Rev. bras. ortop. vol.52 número6

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

Atualizac¸ão

Enxerto

ósseo

no

tratamento

da

não

consolidac¸ão

do

escafoide

com

necrose

do

polo

proximal:

revisão

da

literatura

夽

Antônio

Lourenc¸o

Severo

a,∗

,

Marcelo

Barreto

Lemos

a

,

Osvandré

Luiz

Canfield

Lech

a

,

Danilo

Barreto

Filho

b,∗

,

Daniel

Paulo

Strack

c

e

Larissa

Knapp

Candido

a

a_Instituto_de_Ortopedia_{Traumatologia}_de_Passo_Fundo,_Hospital_do_Trauma,_Passo_Fundo,_RS,_Brasil

b_Hospital_{Universitário}_Dr._Miguel_Riet_Correa_Jr.,_Rio_Grande,_RS,_Brasil

c_Centro_de_{Especialidades}_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Ijuí,_RS,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem5desetembrode2016 Aceitoem10denovembrode2016

On-lineem21dejaneirode2017

Palavras-chave:

Ossoescafoide Osteonecrose

Fraturasnãoconsolidadas Transplanteósseo

r

e

s

u

m

o

Introduc¸ão:Asfraturasdoescafoidesãoasmaiscomunsdosossosdocarpo,

correspon-dema60%.Dessas,10%evoluemparanãoconsolidac¸ão;alémdisso,3%podemapresentar necrosedopoloproximal.Existemváriosmétodosdetratamentocomenxertosósseos, vascularizados(EOV)enãovascularizados(EONV).

Objetivo:Avaliarecompararastaxasdeconsolidac¸ãodoescafoidecomnecrosedopolo

proximalcomdiferentestécnicascirúrgicas.

Material e métodos:Fez-se uma revisão na literatura nas bases de dados PubMed e

Bireme/Lilacs,dasquaisforamselecionadas13sériesdecasos(dezcomusodeEOVetrês EONV),deacordocomoscritériosdeinclusãoeexclusão.

Conclusão:Enxertosósseosvascularizadosforamusadosnamaioriadoscasos,

principal-mentenaquelesbaseadosnaartériaintercompartimentalsuprarretinacular1e2,devidoà maiorreprodutibilidadenatécnicacirúrgica.

Bone

graft

in

the

treatment

of

nonunion

of

the

scaphoid

with

necrosis

of

the

proximal

pole:

a

literature

review

Keywords:

Scaphoidbone Osteonecrosis Fracturesnonunion Bonetransplantation

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Scaphoidfracturesarethemostcommonofthecarpalbones,correspondingto

60%.Ofthese,10%progresstononunion;moreover,3%canpresentnecrosisoftheproximal pole.Therearevariousmethodsoftreatmentusingvascularized(VBG)andnon-vascularized bonegrafts(NVBG).

夽

TrabalhodesenvolvidonoInstitutodeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldoTraumadePassoFundo,RS,Brasil.

∗ _Autores_para_{correspondência}_.

E-mails:antoniolsevero@gmail.com(A.L.Severo),drdanilo.cirurgiadamao@gmail.com(D.BarretoFilho).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.11.003

(2)

Objective: Toevaluateandcomparetherateofscaphoidconsolidationwithnecrosisofthe proximalpoleusingdifferentsurgicaltechniques.

MaterialsandMethods:Theauthorsconductedareviewoftheliteratureusingthefollowing

databases:PubMedandBIREME/LILACS,where13caseserieswereselected(tenwithuseof VBGandthreeofNVBG),accordingtoinclusionandexclusioncriteria.

Conclusion: InmostcasesVBGswereused,especiallythosebasedonthe1,2

intercompart-mentalsupraretinacularartery,duetogreaterreproducibilityinperformingthesurgical technique.

Introduc¸ão

Asfraturasdoescafoide sãoasmaiscomunsdosossos do carpo,correspondema60%dessasfraturas.Apesardehaver consolidac¸ãosemnecessidadedetratamentocirúrgico, algu-massériesdecasosindicamtaxasdenãoconsolidac¸ãodeaté 10%.1_Dados_recentes_sugerem_que_o_principal_fator_de_risco

paraanãoconsolidac¸ãoéodeslocamentodosfragmentos,o qualestáassociadoataxasdenãoconsolidac¸ãodeaté55%.2

Anecroseavasculartemestimativadeocorrênciade3% emtodososcasosdefraturasdoescafoideeocorre, predomi-nantemente,nopoloproximal,fatoatribuídoàpeculiaridade davascularizac¸ãodesseosso;osestudosacercadessetema descrevemqueosuprimentoarterialdoescafoideocorre atra-vésdetrêsvasos(lateralvolar,dorsaledistal)classificadosde acordocomrelac¸ãoespacialcomoescafoide.3,4 _Mais

recen-tementealgunsestudosmostraramexistirduasartérias:uma totalmentedorsaleasegundalimitadaaotubérculo.5

Paraodiagnósticodenecroseavasculartemsido recomen-dadoousoderessonânciamagnética(RM),aqualapresenta acuráciadeaté68%,comaumentopara83%quando associ-adaaousodecontrastecomgadolíneo.Porém,opadrão-ouro éavaliac¸ãointraoperatóriadaausênciade sangramentono fragmentoproximal.6 _Várias _técnicas _de _tratamento _foram

descritas com enxertos ósseos, tanto vascularizados (EOV) quantonãovascularizados(EONV).

Emrevisãosistemáticarecente,Merreletal.7_concluíram

queataxadeconsolidaçãodefraturasdoescafoideque evo-luíram para não consolidação com uso em enxerto ósseo vascularizado foi de 88% contra 47% com uso de enxerto nãovascularizado.Diantedetaisdados,esteestudo propôs--seafazerumarevisãoliteráriaatualizadaacercadastaxasde consolidaçãocomousodosdiferentestiposdeenxertos (vas-cularizadosenãovascularizados)usadosparaotratamentoda nãoconsolidaçãodoescafoidecomnecrosedopoloproximal.

Metodologia

Foifeitaabuscanaliteraturamédicaatual,atravésda pes-quisanasbasesdedadosPubmedeBireme/Lilacscomouso dascombinac¸õesdepalavras-chaveabaixo8₍_tabela₁_):

1. Bonegraftscaphoid 2. Nonunionscaphoid

3. Vascularizatedbonegraftnonunionscaphoid 4. Cancelousbonegraftscaphoid

5. Pseudoartrosisscaphoid

Foramexcluídostodososartigosquenãofaziamreferência aousodeenxertoósseoparatratamentodanãoconsolidac¸ão do escafoide, quefaziam referência ao usode enxerto em esqueleto imaturo, que citavam o uso de enxertos ósseos emoutraspatologiasdocarpoeartigospublicadoshámais de20anos.

Dessemodofoiobtidaaseguinteselec¸ão(tabela1). Dentrodosartigosselecionadosforamexcluídostodosos trabalhosquenãofaziamreferênciaàocorrênciadenecrose avasculardopoloproximal.

Portanto,foramusados13artigosparaanálisedos resulta-dos.

Análise

dos

resultados

Apósrevisãobibliográfica,pôde-seperceberquenasúltimas duas décadashácerta tendênciaàpredileçãopelousodos enxertosósseosvascularizadosnoscasosdenãoconsolidação do escafoide, principalmente quando há sinais de necrose avasculardopoloproximal,principalindicaçãodousodesses enxertos.

Arevisãonaliteraturaevidenciaousodeváriastécnicasde enxertosósseosvascularizados(EOV),entreeles:EOVbaseado nacirculaçãocapsular,EOVbaseadonacirculação metafisá-riadorádiodistal,EOVbaseadonacirculaçãovolardorádio distal,EOVbaseadonaartériasuprarretinacularentreo pri-meiroeosegundocompartimentoextensor(1,2ICSRA),EOV oriundodocôndilofemuraleoriundodacristailíaca;esses últimosfeitoscommicroanastomosesnaartériaradial.Todas astécnicasevidenciamtaxasdeconsolidaçãoelevadas,com médiade89%(tabela2).

Steimannetal.,9 _em_seu_trabalho,_fez_uso_do_enxerto_do

rádiodistalcomatécnica1,2ICSRAdescritaporZaindenberg; atingiutaxasdeconsolidac¸ãode100%em44casostratados comessatécnica.Desses,oitoapresentavamnecrosedopolo proximal.Tsaietal.,10_também_com_o_uso_da_técnica_1,2_ICRSA,

atingiramtaxasdeconsolidac¸ãode80%(quatrodecinco paci-entes).Liangetal.11_usaram_a_mesma_técnica_descrita_acima_e

obtiveramtaxadeconsolidac¸ãode100%;jáUerpairojkitetal.12

(3)

Tabela1–BuscanaliteraturamédicaatualatravésdasbasesdedadosPubMedeBireme/Lilacs

Termousadonapesquisa Númerodeartigos

noPubMed

Artigosselecionados doPubMed

Númerodeartigos naBireme

Artigosselecionados daBireme

Bonegraftscaphoid 267 22 167 24

Nonunionscaphoid 273 19 182 18

Vascularizatedbonegraftnonunionscaphoid 22 20 34 16

Structuralbonegraftnonunionscaphoid 10 8 6 5

Pseudoartrosisscaphoid 66 10 273 13

100%em10pacientes tratados,cincocomnecrosedopolo proximaldoescafoide(tabela2).

Porém,otrabalhoelaboradoporStrawetal.13_no_qual

tam-bémsefezusodeenxertoósseovascularizadobaseadona1,2 ICSRA,nosmostrataxasdeconsolidaçãobemabaixodoqueos trabalhoscitadosanteriormente.Essetrabalhoobtevetaxasde consolidaçãodeapenas27%em22casosdenãoconsolidação doescafoideeseconsiderarmossomenteoscasoscomsinais necrosedo polo proximal, essa porcentagem diminui para 12,5%(tabela2).

Sotereanosetal.14_descrevem_altas_taxas_de_{consolidac¸ão}

comoenxertoósseodoradiodistalbaseadonacirculação cap-sular,atingiu80%deconsolidação,foramavaliados10casos nosquaistodosapresentavamnecrosedopoloproximal.Os autores enfatizamcomo grandevantagem dessa técnica a ausência de necessidade de dissecção de pequenos vasos (tabela2).

Comoenxertoósseoretiradodabasedopolegarecoma vascularizac¸ãobaseadanaprimeiraartériametacarpal, Ber-tellietal.15_atingiram_a_taxa_de_{consolidac¸ão}_de_87%_na_série

de24pacientes.Nessetrabalhoforamincluídosquatrocasos comnecrosedopoloproximaletodosobtiveramconsolidac¸ão radiográfica.Apesardanecessidadededissecc¸ãodeumvaso depequenadimensão,osautoresrelatamcomovantagema constânciaemtodososcasosdaprimeiraartériametacarpal (tabela2).

NoestudodeRibaketal.16_foi_feita_a_avaliac¸ão_prospectiva

de46pacientestratadoscomusoenxertoósseovascularizado baseadona1,2ICSRSAversus40pacientestratadoscomuso deenxertoósseonãovascularizadoextraídodoradiodistal eobtiveramresultadoestatisticamenterelevanteemfavordo

usodeenxertoósseovascularizadocomtaxade89,1%versus

72,5%comusodoenxertonãovascularizado.Dentrodogrupo dos pacientes queforam submetidos ao uso EOV,21 apre-sentavamnecrosedopoloproximaledesses19obtiverama consolidac¸ão(90,5%)(tabela2).

NotrabalhodeJessuetal.17_com_EOV_da_porc¸ão_volar_do

rádiodistalbaseadonaartériatransversaanteriordocarpo, obtiveram-setaxasdeconsolidac¸ãode73%em30casos.Nessa sériedoiscasostinhamsinaisdenecroseavasculardopolo proximalenenhumdosdoisobteveconsolidac¸ãocomo tra-tamentoproposto(tabela2).

Em seu estudo, Jones et al.18 _compararam _as _taxas _de

consolidaçãoemdoisgrupostratadoscomEOV:emumgrupo de22pacientesfezusodeenxertoretiradodorádiodistalcom circulaçãobaseadana1,2ICSRAeooutrogrupocom12 paci-entesusouenxertoósseolivredocôndilofemural.Obteve-se umresultadoestatisticamentesuperiorcomousodoenxerto oriundodocôndilofemural,queatingiuataxade100% ver-sus40%deconsolidaçãocomenxertooriundodorádiodistal (tabela2).

Com relac¸ão àstécnicas quedescrevemo usode EONV paraotratamentodanãouniãodoescafoidecomnecrosedo poloproximal,somentetrêssériesdecasoforamencontrados nessa pesquisa, quenãoapresentava os critériosde exclu-sãodefinidos.Matsukietal.19_propuseram_uma_{investigac¸ão}

paraavaliarataxadeconsolidaçãodasfraturasdopolo proxi-maldoescafoidecomousodeEONVassociadoàfixaçãocom parafusodeHerbert;11pacientesforamavaliadoseobtiveram consolidaçãoemtodoseles(tabela3).Comamesmatécnica, Robbinsetal.20_investigaram₁₇_pacientes_com_seguimento_de

umanoeobtiveramtaxadeconsolidac¸ãode52%(tabela3).

Tabela2–Taxadeconsolidac¸ãodeacordocomatécnicausadaparaenxertoósseovascularizado.Enxertoósseo vascularizado[EOV],artériasuprarretinacularentrecompartimentos1e2[1,2ICSRA]

Autor Taxade

consolidac¸ão

Tipodeenxertovascularizado Taxadeconsolidac¸ãoconsiderando oscasosnosquaishouvenecrose dopoloproximal(NPP)

Steinmannetal.22₍₂₀₀₂₎ _100% _EOV_baseado_na_1,2_ICSRA _100%_(8/8)

Tsaietal.21₍₂₀₀₂₎ _80% _EOV_baseado_na_1,2_ICSRA _80%_(4/5)

Liangetal.22₍₂₀₁₃₎ _100% _EOV_baseado_na_1,2_ICSRA _100%_(11/11)

Uerpairojkitetal.23₍₂₀₀₀₎ _100% _EOV_baseado_na_1,2_ICSRA _100%_(5/5)

Strawetal.24₍₂₀₀₂₎ _27% _EOV_baseado_na_1,2_ICSRA _12,5%_(2/16)

Sotereanosetal.25₍₂₀₀₆₎ _80% _EOV_baseado_na_1,2_ICSRA _80%_(8/10)

Bertellietal.26₍₂₀₀₄₎ _87% _EOV_baseado_na_primeira_artéria_metacarpal _100%_(4/4)

Ribaketal.27₍₂₀₀₂₎ _89% _EOV_baseado_na_1,2_ICSRA _90,5%_(19/21)

Jessuetal.28₍₂₀₀₈₎ _73% _EOV_baseado_na_artéria_transversa_anterior

docarpo

0%(0/2)

Jonesetal.28₍₂₀₀₈₎ _100%_40% _EOV_oriundo_do_côndilo_femural_EOV_baseado

na1,2ICSRA

(4)

Tabela3–Taxadeconsolidac¸ãodeacordocomatécnicausadaparausodeenxertoósseonãovascularizado

Autor Taxade

consolidac¸ão

Tipodeenxertonãovascularizado Taxadeconsolidac¸ãoconsiderando oscasosnosquaishouvenecrose dopoloproximal(NPP)

Matsukietal.30₍₂₀₁₁₎ _100% _Enxerto_ósseo_{corticoesponjoso}_oriundo_da_crista_ilíaca _100%_(11/11)

Robbinsetal.31₍₁₉₉₅₎ _52% _Enxerto_ósseo_{corticoesponjoso}_oriundo_da_crista_ilíaca _52%_(9/17)

Ribaketal.27₍₂₀₀₂₎ _72% _Enxerto_ósseo_{corticoesponjoso}_oriundo_do_radio_distal _68%_(11/16)

Ribaketal.16_fizeram_a_{investigac¸ão}_da_taxa_de_{consolidac¸ão}

comusodeEONVem40pacientes;desses,16apresentavam necrosedopoloproximal eaconsolidac¸ão foiatingida em 11deles(tabela3).

Discussão

As evidências apoiam a tese de que o suprimento arte-rial dopolo proximal épobreemcomparaçãocom osdois terçosdistaisdo escafoide. O polo proximal, porser intei-ramente intra-articular, é recoberto por cartilagem hialina comsomenteumainserçãoligamentar(ligamento radioes-cafosemilunar). Portanto, sua vascularização é totalmente dependentedacirculaçãointraóssea.Enfim,quandoocorre perda da solução de continuidade devido a fratura com desvio, essa circulação fica prejudicada e favorece a não consolidação.21

Ousodeenxertosósseosnãovascularizadosteve início comAdamseLeonard,22_os_quais_usaram_enxerto_cortical_de

tíbiaencavilhadonofragmentoproximaledistalatravésda viadeacessodorsal.Em,1934,Murray23_descreveu_o_uso_de

enxertodetíbiaencavilhadaatravésdatuberosidadedo esca-foide;BarnardeStubbins24 _em₁₉₂₈_descreveram_a_retirada

dessacavilhaósseadoprocessoestiloidedorádio.

Mattiem193625_desenvolveu_a_técnica_na_qual_através_da

viadorsalfaziaaescavac¸ãonosfragmentosproximale dis-taldoescafoide,criavaumnichooqualerapreenchidocom enxertoósseoesponjoso.Russe26_modificou_a_técnica_de_Matti

aousaraviavolarparapreservaravascularizac¸ãodoescafoide epreencheronichocomenxertoesponjosoemblocoúnico.

JáFisk27_observou_a_intensa_{reabsorc¸ão}_da_porc¸ão_volar_dos

fragmentosea instabilidadeque sesegue,na qualo frag-mentodistaltendeàflexãoeofragmentoproximaltendeà extensãojuntamentecomosemilunar. Após,propôso uso deenxertocorticoesponjosoparacorrigiressadeformidade. Posteriormente,Segmüller28_seguiu_os_preceitos_descritos_por

Fisk,porém descreveu aassociac¸ão douso de materialde osteossíntese(parafusodetrac¸ão).Porém,foiFernandez29_que

descreveuessatécnicadetalhadamente.

Em1965,Roy-Camille30_publicou_a_técnica_do_EOV_retirado

datuberosidadedoescafoide.Posteriormente,em1986, Kuhl-mannetal.31_descreveram_a_técnica_em_que_EOV_retirado_da

porc¸ãomedialevolardorádiodistalforamusadospara trata-mentodefalhasocorridasapósusodatécnicadeMatti-Russe. Zaidenbergetal.32_publicaram_trabalho_em_que_descrevem

o enxerto vascularizado retirado da porc¸ão distaldo rádio comvascularizac¸ãobaseadadaartériaintercompartimental suprarretinacular1e2(1,2ICSRA).

Tsaietal.10_citam_duas_razões_básicas_para_a_preferência

pelo usodo enxerto ósseovascularizado [EOV] emrelac¸ão

aousodeenxertoósseonãovascularizado[EONV]:omenor tempo de consolidac¸ão, o que implica uma recuperac¸ão funcional maisrápidae acapacidade de levarsuprimento sanguíneoaumossodesvascularizado.

Desdeapublicac¸ãodeZaidembergetal.,32_que_obtiveram

100%deconsolidaçãoemcasosdenãoconsolidaçãodo esca-foide,háumcrescenteinteresseemrelaçãoàindicaçãodouso deEOVbaseadonacirculaçãodorsaldorádio,particularmente comousodaartériasuprarretinacularintercompartimental extensoraentreprimeiroeosegundo[1,2ICSRA].Emapoio a esses dados em publicação recente, Merrel et al.7

publi-caramumestudodemetanálisequemostrou umataxa de consolidaçãode88%versus47%comousodeEOVeEONV, respectivamente.A1,2ICRSAcorresuperficialmentesobreo retináculodosextensoresedirige-sedistalmenteparaoosso metafisárioradial.Segundoostrabalhosqueusaramessa téc-nica, afácilidentificação edissecçãoda artériaéagrande vantagem.

Steimannetal.,9_Liang_et_al_.11_e_Uerpairojkit_et_al_.12

tam-bém usaram atécnica 1,2 ICRSAemseus trabalhos, todos alcançaramumataxadeconsolidaçãode100%.Ostrês auto-resconsideramesseprocedimentotecnicamentemaisfácil, secomparadocomoutrastécnicasdeEOV,alémdelimitar-se aapenasumaincisão.Alémdisso,foiobtidaacorreçãodoDISI

(dorsalintercalatedsegmentinstability)provocadapelacurvatura

doescafoide(humpback),umfatorqueajudaaaumentaroarco demovimentonopós-operatório.Emcontrapontoaesses tra-balhos,nodeKakaretal.6_a_{restaurac¸ão}_da_geometria_carpal

éessencialparaaconsolidação. Entretanto,astécnicasque usamoenxertoósseooriundodorádiodistalproveriamum enxertoósseopequenodemaisparacorreçãodohumpback,ou seja,daDISI. Dessaforma,ummeio deconseguirEOVque suprisseessacondiçãofoiousodoenxertoósseooriundodo côndilo femuralmedial.Adesvantagemdessatécnica seria anecessidadedeusodetécnicamicrocirúrgicapara anasto-mosedospequenosvasos,emcontrapartidaseobteriaum enxertocom excelentequalidadequeofereceriamaior rigi-dezemcomparaçãocomosenxertosretiradosdorádiodistal. Porém,cabesalientarqueatécnicaqueusaoenxertolivredo côndilofemuralnecessitadedomíniodetécnica microcirúr-gica,requertreinamentoespecíficoecurvadeaprendizagem longa.18

Jonesetal.18_compararam_dois_grupos:_EOV_proveniente_do

côndilofemoralversusEOVbaseadona1,2ICSRA,comtaxas deconsolidac¸ãode100%e40%,respectivamente.Ribaketal.16

obtiveram89%deconsolidac¸ãocomEOVbaseadona1,2ICSRA

versus72%deconsolidac¸ãocomEONVobtidodorádiodistal.

MasStrawetal.,13_com_o_EOV_baseado_no_1,2_ICSRA,_concluíram

(5)

Bertelli et al.15 _observaram _taxas _de _{consolidac¸ão} _em

21dos24 pacientes,com oEOV baseadonaprimeira arté-riametacarpal.EssesautorespreferemousodoEOVdevido àmaiorefetividadeempromoveraconsolidação ósseaem comparaçãocomenxertosósseosnãovascularizados,mesmo emsituaçõesdifíceis,comoanecroseavasculardopolo pro-ximal.

Ousode EOVcom acirculac¸ãocapsulardorádio distal foidescritoporSotereanos etal..14 _Obtiveram _uma_taxa_de

consolidaçãode80%.Paraessesautores,essaéumatécnica relativamentesimplesqueeliminaanecessidadededissecção devasosdepequenocalibreoudemicroanastomoses,alémde levaraummenorriscodelesãovascular.Umalimitaçãodessa técnica,entretanto,éadenãoconseguircorrigira

deformi-dadeemhumpbackdoescafoide.

Jessuet al.17 _usaram _EOV _baseado _na_artéria _transversa

anterior docarpo, isto é, enxerto ósseovascularizado pro-posto por Kuhlmann et al..31 _Obtiveram _73% _de _taxa _de

consolidac¸ãoem30pacientes comnãouniãodoescafoide, porémosdois casosdenecrosedopoloproximalnão con-solidaram.Osautoresconsideraramdesapontadorasuataxa deconsolidac¸ão, porém aindaaconsideramatécnica van-tajosa,principalmente pelasuaabordagemvolarúnicaque diminuiamorbidade,massuafeituranecessitadelongacurva deaprendizagem.

Todos os trabalhos que usama técnica 1,2 ICSRA des-tacam a fácil visualização e dissecção do pedículo, o que torna essa técnica extremamente útil para o tratamento de não consolidação do escafoide com necrose do polo proximal.9–13 _Os _trabalhos _que _usaram _EONV _foram

basi-camente com enxertos ósseos corticoesponjosos, técnicas simplesquecomovantagemapresentamafácilretiradado material.Porém houveumavariac¸ão importante nastaxas deconsolidac¸ão.Matsukietal.19_atingiram_ótimos_resultados,

totalizaram100%deconsolidac¸ãonos11pacientesque apre-sentavamnecrosedopoloproximaldoescafoide.JáRobbins

etal.20_e_Ribak_et_al_.16_atingiram_taxas_bem_inferiores,_72%_e

55%,respectivamente.

Considerac¸ões

finais

Hápreferênciapelousodoenxertoósseovascularizadoem relação ao enxerto ósseo não vascularizado, apesar de a técnica cirúrgica ser mais detalhada e exigir treinamento específico,principalmentenoscasosemqueserequer micro-cirurgiavascular.Ostrabalhosqueusamatécnicadeenxertos ósseosvascularizadostraduzemumamelhorreproduçãode resultadospositivosemrelaçãoaosenxertosósseos conven-cionais.Assim,deacordocomestarevisãonaliteratura,não háconsensoseousodoenxertoósseovascularizadopodeser efetivoemtodososcasosparaconsolidaçãodoescafoidecom necrosedopoloproximal.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

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ê

n

c

i

a

s

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