Rev. bras. ortop. vol.52 número6

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

Original

Reconstruc¸ão

de

lesões

de

partes

moles

de

pé

com

o

uso

de

retalho

plantar

medial

夽

Jefferson

Lessa

Soares

de

Macedo

,

Simone

Corrêa

Rosa

,

Altino

Vieira

de

Rezende

Filho

Neto

_,

_Adilson

_Alves

_da

_Silva

e

Alex

Corcino

Silva

de

Amorim

a_{HospitalRegionaldaAsaNorte,Brasília,DF,Brasil}

b_{EscolaSuperiordeCiênciasdaSaúde,CursodeMedicina,Brasília,DF,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem15deagostode2016 Aceitoem4deoutubrode2016

On-lineem20dejaneirode2017

Palavras-chave:

Calcanhar Reconstruc¸ão Ferimentoselesões Traumatismosdopé

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Estudarcasosderetalhoplantarmedialnareconstruc¸ãodocalcanharedopé.

Método:Osautoresapresentamsuaexperiênciacomousodoretalhobaseadonaartéria

plantarmedialparacoberturadedefeitosteciduaisnopé,especialmentedocalcanhar.Doze retalhosdaartériaplantarmedial,feitosentrejaneirode2001edezembrode2013,foram incluídos.

Resultados: Dos12pacientes,dezeramhomenseduasmulheres.Asindicac¸õesforamperda

traumáticadocoximdocalcanharemdezpacientesedorsodopéemdoiscasos.Todos osretalhoscicatrizaramsemmaiorescomplicac¸ões,excetoum casocomperdaparcial. A áreadoadorafoicobertacomenxertodepeleparcial.Osretalhosapresentaramuma sensibilidadeprotetoralevementeinferioraoladonormal.

Conclusão:Deacordocomosresultados,oretalhoplantarmedialéumaboaopc¸ãopara

coberturadopé,especialmentedaregiãodocalcanhar.Aversatilidadedoretalhopermite a coberturadedefeitosnocalcanhar,sobreotendãodeAquileseapoioplantar,assim comoodorsodopé.Esseretalhoconferepararegiãoplantarumapeledetexturasimilare sensibilidadeprotetoraintacta.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Reconstruction

of

soft-tissue

lesions

of

the

foot

with

the

use

of

the

medial

plantar

flap

Keywords:

Heel

Reconstruction

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Tostudyuseofthemedialplantarflapforreconstructionoftheheelandfoot.

Method:Theauthorssharetheirclinicalexperiencewiththeuseofthemedialplantarartery

flapforcoverageoftissuedefectsaroundthefootandheelaftertrauma.Twelvecasesof

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalRegionaldaAsaNorte,Brasília,DF,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](J.L.Macedo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.009

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Areconstruc¸ãodoterc¸odistaldaperna continuaaserum desafioparaoscirurgiões reconstrutores.Ascaracterísticas anatômicas,comoescassezdetecidosmolesepeledelgada, levamagrandedificuldadenotratamentodelesõesdepartes molesnessalocalizac¸ão.

Ousoderetalhosfasciocutâneosnareconstruc¸ãodelesões doterc¸oinferiordomembroinferior,especialmentedopé, ébemindicado,devido àssemelhanc¸ascom os tecidosda região. Dentre esses retalhos, destaca-se o retalho plantar medialemilha.1,2

Oretalhoplantarmedialfoiinicialmentedescritopor Har-risoneMorgan.3 _{Eleébaseado naartériaplantarmediale}

consisteemumretalhofasciocutâneoqueusapeledoarco plantardopé,tecidoidealparacoberturadedefeitosdaregião docalcanharedeoutrasregiõesdopépelasuasemelhanc¸a estrutural.Ainervac¸ãodesseretalhoépreservada,oquelhe conferesensibilidade,esseéfatordeprotec¸ão.4

Oobjetivodesteestudoéapresentarumasériadecasosde usodoretalhoplantarmedialparaotratamentodelesõesde pé,especialmentedocalcanhar,de2001a2013.

Método

Estudo retrospectivo de todos os pacientes internados no períododoestudoequeforamsubmetidosareconstruc¸ãode membrosinferioresporperdadecoberturacutânea,comuso doretalhoplantarmedial.Foramavaliadasasseguintes variá-veis:gênero,idade,etiologiadotrauma,presenc¸aelocalda fratura,característicasdaperdadesubstânciaepresenc¸ade exposic¸ãoóssea.

Oscritériosde inclusãoforam:pacientesatendidoscom traumademembrosinferioresnoperíododoestudo, subme-tidosa reconstruc¸ãocom retalho plantarmedial.Todos os pacientesforamavaliadoscomDopperdosistemaarterialdo pé.Aartériadorsaldopéeaartériatibialposteriorestavam patentesemtodospacientes.

Oscritériosdeexclusãoforam:pacientes hemodinamica-menteinstáveis,lesõesdenervotibialoucomlesãonaárea doadoraplantar.

Apósopreparodosítioreceptor,sóentãoodefeitofoi men-suradoetransferidoparaosítiodoador.Oretalhodeveser ligeiramentemaiordoqueaáreareceptora.

OestudofoiaprovadopeloComitê deÉtica emPesquisa sobonúmero CAAE:47391715.6.0000.5553,parecernúmero: 1.167.841.

Técnicacirúrgica

Atécnicacirúrgicafoiaplicadaconformesesegue:omembro inferiorécolocadoemposic¸ãosupina,comflexãoerotac¸ão externadoquadril,comflexãodojoelhoemáximasupinac¸ão dopé.Foidemarcadaaáreadepeleasertransferidanocavo plantar,conformeotamanhodalesãoasercoberta,limitada pelasmargensdaáreadopéquenãosuportapeso.Alinha médiadasuperfícieplantardopéeaproeminênciadoosso naviculardeterminamoslimiteslateralemedialdoterritório cutâneo,ouseja,10a12cmdecomprimentoe4a6cmde largura.Aorigemdaartériaplantarmedial(ramosuperficial) éidentificadanoseptoentreomúsculoabdutordoháluxeo flexorcurtodosdedoseemiteváriosramospelosepto inter-muscularparaapeleplantarmedial.Essaartériacontinuaao longodabordamedialdopé,anastomosa-secomaprimeira artériametatársicaplantar.Aartériaplantarmedialé geral-mentemenoscalibrosadoqueaartériadominanteplantar lateral.5–7

Aartériaplantarmedialéligadadistalmenteaoretalhoe o cotoproximalésuturado aoretalho.Procede-se,então,à dissecc¸ãosubfascialdoretalhoeàelevac¸ãodeleemdirec¸ão distalparaproximal.Omúsculoabdutordoháluxéseccionado paraalcanc¸arumcomprimentomaiordopedículo neurovas-cular.Arotac¸ãodoretalhoéfeita,toma-seocuidadodenão acotovelar o pedículo. Os fascículos do nervo cutâneo são mantidosnoretalhoeumadissecc¸ãointerfascicularéfeita proximalmente.Posteriormente,procede-seàenxertiadepele parcialnaáreadoadora,nomesmotempocirúrgico.

Resultados

Figura1–A,pacientede53anos,vítimadeacidentemotociclístico,comperdadesubstânciaemtopografiadetendãode

Aquiles;B,áreadoadoradoretalho;C,retalhoplantarmedialquecobreotendãodeAquilescomtrêsmesesde

pós-operatório.

coberturadessaslesões.Essespacientesforamadmitidospor viaambulatorial,apóscontroleclínico/cirúrgicodesuas feri-dasporoutrasespecialidades,taiscomoortopediaecirurgia geral.Amédiadeidadedospacientesporocasiãodo atendi-mentoinicialfoide32anos,de2a53,compredominância dogrupoetáriode20a29.Houvepredomíniodosexo mascu-lino,querepresentou83,3%daamostra.Quantoàetiologiados traumas,destacou-seoacidentemotociclístico(50%),seguido doatropelamento(33,3%)eacidenteautomobilístico(16,7%). Quantoàlocalizac¸ãodaslesões,destacaram-seasperdasde substâncianaregiãodecalcanharanteriordeapoioplantar (58,3%),nocalcanharposteriorsobreotendãodeAquiles(25%) enodorsodopé(16,7%)(figs.1-3).Quantoàpresenc¸ade fra-tura,83,3%dospacientesnãoapresentaram,16,7%sofreram fraturademetatarso.Aexposic¸ãoósseaestavapresenteem 58,3%dospacienteseosoutros41,7%apresentaramperdade tecidosmoles,semexposic¸ãoósseaoutendínea.Quantoao tratamentocirúrgico, em83,3%doscasoso retalhoplantar medialfoielevadoemilha.

Emtodososcasos,foifeitaenxertiadepeleparcialnaárea doadora,nomesmotempocirúrgico.Ascomplicac¸ões cirúrgi-casencontradasforamperdaparcialdoenxertodepeleemum (8,3%)casoeperdaparcialdoretalhoemum(8,3%)caso.Nesse últimocaso,opacientefoisubmetidoposteriormentea reta-lhofasciocutâneosuraldefluxoreverso,semintercorrências. Nosdemaiscasos,ousodoretalhoplantarmedialfoi sufi-cienteparaacoberturadalesão,possibilitoubomresultado, tantoestéticocomofuncional.Asensac¸ãocutâneafoi preser-vadaemtodososretalhos.Nenhumadisestesiafoidetectada.

Discussão

Aprimeira opc¸ãoparaareconstruc¸ãoda regiãoplantardo péecalcanhardeveserpelousoderetalhosfasciocutâneos eoretalhoplantarmedialocupaumaposic¸ãodedestaque, pois proporciona uma cobertura cutânea resistente, com aparênciamaispróximadonormalporsetratarderetalho regional.5_{Dessaforma,permiteumareconstruc¸ãodetecido}

semelhantecomtecidosemelhante,ouseja,levaparaaregião da reconstruc¸ãopele globrosa com um coxim gorduroso e

septos fibrosos de fixac¸ãoà peleresistentes ao trauma de cisalhamentoeapoio.5,6

Oretalhoplantarmedialérelativamentedefácilexecuc¸ão, comgrandeversatilidade,baseadoemumpadrãodeanatomia vascularbemdefinida.7_{Esseretalhotemsidousadomesmo}

empacientescomdiabetesmellitus.8

Quanto à reconstruc¸ãode partes moles docalcanhar, é importante,dopontodevistaprático,queelesejadividido emregiãoexpostaaopeso(anteriorouplantar)eregiãonão exposta ao peso (posterior, sobre o tendãode Aquiles).9 _A

peledocalcanharedoarcoplantardopé temas mesmas características;dessaforma,éaprincipalrazãoparaouso pre-ferencialdoretalhoplantarmedialparaaslesõesdaregião anterior docalcanhar. É muito importante também o fato de setratarde umretalhoinervadopelo ramocutâneodo nervo plantarmedialque atribui sensibilidade, importante paraadeambulac¸ãodopaciente.Oretalhoéconfeccionado umpoucomaioroudomesmotamanhododefeito,poisnão ocorreumacontrac¸ãoprimáriasignificativadoretalhodevido àssuascaracterísticasfibroadiposasespecíficas.

Oretalhoplantarmedialtambémtemsidoindicadopara pacientescomneuropatiadiabética,comúlcerascrônicasem áreasdepoucasensibilidade,combaixataxaderecidivadas úlcerasemlongoprazo.Comoospacientesdiabéticospodem terproblemasvasculares,esseretalhosópodeserindicado paraospacientesdiabéticoscombomfluxovascularparaa regiãodoretalho.8

Os retalhosfasciocutâneoslocorregionais oferecemuma opc¸ãoaosretalhoslivresparaareconstruc¸ãoemmembros inferiores,especialmentenaregiãodocalcanhar.Osretalhos livresseriamindicadosparacasosmaiscomplexos,quando nenhumdosretalhoslocorregionaisestivessedisponível.9

Osretalhos livressãoboasopc¸õesparareconstruc¸ãode grandesperdasdepartesmolesdocalcanharedoterc¸o infe-riordaperna.Amicrocirurgiapodedemandarmaiortempo cirúrgicodoqueosretalhoslocorregionaisenecessitadeuma equipeespecializada.10

Nas reconstruc¸ões de calcanhar, oretalho sural reverso também é uma boa opc¸ão.11,12 _{Tal retalho foi usado com}

Figura2–A,crianc¸adecincoanos,vítimadeatropelamento,comperdadesubstânciaemdorsodepécomexposic¸ãoe

fraturasdemetatarsosassociadaaamputac¸ãodededosdopé;B,retalhoplantarmedialdissecado,emilha,comseu

pedículoneurovascular;C,retalhoposicionadonaáreareceptora,nodorsodopé;D,áreadoadoradoretalhoplantarmedial

comenxertodepele,quatromesesdepós-operatório.

na reconstruc¸ãodo calcanhar. O inconveniente do retalho suralreversoéaperda dasensibilidadeno maléololateral, facelateraldopéequintopododáctilo,devidoàligadurado nervosural.

Nestetrabalho,nãoforamfeitosretalhosdaartériaplantar medialdefluxoreverso,baseadosdistalmente.Essetipode retalhoestáindicadoparaareconstruc¸ãodedefeitosdistais daregiãoplantar,nascabec¸asdosmetatarsos.Essesretalhos sãobaseadosnofluxosanguíneoretrógradodaartéria plan-tarmedialdistalparaartériadorsaldopépormeiodevasos comunicantesdosprimeirosmetatársicosdorsais.A desvan-tagemdesseretalhoésuadeficiênciaemsensibilidade.13

Osretalhoslivresbaseadosnaartériaplantarmedial tam-bémsãoumaboaopc¸ãoparareconstruc¸ãodedefeitosdistais daregiãoplantarepodemserinervados.14,15 _Alémdisso,o

retalhoplantarmedialpodeserusadocruzado,comaregião doadoradoretalhonopécontralateral.16

Uma desvantagem do retalho baseado na artéria plan-tarmedialéosacrifíciodeumaartériadopé.Entretanto,o

principalarcoplantardeirrigac¸ãodopééoprofundo,queé formadoprincipalmentepelaartériaplantarlateral,que pro-picia aformac¸ão deumarede anastomóticaentre asduas principaisartériasdopé(dorsaldopéeplantarlateral).17

O arco plantar profundo também origina quatro arté-rias metatársicas plantaresealgumas artériasperfurantes. Acontribuic¸ãodaartériaplantarmedialparaoarcoplantar profundoépequenaelimita-seaoramolateraldoseuramo profundo.17

Outra desvantagem do retalho plantar medial é sua limitac¸ãoemtamanhoedepreenchimentodedefeitos pro-fundosecavitáriosextensos.Portanto,retalhosmusculares oufasciocutâneosmaioresdevemserusadosparacobertura detaisdefeitos.

Figura3–A,pacientede26anos,vítimadeacidentemotociclístico,comperdadesubstânciaemcalcanhar;B,áreadoadora

doretalhocomenxertodepele,cincomesesdepós-operatório;C,retalhoemavanc¸odaregiãoplantarmedialedaregião

posteriordocalcanharquecobreaperdadesubstânciadocalcanhar.

detraumaselesõesassociadas,especialmentenostraumas causadospeloimpactodealtaenergia.Apreocupac¸ãocoma áreadoadoraeaqualidadedosresultadosnaáreareceptora temcrescidoacadadia.

Qualquerquesejaoretalhoempregadonareconstruc¸ão dosmembros,suaindicac¸ãodeveseromaisprecocemente possível,pois osucessonãoestá associadoexclusivamente aoíndice dosucessodosretalhos, esimà mobilidadedas articulac¸õesdosseusmembros,commarchanormal,e, final-mente,comoretornodopacienteaotrabalho.

Conclusão

Oretalhoplantarmedialdemonstrouserumaboaopc¸ãode tratamentoparaferidasdecalcanharedorsodepé,apresenta altoíndicedesucessoefácilreprodutibilidade.Asprincipais vantagensdoretalhosãoproporcionarsensibilidadeelevar tecido plantar especializado para a área receptora recons-truída,combaixamorbidadenaáreadoadora.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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