J. Pediatr. (Rio J.) vol.91 número3

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JPediatr(RioJ).2015;91(3):207---209

www.jped.com.br

EDITORIAL

The

importance

of

understanding

hospital

and

country-specific

case-mix

for

neonatal

patients

夽

,

夽夽

A

importância

de

entender

o

case-mix

_de

_pacientes

_neonatais

_em

_hospitais

e

específicos

de

um

país

Scott

A. Lorch

a,b,c,d,e

a_Departamento_de_Pediatria,_The_Children’s_Hospital_of_{Philadelphia,}_Filadélfia,_Estados_Unidos

b_Faculdade_de_Medicina_Perelman,_University_of_{Pennsylvania,}_Filadélfia,_Estados_Unidos

c_Centro_de_Pesquisa_de_Resultados,_The_Children’s_Hospital_of_{Philadelphia,}_Filadélfia,_Estados_Unidos

d_Centro_de_Pesquisa_Perinatal_e_de_Disparidades_na_Saúde_Infantil,_The_Children’s_Hospital_of_{Philadelphia,}_Filadélfia,

EstadosUnidos

e_Instituto_de_Economia_da_Saúde_Leonard_Davis,_University_of_{Pennsylvania,}_Filadélfia,_Estados_Unidos

OestudodeGrandietal.forneceinformac¸õesimportantes sobreaprevalênciaesobreoimpactodadiabetesmellitus

maternasobreosdesfechosdeneonatos commuitobaixo peso aonascerem unidadesdeterapia intensivaneonatal (UTINs)naAméricadoSul.Elesrelatamumataxageralde diabetematernade2,8%nessetrabalho,comumaumento na prevalência, apartir de 2001-2005, de2,4% para 3,2% entre2006-2010.Alémdisso,dosváriosdesfechosperinatais eneonataisexaminadosnessacoortedequase12.000 neo-natos,apenasenterocolitenecrosantegravefoiassociadaà

diabetesmellitusem regressãomultivariada.1_Esses_dados

diferemdeoutrosresultadospublicados.Estudosanteriores sobreaprevalênciadadiabetegestacionalvariamdeuma estimativade2-6%doscasosemtodosospaíseseuropeus,2

5-11%em 15estadosdosEstados Unidos3_e_16% _no_Catar.4

Vários estudos feitos em países de renda baixa e média5

e em países desenvolvidos6 _também _apontam _a _diabete

DOIssereferemaosartigos:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedp.2015.03.010, http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.01.003

夽 _Como_citar_este_artigo:_Lorch_SA._The_importance_of

understan-dinghospitalandcountry-specificcase-mixforneonatalpatients.J Pediatr(RioJ).2015;91:207---9.

夽夽_Ver_artigo_de_Grandi_et_al._nas_páginas_234-41.

E-mail:lorch@email.chop.edu

comoumfatorderisco paradesfechos adversosna gravi-dezenoperíodoneonatal,emboraemtodaapopulaçãoem comparação com uma população específicade alto risco, comoo estudo deGrandietal.1 _O _que_esses _achados, _ou

quaisquerachados semelhantes,significamparaas autori-dadesmédicas ouórgãos reguladoresquesupervisionam o cuidadoprestadoarecém-nascidosdealtorisco, principal-mente em vista dos dados que sugerem que as taxas da diabetegestacionalemoutrospaísesestãoaumentando?7_Os

médicosdevemavaliaravalidadedosresultadose,então, determinaropossívelimpactodesses resultadossobresua prática.

Em qualquer estudo, devemos examinar se os dados sãoprecisosantesdepraticarquaisquerac¸ões.Podehaver imprecisõesemtrêsáreasimportantes:2_O_diagnóstico_pode

ser feito em todas as mulheres? O teste diagnóstico foi feitoadequadamente?Osdadoscoletadosemcadagravidez estãocorretos? Paraumadoençacomo adiabete gestaci-onal, as mulheres devem receber assistência pré-natal e fazerotesteparaconfirmarapresençaouinexistênciada doença. A depender do hospital, do sistema de saúde, dapopulaçãodopaísoudadinâmicasocial,oacessoà assis-tênciapré-natalouàsferramentasnecessáriasparafazero diagnósticopoderáserlimitado.Alémdisso,paraadiabete, umregimentopadrãodediagnósticoéumtestedeglicose deumaoutrêshoras,feitonormalmenteàs24-28semanas degestação.Nãoestáclaroqualopercentualdemulheres

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208 LorchSA

quedãoàluzantesdas28semanasdegestac¸ãoquepode tersidodiagnosticado.Essasduassituac¸õespodemter redu-zidoataxadediabeterelatadanesseouemqualqueroutro estudosemelhante.

Em segundo lugar, é importante que o teste de diag-nóstico correto seja usado. Estudos anteriores usaram diferentestestespara diagnosticara diabete.2_Esse _grupo

deestudosugeriuespecificamenteàOrganizac¸ãoMundialde Saúdeotesteoraldetolerânciaàglicose,porém,observe, comacoletadedadosemtodososvárioscentrosemvários países,que esse critério não foi universalmente seguido. Contudo,ofatodequetestesespecíficosforamincentivados emcadacentroéumaspectopositivodacoletadedados. Porfim,grandesconjuntosdedadosdebase populacional poderãonãoconterinformac¸õescorretasdetodosos paci-entes.Porexemplo,astaxasdemortalidadepoderãodiferir dependendodafontedosdados,8_{provavelmente}_devido_às

diferenças na precisão dos dadosregistrados, a depender desesãousadosdadosderegistrooudeestatísticasvitais. O uso de um registro detalhado de pacientes, como o usado na Neocosur Network, com métodos incorporados para validar os dados registrados, aprimora os resulta-dos relatados. Todas essas questões poderão resultar em variações inter-hospitalares nos resultados de saúde que nada têma ver com o cuidado prestado, porém, em vez disso, diferenças na precisão dosdados oudiferenças nos pacientesincluídos,antesdemaisnada,na mensuração.9

Comasestruturasdedadosemfuncionamento,aprecisão dessesdadoséprovavelmentemuitodefinida,semmodificar aspráticasclínicasemcadahospitalindividual---algo desa-fiadorem todosos vários sistemas hospitalares em vários países.

Após avaliar a validade dos dados,essa variação rela-tadanaprevalênciadadiabetesmellitusenoimpactosobre osdesfechos, então, confirma a ideiade que os médicos devemconhecer seuspacientes,principalmente nasáreas quediferemdasondeocorreramváriosdosestudos relata-dos.Emprimeirolugar,amenorprevalênciadadiabetenas UTINsdesses22hospitaispoderáafetarasdecisõesquanto aexame adicional de mulheres oumelhoria na qualidade eprogramaseducacionaisparaabordarodiagnósticoouo tratamentodadiabetenessasunidades.Emsegundolugar, ofatodeque adiabetenãoestavaassociada adesfechos adversosnessespacientesconfirmaoutrotrabalhoque mos-traqueostratamentospoderãoterdiferentesefeitossobre asaúdedos pacientes,adepender dalocalização geográ-ficaemque foramaplicados. Porexemplo, vários estudos empaísesdesenvolvidosmostramoefeitobenéficode cor-ticosteroideantenatalsobreasobrevidalivredadoençade neonatosdealtorisco.Umestudorandomizadodecluster

sobreaadministrac¸ãodecorticosteroidesemseispaísesde rendabaixaemédia(Argentina,Guatemala,Índia,Quênia, Paquistãoe Zâmbia) constatou que a mortalidade neona-tal não reduziu em neonatos com baixo peso ao nascer, comaumentodamortalidadeneonatalerisco deinfecc¸ão maternaemgeralnosclustersrandomizadosparaprocessar ocuidadoprestadoafimdeaumentarousode corticoste-roideantenal.10 _Essa_diferenc_¸a_pode_ter_ocorrido_devido_às

diferençasnasaúdematernadebaseaosdiferentesrecursos desaúdedisponíveisparaotratamentodecriançasderisco elevadonessesseispaíses,emcomparaçãocomasgrávidas incluídasemestudosanterioresempaísesdesenvolvidos.11

Contudo,podehavertambémvariaçõesnoefeitodeum tra-tamentoespecíficoemumúnicopaís.Oimpactodopartoem umaunidadedeterapiaintensivaneonataldegrandeportee dealtoníveldifereemtrêsestadosnosEstadosUnidos,com obenefíciodesobrevidavariandode30%a330%,adepender doestado.Diferençassemelhantesforamvistasnaredução de complicações comuns de parto prematuro.12 _Os _três

estadosestudadosdiferemnadistribuiçãodeantecedentes étnicos, dasituação doseguro desaúde e daprevalência de várias complicações pré-parto da gravidez. Assim, as diferentespopulaçõesdepacientespodemapresentar dife-rentesriscosclínicosegenéticosdadoença.Contudo,essas regiões também diferem na organização do cuidado peri-natal, com diferentes processos de tratamento, como os sistemasdetransportematernoeinfantil,nacentralização deserviçosperinataisenaregionalizaçãodotratamento.

Essesexemplos ilustram asdiferenças nocase-mix dos hospitaisindividuaisecomooefeitodetratamentoscomuns podemdiferiradependerdessecase-mix.Contudo,é pro-vávelqueospacientesincluídosnessesestudosacimaeno estudodeGrandietal.tambémtenhamdiferidoem fato-res sociais, como moradia, escolaridade e renda. Apesar de não frequentemente mensuradas em estudos perina-taise neonatais, essas‘‘determinantes sociaisdesaúde’’ poderão influenciar a prevalência de doenças como dia-bete, mas tambémo resultado definitivodessas doenças. AAméricaLatinanãoestáimuneaessasdeterminantes soci-ais de saúde13 _e, _de_fato, _os_sistemas _paralelos _de_saúde

pública/privadacomunsemváriospaíseslatino-americanos poderão diferir dos sistemas que estudam pacientes em váriosestudosdasaúdeetratamentoneonatal.14_Mais

estu-dosprecisamfocaremcomoessesfatoresafetamasaúdee osresultadosdessespacientesdealtorisco.

Em suma, o estudo de Grandi et al. ilustra a impor-tância de entender os pacientes tratados em grupos de cuidadosdesaúde,independentemente doshospitais, dos estadosoudospaísesedecomoelesrespondema tratamen-tos específicos.Osmédicosdiscutemsobremedicamentos personalizados, nos quais os tratamentos são prestados a dependerdaherançagenéticaedohistóricomédicoesocial de um paciente. Devemos pensar sobrecomo as diferen-tes populações de pacientes apresentam diferentes risco da doença, o que exige mudanças sutis na administração dos planos para aprimorar os desfechos dos pacientes. Énecessárioentenderessasmelhorespráticaspara aprimo-rarasaúdeperinataleneonatal.

Conflitos

de

interesse

Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.

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Hospitalandcountry-specificcase-mixforneonatalpatients 209

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