PREPARANDO LA RELACI ÓN PARA ATENDER AL PACI ENTE: UNA HERRAMI ENTA PARA EL
ACOGI MI ENTO EN UNI DADES DE SALUD
Silvia Mat um ot o1
Silvana Mart ins Mishim a2
Cinira Magali Fort una3
Maria José Bist afa Pereira4
Maria Cecília Punt el de Alm eida5†
Se t uvo por obj et ivo ident ificar y analizar aspect os pert inent es a la preparación para la relación t rabaj ador/ usuario en una unidad de salud de la red de atención básica de un m unicipio del Estado de San Pablo, Brasil, teniendo com o perspectiva el acogim iento. El proceso de trabaj o en salud sustenta teóricam ente el estudio. Se ut ilizó la observación part icipant e y la ent revist a sem iest ruct urada com o t écnicas de recolección de dat os y el análisis t em át ico en la et apa de análisis. Para que el acogim ient o se procese deben exist ir un “ m om ent o” de preparación del t rabaj ador; debe ser preparado su espacio físico y las relaciones present es en el t rabaj o para que suceda la at ención al usuar io, donde no siem pr e son consider adas sus necesidades. A pesar de que exist an dificult ades en la disponibilidad de recursos, especialm ent e en el sect or público, en la preparación de la relación servicio/ usuario y trabaj ador/ usuario, deben ser considerados los aspectos vinculados a una relación m ás hum ana, que debe ser acogedora, una vez que es en el trabaj o vivo en acto, en esa intersección, donde se configura a calidad de la at ención.
DESCRI PTORES: at ención prim aria de salud; relaciones int erpersonales; servicios de salud
PREPARI NG THE CARE RELATI ONSHI P: A W ELCOMI NG TOOL I N HEALTH UNI TS
This st udy aim ed t o ident ify and analyze aspect s regarding t he preparat ion for t he worker- user relat ionship in a prim ary healt h care unit in a cit y in t he st at e of São Paulo–Brazil, from t he perspect ive of welcom ing. The health work process is the theoretical basis of the study; participant observation and sem i- structured interviews were used as dat a collect ion t echniques, and t hem at ic analysis in t he analysis st age. For t he welcom ing t o be processed, t here is a “ m om ent ” of preparat ion for t he worker, t he physical environm ent and t he relat ionships present at work so that users are welcom ed, in which the users’ needs are som etim es disregarded. Despite the difficult ies in t erm s of resource availabilit y, especially in t he public sect or, when preparing t he service/ user and w or k er / user r elat ionships, one should consider t he aspect s associat ed t o a m or e hum an, w elcom ing relat ionship, since it is during live work, in t his int ersect ion, t hat care qualit y is est ablished.
DESCRI PTORS: prim ary healt h care; int erpersonal relat ions; healt h services
PREPARANDO A RELAÇÃO DE ATENDI MENTO: FERRAMENTA PARA O
ACOLHI MENTO EM UNI DADES DE SAÚDE
Obj et iv ou- se ident ificar e analisar aspect os per t inent es ao pr epar o par a a r elação t r abalhador / usuár io em unidade de saúde da rede de at enção básica de um m unicípio do Est ado de São Paulo, Brasil, t endo com o perspect iva o acolhim ent o. O processo de t rabalho em saúde sust ent a t eoricam ent e o est udo. Ut ilizou- se a observação part icipant e e ent revist a sem iest rut urada com o t écnicas de colet a de dados e a análise t em át ica na et apa de análise. Para o acolhim ent o se processar há um “ m om ent o” de preparo do t rabalhador, do seu espaço físico e das r elações pr esent es no t r abalho par a que se dê o at endim ent o ao usuár io, onde nem sem pre são consideradas suas necessidades. Em bora haj a dificuldades quant o à disponibilidade de recursos, especialm ent e no set or público, na preparação da relação serviço/ usuário e t rabalhador/ usuário, devem ser considerados os aspectos ligados ao relacionam ent o m ais hum ano, acolhedor, um a vez que é no trabalho vivo em at o, nessa int ercessão, que se configura a qualidade do at endim ent o.
DESCRI TORES: at enção prim ária à saúde; relações int erpessoais; serviços de saúde
I NTRODUCCI ÓN
E
l d e sa r r o l l o d e l t r a b a j o e n sa l u d e s car act er izado por en cu en t r os ú n icos y sin gu lar es, siendo que, en esos encuentros, hay el establecim iento de espacios de in t er sección( 1 ), espacios en qu e la subj etividad y las singularidades, tanto del trabaj ador com o del usuario, son expresadas y que se configuran, por lo t ant o, en la exist encia de m om ent os únicos, que dem andan relaciones e intervenciones específicas a las necesidades expresadas por el usuario.En est e est udio, las r elaciones qu e ser án, aquí, ex plor adas se r efier en a aquellas pr oducidas en el cont ex t o del Sist em a Único de Salud ( SUS) , o r i en t ad as p o r l o s p r i n ci p i o s d e l a i n t eg r al i d ad , u n iv er salid ad , eq u id ad y accesib ilid ad , en q u e se dest acaron aspect os relat ivos a la preparación para la relación que caract erizaron el acogim ient o en una unidad de salud de un m unicipio de gr an por t e del Est ado de San Pablo, Brasil.
El a co g i m i e n t o a q u í e s co m p r e n d i d o e n cu an t o p r oceso, r esu lt ad o d e p r áct icas d e salu d , producto de la relación entre trabaj adores de salud y u su ar ios, con st it u y én dose, así, en u n con j u n t o de act os ej ecut ados de m odos dist int os en el m om ent o de la at ención, envolviendo post uras y concepciones adopt adas por el t r abaj ador en la ident ificación de las dem an das y n ecesidades de los u su ar ios. Con eso se est á considerando el acogim ient o no apenas com o la recepción del usuario en un servicio de salud cualquier a, y si com o una acción del t r abaj ador de hacerse responsable por el usuario durant e t oda su p er m an en ci a en el ser v i ci o d e sal u d( 2 - 4 ). Así, el acogim ient o t am bién coloca en escena las dinám icas y los criterios de accesibilidad a que los usuarios están som etidos en los servicios de salud y, en ese sentido, el trabaj ador puede dirigir el proceso de trabaj o para l a at en ci ó n d e l a s n ecesi d a d es d e l o s u su ar i o s, “ tornándose, así, en tecnología para la reorganización d e los ser v icios, con el ob j et iv o d e g ar an t izar el acceso universal, la resolut ividad y la hum anización de la at ención”( 5).
A partir de esa perspectiva, se considera que el acogim iento es m arcado por la subj etividad, por el escuchar las necesidades del suj et o, por el proceso d e r e co n o ci m i e n t o d e l a r e sp o n sa b i l i d a d e n t r e servicios y usuarios, posibilit ando la const rucción del vínculo( 2,4).
Mu ch o a n t e s d e l e n cu e n t r o t r a b a j a d o r / usuario, la unidad de salud com o un todo se prepara
para esa relación. Esa preparación aparece desde la con cepción de la f in alidad de la u n idad de salu d, colocada en práct ica por m edio de la est ruct uración del trabaj o ( según su m odelo de asistencia) , del destino de un am bient e físico, de la definición de que, de quien y en cuales circunst ancias irá acoger, así com o d e la p r esen cia d e d et er m in ad as con d icion es d e t rabaj o, cont ext o en que los t rabaj adores de hecho concret izarán la at ención en nom bre de la unidad de sa l u d . En e se se n t i d o , se p u e d e d e ci r q u e e l acogim ien t o pr esen t a algu n os com pon en t es, t ales com o la m u t u a r epr esen t ación en t r e t r abaj ador y usuario, det erm inando sus form as de aproxim ación, la obj et ivación de lo que es salud/ enferm edad y de l o q u e es p r o b l em a / n ecesi d a d d e sa l u d p a r a el t rabaj ador que part icipa en la at ención a la salud, la com unicación verbal y escrit a ut ilizada en el proceso de at ención y, finalm ent e, el responsabilizarse por el trabaj o y por la ayuda al otro( 2,4).
La co m p r e n si ó n d e l a co g i m i e n t o , e n l a dirección que se viene apunt ando, se fundam ent a en la p er sp ect iv a t eór ica d el p r oceso d e t r ab aj o en salud( 6). “ La com prensión de lo social en el cam po de l a sa l u d p r o v o có u n a r u p t u r a co n l o s m o d e l o s ca r t e si a n o s d e i n v e st i g a ci ó n q u e r e d u cía n l a s r elacion es d e cau sa y ef ect o al p lan o b iológ ico y rem etían su resolución al m odelo clínico de diagnóstico y t erapéut ica”( 7) y, en ese sent ido, la int roducción de la categoría trabaj o vino a sustentar el entendim iento del pr oceso salu d- en f er m edad- cu idado en n u est r a sociedad, baj o la per spect iv a de esas pr áct icas se orient aran no solam ent e los cuerpos biológicos, y si tam bién los cuerpos sociales para analizar ese proceso “ en su s r el aci on es con l a est r u ct u r a econ óm i ca, polít ica e ideológica de la sociedad”( 7).
En la int ención de atender a las necesidades expresadas por ese hom bre, y que no son necesidades hum anas cualesquiera, o sea, “ aparecen com o aquello que precisa ‘necesariam ent e’ ser sat isfecho para que ese ser continúe siendo un ser”( 6) en un dado espacio/ t iem po, se lanza m ano de inst r um ent os de t r abaj o e sp e cíf i co s, co n o ci m i e n t o s y q u e h a ce r e s q u e posibilitan la atención de las necesidades expresadas. Los instrum entos de trabaj o son las herram ientas para el d esar r ollo d el p r oceso d e t r ab aj o, y n o ser án cualesquier herram ient as, y si aquellas det erm inadas por un dado conocim ient o operant e, t raducido en los conocim ient os, en equipos ut ilizados para operar la t r ansfor m ación, y / o at ender las necesidades de los u su ar ios. El t r ab aj ad or est á ah í in clu id o con su s conocim ient os, con su fuer za de t r abaj o, em pleada en la dim ensión del proceso de transform ación, com o agent e que puede m ovilizar t ransform aciones( 8- 9).
De esa form a, para que ocurra la producción, es necesario que esos com ponent es sean art iculados en t or n o de la r ealización de cier t o pr oy ect o qu e a t i e n d a l a s n e ce si d a d e s so ci a l m e n t e co l o ca d a s, pr oy ect o est e m ediado por cier t o saber - hacer, por un conocim ient o operant e( 7- 9). Así, en el t rabaj o en salu d , se u t ilizan con ocim ien t os t ecn ológ icos q u e p u ed en ser las t ecn olog ías d u r as ( eq u ip am ien t os t ecn ológicos del t ipo m áqu in as, equ ipos, n or m as, est r uct ur as de or ganización) , las liger am ent e dur as ( conocim ient os bien est r uct ur ados pr esent es en el pr oceso de t r abaj o en salud com o, por ej em plo, la clínica, la epidem iologia, el psicoanálisis, ent re ot ros) y las liger as ( t ecnologías de r elación t ales com o el vínculo, el escuchar)( 9).
To m a n d o e se cu a d r o g e n e r a l , se p u e d e af ir m ar q u e el p r oceso d e t r ab aj o en salu d t ien e siem pre una intención, y va a constituirse en contexto social e h ist ór ico d et er m in ad o, ex p r esad o en su s com ponentes operadores: el trabaj o vivo y el trabaj o m uer t o.
El t rabaj o vivo en act o es aquel que sucede en el m om ent o de su ej ecución por el t rabaj ador, es el t rabaj o en act o, se procesando, es lo que est á en a cci ó n y, co n e so , ca r g a d o d e p o si b i l i d a d e s d e creación, de ingeniosidad, de int ent os hum anam ent e colocados. El t r abaj o vivo en act o se diferencia del t r abaj o m uer t o, t r abaj o ya m at er ializado, r esult ado d e t r ab aj o h u m an o an t er i o r m en t e p r o d u ci d o . El t rabaj o m uert o ent endido com o t odos los product os/ m edios, inst r um ent os usados com o her r am ient as o com o m at er ia p r im a p ar a op er acion alizar el act o
productivo, todo resultado de un trabaj o vivo anterior ahora crist alizado, m at erializado en el est et oscopio, e n e l e sf i g m o m a n ó m e t r o y o t r o s m a t e r i a l e s n e ce sa r i o s a l t r a b a j o e n sa l u d . Ta m b i é n ci e r t o co n o ci m i en t o t e cn o l ó g i co q u e l e p er m i t e d a r l a conform ación concret a de aquello que ha concebido e n cu a n t o p r o y e ct o , a d e m á s d e t o d a l a si st em at i zaci ó n y o r g an i zaci ó n d el p r o ceso p ar a viabilizar el referido proyecto. En ese sentido, trabaj o v i v o y t r a b a j o m u e r t o se h a ce n p r e se n t e s dinám icam ent e en el desarrollo del t rabaj o, operados sim ult áneam ent e por el t rabaj ador( 7, 9).
Por m edio de la expresión del t rabaj o vivo, e l t r a b a j a d o r p u e d e a p r o p i a r se d e l o s m e d i o s/ in st r u m en t os par a la r ecr eación del t r abaj o, de sí m ism o y de los otros, haciéndose producto y productor del t rabaj o.
Así, este estudio tiene por obj etivo identificar y analizar los aspect os pert inent es a la preparación para la relación est ablecida ent re t rabaj ador/ usuario en una unidad de salud de la red de at ención básica de salud de un m unicipio de gran porte del estado de San Pab l o , Br asi l , t en i en d o co m o p er sp ect i v a el acogim ient o.
METODOLOGÍ A
La in v est igación t u v o com o escen ar io u n a u n id ad d e salu d d e la r ed d e at en ción b ásica d e servicios de salud de un m unicipio del Estado de San Pablo, Brasil. El m unicipio, im portante centro regional por la extensa red de servicios en general, con fuerte vocación para el área educacional y de salud, presenta 504.923 habit ant es, según el Censo Dem ográfico de 2.000, y pr oy ección de 551.312 habit ant es par a el a ñ o 2 0 0 5( 1 0 ). Su r e d d e se r v i ci o s b á si co s e st á com puest a por 27 Unidades Básicas de Salud ( UBS) y 5 Unidades Básicas y Dist rit ales de Salud ( UBDS) , con f u n cion am ien t o 2 4 h or as y dist in t as ár eas de asistencia a la salud( 10). Tam bién, el m unicipio contaba, en 2 . 0 0 8 , co n 2 3 eq u i p o s d e Sa l u d d e Fa m i l i a , im plant ados a part ir de 2.000.
Con sid er an d o q u e el acog im ien t o su ced e durante todo el proceso de atención a la salud, fueron seleccionados, com o inst r um ent os de apr ox im ación a l o e m p ír i co , l a o b se r v a ci ó n p a r t i ci p a n t e y l a ent revist a sem iest ruct urada. Para la organización de la observación participante, fue utilizado el Fluj ogram a analizador del m odelo de at ención de un servicio de salu d( 1 1 ). Fu er on r ealizad as 1 9 ob ser v acion es d e atención, siendo seleccionadas las situaciones a partir d e la an u en cia d el u su ar io p ar a q u e p u d iese ser acom pañado su recorrido dentro de la unidad de salud. Esas situaciones seleccionadas fueron aquellas en que el usuario present aba algún problem a de salud con posibilidad de ser atendido en el sector de urgencias, o en la clínica m édica, por const it uirse áreas en que ocurre el prim er cont act o del usuario con la unidad de salud, adem ás de que es en esos sect ores donde se encuent r an m ás de dificult ades par a acoger los usuarios, sea por la com plej idad de sus problem as/ necesidades de salud sea por la gran dem anda que llega a los ser v icios de salud. El m uest r eo par a la entrevista sem iestructurada fue intencional y realizada con 9 de los 41 t r abaj ador es que par t icipan en las at enciones observadas, siendo considerados para la selección de los trabaj adores de diferentes categorías p r of esion ales ( 1 v ig ía, 1 au x iliar d e f ar m acia, 2 m édicos y 5 auxiliares de enferm ería) y de diferentes áreas de atención. En la etapa de análisis de los datos, fue ut ilizada la t écnica del análisis t em át ico( 12- 13).
Ta m b i é n , p a r a e l d e sa r r o l l o d e l a in v est igación , f u er on segu idos los pr ocedim ien t os ét icos previst os en la Resolución 196/ 96 del Consej o Na ci o n a l d e Sa l u d , co n l a r e co l e cci ó n d e d a t o s realizada después de la aprobación del proyect o por el Com it é de Ét ica en I nv est igación del Cent r o de Salud de la Escuela de la Facult ad de Medicina de Ribeirao Pret o, Universidad de San Pablo ( Prot ocolo 0 0 2 2 / 0 2 ) , si e n d o p r e se n t a d o y f i r m a d o p o r l o s par t icipan t es el t ér m in o de con sen t im ien t o libr e y esclar ecido par a la r ealización de la obser v ación y d e l a s en t r ev i st a s, h a b i en d o el co m p r o m i so d el anonim at o y de la ausencia de daños a los m ism os.
RESULTADOS Y DI SCUSI ÓN: OBSERVANDO
Y CONVERSANDO CON LO EMPÍ RI CO – LA
PREPARACI ÓN PARA LA RELACI ÓN
Hacer efect iv o el t r abaj o en salud ex ige la pr epar ación del am bient e físico, en cuant o espacio
d e r e l a ci o n e s( 2 ). El m o m e n t o d e l a a t e n c i ó n r epr esent a la apr ox im ación de per sonas, un pedido ex plícit o que ex pr esa las necesidades del usuar io, p a r a t r a t a r d e s o l u c i o n a r a l g ú n p r o b l e m a , co n d i ci o n es m ín i m as d e p r i v aci d ad y co n f o r t se v u elv en n ecesar ias( 1 4 ).
Se observó que en det erm inados am bient es físicos, preparados para la relación, com o los balcones con v idr io con un pequeño or ificio, en el sect or de em ergencia – PA*, o los balcones en am biente abierto, en el ár ea d e clín ica m éd ica, el u su ar io d eb er ía ex p o n er el m o t i v o d e su b ú sq u ed a, si n n i n g u n a pr ivacidad. En esas cir cunst ancias, t ant o el usuar io com o el t r abaj ador t uv ier on que hablar alt o, par a conseguir com unicarse y ser escuchados ent re ellos. En un am biente abierto, la relación sufre interferencia d el son id o d el am b ien t e ( con v er sas d e p er son as, llantos de niños, sirena de am bulancias, com unicación p or el alt op ar lan t e y ot r os) ; se su m an , t am b ién , ocur r encias del m om ent o com o int er r upciones par a in f or m acion es, per son as qu e pasan y se salu dan , personas que pasan m al, que desvían la atención del trabaj ador para fuera del espacio de intersección que t rat a de est ablecer.
Ese am biente interfiere sobre el acogim iento, ya que el usuario queda em barazado, lim it ándose a ex pr esar r ápidam ent e su pr oblem a o su quej a. No hay r eser v ado par a sí un espacio pr iv at iv o, lo que hace con que no se respet e el espacio del ot ro( 2- 3) , en circunst ancias sem ej ant es, dándose el derecho de int errum pir ot ras relaciones. Llego a las siet e, m e gust a llegar m ás tem prano ( ...) ahí los pacientes llegan, - nosotros
agarram os el cart ón y los archivos ( ...) nosot ras pesam os a los
pacientes y los enviam os al m édico. – en ese intervalo, aparece
un paciente que quiere saber adónde está la oftalm ología, adónde
está el rayo X, donde está el electro, donde está la recolección (...)
olvida la papeleta en casa y nosotros tenem os que hacer otra
papeleta – no programó los exámenes correctamente (...) no colocó
núm ero, o no colocó el nom bre y nos pide que hagam os eso por
ellos, a los, m ism o explicando, m uchos no entiende y nos piden
que lo hagam os, eso es todo en el intervalo que usted está viendo
y pesando el paciente . Presión..., nosotros vem os presión, - ( ...)
siem pre... (...) inform ación, allí es directo... Donde está la farm acia
( ...) ( Ent revist a 6) .
Mism o en am bient es cer r ados, com o en el caso del consultorio m édico, durante las observaciones se regist raron int errupciones diversas. Est as apunt an
p ar a la n ecesid ad d e r ef lex ion ar sob r e cu an t o se respetan los diversos espacios de relación del proceso de t rabaj o en salud( 2,14).
Las pos- consult as* para adult os del área de clínica m édica son realizadas en una sala preparada para atender a dos usuarios al m ism o tiem po. En ella, t r a b a j a n d o s a u x i l i a r e s d e e n f e r m e r ía , si e n d o apunt ada por esas t r abaj ador as las condiciones de t r ab aj o d esf av or ab les, d eb id o a las m ás d iv er sas i n t er r u p ci o n es f r ecu en t es, q u e i n t er f i er en en el cum plim ent o de sus t areas. Se adiciona el hecho de q u e n o d e m u e st r a n p r e o cu p a ci ó n co n l a s int erferencias del am bient e, para el est ablecim ient o d e r e l a ci o n e s d e a t e n ci ó n m á s p r ó x i m a s, m á s hum anas, posibilitando auxiliar el usuario a lidiar con sus problem as de salud, pareciendo no estar presente la construcción de una red de relaciones que posibilite el cuidado en salud( 2- 3), asum iendo, al cont rario, una posición conform ada. No hay form a, eso ahí no t iene solución
( Ent revist a 6) , considerando la sit uación práct icam ent e ‘norm al’.( ...) ust ed est á conversando, haciendo pos- consult a, el paciente entra en la sala e te interrum pe, porque la puerta está ab ier t a, y cor t a t u p os- con su lt a p ar a p r eg u n t ar alg u n a inform ación... ( ...) usted siem pre es interrum pida ahí ... Yo creo que es pésim o, detesto, ya reclam é, ya, sin em bargo no se puede cerrar la puerta porque soy yo y la com pañera trabaj ando ... La com pañera está con paciente y yo estoy con otro, siem pre tiene acom pañante ... y aquella sala es pequeña ... y no hay com o cerrar la puerta allí. Si se cierra la puerta no entra paciente allí. La porta tiene que quedar abierta ... Yo lo encuentro horrible, no m e gusta... ya reclam é, ya lo dij e, sin em bargo no hay condiciones ... no hay m anera ... Eso ahí no tiene solución ... ( Ent revist a 6) .
Otro aspecto de la preparación del am biente, para que la atención se procese se refiere al cuidado con las condiciones de lim pieza. Un am bient e lim pio, claro, organizado reflej a atención anticipada para con el usuar io y con el t r abaj o a ser desar r ollado. Una u su ar ia señ aló la im p or t an cia d e la lim p ieza d el am bient e com parando ese servicio de salud a los de la ciudad en que vivía anteriorm ente. En Rio los puestos son m uy m alos, m al cuidados, sucios, los m édicos usan ropas sucias, las ciudades están sucias, con m al olor, el pueblo no
cuida. Aquí para la salud es bien m ej or ( OBS 6) . Es clara la
r elación lim pieza y salu d y esa t am bién com pon e par t e de lo que el usuar io busca en el ser v icio de salud.
El r espet o y at en ción par a con el u su ar io t am bién pueden ser dem ost r ados por el t r abaj ador por m edio del cuidado con que prepara su vestim enta par a el t r abaj o y la adecuación de la m ism a. Esos
cu id ad os cau san b u en a im p r esión p ar a in iciar la relación de atención( 2). Eso fue explícitam ente colocado por la usuaria que dem ost ró confianza en el servicio de salud en que se encont raba.
El cuidado con la apariencia y la vest im ent a t am bién es observado en los usuarios, dem ost rando pr eocu pación en pr esen t ar se de la m ej or m an er a posible ant e el ot r o, pr epar ándose par a la r elación que irá a construir. ( ...) nosot ros vem os m ucho el pacient e aquí ( ...) Lo vem os a él lim pio, viene a pasear en el CS, ¿verdad?
Él lim pio, las niños, lim pias, bonitas ... yo no olvido un día que yo estaba haciendo visita ahora ... hace un m es ( ...) Había llovido ...
estaba lleno un barro ... y todo el m undo estaba de sandalia, ¿verdad? Tom ando cuidado para no ensuciar el pie, de ropita m uy bonita ... En la hora que llegó en la esquina de la Rondonia ... ella
salió de aquel cuadrilátero del barrio, todo m undo colocó zapatito y m edias, los niños, 3 niños, la m adre ... ¿sabe? Agar r ó la bolsa
y la t ir ó en una esquina, la bolsa y las sandalias sucias . . . y fue par a el cent r o de salud donde y o m e encont r é con ella en la sala de v acunas, después haciendo cur at iv o en un niño,
¿v er dad? ( Ent r ev ist a 1 ) .
La preocupación para con el otro, el usuario, puede ser observada t am bién por la form a con que se ut iliza la señalización y se inform a la localización de las salas y sectores de atención, esto es, com o se lanza m ano de la t ecnología dur a: placas, let r er os, paneles inform at ivos y ot ros. Desde la ent rada, son poco dest acadas las placas, poco ev iden t es, y los sectores, en m uchas situaciones, se quedan sin nadie p a r a i n f o r m a r. No se est á d i ci en d o q u e t o d a l a señalización del local debe ser cam biada, y si que el servicio com o un todo, por m edio de sus trabaj adores, debe considerar la señalización tal com o se encuentra, or ient ando a los usuar ios, según sus necesidades; q u ed an d o, así, at en t os p ar a i d en t i f i car, en t r e el conj unt o de usuarios, aquellos que present an, en el m om ent o, dificult ades en localizar se espacialm ent e e n l a u n i d a d d e sa l u d , se a p o r l i m i t a ci ó n d e escolaridad sea por dificultades circunstanciales com o dolor, ansiedad, m iedo, en un ej ercicio const ant e de equidad y accesibilidad. A las 14h38m in llegam os a los rayos X. Hay una señora en el final del corredor, m ira para una de
las puertas y para el balcón y nos pregunta: ‘¿no hay nadie aquí? ¿Es usted que atiende?’ Respondí que la atención seria después de las 16 horas y que estaríam os esperando. La paciente agradece
diciendo: ‘¡ah! Ent onces yo voy a pesar de que’, y sale en seguida.( ...) . A las 15h8m in llega una señora con varios papeles
a la m ano y pregunta sobre la atención. I nform am os sobre el
inicio a las 16 horas ( ...) ( OBS 6) .
En la sit uación ant er ior, par ece que no se percibió la im port ancia de ese cuidado, el usuario no recibió cualquier t ipo de inform ación sobre el horario de la atención, que el sector solo estaría a disposición para la atención en otro horario, no habiendo, en ese caso, la su f icien t e p r ep ar ación d el am b ien t e q u e p u d i ese aco g er al u su ar i o q u e l l eg a co n d u d as, generando m ayor sensación de inseguridad en él.
La p r e p a r a ci ó n d e l a m b i e n t e n o e s m eram ent e el preparación de un espacio físico, ella se r ef ier e al cu idado qu e la u n idad de salu d y el t r a b a j a d o r t i e n e n a l e j e cu t a r l o , e x p o n i e n d o su disponibilidad par a la r elación y par a t r ansfor m ar la en un espacio de acogim iento, donde se hace presente, adem ás de una post ura del t rabaj ador capaz de dar respuestas m ás adecuadas a los usuarios, la utilización d e r ecu r sos d isp on ib les p ar a la r esolu ción d e los p r o b l e m a s y n e ce si d a d e s p r e se n t a d a s p o r l o s usuarios, lo que im plica int erés y responsabilidad del t r a b a j a d o r y d e l se r v i ci o d e sa l u d f r e n t e a l a s sit uaciones puest as en lo cot idiano del t r abaj o en salud( 2- 5,14).
Ot r o cu i d ad o co n l a p r ep ar aci ó n p ar a l a r elación con el u su ar io p u ed e ser con sid er ad o la adopción de la program ación por horario en la clínica m édica. Allá en el puestito de la Vila Tiberio hay un m édico bueno tam bién, sin em bargo m e gusta m ás el Dr. X ... Mi horario
es siem pre este... Vuelvo después del alm uerzo... Ahora está todo
con hora program ada, ¿verdad? ( OBS 17) .
Sin em bargo, no siem pre lo program ado es cum plido. Una señora que t am bién aguarda consulta dice: ‘el día que ellas están de buenas da todo cierto. El día que ellas están
de m al está perdido. ( ...) Hubo un día que tuve que hacer un
escándalo. Mi consulta estaba program ada para las 7 horas y m e
atendieron solo a las 11. Fui allá y les dij e un m onte para ellas.
Ellas fueron pasando ot ras personas delant e de m í... Fueron
pasando personas... Ahí fui y hablé! Ahí ellas m e atendieron. ( ...)
sin em bargo ellas program an m ucha gente para la m ism a hora ...’
( OBS 19) .
Ese r el a t o d em u est r a el o t r o l a d o d e l a program ación por horario, o sea, la adopción de esa f o r m a d e o r g a n i za ci ó n d e t r a b a j o a t i en d e a l a s necesidades y prioridades del propio servicio, regula el fluj o de la dem anda de form a m ás adecuada para el desem peño del t rabaj o, sin preocupación con las necesidades de los usuarios, determ inando para estos un horario de llegada y no el horario de la at ención, lo que es cont r adict or io con la ex pect at iv a que se cr ea, cu an d o se d ice q u e el ser v icio ad op t a u n a program ación de at ención por horario.
Ese choque entre la estructuración del servicio y la expect at iva del usuario genera, en est e últ im o, cier t a f alt a de disposición en r elacion ar se con los trabaj adores de salud, en el caso de las auxiliares de enferm ería, que son responsabilizadas por no atender, co n f o r m e l o p r o g r a m a d o , d em o st r a n d o f a l t a d e cr ed i b i l i d ad y co n f i an za l o q u e, ci er t am en t e, se r ef lej ar á en el v ín cu lo t r abaj ador / u su ar io y en el acogim ient o a ese usuario.
En algunas sit uaciones, la r egla es t om ada d e f o r m a r íg i d a , n o f a ci l i t a n d o e l a co g i m i e n t o , distanciándose de aquello para lo cual fue im plantada, o sea, dism inuir el t iem po de esper a, dism inuir el núm er o de per sonas cir culando en la unidad, par a evit ar t um ult os y sonidos am bient ales elevados. ( ...) una señora entrega su cartón de program ación al auxiliar: ‘tengo
consulta hoy ..., Dr. PPP’. La auxiliar m ira el cartón: ‘solo que es a
las 14 horas. Solo podrá baj ar a las 13h y 30m in.’Paciente: ‘pero
yo trabaj o ... las m uchachas ya, ya están allá. Ellas tom an m i
cart ón y después voy a t rabaj ar’. Auxiliar: ‘solo puede ent rar
m edia hora antes del horario program ado. Puede esperar’. A las
13h y 30m in la señora baj a ( OBS 17) .
Esa producción, de cierto estándar de práctica burocrat izada, proviene de las circunst ancias en que se ej ecut a un proyect o t erapéut ico, que se organiza, parcelando el t rabaj o y fij ando al t rabaj ador en una det er m in ada et apa. En ese pr oceso, el t r abaj ador ej ecut a “ act os sin sent ido, o cuy o sent ido depende de una cont inuación que el t rabaj ador no solam ent e no cont rola com o hast a desconoce”( 15).
Tant o la program ación por horario, com o la est andarización del fluj o de ent rada de los usuarios en la unidad presentan m ás la tónica de disciplinar el usuario, de que el intuito dirigir la atención de la unidad de salud para el client e. Ese t ipo de disciplina coloca en ev idencia la pr esencia hist ór ica del poder en la relación t rabaj ador/ usuario desde la preparación de las m ism as. En lo cot idiano, lo que apar ece com o p r ed om in an t e es el u su ar io som et ién d ose a esas est an dar izacion es y poder es del ser v icio y de los t r ab aj ad or es, en ese p r oceso d e d iscip lin ar, q u e encuadra la dem anda a la oferta de atención, al m enú disponible.
m ut uam ent e, de alguna form a, en aquel espacio de int er sección. Ese r econocim ient o denom inado com o ‘la obra’, t rat a del “ r econocim ient o t ant o por par t e del t rabaj ador com o del client e y de la sociedad, es el result ado del t rabaj o”( 15).
El usuario que en un m om ento se som ete al t rabaj ador para t ener su problem a acogido, en ot ro m o m e n t o , a ct ú a e n cu a n t o su j e t o , t a m b i é n haciéndose present e de form a ent era en la relación dent ro del m ism o cont ext o, se prepara para obt ener lo que desea. O t r abaj ador, a su vez, puede hacer uso m ás librem ent e de ese poder, ut ilizándolo de las m ás div er sas for m as en el espacio de int er sección con el usuario, evidenciando t odavía m ás su poder o ut ilizándolo en una r elación m ás hor izont al en que a m b o s e st á n j u n t o s e n l a co n st r u cci ó n d e u n a respuesta para el problem a presentado por el usuario.
En el balcón hay dos j óvenes siendo orientados por la auxiliar.
Uno de los j óvenes dice: ‘vuelvo.’ Auxiliar: ‘usted perdió la hora.
Era a la una y m edia, ya pasó’. Paciente: ‘pero tenía trabaj o... no
pude venir antes...’ Auxiliar: ‘acabé de colocar los pacientes que
no t enían consult a program ada’. ( OBS14) .
An t es d e r el aci o n ar se co n el u su ar i o , el t r abaj ador se encuent r a con su pr opio t r abaj o. Su r ep r esen t ación cu an t o al t r ab aj o es d ad a p or la concepción que t iene de est e, por las condiciones en qu e est e se con cr et iza, por el r et or n o qu e pu ede obt ener, por la represent ación que t iene del usuario y d e su s n ecesi d ad es. Ese cu ad r o g en er a ci er t a disponibilidad de ese t rabaj ador en relacionarse con el u su ar io y d e q u é f or m a, ad em ás d e q u e v a a interferir sobre la m anera com o el trabaj ador lanzará m an o d e las t ecn olog ías ( liv ian a, liv ian a- d u r as y dur as) del t r abaj o en salud, sobr e cuánt o y por lo que se responsabilizará y cuál finalidad orient ará su at ención( 2- 3).
Uno de los m édicos ( Entrevista 3) refirió que, a pesar de escuchar los grit os del conflict o ent re las auxiliares y los usuarios no sale del consult orio, es decir, no ayuda, no sabe ni siquiera si el usuario fue at endido. Reconoce el problem a, sin em bargo no se envuelve. Ese relat o t rae a discusión la cuest ión de la responsabilidad de los trabaj adores con el conj unto del t rabaj o a ser desarrollado, con su finalidad y, de f or m a d est acad a, con la cu est ión d el t r ab aj o en equipo, en el aspect o de la cooper ación ent r e sus m iem bros( 17), para tratar de solucionar los problem as pr esent es en lo cot idiano del t r abaj o. La for m a de act uación descr it a por el pr ofesional lleva a pensar
q u e est e est á p r eso a u n a m at r iz d e d iv isión d e t r a b a j o , d o n d e e l m é d i co so l o co n su l t a , y l o s pr oblem as de la r ecepción y pr ogr am ación de los u su a r i o s, d e p r e p a r a ci ó n d e l a s co n d i ci o n e s d e a t en ci ó n , d el escu ch a r l a s ex p ect a t i v a s q u e l o s usuarios deposit an en el servicio de salud son de la com pet en cia de las au x iliar es de en f er m er ía o de cu a l q u i e r o t r o t r a b a j a d o r q u e a ct ú e f u e r a d e l consult or io m édico.
El n o e n v o l v i m i e n t o d e l m é d i co co n e l acogim iento del usuario indica su captura por el trabaj o m uert o, confirm ado en su ent revist a, cuando refirió que la estructura y organización del trabaj o le im piden at ender a sus pacient es en las ocur r encias, siendo ese un lim itante de su trabaj o( 2- 3).
CONSI DERACI ONES FI NALES
La observación de la at ención, así com o las ent revist as con los t rabaj adores, parecen revelar que es la finalidad de la atención que estructura la relación que debe ser construida. Esa finalidad no se presenta explícit am ent e, est o es, surge en la relación com o la respuesta escogida, la m ej or y m ás viable en aquellas circunst ancias, dent ro de un m enú de int ervenciones posibles, pensadas por el t rabaj ador, a par t ir y en aquel espacio de int ersección.
Ad e m á s d e e so , l a e st r u ct u r a ci ó n d e l a at ención y de las respuest as que irán a const it uir el m enú de int ervenciones puede darse de form a m ás o m enos am plia, a partir de la concepción del hom bre y de salud/ enferm edad que es el fundam ent o de la finalidad dada a la at ención( 18). En ese pr oceso, el t r abaj ador dem u est r a por lo qu é y por cu án t o se r e sp o n sa b i l i za , l o q u e r e v e l a t a m b i é n su s concepciones present es en la relación de la at ención, o sea, la decisión tom ada expresa la obj etivación del t rabaj ador en relación al proceso salud/ enferm edad y de la finalidad que le da al trabaj o.
t r a n sf o r m a ci ó n . En su co t i d i a n o , e n t r e t a n t o , e l t r ab aj ad o r n o r m al m en t e n o se p er ci b e así, v i v e at ribulado, corriendo t odo el t iem po, con gran gast o de ener gía, sin par ar par a r eflex ionar sobr e lo que h ace.
A p esar d e q u e ex ist en d if icu lt ad es en el se ct o r sa l u d , r e f e r e n t e s a l a d i sp o n i b i l i d a d d e r ecu r sos, esp ecialm en t e en el sect or p ú b lico, es necesario que se consideren los aspectos encontrados
q u e se r ef ier en a la p r ep ar ación p ar a la r elación ser v i ci o / u su a r i o y t r a b a j a d o r / u su a r i o , b u sca n d o i n co r p o r a r l o s e n l a e st r u ct u r a ci ó n d e l se r v i ci o , haciendo inversiones en el aum ent o de su capacidad resolut iva, no únicam ent e en t érm inos de eficacia y ef icien cia, t am b ién a t r av és d e u n a r elación m ás hum ana, m ás acogedora, una vez que es en el trabaj o vivo en acto, en esa intersección, que se configura la calidad de la at ención.
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