SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Anatomia
radiográfica
do
fêmur
proximal:
fratura
de
colo
vs
.
fratura
transtrocantérica
夽
Ana
Lecia
Carneiro
Leão
de
Araújo
Lima,
Saul
Caldas
Miranda
e
Hudson
Felipe
Oliveira
de
Vasconcelos
∗HospitalOtáviodeFreitas,Recife,PE,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem13dejunhode2016 Aceitoem4deoutubrode2016
On-lineem26dejunhode2017
Palavras-chave:
Fraturasdoquadril Colodofêmur Radiografia
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Correlacionarparâmetrosradiográficosdofêmurproximalcomaocorrênciade fraturasdocolodofêmuroufraturastranstrocantéricasdofêmur.
Métodos:Foramavaliadosoângulocevicodiafisário(ACD),alarguradocolofemoral(LCF),o comprimentodoeixodoquadril(CEQ)eadistânciaentreaslágrimasacetabulares(DL)de radiografiasdebaciaemincidênciaanteroposteriorde30pacientescomfraturadecolo de fêmur(n=15)efraturatranstrocantéricadefêmur(n=15).Aavaliac¸ãofoi feitacom acomparac¸ãodospacientescomfraturadecolodefêmurcomospacientescomfratura transtrocantérica.
Resultados: Nãoforamobservadasdiferenc¸asestatisticamentesignificantesentreas amos-trasobtidasentreosdoisgruposcomparados.
Conclusão:Nãohouvecorrelac¸ãoentreosparâmetrosradiográficosavaliadoseocorrência específicadefraturasdecolodefêmuroufraturastranstrocantéricasdefêmur.
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Radiographic
anatomy
of
the
proximal
femur:
femoral
neck
fracture
vs.
transtrochanteric
fracture
Keywords:
Hipfractures Femurneck Radiography
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:To evaluate thecorrelationbetween radiographicparameters oftheproximal femurwithfemoralneckfracturesortranstrochantericfractures.
Methods:Cervicodiaphysealangle(CDA),femoralneckwidth(FNW),hipaxislength(HAL), andacetabularteardropdistance(ATD)wereanalyzedin30pelvisanteroposteriorview X--raysofpatientswithfemoralneckfractures(n=15)andtranstrochantericfractures(n=15). The analysiswasperformedbycomparingtheresultsofthe X-rayswithfemoralneck fracturesandwithtranstrochantericfractures.
Results:Nostatisticallysignificantdifferencesbetweensampleswereobserved.
夽
TrabalhodesenvolvidonoHospitalOtáviodeFreitas,Recife,PE,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](H.F.Vasconcelos).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.015
Conclusion: Therewasnocorrelationbetweenradiographicparametersevaluatedand spe-cificoccurrenceoffemoralneckfracturesortranstrochantericfractures.
©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Os avanc¸os na medicina e farmacologia permitiram um aumento significante na expectativa de vida mundial, refletiram positivamente no crescente número de idosos. Entretanto,existeumarealpreocupac¸ãoquantoàqualidade comqueessesadultosenvelheceme,principalmente,como preveniretrataradequadamenteosacometimentosinerentes aessafaixaetáriaesuascomplicac¸ões.Dentreessasafecc¸ões estãoasfraturaschamadasdebaixaenergiaouconsequência decomplicac¸õespatológicasassociadas.1–3
Asfraturasdoquadriltêmgravesrepercussões relaciona-dasaopacienteidoso,principalmenteaoschamadosgrandes idosos(acimade80anos).3Aaltamorbidadeemortalidade,
oaltoíndicedeincapacidadeempós-operatórioeoscustos crescentesparaasociedadecomresultadospouco expressi-vosrelacionadosaotratamentodãorelevânciaaotema.4Essas
fraturassãoconsideradasumdosmaioresproblemasdesaúde públicadomundo.4Segundoestatísticasamericanas,maisde
250.000fraturasdequadrilocorremacadaanocom expecta-tivadeaumentode100%doscasos/anoemaproximadamente 30anos.NoBrasil,em2010,aincidênciaerade100.000 fratu-rasaoanoeamédiademortalidade,apósumanodefratura, de30%.Dentreasmaisrelevantesestãoasfraturasdofêmur, especificamenteasproximais.4
O tratamentocirúrgico adequadoéfundamental parao bomprognósticodopacienteoperadoeométodoescolhido está relacionado, diretamente, ao tipo de fratura de qua-dril, especificamente os tipos de fraturas do fêmur, distal ouproximal.Dentreas fraturasproximaisestão doistipos: intracapsulareseextracapsulares.Noprimeirotipoestãoas fraturas do colo femoral, já no segundo as fraturas trans-trocanterianas.Ambastêmotraumadebaixaenergiacomo principal fator desencadeante etêm grandeinfluência em patologiasassociadas,como,porexemplo,aosteoporose.5–7
Aosteoporose, semdúvidaa maiscomumdas doenc¸as ósseas, tornou-se um flagelo de considerável significado econômico. Fatores como etnia, sexo, exercício e nutric¸ão influenciamaqualidademáximademassaósseaatingidaem cadaindivíduo,porémnãosãoosúnicosfatoresdeterminante parafraturas.Comosesabe,aliteraturaespecializadaenfatiza queadensidademineralóssea(DMO),umfatorpreditivode fraturarelacionadocomaidade,nemsempreéumdado coe-rente:indivíduoscomumaDMOdecolodofêmurmuitobaixa nãofraturam;outroscomaDMO decolodofêmurnormal fraturam.8Parecequeexistemoutrasvariáveisrelevantesque
determinamasfraturaseprincipalmenteseustipos,comoa anatomiaóssea.8,9
Ageometria ósseadofêmur proximal jáfoi estudada10
comoumfatorderiscopotencialesomoupositivamentena predic¸ãoaoriscodefratura.Todavia,namaioriadosestudos
defraturadequadrilnãosedistingueapredisposic¸ãoentre osdoisprincipaistiposdefratura(colodofêmure transtro-cantérica),oquenapráticaclínicaseriafundamental,jáquea abordagemcirúrgicadeeleic¸ãoparaosdoispodeserdiferente, devidoàaltataxadeindicac¸ãodeartroplastiadequadrilem fraturadecolodofêmur,querepercutefinanceiramenteeno pós-operatórioemrelac¸ãoàrecuperac¸ãodopaciente.
Por esses motivos o objetivo do estudo foi analisar a influência da geometria do fêmur proximal, através de mensurac¸ãoemradiografiaspadronizadasdapelve,notipo defraturadefêmurapresentada.
Material
e
métodos
Estudoprospectivo,transversal,feitoemservic¸odereferência ortopédicaetraumatológicanoBrasil,entre10deagostode 2015e8desetembrode2015.Foramusadas30radiografias de pacientes com fraturasde quadril,escolhidas aleatoria-mente conformeentradadoscasos. A abordagemseguiu a Declarac¸ão deHelsinquecomaprovac¸ãodocomitêdeética interno(1.221.094).
Asradiografiasforamfeitasnaincidênciaanteroposterior, comaampolalocalizadaaummetrodochassi.Opaciente foiposicionadoemdecúbitodorsalhorizontaleosmembros inferioresforamrodados15◦internamente.
Comocritériosdeinclusãousaram-seradiografias panorâ-micasdequadrildepacientecomidadesuperiora60anos,de ambosossexos,comfraturadocolodofêmure transtrocan-térica.
Noscritériosdeexclusãoconstavamradiografiasde paci-entescomimaturidadeesquelética,comfraturabilateraldos quadris,presenc¸adelesõestumorais,infecciosasoudoenc¸as metabólicasquepudessemalteraraanatomiadoquadrileda regiãoproximaldofêmur.
Apósclassificac¸ãoedevidaselec¸ão,asradiografiasforam avaliadasergonomicamentedeacordoasseguintesmedidas:
• Ângulocervicodiafisário(ACD):ângulocriadoentreoeixo docolofemoraleadiáfise,medidonoplanofrontal.
• Larguradocolofemoral(LCF):distânciaentreaslinhas
cor-ticais,nopontomédiodocolofemoral,perpendicularaseu eixo.
• Comprimentodoeixodoquadril(CEQ):distânciaemlinha retaqueuneabasedotrocantermaioratéaextremidade dacabec¸afemoral,seguealinhadoeixodocolodofêmur.
• Distânciaentreaslágrimasacetabulares(DL):distânciaem linharetaentreaslágrimasacetabulares.
Figura1–Representac¸ãodosângulosmedidosem radiografiaanteroposteriordapelve.
examinadorescegos,comauxíliodegoniômetro(MSD,Europe BVBA-Bélgica).
Asmedidasforamcoletadasatravésdemarcac¸ãomanual dospontosdereferênciacitados.Optou-sepornãousar pro-gramasdecomputador,paramensurac¸ão,poisadigitalizac¸ão dasradiografiasacarretariaproblemasdemagnificac¸ão desi-gualdasimagens,gerariaviésdeaferic¸ão,jáqueosistema disponívelnoservic¸onãoédigital(fig.1).
Para avaliar os parâmetros intrínsecos da amostragem quantoànormalidadeeàdistribuic¸ãofoi usadootestede Kolmogorov-Smirnov.Osdadosforamexpressosemmédia, desviopadrãoeporcentagem(SPSSStatisticalSoftware).
Asvariáveisforamanalisadasdescritivamenteatravésda média,desvio-padrão, mínimos emáximoseintervalosde confianc¸aa95%.Oestudoda diferenc¸aentreasmédiasde duasvariáveisfoiestabelecidopelotestetdeStudenteoíndice decorrelac¸ãoatravésdocoeficientedecorrelac¸ãodePearson. Oníveldesignificânciausadoparaostestesfoide5%(ROSNER, B.FundamentalsofBiostatistics.Boston,PWSPublishers,2nded.)
Resultados
Fizeram parte do estudo 30 pacientes, do sexo masculino (n=6;média=76,dp=3,48)efeminino(n=24;média=77,37, dp=8,53),divididosemdoisgrandesgruposdefraturascomas respectivasavaliac¸õesergonômicas,conformerepresentado
natabela1.
Avaliac¸ãoparamétricadosdadoscoletados
Paraseestabeleceríndicesconfiáveisnascomparac¸ões,foi, primeiramente, estabelecida a normalidade das amostras, segundo o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov, ouseja, foi determinado seduas distribuic¸ões de probabi-lidade subjacentes iriam diferir em relac¸ão à hipótese de normalidade,emqualquerumdoscasos.Enãofoirejeitada a normalidade para as variáveis investigadas com valor dep>5%.
Emseguida,paradescaracterizarpossíveisviésde interfe-rênciasentreasangulac¸õesmedidaspelosobservadoresdo estudo,emrelac¸ãoaosexoeidade,otestedecorrelac¸ãode Pearsonfoideterminado.Nãohouveassociac¸ãopositivaentre asvariáveis,comoépossívelobservarnatabela2.
150
140
130
120
110
ACD trans
Gr
au
ACD colo
Figura2–Representac¸ãodarelac¸ãoestatísticadotestet pareadoentreACDemfraturastranstrocantéricaseACD emfraturasdecolodofêmur.
Apóssedeterminaranormalidadedasamostraseexcluir osviésdeinterferência,foramcomparadasasmedidas, fei-taspelosobservadoresevolvidosnapesquisa,paraseobterem respostasquantoàdiferenc¸aentreostiposdefraturas, repre-sentadaspelosângulosmedidos,esehaveriaumacorrelac¸ão entreessesvalores.Obtivemoscomoresultadoqueapesarde haverdiferenc¸asentreasangulac¸õesmédiasemtornode3a 7◦,essasnãoforamsignificativasquandoaplicadootestetde
Student(tabela3,figs.2–5).
Paraseestabelecercorrelac¸ãoentreasvariáveismedidas emfunc¸ãodotipodefraturafoiaplicadootestedecorrelac¸ão dePearson,oquemostrounegatividadeebaixosíndicesde correlac¸ão,todosnãosignificantes(tabela4efigs.6–9).
Limitac¸õesdoestudo
Seriam necessáriosumaamostragemmaisaltae represen-tativa da populac¸ãoacometidaporfraturas dequadril,um estudoemdiferentesgruposcompatologiasassociadas
eadicionarumgrupocontrolesadio.
45
40
35
30
25
LCF trans
Gr
aus
LCF colo
Tabela1–Caracterizac¸ãodosgrupossegundoosângulosavaliados
Fraturas
Transtrocantéricas Colo
Ângulos ACD LCF CEQ DL ACD LFC CEQ DL
MAX 139 42 126 135 139 39 132 134
MIN 125 30 99 110 120 29 90 114
M 131,7 34,7 110,2 125,1 131,8 33,2 112,6 122,1
DP 1,2 0,98 2,22 1,96 1,33 0,65 3,08 1,36
n 15 15 15 15 15 15 15 15
Max,máximo;Min,mínimo;M,média;DP,desviopadrão;n,númerodecasos.
Tabela2–Testedecorrelac¸ãodePearsonparadescaracterizarcorrelac¸ãoentreidade,sexoemedidas
Medidas ACD LCF CEQ DLT
IDADE Correlac¸ãodePearson 0,124 0,049 0,159 0,094
Valorp 0,392 0,735 0,116 0,318
SEXO Correlac¸ãodePearson −0,094 −0,064 −0,225 −0,144
Valorp 0,387 0,516 0,657 0,318
TOTAL N 50 50 50 50
Tabela3–Representac¸ãonuméricadosdadosdecomparac¸ão(testetnãopareado)entreostiposdefraturasparacada
pardosângulosestudados
Pares n DM IC(95%) R p
ACDTransxColo 30 0,13±1,7 −3,5a3,8 0,0001 0,69
LCFTransxColo 30 −1,46±1,18 −3,89a0,95 0,05 0,14
CEQTransxColo 30 2,4±3,8 −5,39a10,19 0,01 0,53
DLTransxColo 30 −3±2,3 −7,9a1,9 0,05 0,22
DM,desviodasmédias;n,númerodepacientes;p,valorestatísticoparasignificânciadacorrelac¸ão;r,índicedecorrelac¸ãodePerson.
Tabela4–Descric¸ãonuméricadosvaloresatribuídosaosparesdecorrelac¸ãodePearson,entreasfraturas transtrocantéricasedecolodefêmur
Pares n r IC(95%) R p
ACDTransxColo 30 0,38 −0,17a0,6 0,15 0,15
LCFTransxColo 30 0,394 −0,16a0,74 0,145 0,14
CEQTransxColo 30 0,04 −0,47a0,54 0,002 0,43
DLTransxColo 30 −0,06 −0,55a0,46 0,003 0,82
n,númerodepacientes;p,valorestatísticoparasignificânciadacorrelac¸ão;r,índicedecorrelac¸ãodePerson
140
100 120
80
CEQ trans
Gr
aus
CEQ colo
Figura4–Representac¸ãodarelac¸ãoestatísticadotestet
pareadoentreCEQemfraturastranstrocantéricaseCEQem fraturasdecolodofêmur.
150
140
130
120
110
100
DL trans
Gr
au
DL colo
150
150 140
140 130
130
ACD trans
ACD trans
ACD colo
A
CD colo
120
120 110
110
Figura6–Representac¸ãográficadacorrelac¸ãonegativa entreACDemfraturastranstrocantéricaseACDemfraturas decolodofêmur.
45
45 40
40 35
35
LCF trans
LCF trans
LCF colo
LCF colo
30
30 25
25
Figura7–Representac¸ãográficadacorrelac¸ãonegativa entreLCFemfraturastranstrocantéricaseLCFemfraturas decolodofêmur.
140
140 120
130 120
CEQ trans
CEQ trans
CEQ colo
CEQ colo
100
110 100 80
90
Figura8–Representac¸ãográficadacorrelac¸ãonegativa entreCEQemfraturastranstrocantéricaseCEQemfraturas decolodofêmur.
Discussão
Emnossoestudoficoudemonstradoqueapesardea radio-grafiaserumbommétodoparaavaliarasestruturasósseas e prever fraturas de quadril, quando comparado com um grupocontrolesadio,nãofoisensívelosuficientepara cap-turardiferenc¸asentreasfraturastranstrocantéricasedecolo dofêmur.Nãorepresentoudiferenc¸ageométricasignificativa entreosgruposdeestudo.
150
150 140
140 130
130
DL trans
DL trans
DL colo
DL colo 120
120 110
110 100
100
Figura9–Representac¸ãográficadacorrelac¸ãonegativa entreDLemfraturastranstrocantéricaseDLemfraturasde colodofêmur.
Oaumentodoriscodefraturasósseasdevidoàperdade massaósseaemenvelhecimentooudoenc¸aéumgrande pro-blemaclínico,levaàestimativadecustosdesaúdeemtorno deUS$17bilhõessónosEUA.12,13Nãoobstanteopeso
econô-mico,fraturasnãovertebrais,especialmentedoquadril,são umaimportantecausademorbidadeemortalidadeno enve-lhecimentodapopulac¸ão.14,15Maisde4%dospacientescom
fraturanapelvemorremduranteahospitalizac¸ãoe24% mor-rem dentro de um ano.16 Assim, são necessários esforc¸os
concentradosparaidentificarestratégiasdetratamentoque possam manter a saúde do esqueleto com a evoluc¸ão da idade. Noentanto,deimportânciaprimordial émelhorara precisão na identificac¸ãodas pessoasem risco de fraturas ósseas.
Medic¸õesdeDMOsãoamplamenteusadasparaavaliaro estadomineralósseo,especialmenteemmulheres,epodem representaraté70%daforc¸adoosso.Emboraascorrelac¸ões entre adensidade mineralóssea,comumentedeterminada comabsorciometriaporduplaemissãoderaiosX(DXA),erisco defraturatenhamsidodemonstradas,modelosdeprevisão combaseemDXAsozinhomuitasvezestêmbaixa sensibili-dadenaidentificac¸ãodeindivíduossusceptíveisasofreruma fratura,particularmente emmulheresna menopausaeem populac¸õesmaisidosas.2,17
Aintegridadeestruturaldessetecidoemqualquer ambi-entedecargamecânicaédependentedadistribuic¸ãoespacial daDMO,dotamanhoeaforma,bemcomodaspropriedades domaterialósseo.18,19
Naliteratura,diversosestudostêmdemonstradopotencial clínicodeanálisedetexturaósseaatravésderadiografias pél-vicasparapreveroriscodefraturasdocolodofêmur.Thevenot
etal.,10empesquisaretrospectiva,obtiveramalta
Umdosgrandesvilõesnoacometimentoósseoéa oste-oporose,semdúvidaamaiscomumdasdoenc¸asdosossos. Tornou-seumflagelodeconsiderávelsignificadoeconômico. Fatores como etnia, sexo, exercício e nutric¸ão influenciam a qualidade máxima de massa óssea atingida em cada indivíduo. Porém, apenas a massa óssea não é um fator determinante.3,4 EmestudofeitoporCummengsetal.22 foi
observadoquemulheresjaponesastinhamdensidademineral óssea(DMO)menordoqueasbrancasamericanas;entretanto, sofriammenosfraturas.AssimcomoaidadeeIMCpodemnão serelacionardiretamentecomaperdanamassaóssea.23
Wheeleretal.,8emseuestudodageometriaemcorte
trans-versaldediáfisesdeossoslongosquerelacionouDMO,IMC eidade, demonstraram quea resistência ósseaé significa-tivamentemaioremindivíduosobesoscontraIMCnormal. Noentanto,asdimensõesarticularesnãodiferem sensivel-menteeindivíduosmaisvelhoscomIMCmaiselevadotêm menorprobabilidadededesenvolverumafraturaemrelac¸ão aindivíduosmaisjovenscomIMCnormal.
Natentativadeestabelecerumaavaliac¸ãodoriscobaseada emDXA foi desenvolvida uma ferramentamultifatorial de propensãoa fratura de quadril,métodorecomendado pela Organizac¸ãoMundialdeSaúde.Essaferramentalevaemconta diferentesfatores(variáveisantropométricas,históriamédica econsumodedrogas)paraavaliaroriscodefraturade10anos, usafatoresderiscoclínicoscomousemvaloresdeDMO.24No
entanto,provou-sequeessemétodoaindaédebaixa sensi-bilidadeparaapredic¸ãodefratura,poiséaprimoradodeum modogenéricoenãopoderefletiracomplexidadedaavaliac¸ão personalizadadeindivíduose/oupopulac¸õesespecíficas.25,26
Diferentesmétodosdeimagem,comoatomografia compu-torizada,quantitativaperiféricaeressonânciamagnética(RM) podemserusadosparaseobterageometriatridimensionale arquiteturadoossoinvivo.Estesmétodospodemdaralguma informac¸ãorelevantenaavaliac¸ãodaqualidadedoosso.27No
entanto,alimitadadisponibilidadeeocustoelevadodesses métodospromoveramodesenvolvimentodeoutrasformasde análisedebaixocustoquepossamserclinicamenteaplicáveis, comoasradiografias.
Naatualidade,asoluc¸ãoparaoestudo,combaixocusto, das estruturas ósseas tem sido a radiografiaconvencional. Elapermite aavaliac¸ãoda geometria,da estruturae, even-tualmente,doriscodefraturadosossos.Todavia,aindasão necessários novosestudos prospectivos com medidas geo-métricasqueconfirmemacapacidadeclínicadaanáliseda texturaósseaatravésdessaferramenta,bemcomoa possibi-lidadedesepreveremeestabeleceremgruposderiscospara ostiposdefraturasdequadril,principalmenteas transtrocan-téricasedecolodofêmur.
Conclusão
Emnossoestudoficoudemonstradoqueapesardea radio-grafiaserumbommétodoparaavaliarasestruturasóssease preverfraturasdequadril,quandocomparadocomumgrupo controle sadio, não foi sensível o suficiente para capturar diferenc¸asentreasfraturastranstrocantéricas ede colodo fêmur.Novosestudosprospectivossãonecessáriospara esta-belecerparâmetroscapazesdeaferirtaisdiferenc¸as.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
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n
c
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a
s
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