Rev. bras. ortop. vol.52 número6

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

Revisão

Profilaxia

com

descolonizac¸ão

nasal

em

pacientes

submetidos

a

artroplastia

total

de

joelho

e

quadril:

revisão

sistemática

com

metanálise

夽

David

Sadigursky

a,∗

,

Henrique

Santos

Pires

a

,

Saulo

Américo

Caldas

Rios

b

,

Francisco

Luiz

Borja

Rodrigues

Filho

c

_,

_Gustavo

_Castro

_de

_Queiroz

c

_e

_Mateus

_Lemos

_Azi

a

a_Hospital_Manoel_Victorino,_Salvador,_BA,_Brasil

b_Hospital_Geral_Ernesto_Simões_Filho,_Salvador,_BA,_Brasil

c_Faculdade_de_Tecnologia_e_Ciências_(FTC),_Salvador,_BA,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem11deagostode2016 Aceitoem28deoutubrode2016 On-lineem15defevereirode2017

Palavras-chave: Artroplastia Profilaxia Infecc¸ão

Descontaminac¸ão

r

e

s

u

m

o

Apesardaevoluçãodosresultadosapósaartroplastiatotaldejoelho(ATJ)equadril(ATQ),a infecçãoaindaéumadascausasmaisdesafiadorasparaocirurgião.Emvirtudedagravidade edificuldadedotratamentodainfecçãoarticularperiprotética,foramcriadosprotocolosde profilaxiaparaessetipodecomplicação.Oobjetivodesteestudofoiavaliaraprofilaxia infec-ciosacomadescolonizaçãonasalpréviacontraStaphylococcusaureusresistenteàmeticilina (MRSA),identificadospormeiodacoletadematerialdanasofaringeporswabsempacientes comprogramaçãocirúrgicadeATJeATQ.Foielaboradoumestudoderevisãosistemática commetanálisequeusouoprotocoloPRISMA-2015,noqualforamutilizadosos descrito-res:arthroplastyenasaldecolonizationoujointarthroplastyedecolonizationoujointarthroplasty enasaldecolonizationnalínguainglesa.Foramselecionadosquatroestudosobservacionais dentreas79referênciasidentificadas.Aamostratotalfoide10.179pacientes,divididosem doisgrupos:controle(4.788pacientes)eintervenção(5.391pacientes).Foiobservadoque,no grupodeintervenção,noqualaprofilaxiacomdescolonizaçãonasalfoiaplicada,59(1,09%) dospacientesdesenvolveraminfecçãodositiocirúrgico(ISC),enquantoaISCfoiobservada em86(1,79%)dospacientesnogrupocontrole.Essatendênciaserepetiuemtodososartigos estudados,nãosendoobservadorviésdepublicação,constituindoemumaamostra homo-gênea.Aprofilaxiapré-operatóriacomdescolonizaçãonasalparaMRSA,reduzem39%os casosdeinfecçãopós-artroplastiasdojoelho,devendoserconsideradacomoumprotocolo complementarpeloscirurgiões.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalManoelVictorino,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Salvador,BA,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mails:davidsad@gmail.com,dadav@hotmail.com(D.Sadigursky).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.013

(2)

Prophylaxis

with

nasal

decolonization

in

patients

submitted

to

total

knee

and

hip

arthroplasty:

systematic

review

and

meta-analysis

Keywords: Arthroplasty Prophylaxis Infection Decontamination

a

b

s

t

r

a

c

t

Despitetheevolutionofthetotalkneeandhiparthroplastysurgery,highpostoperative complicationratesintheshortandlongtermstillpersist.Infectionisoneofthemost chal-lengingcomplications;duetoitsgravityandtreatmentdifficulties,prophylaxisprotocols havebeencreatedtodecreaseitsincidence.Theobjectiveofthisstudywastoevaluatethe impactoftheprophylaxisprotocolformethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA) decolonizationofthenaresinpatientspreviouslyidentifiedbyswabcultures,whowere tobesubmittedtoatotaljointarthroplasty.Asystematicreviewwithmeta-analysiswas conducted,followingthePRISMA-2015protocol,usingthedescriptors:“arthroplasty”and “nasaldecolonization,”or“jointarthroplasty”and“decolonization,”or“jointarthroplasty” and“nasaldecolonization,”forfinalselectionoffourobservationalstudiesfrom79 referen-cesidentified.Thisstudyincludedatotalsampleof10,179patients,dividedintwogroups: thecontrolgroup(4,788patients)andinterventiongroup(5,391patients).Itwasobserved thattheinterventiongroup,inwhichprophylaxiswithnasaldecolonizationwasused,59 (1.09%)ofthepatientsdevelopedasurgicalsiteinfection(SSI),whileinthecontrolgroup therewere86 casesofSSI(1.79%).Thistrendrepeateditselfinallarticles, showingno publicationbiases,formingahomogeneoussample.Theuseofaprophylaxisprotocolfor decolonizationofMRSA,reducedSSIcasesbyapproximately39%.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

As artroplastias totais de joelho (ATJ) e quadril (ATQ) são definidas como procedimentos cirúrgicos indicados com o objetivode melhoraraqualidadedevida, comapromoção doalíviodador,ganhofuncionalecorreçãodedeformidades daarticulaçãoafetada.1,2

Acadaanosãofeitas600.000artroplastiastotaisdejoelho nosEstadosUnidosdaAméricaeéesperadoumaumentode 673%nademandaaté2030nomundo.NoBrasil,onúmerode ATJéestimadoentre60e70milaoano.3,4

Apesardaevoluçãodosresultados comasartroplastias, ascomplicaçõesnoperíodopós-operatório,emcurtoelongo prazo,aindapersistem.Ainfecção pós-artroplastiaséuma dascausasmaisdesafiadorasparaocirurgião.5,6 _A_taxa_de

infecc¸ãodosítiocirúrgico(ISC)pós-ATJpodevariarentre0,5% e23%etemumimpactodecercade300milhõesdedólaresem paísesdaAméricadoNorte.7_A_ISC_é_apontada_como_uma_das

principaisinfecc¸õesassociadasàassistênciaàsaúde,sendo responsávelpor17%delasnosEstadosUnidosdaAméricae 37%nomundo,segundoaOMS.7-10

Emvirtudeda gravidadeedificuldadedotratamentoda infecc¸ãoperiprotética(IP),odesenvolvimentodemedidas efi-cazesparaminimizarestesíndicessemostramnecessárias, demodoqueforamdemonstradasnaliteraturamedidas pro-filáticasnopré-operatóriodeATJ.2,10

Parvizi et al.2 _{desenvolveram} _um _protocolo _que _resume

asmedidasprofiláticas maiseficazes ecomprovadas.Entre asmedidasdemonstradasestáainvestigaçãodacolonização nasalporStaphylococcusaureusesuaceparesistenteà meti-cilina(MRSA).Noentanto,talmedidaaindapermanecesem consenso paraa recomendação de umatriagem universal,

mesmoquereconhec¸aqueadescolonizac¸ãodeportadoresde MRSAdiminuiataxadeISC.10

Dentreasinfecçõeshospitalarespós-operatórias, contata--sequeoStaphylococcusaureuséoprincipalgermeisoladoem examesdecultura.Níveiselevadosdecolonizaçãonasalpor cepasdeMRSApodemserumfatorderiscopara desenvol-vimentodeinfecçãonosítiocirúrgico.11 _O_epitélio_nasal_se

destacacomoolocaldemaiorcolonizac¸ão,cujaprevalência chega,emmédia,a40%napopulac¸ãoadulta.Comoparteda microbiotahumana,areferidabactérianãoconstituiumrisco, podendo sercarreada porumlongoperíodosemprejuízos paraasaúdedosindivíduos.12

Atécnicadecoletadeamostradematerialdasnarinas,com ométododeswab,permiteaidentificac¸ãodoMRSAporcultura outestedereac¸ãoemcadeiadepolimerase(PCR),amboscom altovalorpreditivopositivoeespecificidade.13_Esse_método_é

indicadopararastreiodeMRSAemfoconasaldepacientesem programac¸ãocirúrgicadeATJeATQ.14

Comométodoprofilático,estáindicadoousode antibióti-costópicos,queatuemsobreascepasdeStaphylococcusaureus. Amupirocinatópicaéamaisfrequentementeutilizadae reco-mendada para adescolonizac¸ão nasal (DN) pré-operatória, devendoserconsideradacomoumdospilaresda profilaxia anti-infecciosa.15

Dessa forma, a profilaxia com DN para Staphylococcus aureusresistenteàmeticilina(MRSA)podeserapontadacomo um importante método profilático para infecc¸ão articular periprotética.16,17 _No_entanto,_os_estudos_que_analisam_essa

temática,nointuitodevalidaraprofilaxiacominvestigac¸ão universaldeMRSAempacientesqueserãosubmetidosaATJ eATQ,nãodemonstramuniformidadenaafirmativa.2

(3)

Tabela1–Critériosdeinclusãodeacordocoma estratégiaPICO

OscritériosdeinclusãoPICO

Indicadores ResultadosdeacordocomoPICO

Projeto Estudosdecoorte

Populac¸ão Pacientesemprogramac¸ão cirúrgicaparaartroplastiade quadrilejoelho

Intervenc¸ão Profilaxia:descolonizac¸ãoparaS. aureusMRSAempacientes identificados

Comparac¸ões Semusodeprofilaxia Medidasderesultados Taxasdeinfecc¸ão(incidência)

descolonizac¸ão nasal de MRSA em pacientes identificados atravésdacoletadematerialdanasofaringeporswabsecom programac¸ãocirúrgicaparaATJeATQ.

Metodologia

Oestudoderevisãosistemáticacommetanálisefoielaborado deacordocomoprotocoloPRISMAStatement(2015).18

Abuscadaliteraturafoifeitaparaidentificarestudosque avaliassemaprofilaxiacomofatorquereduzriscoparaISC atravésdaDNparaMRSAempacientescolonizados, identifi-cadosatravésdacoletadematerialdanasofaringeporswabs. Os critérios de inclusão para seleção dos estudos que avaliam o tratamento profilático após a investigação da colonizaçãopelo MRSAnopré-operatóriode pacientesque seriamsubmetidosaATJeATQforamestudosdecoortenos idiomasportuguêseinglês.

Foram excluídos estudos com descrição inadequada e quandoodesfechoclíniconãofosseopropostopeloautor. Não foram considerados relato de casos, estudo de série de casos ou revisões narrativas. Foram excluídos também artigosincompletosouquenãoforneciamdadosarespeito da colonização pelo MRSAempacientes submetidos a ATJ e ATQ. Não foram selecionados artigos que apresentaram pontuaçãomenordoque7aoseravaliadospelométodode Newcastle-OttawaQualityAssessmentScale(NOS),19_que

deter-minaaqualidadedoestudo, ouquenãoseadequassem à classificac¸ãonecessária dadapeloNível deEvidência Cien-tífica por Tipo de Estudo – Oxford Centrefor Evidence-based Medicine–paradeterminarovalordepublicac¸ãodoestudo.20

Oscritériosdeinclusão,presentesnatabela1,eexclusão foram escolhidos naobservância do objetivodeste estudo, demaneira queaescolhasevaleuapenasdosartigosque avaliassem a eficácia da profilaxia cirúrgica com DN para MRSA. Tais critérios estão disponíveisna tabela1 eforam organizadossegundoaestratégiaPICO(Paciente,Intervenc¸ão, Comparac¸ão,Objetivos)21_com_o_intuito_de_conferir_validade

internaaotrabalho.

AsbasesdedadosusadasparaapesquisaforamMedline, SciELO;ScienceDirect;PubMed;ScopuseGoogleSchoolars.

A busca foi feita com os seguintes descritores: “arthroplasty” e “nasal decolonization”, ou “joint arth-roplasty” e “decolonization”, ou “joint arthroplasty” e “nasal decolonization” na língua inglesa; “artroplastia” e “descolonizac¸ãonasal”,ou“artroplastia”e“descolonizac¸ão”

79 Referências identificadas

na Busca Eletrônica

68 Referências Excluídas após Analise dos Títulos,

Resumo e Língua de Publicação

11 Referências Selecionadas para

Avaliação

7 Referências Excluídas (Dados Não

Disponíveis ou Desenho de Estudo

Inadequado) 4 Estudos Selecionados

Incluindo 10.179 Indivíduos: 4.788 (47,03%) grupo controle;

5.391 (52,96%) grupo intervenção.

Figura1–Organogramadaselec¸ãodosartigos.Protocolo PRISMA-2015.

“artroplastia de articulac¸ão” e “descolonizac¸ão nasal” na línguaportuguesa.

Osresultadosforamapresentadosatravésdeorganograma paraseleçãodeartigos,apresentaçãoecompilaçãodosdados de dispersão em funile de floresta, para compreensão da metanálise. A porcentagem da ISC,empacientes submeti-dosaartroplastia,foiexpressacomoRiscoRelativo(RR)em IntervalodeConfiança(IC)de95%.Osresultadosde diferen-tesestudosforamreunidosemummodelodeefeitoaleatório, umavezquetodosnãoapresentavamamesmametodologia. AheterogeneidadefoianalisadapelostestesdeChi2,I2eTau com ointuitodeidentificar diferençasquepudessemvira causarviésaoestudo.Taisanálisessederamatravésde apro-priadoprograma:ReviewManager,versão5,2TheCochrane Collaboration,2012.

Resultados

Nafigura1estárepresentadooorganogramadeselec¸ãodos

artigos, nosquais foram identificadas 79 referências como potencialmenterelevantesduranteabusca.Apósanalisede titulo,resumoelínguadepublicac¸ãoforamexcluídos68 estu-dospeloscritériosdeinclusão.Das11referênciasrestantes, seteforamdescartadassegundooscritériosdeexclusão, pau-tadasnaausênciadedadosoudesenhodeestudoinadequado. Apósaselec¸ãodequatroestudos,22–25_a_amostra_total_de

10.179pacientesfoidivididaemdoisgrupos:semusode pro-filaxiacom 4.788(47,03%);com usodeprofilaxia com5.391 (52,96%)(fig.1),paraanáliseestatística.

Natabela2épossívelnotarareuniãodedadosque

carac-terizamosquatroestudosselecionados.22–25_Todos_os_estudos

(4)

Tabela2–Característicasdosestudosselecionados

Tipode estudo

Totalde pacientes

Tempode seguimento

Métodode rastreio

Métodode profilaxia

Tempode profilaxia

Allendeetal.,2015 Estudodecoorte 793 1ano Swabnasal Mupirocina 5dias

Baratzetal.2015 Estudodecoorte 6514 2anos Swabnasal Cefalosporina 2semanas

Haceketal.2008 Estudodecoorte 1495 2anos Swabnasal Mupirocina 5dias

Raoetal.2008 Estudodecoorte 1377 1ano Swabnasal Mupirocina 5dias

adequadospararevisãosistemáticacommetanálise,baseado peloNíveldeEvidênciaCientíficaporTipodeEstudo–Oxford CentreforEvidence-basedMedicine21_–_e_que_apresentaram_um

valormínimodesetepelométododeNOS.20_Todos_os

estu-dosidentificaramospacientescomMRSAatravésdacoleta de materialporswabnasal. Foiavaliado o usode mupiro-cinatópicaaplicadanasnarinas,comométodoprofilático,por cincodiasemtrêsdosestudos,22,23,25_a_excec¸ão_foi_observada

noestudodeBaratzetal.24_que_avaliou_o_uso_de_{cefalosporina}

porduassemanas.Ospacientesforamacompanhadosparaa ocorrênciadodesfechopordoisanosnosestudosdeBaratz etal.24_e_Hacek_et_al.,25_enquanto_esse_{acompanhamento}_se

deuemumanonosestudosdeBarberoAllendeetal.23_e_Rao

etal.22

FoiobservadoquenogrupoemqueaprofilaxiaparaMRSA haviasidorealizada,59(1,09%)dospacientesdesenvolveram infecção do sitio cirúrgico, enquanto que a infecção pós--cirúrgicasedeuem86(1,79%)dospacientesnogrupoque nãorealizou,oquerefleteumareduçãode39%noscasosdessa complicação(tabela3).Ocasionalmenteseverificouredução: 40,7%noestudodeBarberoAllendeetal.23_;_27,2%_no_estudo_de

Baratzetal.24_;_50%_no_estudo_de_Hacek_et_al.25_;_47,6%_no_estudo

deRaoetal.22

FoinotadoquenoestudodeBaratzetal.,24_que

apresenta-ramasmenorestaxasdeinfecc¸ão,houve0,78%deafetadosno grupoemquehaviasidofeitaaintervenc¸ãoe1,07%nogrupo controle(tabela3).

Opeso atribuídoa cada estudono resultadofinal,

rela-tadonatabela3,éumaponderac¸ãobaseadanoalgoritmodo

modelodeefeitoaleatório,oqualconsideraquehádiferenças metodológicasconsideráveisentreosestudoseporissofaz umcálculodeformadiferenciada,combasenavariância,e não sóno número de pacientes.É possível notarna tabela 3 que o intervalo de confiança não ultrapassa o valor 1, indica que o grupo intervenção, em que havia sido reali-zadaaprofilaxia,apresentou menorriscode infecção.Isso se comprova com o testeestatístico final, que apresentou p=0,004.

Em relação aos testesde heterogeneidade, que buscam identificar variações entre os estudos que possam sugerir dadosconflitantes,sejapordiferençasdedesenho, metodo-lógicas,amostrais,vieses,entreoutros,oprimeiroparâmetro, Tau2_, _que _avalia _de _forma _quantitativa _a _{heterogeneidade}

dos resultados entre si, demonstrou que se sobrepuseram deformabastanteordenada(fig.2),confluindoemumbaixo valor.Nasequência,foiaplicadootesteChi2_,_com_respectivo

valor P, novamente buscando-se identificar evidências de heterogeneidade. Por fim, no parâmetro I2_, _para _explicar

quantodavariabilidadeentreosresultadosestáassociadaà heterogeneidade, o valor 0 indicou que a inconsistência

RR M–H, Random, 95% IC

0,59 [0,29, 1,21] 0,73 [0,44, 1,22] 0,50 [0,23, 1,10] 0,52 [0,24, 1,14]

0,62 [0,44, 0,86]

0,2 0,5

Experimental Controle

1 2 5

RR M–H, Random, 95% IC

Figura2–GráficodeFloresta(FlorestPlot).RR=razãode risco;IC=intervalodeconfianc¸a.

entre os estudos não deve ser um fator importante

(tabela3).

A heterogeneidade, representada pelo gráfico de funil (fig.3),foinãosignificativa(Tau2₌_0,0;_I2₌_0%)_e_a_estimativa

ocasionalparaoriscorelativofoide0,62(IC95%=0,44–0,86). Portantonãofoiencontradadiferenc¸aestatisticamente signi-ficanteentreosestudos(fig.2etabela3).

Na figura 3, observa-se quetodos os estudosindicaram

dados favoráveis à intervenção, com leve tendência a um melhorresultadonosgruposmenores,comopodeser iden-tificadonacomparaçãocomovalorobtidonacompilaçãodos resultados.

Discussão

Apesardaevoluçãopositivanocontroledainfecção, princi-palmentenocurtoprazo,apósATJouATQ,otratamentode infecçõesestabelecidas emarticulaçõesprotéticas continua difíciledispendiosoemtermosdetempoerecursos.Portanto, éimportanteacuidadosaatençãonaprevençãodainfecção.

Inseridanessecontexto, estametanáliseavalioua profi-laxia para MRSA como fator redutor de ISC nos pacientes colonizados,identificadosporcoletadematerialda nasofa-ringeporswabsemprogramac¸ãocirúrgicaparaATJeATQem quatroestudosdecoorte.

Oestudodemonstrou,emseusresultados,quea profila-xiacomDNéumfatorprotetor.Talmodelofoiresponsável por uma redução de 39% na incidência de ISC, com uma taxa que decresceude 1,79% nogrupo controlepara 1,09% no grupo emque aintervenção haviasido feita. Essa ten-dência pode ser observada em todos os quatro estudos dispostosdemaneiraordenada,sendaapresentadadiferenças estatisticamenteirrelevantes,oquesugeremaausênciade heterogeneidade.

(5)

Tabela3–Característicaserevisãodosestudos

EstudoouSubgrupo Usodeprofilaxia Nãofezuso Peso Riscorelativo

H–M, Random,95%

CI

Eventos Total Eventos Total

Allendeetal.,2015 12 409 19 384 21,7% 0,59(0,29,1,21)

Baratzetal.2015 27 3434 33 3080 42,6% 0,73(0,44,1,22)

Haceketal.2008 11 912 14 583 17,8% 0,50(0,23,1,10)

Raoetal.2008 9 636 20 741 18% 0,53(0,24,1,14)

Total(95%CI) 59 5391 86 4788 100% 0,62(0,44,0,86)

Heterogeneidade:Tau2₌_0,0;_Chi2₌_0,9,_df₌₃_(p₌_0,83);_I2₌_0%.

Testedeefeitoglobal:Z=2,87(p=0,004).

Isso provavelmente decorre da prevalência desses germes e suas cepas na populac¸ão geral e intra-hospitalar, reco-nhecido como umdosprincipais causadoresde ISC.13,26 _A

infecc¸ão neste grupo de pacientes pode estar associada à colonizac¸ão das narinas, oque justifica o tratamento para DNcommuporicinatópicaouantibióticoqueatuesobreesse germe.27,28

A importância da profilaxia pré-operatória com investigac¸ão da colonizac¸ão por MRSA pode ser refletida emtrabalhoscomoosdeBarberoAllendeetal.,23_que

obser-varamaprofilaxiaempacientes nopré-operatóriodeATJe ATQatravésdotratamentocommupirocinatópicaaplicada nasnarinasebanhocomclorexidina.Quandocomparadosos gruposquerealizaramounãoométodoprofilático, verificou--seumasignificativadiminuiçãonastaxasdeISC,comuma reduçãode 40,7%;Identificou-seumreduçãona incidência de4,94%,nogrupoemquenãofoirealizadaaprofilaxia,para 2,93%,nogrupointervenção.

Baratzetal.24_compararam_a_incidência_de_ISC,_em

pacien-tessubmetidosaATJeATQ,levandoemcontaospacientes haviamsidotratadoscomDNparaMRSAesensíveisà metici-lina(MSSA)eogruposemprofilaxia.Foiobservadoqueogrupo

deintervenção,tratadopreviamenteàrealizaçãodacirurgia, comcefalosporinadeprimeirageração,apresentouincidência de0,79%,representandoumareduçãode27,3%emrelaçãoao grupocontrolecomincidênciade1,07%.

Nomesmocontexto,Haceketal.25_demonstraram_que_os

pacientestratadoscomDN1,2%evoluíramcomISCemrelac¸ão a2,4%dogrupoemquenãofoirealizadaaDNoqueimpactou umareduc¸ãode50%naincidênciadeISC.

Raoetal.22_observaram_os_resultados_da_DN_comparando_os

pacientesquehaviamsidosubmetidosaDNcommupirocina nasalebanhodeclorexidina,nopré-operatório.Astaxasde infecc¸ãopós-operatóriacomparadasentreosgruposque rea-lizaramaprofilaxiacomogrupocontrole,obtiveramtaxasde ISCde1,41%e2,69%,respectivamente.Osdadosapresentados sugeremumareduc¸ãodaISCem47,6%.

Comoobjetivodeavaliaraporcentagemdepacientes sub-metidosàATJ,quepersistemcolonizadosporS.aureusapesar daDNprofilática,Economedesetal.,29_em_um_estudo_piloto,

avaliaram 634 pacientes que fizeram o procedimento pelo mesmocirurgiãoequeforamsubmetidosaoprotocolodeDN antesdacirurgia.Osautoresdemonstraramque33%(19de 58)dospacientesqueforamdescolonizadoscontinuaramcom

SE(log[RR]) 0

0,2

0,4 0,3

0,5

0,2 0,5 1 2 5

RR 0,1

(6)

culturapositivaparaS.aureusapesardadescolonização pré--operatória,inferindoqueaDNnãoécapazdegarantirqueos pacientescontinuarãodescolonizadosemtodooperíodo pós--operatório.OsefeitosdacolonizaçãopersistenteporS.aureus, noperíodoposterioràcirurgia,requeremmaisestudospara quesepossaafirmarqueessegrupodepacientestemmaior riscodeadquiririnfecçãotardia.29

Na mesma linha de raciocínioo “Consenso internacio-nal eminfecc¸ões articulares periprotéticas”, elaborado por Parvizi etal.,2 _indica _que _pacientes _colonizados_por_MRSA,

principalmente na porção anterior das narinas, têm fonte potencialdeinfecçõeshospitalaresepós-cirúrgicasequesua descolonização,commupirocinatópica,aplicadanasnarinas porcincodias,previamenteàcirurgia,umamedidaeficazna reduçãodaincidênciadeISC.

A redução da taxa de ISC após triagem e profilaxia para MRSA corrobora o raciocínio clínico e patológico, no qual o germe se destaca por ser um dos principias causadoresdeinfecção,devidoasuaelevadapresença intra--hospitalar e na população geral. A preocupação com a cepaMRSAsetornaaindamaiordevido aseudifícil trata-mentoecontrole,umavezquenãorespondeaantibióticos betalactâmicos, inclusive os sintéticos, como no caso da meticilina,o que implicaa necessidade de uma profilaxia pré-operatória adequada.30 _A _mupirocina _tópica _para _DN

é o método de escolha mais indicado.31 _Apesar _de

algu-mas cefalosprinas de primeira gerac¸ão terem eficácia no combateao S. aureus, não é o antimicrobiano de primeira escolha,sejaporquetempoucaounenhumaatividade con-tra MRSA, seja por que seu uso indiscriminado de rotina podecontribuir paraosurgimento degerac¸õesdebactérias resistentes.32

A não realizac¸ão da profilaxia contra a ISC no período pré-operatório,ofereceevidênciasquecorroboramo raciocí-nioclinicoepatológicodestacomplicac¸ãoaodemonstraro aumentodofatorderiscoparaasuaocorrência.33

De maneira geral, são também causadores de infecc¸ão periprotética:Staphylococcuscoagulasenegativo,Streptococcus, bacilosgram-negativoseanaeróbios.34

NosestudosdeBaratzetal.,24_Hacek_et_al.25_e_Rao_et_al.,22

foipossívelinferirqueadespeitodareduc¸ãosignificativada ISC,devidoàtriagemeaoprotocolodeprofilaxiaparaS.aureus, aindaocorriainfecc¸õesoriginadasporoutrosgermes,comoas bactériasdosgêneros:Pseudomonas,Enterobacter,Streptococcus, dentreoutrasmaisesporádicas.

Avariação naincidênciadeS.aureusserelacionacoma existênciadefatoresderiscoassociadosparainfecção,como obesidade,idadeprecoceediabete.35_Dessa_forma,_{populações}

decaracterísticasdiferentespodemapresentartaxasde inci-dênciaparaISCdistintas.35

Devidoasuacaracterísticainerente deagrupardiversos trabalhos,quesomamasamostraseosresultadosindividuais, emumasíntese,algunsfatoresnãopuderamserabordados, comooimpactoquantitativoequalitativodoperfilde dife-rentespopulaçõesnataxadeincidênciadeISCnospacientes submetidosaATJeATQeaeficáciaemlongoprazodouso sis-temáticodométodoprofiláticosugerido,bemcomooespectro deaçãodoantibióticoutilizadoepossíveisassociações.Por essemotivo,novostrabalhosserãonecessáriosparaaanálise multivariáveldessesfatores.

Esta revisãosistemáticacommetanálise, assimcomoas demaisencontradasnaliteratura,sebaseiaemdados secun-dáriosextraídosdeestudosdecoorteoriginais.Noentanto, tal característica seconstitui emlimitac¸ão para o modelo, uma vezque nãopermite avaliartodos os dados necessá-rios para análisesmultivariáveis e está sujeita a possíveis vieses.

As características inerentes ao estudo tornam este tra-balho nível de evidência 2 segundo o Nível de Evidência CientíficaporTipodeEstudo–OxfordCentreforEvidence-based Medicine:18_revisão_{sistemática,}_com_{homogeneidade,}_de

estu-dosdecoorte.

Emboraaspossibilidadesdiagnósticastenhammelhorado com aevoluçãodasnovas técnicasimunológicasede ima-gem,asconsequênciasdevastadorasdeumainfecção,mesmo comdiagnósticoprecoce,continuamumgrandedesafiopara ocirurgiãoortopédico.Diantedessefato,odesenvolvimento detécnicasadicionaisparaaprofilaxiadevemser pesquisa-dasnointuitodesealcançarumadiminuiçãoaindamaiordos índicesdessagravecomplicação.Nãoobstanteoempregoda triagemparaDNporS.aureus,esuacepaMRSA,atravésde materialcoletadoporswabdenasofaringepodeser apresen-tadacomomedidaeficaznareduçãodaISCATJeATQ,devendo serempregadas.

Considerac¸ões

finais

A investigação de material coletado por swab de nasofa-ringe,nointuitodedetectaracolonizaçãoporStaphylococcus aureuse suavarianteresistenteà meticilina,empacientes comindicaçãoparaartroplastiadojoelhoequadril,seguida dadescolonizaçãocomantibioticoterapiatópicacom mupo-ricina, apresenta dados que comprovam a eficácia da sua aplicaçãocomométodoprofilático,nointuitodediminuiras taxasdeinfecçãopós-operatória.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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