Relatório estágio profissional

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ÍNDICE I Introdução e Objectivos Gerais ... 3

II Síntese das Atividades Desenvolvidas ... 3

Estágio Profissionalizante ... 4 Medicina ... 4 Cirurgia Geral ... 4 Pediatria ... 5 Ginecologia e Obstetrícia ... 5 Psiquiatria ... 5

Medicina Geral e Familiar ... 5

Estágio Opcional... 7

Elementos Valorativos ... 7

III Reflexão Crítica ... 8

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I INTRODUÇÃO E OBJECTIVOS GERAIS

A educação médica pré-graduada tem como função dotar-nos de um conjunto de conhecimentos, competências e valores que permitam a prática médica tutelada e que servem de base para construção da carreira profissional futura. À luz do documento “Licenciado Médico em Portugal” podemos englobar as competências nucleares em cinco pilares fundamentais:

conhecimentos, aptidões clínicas e procedimentos práticos, aptidões interpessoais de comunicação, aptidões gerais e atitudes e comportamentos. Neste contexto, o Mestrado

Integrado de Medicina da Nova Medical School (NMS) aposta, sem descurar a aquisição de uma forte base de competências científicas, num ensino prático de natureza clínica introduzido de forma precoce e gradual, que culmina com a realização de um estágio profissionalizante (EP) no 6º e último ano do plano curricular. O EP está organizado em estágios parcelares, em sistema de rotação pelas diversas áreas clínicas, e procura fazer uma transição progressiva entre o ensino pré-graduado e o desenvolvimento autónomo da profissão médica.

O presente relatório visa, então, expor o trabalho desenvolvido ao longo do sexto ano e encontram--se sucintamente descritas as diversas actividades exercidas em cada estágio clínico parcelar, bem como outras actividades extracurriculares que, a meu ver, foram cruciais na minha formação (cujos certificados se encontram em anexo). Por fim, termino com uma reflexão crítica sobre os estágios e uma avaliação introspectiva do meu percurso académico, analisando também o eventual cumprimento dos objetivos pessoais e específicos a que me propus.

Como objetivos gerais para o estágio profissionalizante defini: 1) Consolidar conhecimentos adquiridos previamente e aplicá-los na prática clínica; 2) Desenvolver competências clínicas e aptidões Técnicas necessárias ao exercício autónomo e responsável da Medicina; 3) Conquistar um maior nível de autonomia e confiança na realização de actos médicos, essencial às próximas etapas do meu exercício profissional; 4) Desenvolver a capacidade de comunicação com profissionais de saúde, doentes e familiares; 5) Valorizar a auto-aprendizagem e explorar formas

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de complementar a minha formação; 6) Aprimorar competências humanas necessárias a uma compreensão global do doente e princípios éticos inerentes à prática médica.

IISÍNTESE DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

MEDICINA |11 DE SETEMBRO 2017 A 03 DE NOVEMBRO 2017

O estágio de Medicina Interna, com duração total de 8 semanas, decorreu no Hospital Santo António dos Capuchos, sob a regência do Prof. Doutor Fernando Nolasco e sob a orientação da Dr.ª Helena Monteiro. Neste contexto, estipulei como objectivos pessoais: produzir diários, notas de entrada e de alta; melhorar o raciocínio clínico, conduzir a marcha diagnóstica e prescrever racionalmente ECD; propor terapêutica para as patologias mais prevalentes; melhorar as capacidades comunicativas com o doente e sua família. O estágio englobou um componente teórico que decorreu na FCM e um componente prático em meio hospitalar, onde contactei com diversas vertentes da prática assistencial, nomeadamente: enfermaria, consulta externa e serviço de urgência (SU). Durante a permanência na enfermaria realizei de forma tendencialmente autónoma a observação de doentes, com redação dos respectivo diários clínicos, notas de alta e de entrada. Procedi igualmente à requisição de ECD, elaboração de planos terapêuticos (inclusivamente da prescrição de UCE), e discussão da evolução clínica com outras especialidades médicas do mesmo e de outros hospitais. Tive ainda a oportunidade de realizar procedimentos médicos e de assistir à realização de outros procedimentos mais invasivos.

Neste contexto, realizei a história clínica de uma paciente com Artrite Reumatóide, a realizar terapêutica imunossupressora, com um quadro de 2 meses de evolução de síndrome febril indeterminado. No final do estágio apresentei um caso sobre Trombastenia de Glanzmann, de particular interesse pela sua dificuldade diagnóstica e evolução clínica, a partir do qual foi redigido um artigo.

CIRURGIA GERAL |6 DE NOVEMBRO 2017 A 12 DE JANEIRO 2018

O Estágio Parcelar de Cirurgia Geral, com duração total de 8 semanas, sob a regência do Prof. Doutor Rui Maio, decorreu no Hospital da Luz Lisboa, sob a tutoria do Dr. César Resende e

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englobou uma semana de aulas teórico-práticas, duas semanas no Serviço de Gastroenterologia, tendo as restantes cinco semanas sido dedicadas à Cirurgia Geral. Destacaram-se, como objetivos principais, ser capaz de avaliar as situações clínicas mais prevalentes, conhecer e participar na sua abordagem cirúrgica, reconhecer indicações de cirurgia eletiva e de urgência, familiarizar-me com as condições de assepsia e realizar técnicas simples de Pequena Cirurgia.

A atividade desenvolvida na Enfermaria permitiu-me acompanhar o pós-operatório e as suas complicações. A Consulta Externa revelou ser um espaço de aprendizagem, onde desenvolvi competências, principalmente na área de patologia gástrica e colorretal. O Bloco Operatório permitiu-me aprofundar conhecimentos sobre técnicas cirúrgicas e participar como ajudante em várias cirurgias. Neste contexto pude ainda realizar diversas técnicas anestésicas, nomeadamente entubação orotraqueal, nasogástrica, colocação de cateter venoso central e de linha arterial.

É ainda de referir que apresentei o caso clínico "Ciatalgia (In)conveniente", sobre um tumor fibroso solitário com localização parcialmente intra e extra-pélvica, acompanhado o trajeto do nervo ciático, no Minicongresso de Cirurgia.

PEDIATRIA |22 DE JANEIRO A 16 DE FEVEREIRO 2018

O estágio parcelar de Pediatria, com a duração de 4 semanas e sob a regência do Prof. Doutor Luís Varandas, foi realizado na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos do Hospital Dona Estefânia, sob a tutela do Dr. Anaxore Casimiro. Ao longo destas semanas também frequentei o Serviço de Urgência e a Consulta Externa de Imunoalergologia. Pelo grande interesse na área, tive igualmente oportunidade de assistir a Consultas Externas de Neuropediatria. Em termos formativos, assisti a reuniões de serviço, bem como as apresentações de casos clínicos dos meus colegas do 6ºano e apresentei um caso clínico sobre “Ginecomastia na Adolescência”.

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA –19 DE FEVEREIRO A 16 DE MARÇO 2018

O estágio parcelar de Ginecologia e Obstetrícia, sob a regência da Profª Doutora Teresa Ventura, decorreu no Hospital São Francisco Xavier, com orientação da Drª Carla Nunes. Este estágio contou com a duração de 4 semanas, divididas de forma equitativa entre o Serviço de

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Ginecologia e o Serviço de Obstetrícia, com visitas semanais ao Serviço de Urgência. Este estágio teve como principais objetivos: sensibilização para a prevenção e diagnóstico precoce em Ginecologia e Obstetrícia; conhecimento das patologias ginecológicas e obstétricas mais frequentes e desenvolvimento da capacidade de realizar o exame ginecológico e obstétrico. Durante este período pude participar nas Consultas de Ginecologia Geral, Obstetrícia, Planeamento Familiar, Uroginecologia e Patologia Fetal. Neste contexto realizei exame ginecológico, avaliei diferentes graus de prolapso pélvico tendo por base a realização do POSQ e procedi à colheita de citologias cervicais. No SU pude observar diversos partos eutócicos, distócicos e realização de cesarianas. É de realçar que pude realizar o exame objectivo, penso e registo clínico de diversas utentes nas enfermarias de Ginecologia Geral, Obstetrícia e Puérperio. Pude ainda participar no Diagnóstico Pré-Natal, nomeadamente no rastreio combinado do 1º trimestre, e observar a realização de ecografias ginecológicas e obstétricas. No que concerne a procedimentos invasivos, tive oportunidade de observar a realização de uma histeroscopia e de uma amniocentese. No final do estágio, apresentei uma revisão teórica subordinada ao tema “O papel da aspirina na prevenção da pré-eclâmpsia”.

SAÚDE MENTAL |19MARÇO DE A 20 DE ABRIL 2018

O Estágio Parcelar de Saúde Mental decorreu durante 4 semanas na Clinica do Parque, no Serviço de Pedopsiquiatria do Hospital Dona Estefânia, sob a orientação da Dr.ª Sílvia Pimenta e sob a Regência do Prof. Dr. Miguel Talina. Como objectivos pessoais para este estágio defini: consolidar conhecimentos teóricos, através da observação de doentes com diferentes patologias psiquiátricas e adquirir um raciocínio esquematizado para atuar perante situações clínicas frequentes. Os dois primeiros dias de estágio decorreram na sede da NMS|FCM, tendo consistido na apresentação e discussão da abordagem de situações clínicas frequentes no âmbito da doença mental. O restante estágio decorreu nas dinâmicas da consulta externa e no SU, tendo realizado autonomamente o registo de uma primeira consulta. Assisti igualmente às Reuniões Clínicas e às

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Reuniões Comunitárias da Unidade de Internamento e frequentei ainda as Reuniões Inter-Equipas e as aulas integradas no Curso de Introdução ao Internato Complementar de Pedopsiquiatria.

MEDICINA GERAL E FAMILIAR –23 DE ABRIL A 18 DE MAIO 2018

O estágio de Medicina Geral e Familiar decorreu sob a regência da Prof. Dr. Maria Isabel Santos, na USF Dafundo, sob a tutoria da Dr.ª Ana Margarida Levy. Nestas quatro semanas de estágio propus-me a participar nas diversas valências que constituem a especialidade, praticar a realização sistemática de exame objectivo dirigido à sintomatologia apresentada e, particularmente, aprofundar conhecimentos de terapêutica, não só da escolha do fármaco mais recomendado, mas igualmente da sua correta posologia e esquema terapêutico. Pretendia igualmente realizar uma abordagem holística do doente, integrando-o como parte de uma comunidade e de um contexto psicológico, social, cultural e familiar. Tive oportunidade de participar em consultas de Saúde Infantil e Juvenil, Saúde da Mulher, Planeamento Familiar, Consulta de Adultos, Consulta de Cessação Tabágica, de onde destaco não só o elevado número de doentes observados, bem como a diversidade de patologias que observei. Foi-me ainda conferida autonomia para proceder à realização de diversas Consultas de Agudos, sendo que para além da anamnese e exame objectivo, avançava com as propostas de MCDT’s e plano terapêutico mais apropriado, registando os achados no SOAP, que eram posteriormente alvo de revisão pela minha assistente. Para além disto, auxiliei na realização de consultas domiciliárias e participei na reunião do Grupo Técnico de Intervenção, onde são debatidos diversos casos sociais complexos, no seio de uma equipa multidisciplinar. Como elementos de avaliação apresentei um trabalho sob o tema “Patologia Benigna do Trato Genital Inferior Feminino”, e elaborei igualmente um Diário do Exercício Orientado (DEO), com posterior discussão do mesmo.

ESTÁGIO OPCIONAL

Tendo em conta o meu enorme interesse pela especialidade, fiz o estágio clínico opcional em Psiquiatria no CHPL, serviço SETA (Unidade Partilhada de Psiquiatria e Pedopsiquiatria), coordenado pela Prof. Dr. José Salgado. Neste contexto, acompanhei a equipa clinica na dinâmica

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do internamento e assisti a sessões de serviço e às aulas complementares do internato de psiquiatria que decorriam neste mesmo hospital.

ELEMENTOS VALORATIVOS

Para além das sessões formativas cujos certificados se encontram em anexo, considero igualmente pertinente salientar: exerci funções como Delegada da Turma 1, no decorrer do 6º ano do MIM, estando sempre em estreita colaboração com a CC e as diversas UC’s no exercício das suas funções; procedi à apresentação de um caso clínico sobre Trombastenia de Glanzmann. A colheita de história clínica e pesquisa bibliográfica que realizei serviram de base para a elaboração

de um artigo publicado em revista científica, atendendo ao particular interesse da patologia em

estudo; apresentei o caso clínico "Ciatalgia (In)conveniente”, no Minicongresso de Cirurgia Geral, sobre um tumor fibroso solitário com localização parcialmente intra e extra-pélvica, que acompanhava o trajeto do nervo ciático, de 11,5-7,5 cm de maior eixo. Devido às boas críticas recebidas, eu e as minhas colegas de grupo recebemos o convite do Dr. Luís Correia para apresentar o mesmo na Reunião de Serviço de Ortopedia, do Hospital da Luz Lisboa, que recebeu igualmente excelentes críticas. Apesar de já terem sido alvo de avaliação prévia, porque considero como elementos valorativos do EP, os seus suportes digitais encontram-se em anexo.

IIIREFLEXÃO CRÍTICA

Findo o 6º ano, é altura de se realizar uma reflexão crítica, não só sobre o EP, mas sobre o trabalho e crescimento realizados durante os seis anos de curso. Acredito que o contacto precoce com o ambiente hospitalar durante o MIM contribuiu para que me sentisse mais capaz de procurar ser mais autónoma, e defendo por isso a mais valia que a reforma curricular representou na formação médica, para o qual contribuiu igualmente o ensino tutorado com um rácio tutor:aluno de 1:1. A oportunidade de realizar estágios em diferentes Hospitais, tanto de carácter público como privado, possibilita o contacto com diferentes realidades da prestação de cuidados.

O estágio de Medicina Interna revelou-se extremamente profícuo tendo sido o que mais contribuiu para o objetivo de alcançar autonomia e segurança na prática clínica. Desde o início tive

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um papel ativo na observação de doentes, pelo que pude desenvolver de forma autónoma e orientada o exercício da Medicina de acordo com uma visão holística. Além disso, foi uma experiência enriquecedora no que diz respeito ao contacto próximo com alguns doentes paliativos e em fase terminal, ao desenvolvimento da comunicação com familiares e outros profissionais de saúde e ao aperfeiçoamento de competências de exposição e seleção de informação clinicamente relevante. Diariamente fui compelida a superar desafios que me fizeram crescer muito a nível pessoal e académico e me fizeram querer ser melhor.

No que concerne ao estágio de Cirurgia Geral de salientar, como aspetos que excederam as minhas expectativas, a quantidade de cirurgias que tive a oportunidade de assistir e de participar, praticando sistematicamente a realização de suturas de feridas cirúrgicas. A formação teórica mostrou-se importante para a minha aprendizagem. De facto, já fui confrontada no passado com uma situação de catástrofe multivitimas, nomeadamente na assistência em primeira mão de múltiplos politraumatizados, e em que verifiquei que apesar de já ter aprendido a abordagem “ABCDE” na faculdade, faltavam-me outros conhecimentos práticos fundamentais na abordagem deste tipo de doentes. Assim, considero que as aulas teórico-práticas de abordagem de via aérea e em particular o curso TEAM foram extremamente importantes para colmatar falhas na minha formação e que, na minha opinião, são essenciais que todos os médicos recém-formados tenham. Acredito que se alguma vez for confrontada com outro cenário semelhante esteja muito mais apta na triagem e abordagem deste tipo de doentes.

Em relação a Pediatria, considero ter sido o menos proveitoso devido ao carácter predominantemente observacional, comparativamente às restantes enfermarias de Pediatria. Devido à dinâmica do serviço de UCI é impraticável ao estudante de medicina realizar um exame objetivo mais completo, sendo que não tem igualmente autonomia na realização dos procedimentos mais comuns neste contexto, como mudança de parâmetros ventilatórios e colocação de cateteres. O estágio de Ginecologia e Obstetrícia ultrapassou largamente os objectivos inicialmente idealizados pela diversidade de serviços por onde tive a oportunidade de passar, e que contribuíram

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para o desenvolvimento das minhas capacidades de conduta de anamnese, exame objetivo e raciocínio clínico, com realização de uma marcha diagnóstica e de aprendizagem acerca da correta abordagem terapêutica ginecológica e obstétrica. Neste contexto, a consulta externa foi o local de excelência de aprendizagem e de crescimento a nível formativo teórico-prático. As dinâmicas da enfermaria e do puerpério permitiram-me igualmente a realização de diários clínicos, prática exaustiva do exame objetivo, com reconhecimento dos principais sinais de alarme, inspeção de feridas operatórias e realização de pensos. Outro ponto igualmente positivo foi a quantidade de partos e cesarianas que assisti, cada uma com particularidades clínicas relevantes e de destaque.

No que respeita a Saúde Mental, foi um estágio que privilegiou a comunicação, onde reconheci métodos de condução da entrevista psiquiátrica, a importância da linguagem não-verbal e a conduta a adotar aquando de situações inesperadas. Pude ainda percecionar a influência da dinâmica familiar na doença, na adesão do doente à terapêutica e, por isso, na sua recuperação.

Relativamente a Medicina Geral e Familiar, foi um estágio que excedeu as minhas expetativas ao permitir uma grande evolução profissional e pessoal. Através da autonomia progressiva conferida, pude trabalhar a relação médico-doente e entender como é desafiante a abordagem holística do doente, sempre com o apoio inigualável da minha tutora. Em várias consultas verifiquei a importância da escuta ativa, muitas vezes suficiente para confortar o doente.

Globalmente, considero terem sido alcançados os objetivos propostos, mediante cumprimento das metas curriculares estabelecidas. Em retrospetiva, este ano promoveu de forma ímpar o meu crescimento a nível pessoal e profissional. Evidentemente, tenho perfeita consciência das lacunas inerentes à minha inexperiência e reconheço que tenho e terei sempre algo para aprender. Porém, sei que a vontade e empenho em progredir, aliada às bases e alicerces que fundamentaram a minha formação, serão suficientes para que obtenha sucesso no meu percurso profissional. Desta forma, agradeço tudo aquilo com que a NMS me presenteou ao longo deste percurso, deixando também um sincero agradecimento aos Professores, Assistentes, Colegas, Amigos e à minha família por terem permitido que este sonho se tornasse realidade.

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IV Anexos

Elementos Extracurriculares

Workshops, Congressos e Conferências

1. Certificado de Participação – “Anticoagulação Oral: da teoria à prática clínica”; 2. Certificado de Participação – “9º Curso de Antibioterapia”;

3. Certificado de Participação – “A Imagiologia e o Sistema Músculo-esquelético: do Diagnóstico à Terapêutica”;

4. Certificado de Participação – “XIV B.E.S.T. 2017 – Bariatric Endoscopic Surgery Trends”; 5. Certificado de Participação – “O Cérebro e a Mente – Neurociências para MGF”;

6. Certificado de Participação – “Nefropatia Diabética”;

Cursos

1. Certificado de Participação – “TEAM – Trauma Evaluation and Management”;

Casos Clínicos – Suporte Digital

1. Caso clínico “Trombastenia de Glanzzman” 2. Caso clínico “Ciatalgia (in)conveniente.”

Beatriz Câmara | nº 2012260 12 I | Certificado de Participação da Conferência “Anticoagulação Oral: da teoria à

Beatriz Câmara | nº 2012260 13 II | Certificado de Participação da Conferência “9º Curso de Antibioterapia”

Beatriz Câmara | nº 2012260 14 III | Certificado de Participação da Conferência “A Imagiologia e o Sistema

Beatriz Câmara | nº 2012260 15 IV | Certificado de Participação da Conferência “XIV B.E.S.T. 2017”

Beatriz Câmara | nº 2012260 16 V | Certificado de Participação da Conferência “O Cérebro e a Mente –

Beatriz Câmara | nº 2012260 17 VI | Certificado de Participação da Conferência “Nefropatia Diabética”

Beatriz Câmara | nº 2012260 18 VIII | Certificado de Participação no curso “TEAM – Trauma Evaluation and

Beatriz Câmara | nº 2012260 19 IX |Suporte Digital do Caso clínico “Trombastenia de Glanzmann”

ELABORAÇÃO DE ARTIGO –ACERCA DE UM CASO CLÍNICO SOBRE TROMBASTENIA DE GLANZMANN

DESCRIÇÃO DO CASO

Identificação

Nome: G.A.C.R.

Data de Nascimento: 07-02-1947 (70 anos) Natural: Santarém

Residência: Lisboa – reside atualmente com o marido, a filha e o genro, em apartamento próprio.

Antecedentes Pessoais

1. Trombastenia de Glanzmann

▪ Primeira manifestação hemorrágica de que tem memória prende-se com episódio de epistáxis, com perdas hemáticas massivas, refratária a todas as terapêuticas locais. Este evento condicionou o seu 1º internamento, aos 7 anos de idade, no Hospital Dona Estefânia, onde esteve internada por aproximadamente 3 meses. Neste internamento refere ter sido realizado o estudo genético dos pais, que terá sido normal (sic). Durante a restante infância referência a diversos episódios de epistáxis, hematomas espontâneos e episódios ocasionais de petéquias.

▪ Aos 12-13 anos refere novo internamento no HSAC, cuja duração não sabe especificar, por ocorrência

de epistáxis de difícil controlo hemostático. Neste internamento foi estabelecida uma via intraóssea e foram realizadas diversas transfusões de CE. Paralelamente, realizou uma biópsia óssea e um mielograma no esterno e na crista ilíaca ântero-superior, cujos resultados não lhe foram comunicados.

▪ Aos 15 anos refere novo internamento no HSAC aquando da ocorrência da menarca, por perdas

hemáticas abundantes. Neste internamento realizou “imensas transfusões de CE” (sic), para correção da instabilidade hemodinâmica.

▪ Aos 26 anos teve um parto eutócico, às 40ª semanas gestacionais, na Maternidade da Cruz, que decorreu sem intercorrências (G1P1). Esteve internada por cerca de 7 dias, período durante o qual não teve de ser submetida a transfusões ou a outro tipo de terapêutica. Refere que a sua filha teve um desenvolvimento psico-motor adequado.

▪ Aos 40 anos referência a novo internamento no HSAC, reencaminhada do Hospital de Santarém, por quadro com uma semana de evolução de dor no hipocôndrio direito, constante, em cólica, a que se associava a ocorrência de náuseas e vómitos. Neste contexto refere o desenvolvimento de peritonite aguda sendo que o estudo anestésico pré-operatório realizado firmou o diagnóstico de Trombastenia de Glanzmann, tendo recebido a indicação para andar com um papel a identificar que era portadora desta patologia. Foi posteriormente transferida para o HSJ, onde foi submetida a uma colecistectomia, que decorreu sem intercorrências.

▪ Aos 58 anos é reencaminhada pelo médico assistente para o Hospital de Santarém, após a descoberta à palpação abdominal de uma massa no epigastro/hipocôndrio direito. Neste hospital foi submetida a um procedimento cirúrgico por forma a retirar “compressas de hemóstase esquecidas entre o fígado e o pâncreas” (sic), tendo tido de realizar diversos pools plaquetários.

Refere resolução dos episódios de epistáxis e petéquias com o avançar da idade, mantendo, contudo, a ocorrência de hematomas com traumatismos minor.

Refere ter tido uma única consulta de Hemostase, no HSAC, em 2014. Nega seguimento habitual em consulta para esta patologia.

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2. Ureterohidronefrose direita

Aos 68 anos teve diversos episódios de hematúria macroscópica, de carácter intermitente. Por esta quadro recorre ao Hospital de Santarém e é reencaminhada posteriormente para o Hospital de São José. Segundo o que foi apurado pelo SClínico:

▪ Uropatia obstrutiva direita não litiásica complicada de retenção azotada grave e de pionefrose. Foi submetida em Fevereiro de 2016 primeiro a uma nefrostomia direita e posteriormente à colocação de stent ureteral e extração da nefrostomia. A nefrostografia direita realizada no intra-operatório revelou preenchimento do bacinete com calicopielectasia marcada e a citologia alta do aparelho urinário revelou presença de hifas cuja morfologia era sugestiva de Candida spp.

▪ Internamento de 14 dias por pionefrose direita, tendo realizado 5 dias de Fluconazol e 5 dias de Meropenem, de acordo com as sensibilidades. Realizou ainda 4 UCE e 1 pool de plaquetas pela patologia hematológica subjacente, assim como 3 unidades de factor 7 recombinante (hemoglobina 8.7g/dl).

▪ Fevereiro 2016 RM – “Resolução do componente hemático previamente expresso nas cavidades hidronefróticas da unidade reno-ureteral direita. Status pós-remoção de nefrostomia. Mantém stenting cuja patência se impõe questionar. Magnitude de hidronefrose estável. De novo, ureteroectasia entre o segmento ilíaco e a porção proximal do segmento lombar. Valorizamos 2 níveis de estenose do aparelho excretor desta unidade funcional – o primeiro juncional/infrajuncional, o segundo no segmento ilíaco. A impor caracterização direta por não se poder excluir neste contexto de estudo natureza proliferativa de origem urotelial.”

▪ Neste contexto, é realizado a 11/10/2016 a ureteroscopia e troca do stent à direita. “Entrada do ureterorrenoscópio verificando-se lesão polipoide de base larga ao nível do terço médio do ureter direito, que se biopsia. Verifica-se lesão ao nível da porção inicial do ureter de aspeto polipoide e crescimento endoluminal que se biópsia.” Biópsias e citologias realizadas intra-operatório sem evidência de carcinoma urotelial de alto grau.

▪ Março 2017 é realizada nova citologia, sendo esta negativa para a existência de células neoplásicas; e uma TC s/contraste: “Duplo J colocado no excretor direito, que se apresenta francamente ectasiado, sobretudo na sua porção superior, provavelmente crónica, por atrofia multifocal correspondente, aparentemente sem evidência de lesões ocupando espaço, nomeadamente espontaneamente hiperdendsas parietais ou endoluminais atribuíveis a tumor do urotélio, envolvendo o excretor bilateralmente e a bexiga, não sendo possível contudo excluir com total segurança a sua existência pela impossibilidade de administrar contraste endovenoso. “

▪ Maio 2017 repetição de RM: “Espessamento parietal assimétrico do ureter proximal direito na porção anterior e interna de dimensões 3,4x2,9 cm e com uma espessura de 3 mm, com continuação pelo grupo caliceal médio em 2,9 cm, com características vegetantes, suspeitas de neoplasia.” Tendo em conta o resultado desta RM, o plano passará por realizar novo biópsia do aparelho urinário alto direito e realizar nova substituição de stent.

Seguimento habitual em consulta com o Dr. Cabrita Carneiro do Hospital de São José. 3. Hemorróidas

Alergias: nega quaisquer alergias alimentares e/ou medicamentosas.

Medicação habitual: suplementação com ferro oral e broncodilatador em SOS, ambos prescritos pelo médico

assistente. Refere uso de broncodilatador por “bronquite asmatisforme”. Não encontro no SClínico referências à realização de PFR.

História familiar

Filha de primos direitos. Mãe faleceu aos 70 anos no contexto de um AVC isquémico e o pai aos 86 anos por edema pulmonar cardiogénico. Tem um irmão de 69 anos e outro de 66 anos, ambos saudáveis. Teve um irmão mais velho que faleceu aos 9 meses de idade por bronquite aguda (sic). Tem uma filha de 44 anos com Doença de Chron. Nega outras doenças heredo-familiares bem como a existência de familiares com sintomatologia semelhante à sua.

Beatriz Câmara | nº 2012260 21 História da Doença Atual

Recorre ao SU do HSJ no dia 28 de Setembro de 2017 por quadro de astenia associado à ocorrência de melenas. Negava dor abdominal, náuseas e vómitos. Já tinha recorrido previamente a este SU, no dia 21 de Setembro 2017, por quadro de astenia em contexto de hematúria, tendo realizado 4 UCE. Nesta altura já apresentava fezes escuras que não valorizou por estar a realizar suplementação oral de ferro. Sem alterações a destacar ao exame objetivo, para além de palidez da pele e mucosas.

Dos exames complementares de diagnóstico realizados:

▪ Analiticamente destacava-se aumento progressivo dos valores de hemoglobina após realização de suporte transfusional (Hb 3,8 g/dl realizou 2 UCE -> Hb 5,6 g/dL, realizou mais 2 UCE -> Hb 7,2 g/dL).

▪ EDA: "Esófago com sangue vivo em pequena quantidade no lúmen esofágico, identificando-se algumas erosões diminutas com hemorragia em toalha. Hematomas ao longo da mucosa esofágica em provável relação com traumatismo prévio por sonda nasogástrica. Estômago com hérnia de deslizamento com cerca de 4 cm, sem alterações da mucosa do fundo de saco herniário. Restos hemáticos ao longo de toda a mucosa gástrica, que se aspiraram após lavagem. No corpo distal identificaram-se múltiplos pólipos sésseis com dimensões entre os 2-3 mm sem hemorragia ativa, mas com elevada friabilidade. Ao mesmo nível, sufusões hemorrágicas em provável relação com traumatismo por sonda nasogástrica. Piloro centrado e permeável. Duodeno com escassas erosões no joelho bulbar. D2 sem lesões".

Após parecer da Gastrenterologia iniciou IBP em perfusão, sucralfato e dieta zero, tendo permanecido hemodinamicamente estável e sem evidencia de novas perdas hemáticas, durante a permanência em SO. Por nova redução dos valores de hemoglobina realizou nova transfusão de 1 UCE e 1 pool de plaquetas, após discussão do caso com Hematologia. No controlo analítico pós-transfusional a 01 de Outubro apresentava hemoglobina de 7,9 g/dL. Tendo sido assumida a hipótese diagnóstica de hemorragia digestiva alta foi internada no serviço de Medicina Interna 2.1 do HSAC, no dia 1 de Outubro, para vigilância de perdas hemáticas e investigação diagnóstica.

Evolução no Internamento

No inicio do internamento verificou-se episódio de mal-estar, com sensação de lipotimia a par de valores tensionais baixos, que foram a tradução de novo episódio de perdas hemáticas (melenas) com repercussão nos valores de hemoglobina (nova redução para 5,3 g/dL). Neste contexto, foi submetida a transfusão de 2 UCE e iniciou fluidoterapia, com consequente estabilização hemodinâmica. Por se verificarem descidas constantes dos valores de hemoglobina, associadas a ocorrência de diversos episódios de melenas e/ou hematúria macroscópica franca, iniciou suplementação com ferro oral, ácido aminocapróico a par de diversas transfusões de CE e 1 pool de plaquetas, sempre com pouca eficácia transfusional. Após discussão do caso com Hematologia e Imunohemoterapia, decidiu-se administrar ácido aminocapróico por via endovenosa, iniciar Eptacog (Factor VII recombinante) e, atendendo à hemorragia gastrointestinal ativa, inicia pantoprazol em perfusão, ficando em dieta zero. Por forma a averiguar a fonte hemorrágica foi submetida a:

▪ AngioTC (11/10/2017) a documentar presença de conteúdo espontaneamente denso no colon ascendente e

transverso proximal, sugestivo de natureza hemática subaguda e existência no rim direito de conteúdo espontaneamente denso, não captante, preenchendo parcialmente o grupo calicial inferior e o bacinete, interpretado como tendo natureza hemática.

▪ Colonoscopia (13/10/2017) a documentar no cego, na proximidade do orifício apendicular, pólipo séssil, sem

sinais de hemorragia recente, de 4mm, não excisado dado o contexto clínico. Para além disso verificou-se no cólon ascendente, imediatamente a jusante da válvula ileocecal, presença de pólipo séssil com cerca de 6mm, também não sangrante e igualmente não excisado.

▪ Enteroscopia por Videocápsula (16/10/2017) na qual é possível a visualização de múltiplos e milimétricos

ponteados hemorrágicos não sangrantes, com distribuição difusa pelo intestino delgado, o maior dos quais perto da válvula ileocecal, bem como algumas telangiectasias e pequenas displasias, mas sem sinais de hemorragia recente e sem indicação para terapêutica local. (informação preliminar, aguardando relatório). Ao longo do internamento a doente registou melhoria do quadro clínico-laboratorial, com estabilização dos valores de hemoglobina em 8,8 g/dL, conseguindo manter-se em ortostatismo sem evidência de astenia ou tonturas e desde há alguns dias sem evidencia de perdas hemáticas a não ser urina ligeiramente hemática. Iniciou dieta

Beatriz Câmara | nº 2012260 22 personalizada, faseada no seu aporte calórico-proteico, bem tolerada. Transito intestinal retomado. Por estabilidade hemodinâmica, clínica e analiticamente melhorada, tem alta para o domicílio referenciada à consulta de Imunohemoterapia do Hospital de São José, cuja marcação foi efetuada para o próximo dia 30/10.

Beatriz Câmara | nº 2012260 23 IX | Suporte Digital do Seminário “Ciatalgia (In)Conveniente”

Beatriz Câmara | nº 2012260 37

"Para ser grande, sê inteiro: nada Teu exagera ou exclui. Sê todo em cada coisa. Põe quanto és No mínimo que fazes. Assim em cada lago a lua toda Brilha, porque alta vive"

Ricardo Reis

Agradeço tudo aquilo com que a NMS me presenteou ao longo deste percurso, deixando também um sincero agradecimento aos Professores, Assistentes, Colegas, Amigos, ao meu Companheiro à minha Família por terem