões [75], consoante o contexto e o caminho da entrevista no terreno, sendo este o principal fator de individualização da entrevista relativamente a outros instrumentos de recolha de dados [76].

O guião dividia-se em sete partes:

1) Pequena contextualização acerca da política de qualidade da IS (certificação, acreditação e SINAS);

2) Percurso na acreditação da IS; 3) Percurso na certificação da IS;

4) Comparação entre os dois tipos de referencial (acreditação e certificação); 5) Impacto nos utentes da política de qualidade nos utentes;

6) Impacto da política de qualidade nos profissionais de saúde; 7) Futuro da política de qualidade da IS.

Uma vez redigida a primeira versão do guião, este foi endereçado a vários elementos da ERS, de modo a receber diversos contributos para o mesmo e se conseguissem algumas sugestões interessantes para o desenvolvimento do mesmo. No Anexo II, encontra-se um exemplo da versão final do guião seguido.

Após a implementação dos diversos contributos, o guião foi previamente endereçado aos entrevistados, para que estes se encontrassem preparados e munidos de alguma documentação que achassem pertinente. Este facto permitiu que a entrevista seguisse um caminho mais ritmado, evitando que o entrevistado se visse obrigado a procurar alguma informação na hora ou não se encontrasse capacitado de responder às questões colocadas.

Após a realização das três entrevistas, foi feita uma análise qualitativa dos vários pontos abordados, de forma a retirar algumas conclusões sobre as diferentes políticas de qualidade. Esta comparação encontra-se no Anexo III.

Uma vez as entrevistas realizadas e a partir das informações e conclusões tiradas, passou- se a realização do inquérito por questionário propriamente dito.

5.2.4. Construção do questionário

O inquérito por questionário é uma técnica vulgarmente usada numa pesquisa que pressupõe a análise quantitativa dos dados, através de uma estrutura padronizada, tanto no texto das questões como na sua ordem [75]. Apesar das limitações que este método possui (como a

possibilidade do vocabulário não ser adequado ou as respostas facilmente serem racionalizadas), este tem também várias vantagens, como estimar certas grandezas “absolutas”, estimar grandezas “relativas”, descrever uma população ou subpopulação ou verificar hipóteses [67].

Normalmente, os questionários tomam a forma de formulários impressos, que podem ser enviados por correio ou entregues em mão [76], contudo optou-se por construir o questionário na plataforma online “LimeSurvey”, na qual a ERS tem um domínio, para que a resposta ao mesmo fosse o mais cómoda possível. Assim, foi possível que através de um simples link fosse possível aceder ao inquérito e responder diretamente nessa página web.

Na construção do inquérito recorreu-se a questões abertas de resposta curta (como o nome da IS ou o ano em que obtiveram determinada certificação), semiabertas (como o tipo de IS ou o referencial de acreditação adotado) e fechadas (como se a IS é um hospital universitário ou grau de impacto da certificação em determinados parâmetros). A escolha destes três tipos de questão prendeu-se com o facto de que se pretendia um inquérito de fácil e rápida resposta e, ao mesmo tempo, de fácil análise estatística. Assim, excluiu-se a existência de questões abertas de resposta longa, uma vez que as mesmas impossibilitam uma análise estatística adequada. A ordem das questões também foi estabelecida para que houvesse um fio condutor que ligasse o inquirido ao inquérito, sem perder o interesse pelo mesmo.

As questões também estavam divididas em questões de carácter obrigatório e questões de carácter opcional, que deste modo estabeleciam “um questionário em ‘árvore’, no qual a escolha de certas questões é determinada pelas respostas da pessoa às questões precedentes, o que permite colocar a cada um apenas as questões pertinentes” [67]. As primeiras seriam aquelas sem as quais não seria possível um tratamento estatístico adequado. As segundas tornaram-se necessárias devido à existência de questões de filtro, como “Encontram-se acreditados segundo algum referencial?”, que, consoante a resposta, diferenciava as questões que deveriam ser respondidas de seguida (se a IS não estava acreditada segundo nenhum referencial, não fazia sentido estarem obrigados a referir em que ano obtiveram a acreditação, por exemplo).

Sendo que um questionário, por definição, é “um instrumento rigorosamente estandardizado, tanto no texto das questões como na sua ordem” [67], a estrutura do questionário foi realizada para que esta fosse perfeitamente clara, sem qualquer ambiguidade e percetível por todos os inquiridos. O conteúdo das questões, bem como a sua ordem, devem “parecer uma troca de palavras tão natural quanto possível” [67] e, deste modo, devem ser formuladas de forma

simples e com os temas devidamente separados, para que o inquirido não perca a atenção. Assim, o questionário dividiu-se em oito grupos distintos com diferentes finalidades.

No primeiro grupo, encontravam-se as questões relativas aos “Dados Gerais”, ou seja, os dados para a caracterização da IS. No segundo grupo de questões, colocaram-se questões que permitissem a “Identificação do responsável pelo preenchimento do inquérito”, ou seja, questões relativas ao perfil do inquirido. No terceiro grupo passou-se ao objeto do estudo propriamente dito: a qualidade em Saúde e, mais especificamente, a acreditação. De seguida apresentou-se um quarto grupo de perguntas em que se focava a certificação ISO 9001.Após as questões sobre a acreditação e a certificação ISO 9001, seguiu-se o grupo de questões relativas à “Acreditação vs Certificação”. Os dois grupos de perguntas seguintes eram similares, o primeiro centrado na “Satisfação dos utentes” e o segundo na “Satisfação dos profissionais de saúde”. Por fim, no sétimo grupo de perguntas, focaram-se os “Objetivos Futuros” da IS.

Após a primeira versão do inquérito, este foi sujeito a um pré-teste. Esta fase tem o objetivo de garantir que o questionário é de facto aplicável e responde aos problemas colocados pelo investigador [67]. O questionário foi então endereçado a um pequeno grupo de pessoas, com o objetivo de saber se elas entenderam o significado do questionário e das perguntas. Esta situação permite saber como as questões e respostas são compreendidas ou evitar erros de vocabulário específico [67]. Primeiramente, foi endereçado a quatro elementos do DQF da ERS, de forma a contribuírem com correções a nível de nomenclatura e construção frásica, no caso de as questões não estarem bem formuladas. Por fim, foi ainda endereçado a um elemento da Escola de Economia e Gestão da UM, de modo a ter o parecer de alguém mais distanciado da temática da qualidade e, ao mesmo tempo, mais especializado na construção de inquéritos por questionário propriamente dita. Uma vez realizado o pré-teste, chegou-se à versão final do questionário (Anexo IV).

Uma fez finalizada a construção do questionário, para o envio do mesmo, foi criado um endereço eletrónico (estudoacreditacao@ers.pt), a partir do qual se enviou a cada prestador de forma personalizada, dando um primeiro prazo de resposta de cerca de um mês (um exemplo da primeira abordagem está no Anexo V). Devido à escassez de resultados obtidos nesta primeira abordagem, o prazo foi alargado uma vez e passou-se a uma abordagem telefónica a relembrar do inquérito. O prazo foi ainda alargado uma última vez, procedendo-se a uma abordagem diretamente ao Conselho de Administração das IS. Assim, o prazo total de resposta ao inquérito foi de cerca de 2 meses e meio (de 11 de Dezembro a 2 de Março).

5.2.5. Análise Estatística

Os dados obtidos foram tratados estatisticamente, utilizando a ferramenta “Microsoft Excel 2013”, a maioria dos resultados são apresentados sob a forma de gráfico de barras e/ou circular.

Dado a elevada taxa de retorno, o número de IS na nossa amostra (que praticamente coincide com a nossa população), os métodos estatísticos de inferência não são apropriados, pelo que na descrição dos dados decidiu-se usar apenas métodos de estatística descritiva, tais como medidas de localização e tendência central (média aritmética) e medidas de dispersão e variabilidade (desvio padrão, mínimos e máximos). Os resultados permitem assim um “Retrato da Situação Portuguesa em Matéria de Certificação e Acreditação das IS com internamento”.