A S S I S T Ê N C I A DE E N F E R M A G E M A P A C I E N T E C O M C O M P O R T A M E N T O A N T I - S O C I A L C O M O M A N I F E S T A Ç Ã O D E P E R S O N A L I D A D E
P S I C O P Á T I C A
Marina Borges Teixeira * Maguida Costa Stefanelli *
Evalda Cançado Arantes**
T E I X E I R A , M . B.; S T E F A N E L L I , M . C ; A R A N T E S , E. C . Assistência de e n f e r m a g e m a paciente c o m c o m p o r t a m e n t o anti-social c o m o manifestação de personalidade psico-pática. Rev. Esc. Enf. USP, S ã o P a u l o , 7 5 ( 3 ) : 2 6 1 - 2 6 6 , 1 9 7 9 .
As autoras tecem considerações sobre assistência de enfermagem a paciente com com-portamento anti-social quando este comcom-portamento é evidência de manifestação de distúr-bio da personalidade (personalidade psicopática).
I N T R O D U Ç Ã O
Nas interações c o m pessoas q u e t r a b a l h a m e m c l í n i c a p s i q u i á t r i c a , percebe-se a t i t u d e n e g a t i v a c o m . r e l a ç ã o ao p a c i e n t e c o m diagnóstico de p e r s o n a l i d a d e psi-copática. Há u m a descrença g e r a l n a r e c u p e r a ç ã o deste paciente e essa descrença t e m tido i n f l u ê n c i a n a assistência de e n f e r m a g e m , s e g u n d o j á se pôde o b s e r v a r n a p r á t i c a d i á r i a . S C H N E I D E R6 c o m e n t a q u e , após a pessoa ser r o t u l a d a d e persona-l i d a d e psicopática, é m e r g u persona-l h a d a e m f a t a persona-l i s m o , p a r e c e n d o q u e n d a m a i shá a f a z e r p o r ela.
É necessário l e m b r a r q u e n e m toda pessoa c o m p e r s o n a l i d a d e psicopática exi-be c o m p o r t a m e n t o anti-social. A o m e s m o t e m p o , n e m todo i n d i v í d u o q u e apresen-ta c o m p o r t a m e n t o anti-social pode ser r o t u l a d o como p e r s o n a l i d a d e psicopática. H á pacientes q u e m a n i f e s t a m c o m p o r t a m e n t o anti-social e m d e c o r r ê n c i a de sintomas psicóticos de v á r i o s q u a d r o s clínicos, e n t r e o u t r o s , o esquizofrênico, o o l i g o f r ê n i c o , o epiléptico, o paciente n a fase de m a n i a da psicose maníaco-depressiva.
U m a pessoa com p e r s o n a l i d a d e psicopática, com m a n i f e s t a ç ã o de c o m p o r t a -m e n t o anti-social, r a r a -m e n t e p r o c u r a assistência p s i q u i á t r i c a v o l u n t a r i a -m e n t e . E l a só é t r a z i d a ao hospital q u a n d o apresenta outros p r o b l e m a s ou distúrbios m e n t a i s associados c o m o t o x i c o m a n i a s , alcoolismo, perversões sexuais o u o u t r a s manifestações q u e e v i d e n c i a m u m q u a d r o psicótico. E m g e r a l são t r a z i d a s ao hospital q u a n -do seu c o m p o r t a m e n t o n ã o é m a i s t o l e r a d o p e l a f a m í l i a ou pela c o m u n i d a d e .
O conceito de p e r s o n a l i d a d e psicopática é a m p l a m e n t e discutido e n t r e os auto-r e s . Não só o conceito c o m o o p auto-r ó p auto-r i o t e auto-r m o ( P A S T E R N A C K4
, C L E K L E Y 1 e F R E E D M A N et a l i i2
) . S e g u n d o S C H N E I D E R 6
, p e r s o n a l i d a d e psicopática é a q u e l a q u e sofre p o r sua a n o r m a l i d a d e e d e v i d o a e l a f a z a sociedade s o f r e r ; sofre pela p r ó p r i a a n o m a l i a da p e r s o n a l i d a d e . Ressalta o a u t o r q u e este conceito é baseado e m razões p r á t i c a s .
A classificação de S C H N E I D E R 6
das personalidades psicopáticas corrobora a idéia de que n e m todas as pessoas com p e r s o n a l i d a d e psicopática a p r e s e n t a m com-p o r t a m e n t o anti-social. E l e as classifica e m : h i com-p e r t í m i c a s , decom-pressivas, inseguras de
si m e s m a s , f a n á t i c a s , necessitadas de estima, lábeis de h u m o r , explosivas, desalma-das, abúlicas e asténicas. Sabemos q u e n e n h u m a das classificações está isenta de críticas, m a s a de S C H N E I D E R6
é a q u e t e m m a i o r aceitação e m nosso m e i o e t a m b é m n a E u r o p a , segundo S A N T O - D O M I N G O C A R R A S C O 5
. Há v á r i a s o u t r a s classificações, e n t r e elas a de H E R R E R A - L U Q U E3.
S A N T O - D O M I N G O C A R R A S C O 5
considera a pessoa com personalidade psico-pática como a q u e l a q u e desde a i n f â n c i a vê-se e n v o l v i d a e m atos n ã o aceitos social-m e n t e e q u e t r a z e social-m cosocial-mplicações cosocial-m forte expressão social p a r a a v i d a f a social-m i l i a r .
F R E E D M A N et a l i i2 t r a n s c r e v e m o conceito de p e r s o n a l i d a d e psicopática da A m e r i c a n P s y c h i a t r i c Association's Diagnostic a n d Statistical M a n u a l of M e n t a l Disorders ( D S M - I I ) . S e g u n d o esta Associação, o t e r m o personalidade anti-social é r e s e r v a d o p a r a i n d i v í d u o s n ã o socializa veis basicamente, c u j a s manifestações de c o m p o r t a m e n t o os colocam f r e q ü e n t e m e n t e e m conflito com a sociedade; são in-capazes de u m sentimento de lealdade p a r a c o m i n d i v í d u o s , g r u p o e sociedade. P A S T E R N A C K4
apresenta conceito s e m e l h a n t e .
O u t r o aspecto c o n t r o v e r t i d o é o n í v e l de inteligência de pessoa com personali-dade psicopática. Há u m a tendência, e n t r e os q u e t r a b a l h a m com este t i p o de pa-ciente, e m j u l g á - l o supra-dotado i n t e l e c t u a l m e n t e . H E R R E R A - L U Q U E 3 apresen-ta-nos o resultado do estudo de duzentas pessoas c o m personalidade psicopática, das quais 2 7 % t i n h a n í v e l de inteligência i g u a l à m é d i a da p o p u l a ç ã o , 3 2 % abaixo e 4 1 % a c i m a , o q u e parece f a z e r c a i r p o r t e r r a o conceito q u e r e i n a e n t r e os leigos, e m e s m o e n t r e a l g u n s elementos da área da P s i q u i a t r i a , de q u e toda pessoa com per-sonalidade psicopática é supra-dotada i n t e l e c t u a l m e n t e .
Caracterização da personalidade psicopática
Dadas as alterações das esferas psíquicas i n s t i n t i v a s e a f e t i v a s , as manifestações de c o m p o r t a m e n t o q u e podemos observar n o i n d i v í d u o c o m personalidade psicopá-tica com c o m p o r t a m e n t o anti-social são b e m caracteríspsicopá-ticas.
É i n d i v í d u o q u e v i v e apenas o m o m e n t o presente, sem se p r e o c u p a r com as ações do passado ou com q u e possa acontecer n o f u t u r o .
É i n s t á v e l , t a n t o n o p l a n o profissional como n o social. Não p a r a e m e m p r e -gos, n ã o assume responsabilidade. A l g u n s , como os abúlicos, n e m chegam a tra-b a l h a r . O q u e apresenta c o m p o r t a m e n t o anti-social é como que dotado de u m en-canto superficial q u e o a j u d a a relacionar-se f a c i l m e n t e com as pessoas, m a s é incapaz de u m a relação m a i s p r o f u n d a . A p r o v e i t a s e deste encanto superficial p a r a m a -n i p u l a r as pessoas q u e o r o d e i a , a f i m de obter ga-nhos -n a satisfação de seu p r ó p r i o interesse. P o d e chegar até à t e n t a t i v a de sedução, v i s a n d o ú n i c a e e x c l u s i v a m e n t e a realização de objetivos m o m e n t â n e o s .
S e a pessoa q u e m a n i f e s t a c o m p o r t a m e n t o anti-social, n u m d e t e r m i n a d o mo-m e n t o , recebe p u n i ç ã o d e v i d o a mo-m a n i f e s t a ç ã o de c o mo-m p o r t a mo-m e n t o i n a d e q u a d a , repe-te esta m e s m a m a n i f e s t a ç ã o u m sem n ú m e r o de vezes, p a r e c e n d o n ã o se p r e o c u p a r com as conseqüências.
E m g e r a l ele n ã o se a c h a doente e n ã o aceita sua i n t e r n a ç ã o , m a s n ã o faz disso u m d r a m a .
Não aceita a u t o r i d a d e , padrões éticos, r e g r a s sociais e m o r a i s , sendo visto como i n a d a p t a d o .
D e acordo com a l i t e r a t u r a , podemos r e s u m i r as características gerais do com-p o r t a m e n t o de u m com-paciente com com-p e r s o n a l i d a d e com-psicocom-pática com manifestações anti-sociais e m :
— desproporção e n t r e e s t í m u l o e r e a ç ã o ;
— i n t o l e r â n c i a aos estímulos desagradáveis;
— incapacidade de v i v e r a l é m do m o m e n t o presente;
— racionalização dos atos p r a t i c a d o s ;
— instabilidade instinto-afetiva;
— incapacidade de a p r e n d e r com a experiência;
— ausência de r e m o r s o o u c u l p a pelos atos p r a t i c a d o s ;
— egocentrismo exagerado;
— r e l a c i o n a m e n t o interpessoal superficial e
— tendência ao c o m p o r t a m e n t o mitômano-fantástico.
A pessoa com p e r s o n a l i d a d e psicopática q u e apresenta c o m p o r t a m e n t o anti-social, e m geral, o m a n i f e s t a p r o v o c a n d o t u m u l t o s , m o t i n s , brigas, r o u b o , incên-dio, t e n t a n d o h o m i c í d i o , suicíincên-dio, u s a n d o tóxico, m a n i f e s t a n d o p e r v e r s ã o sexual ou p o r q u a l q u e r o u t r o ato anti-social.
Assistência de enfermagem
P a c i e n t e com personalidade psicopática e c o m p o r t a m e n t o anti-social r a r a m e n t e é e n c o n t r a d o e m clínica p s i q u i á t r i c a . E m g e r a l só é i n t e r n a d o q u a n d o apresenta a l g u m d i s t ú r b i o m e n t a l associado.
A e n f e r m e i r a só será capaz de a j u d a r e f e t i v a m e n t e o paciente após s u p e r a r seus próprios p r o b l e m a s e m r e l a ç ã o ao c o m p o r t a m e n t o dele. C o m o conseqüência da sua atitude n e g a t i v a e m r e l a ç ã o ao paciente surge a sua n ã o aceitação dessa pessoa como doente e de sua i n t e r n a ç ã o e m hospital p s i q u i á t r i c o , o que d i f i c u l t a em m u i t o a assistência de e n f e r m a g e m . E l a precisa c o n t r o l a r sua ansiedade, i r r i -tação, f a l t a de confiança e r e j e i ç ã o pelo paciente. A f a l t a de respeito aos l i m i t e s impostos e à f o r m a ç ã o de g r u p o com outros pacientes com c o m p o r t a m e n t o seme-l h a n t e ou sugestiona veis são dificuseme-ldades t a m b é m a e n f r e n t a r .
O u t r o p r o b l e m a p a r a o q u a l a e n f e r m e i r a t e m de estar atenta é o e n v o l v i -m e n t o e-mocional não terapêutico c o -m u -m n o r e l a c i o n a -m e n t o co-m estes pacientes, q u a n d o desenvolvido s e m s u p e r v i s ã o , pois a m a n i p u l a ç ã o é u m a constante n o com-p o r t a m e n t o deste com-paciente, j u n t a m e n t e com o teste aos l i m i t e s imcom-postos e à cacom-pa- capa-cidade profissional da e n f e r m e i r a .
A e n f e r m e i r a , ao p r e s t a r a assistência a este paciente, d e v e r á p r i m e i r a m e n t e a n a l i s a r sua p r ó p r i a a t i t u d e , seus sentimentos e reações e m face das manifestações do c o m p o r t a m e n t o dele. Só após conseguir v e n c e r suas idéias pré-concebidas, e m r e l a ç ã o a u m paciente c o m p e r s o n a l i d a d e psicopática, c o m c o m p o r t a m e n t o anti-social, é q u e ela poderá sentir interesse autêntico pelo p a c i e n t e como pessoa e a j u d á - l o a d e s e n v o l v e r p a d r õ e s de c o m p o r t a m e n t o socialmente aceitáveis.
A s n o r m a s e r o t i n a s do hospital d e v e m ser explicadas ao paciente; a enferm e i r a d e i x a r á c l a r a a i enferm p o r t â n c i a das enferm e s enferm a s , a necessidade delas sereenferm c u enferm p r i -das e o q u e espera dele. E m g e r a l , esse paciente testa essas n o r m a s e r o t i n a s , pro-v o c a n d o ansiedade e i r r i t a ç ã o n a e n f e r m e i r a . S e e l a n ã o estipro-ver p r e p a r a d a p a r a e n f r e n t a r as frustrações que essas manifestações de c o m p o r t a m e n t o a c a r r e t a m , sen-tir-se-á i n v a d i d a p o r u m s e n t i m e n t o de i m p o t ê n c i a q u a n t o ao paciente, o que po-derá levá-la a r e j e i t á - l o a b e r t a m e n t e .
0 paciente, p a r a a consecução de seus objetivos, m a n i p u l a n ã o só a enfermei-r a como as demais pessoas ao seu enfermei-r e d o enfermei-r . A h a b i l i d a d e dele é tal q u e , m u i t a s vezes, n ã o é percebida. A pessoa m a n i p u l a d a é, e n t ã o , e n v o l v i d a e passa a a t u a r d e for-m a n ã o terapêutica, podendo i n c l u s i v e questionar a i n t e r n a ç ã o do paciente. Daí a i m p o r t â n c i a da e n f e r m e i r a a n a l i s a r constante e o b j e t i v a m e n t e a sua atuação, p a r a e v i t a r que ocorra esta situação ou, p i o r a i n d a , reação de r a i v a de sua p a r t e , de r e j e i ç ã o , e, às vezes, de agressividade, q u a n d o percebe que foi m a n i p u l a d a e q u e seu e n v o l v i m e n t o emocional não terapêutico a i m p e d i u de a t u a r profissional-m e n t e . 0 paciente pode, até valer-se de seu encanto s u p e r f i c i a l e f l u e n c i a n o f a l a r p a r a c h e g a r à t e n t a t i v a de sedução da e n f e r m e i r a .
r a c i o n a l m e n t e , e m benefício do paciente. Q u a n d o ela percebe q u e não é capaz de a t u a r t e r a p e u t i c a m e n e p o r m a i s t e m p o , deve r e c o r r e r à a j u d a d e u m profissional m a i s experiente e, se necessário, afastar-se o t e m p o m í n i m o possível p a r a a recupe-ração do seu controle e m o c i o n a l .
Q u a n d o surge n a u n i d a d e u m a situação q u e r e q u e r imposição de l i m i t e s , a e n f e r m e i r a d e v e ser capaz de r e c o n h e c e r o responsável pela situação a f i m de não cometer i n j u s t i ç a e m r e l a ç ã o aos outros pacientes. Isso p o r q u e o paciente com personalidade psicopática, com manifestações de c o m p o r t a m e n t o antisocial, r a r a m e n -te aparece como responsável pelas situações desagradáveis que p r o v o c a . C o m o u m a
das características deste c o m p o r t a m e n t o é "não a p r e n d e r com a e x p e r i ê n c i a " , p u n i -ções não a t i n g e m o efeito terapêutico desejado. 0 ideal então é f a z e r u m p l a n o de a t i v i d a d e d i á r i a p a r a o paciente, d e p r e f e r ê n c i a elaborado com ele. Isto canalizará sua atenção. A expectativa de participação do paciente neste p l a n o , por parte da en-f e r m e i r a , d e v e r á t r a n s m i t i r - l h e a necessidade de corresponder a esta esperança, es-t i m u l a n d o - o assim, a d e s e n v o l v e r senso de responsabilidade p a r a com as es-tarefas as-s u m i d a as-s . U m a v e z q u e o paciente t e n h a aceitado o p l a n o de a t i v i d a d e e tomado o compromisso, de executá-lo, isto d e v e ser observado. É i m p o r t a n t e v a l o r i z a r a par-ticipação do paciente, q u a n d o a d e q u a d a .
A e n f e r m e i r a d e v e e v i t a r q u e este paciente f o r m e grupos com outros q u e te-n h a m as m e s m a s características de c o m p o r t a m e te-n t o ( t o x i c ô m a te-n o s , alcoolistas, per-versos sexuais) e com aqueles f a c i l m e n t e m a n i p u l á v e i s (oligofrênicos, pacientes sob efeito de drogas n e u r o l é p t i c a s e n e u r ó t i c o s ) . C o m estes ele pode o r g a n i z a r f u g a s , m o t i n s , r o u b o , t e n t a t i v a s de h o m i c í d i o e de perversões sexuais. V i g i l â n c i a cons-tante e discreta d e v e r á ser m a n t i d a p o r todos os elementos da e q u i p e . Esse aspecto da assistência de e n f e r m a g e m d e v e ser observado t a m b é m n a escolha de grupos p a r a a t i v i d a d e s . Q u a n d o o paciente estiver e m g r u p o , a e n f e r m e i r a d e v e r á supervisioná-l o p a r a e v i t a r q u e exerça supervisioná-l i d e r a n ç a p r e j u d i c i a supervisioná-l sobre os outros e q u e n ã o dê o p o r t u n i d a d e a estes de se m a n i f e s t a r e m . Essas m e d i d a s v i s a m a m a n u t e n ç ã o do c l i m a terapêutico da U n i d a d e , a proteção do paciente e dos d e m a i s , e e v i t a r a ne-cessidade de sua t r a n s f e r ê n c i a p a r a o u t r a U n i d a d e .
P a c i e n t e com esse c o m p o r t a m e n t o p r o v o c a desgaste emocional m u i t o intenso da e n f e r m e i r a . P o r isso n ã o é aconselhável q u e a assistência de e n f e r m a g e m a este seja prestada p o r e n f e r m e i r a s p r i n c i p i a n t e s o u estudante de e n f e r m a g e m . M e s m o q u a n d o a assistência deste é realizada p o r e n f e r m e i r a competente, h á a necessidade de que seja prestada sob s u p e r v i s ã o . Essa supervisão pode ser feita p o r u m a colega m a i s e x p e r i e n t e que atue n o m e s m o c a m p o . Q u a n d o n ã o é possível c o n t a r com u m a colega deve a e n f e r m e i r a r e c o r r e r ao p s i q u i a t r a . Q u a l q u e r destes elementos, q u e não está e n v o l v i d o com o p a c i e n t e , é capaz de perceber q u a n d o ele está tes-t a n d o ou m a n i p u l a n d o a e n f e r m e i r a sem q u e estes-ta perceba e é capaz de a v a l i a r ob-j e t i v a m e n t e o e n v o l v i m e n t o e m o c i o n a l da e n f e r m e i r a com o paciente e de não per-m i t i r q u e este ultrapasse o l i per-m i t e t e r a p ê u t i c o . A e n f e r per-m e i r a que estabelece relacio-n a m e relacio-n t o terapêutico com esse p a c i e relacio-n t e deve expressar a b e r t a m e relacio-n t e seus serelacio-ntimerelacio-n- sentimen-tos d u r a n t e a c o n f e r ê n c i a de supervisão e analisá-los r e a l í s t i c a m e n t e , pois a repres-são destes será p r e j u d i c i a l à assistência do paciente.
le-v a n d o - o s a d e s e n le-v o l le-v e r i n t e r e s s e p e l o p a c i e n t e c o m o s e r h u m a n o , n e c e s s i t a d o d e a j u d a , e q u e t o d o s t e n h a m a m e s m a l i n h a d e a ç ã o c o m o p a c i e n t e .
T E I X E I R A , M . B.; S T E F A N E L L I , M . C ; A R A N T E S , E. C. N u r s i n g c a r e of patients with antisocial b e h a v i o r as manifestation of p e r s o n a l i t y disorder. Rev. Esc. Enf. USP, S ã o P a u l o , 13(3) : 2 6 1 - 2 6 6 , 1 9 7 9 .
The authors discuss how nursing personnel should deal with patients who suffer from personality disorders when they show signs of antisocial behavior.
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