DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA (PPGPSI/UFRN)
INDICADORES DE TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO EM BOMBEIROS MILITARES
Geórgia de Oliveira Moura
NATAL 2013
Geórgia de Oliveira Moura
INDICADORES DE TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO EM BOMBEIROS MILITARES
Dissertação elaborada sob orientação do Prof. Dr. João Carlos Alchieri e apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Psicologia.
Natal 2013
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes
Departamento de Psicologia
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA (PPGPSI/UFRN)
Este exemplar corresponde à redação final da dissertação de mestrado “Indicadores de Transtorno de Estresse Pós-Traumático em Bombeiros Militares”, defendida por Georgia de Oliveira Moura sob a orientação do Prof. Dr. João Carlos Alchieri e aprovada pela comissão examinadora.
Natal – RN, abril de 2013
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________________ Prof. Dr. João Carlos Alchieri (Presidente da Banca)
Universidade Federal do Rio Grande do Norte/ UFRN
______________________________________________________________________ João Paulo Maia de Oliveira (Examinador interno)
Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN
______________________________________________________________________ Prof. Dr. Bernardino F. Calvo (Examinador externo)
Universidade Federal da Paraíba/UFPB Natal/RN, Brasil
DEDICATÓRIA Aos meus pais, Marilene e Adavinaldo, e meu irmão Gustavo pelo apoio e incentivo, e por sempre mostrarem que família é a base para tudo em nossa vida.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que me deu fé e perseverança pra continuar até o fim, todo o percurso dessa jornada.
A minha família, e em especial aos meus pais Marilene e Adavinaldo Moura, e meus pais de coração, João e Marlete, que se apoiaram incondicionalmente e tentaram entender todas as minhas ausências durante esses dois anos em reuniões da família, pois era para um bem maior.
A meu irmão Gustavo, por todas as idas e vindas pra me buscar, e aguentar meus abusos, ou nem tanto, quando chegava cansada de viagem. E junto com ele, Paulinha pela companhia nas viagens pelos interiores aguentando a fome e com muita paciência enquanto eu fazia as entrevistas dos Bombeiros Magias (Né Paulinha?).
À Heloisa, Rosa Carmen, Cibele e Olivia, pro me mostrar que tenho amigos pra vida toda por onde eu chegar, e sempre vai ter o dia do filme pra dar um tempo nas labutas das intermináveis dissertações.
À Mari Carla, por e ensinar, com muita paciência, sempre e sempre mesmo, todos os caminhos necessários para o sucesso em uma pesquisa e na vida acadêmica.
À todas as meninas da base, Adriana, Andressa, Brenda, Fernanda pela ajuda em correções de coisas que eu nem percebia mais.
Ao orientador João, por me mostrar que também existe gente que assim como eu tem as melhores (ou não) piadas, pelas orientações que me ajudaram muito em todos os sentidos.
Aos integrantes dos Bombeiros dos Estados do RN e Paraíba que foram fundamentais para esta pesquisa.
Ao Cel-RN Elizeu Dantas pelo apoio incondicional, e a pessoa do Tenente Andrade, que sempre esteve disponível às necessidades desta pesquisa.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES, pela bolsa investida.
Ao leitor, dos Seminários de Dissertação, prof. Fernando Martín Poó, por ter sido tão elegante em suas contribuições, e da banca de defesa, prof. João Paulo Maia de Oliveira e prof. Bernardino F. Calvo, é uma honra tê-los como avaliadores desse trabalho.
SUMÁRIO Índice de Siglas ... IX Índice de Tabelas ... X Resumo ... XI Abstract ... XII 1. INTRODUÇÃO ... 13
1.1 Transtorno de Estresse Pós-Traumático e critérios diagnósticos ... 13
1.2 A segurança pública: exposição constante a eventos estressores ... 29
2. OBJETIVOS ... 36 2.1 Geral ... 39 2.2 Específicos ... 39 3. JUSTIFICATIVA ... 36 4. METODO ... 40 4.1 Participantes ... 40 4.2 Instrumentos ... 41
4.2.1 Millon Clinical Multiaxial Inventory – III (MCMI-III) ... 41
4.2.2 Questionário de Saúde Geral de Goldberg ... 44
4.2.3 Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) ... 45
4.3 Aspectos Éticos e procedimentos da pesquisa ... 45
5. RESULTADOS ... 47
5.1 Caracterização da Amostra ... 47
5.2 Aspectos Fatoriais da Escala R ... 49
5.3 Comparação entre os instrumentos ... 55
6. DISCUSSÃO ... 59
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 69
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 71 Carta Convite ... 72 9. REFERÊNCIAS... 73
Índice de Siglas
BOPE – Batalhão de Atividades Policiais Especiais
DSM – Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MCMI-III – Inventário Clinico Multiaxial de Millon– III MINI – Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional NFPA – National Fire Protection Association
QSG – Questionário de Saúde Geral de Golberg TEPT – Transtorno de Estresse Pós-traumático
Índice de Tabelas
Tabela 1. Critério diagnóstico A do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-Traumático...20 Tabela 2. Critérios diagnósticos B a D do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-Traumático...22 Tabela 3. Critérios diagnósticos E e F do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-Traumático...24 Tabela 4. Itens relativos à escala R – Estresse Pós-Traumático...42 Tabela 5. Caracterização da amostra...48 Tabela 6. Estrutura fatorial da escala R – Transtorno de Estresse Pós-traumático do MCMI-III...51 Tabela 7. Comparação entre as médias da escala R de acordo com o padrão de resposta...53 Tabela 8. Frequências dos instrumentos a partir do local do teste...55 Tabela 9. Comparação das médias dos fatores do QSG com a classificação da MINI...57 Tabela 10. Comparações das médias quanto o nível de escolarização...58
Tabela 11. Coeficientes de correlação (r) entre os
Resumo
O presente estudo objetiva verificar a presença de indicadores de Transtorno de Estresse Pós-Traumático – TEPT em Bombeiros Militares de dois estados do nordeste, visto que essa população lida com eventos traumáticos em seu cotidiano. Por ser um trabalho complexo que lhes demanda técnica e habilidades específicas para a situação, faz-se necessário e relevante, para a área de segurança pública, investigações num contexto da avaliação psicológica. Assim, foram avaliados 216 sujeitos com idades de 18 a 70 anos, do sexo masculino, de diferentes graduações, residentes e domiciliados nos Estados do Rio Grande do Norte e da Paraíba, vinculados à corporação do Corpo de Bombeiros Militares. Os instrumentos utilizados foram: formulário sociodemográfico, para caracterização da amostra, Inventário Clinico Multiaxial de Millon– III (MCMI-III), Questionário de Saúde Geral de Golberg (QSG) e Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI). Os resultados demonstraram que o grupo com traços do TEPT apresentou diferenças significativas entre as médias com relação ao grupo sem os traços do transtorno. Os participantes apresentaram valores elevados para risco de transtorno ou mesmo a presença dele, no que se refere à saúde geral. Desenvolveram-se estudos quanto à obtenção de validade convergente da escala R – Transtorno de Estresse Pós-Traumático do MCMI-III, cujos resultados apontaram o instrumento tem apropriada sensibilidade em distinguir pessoas que apresentam ou não o transtorno. Contudo, ainda são necessários estudos posteriores para verificação da avaliação e acompanhamento psicológico continuado desses profissionais.
Palavras-chave: transtorno de estresse pós-traumático, bombeiros, inventário de personalidade, saúde geral.
Abstract
The present study aims to verify the presence of indicators of Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) in Military Firefighters from two northeastern states, since this population deals with traumatic events in their daily lives. Because it is a complex job that demands techniques and skills specific to the situation, it is necessary and relevant to the area of public safety investigations in the context of psychological assessment. Thus, we evaluated 216 subjects aged 18-70 years old, male, of different grades, resident and domiciled in the states of Rio Grande do Norte and Paraíba, linked to the Military Fire Brigade corporation. The instruments used were: sociodemographic form, to characterize the sample, Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III), Goldeberg’s Questionnaire of General Health (GHQ) and the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). Results showed that the group with traces of PTSD showed significant differences between the means concerning those without the disorder traits. The participants had high risk for disorder or even the presence of it, related to general health. Studies were developed regarding to obtain convergent validity of the scale R - Post-traumatic Stress Disorder of the MCMI-III whose results showed the instrument has adequate sensitivity to distinguish between people who have the disorder or not. However, further studies are still needed to verify the continued evaluation and counseling these professionals.
Keywords: post-traumatic stress disorder, firefighters, personality inventory, general health.
1. INTRODUÇÃO
1.1 Transtorno de Estresse Pós-Traumático e critérios diagnósticos
Os fenômenos traumáticos caracterizam-se, na historia das teorias etiopatogênicas dos transtornos psiquiátricos, como fatores de extrema importância para a fundamentação das bases diagnósticas, visto que muitos dos transtornos estão relacionados a elementos externos. Entretanto, como dependem de fatores políticos, sociais, econômicos e culturais, os fenômenos traumáticos e seus sintomas foram por muito tempo desvalorizados. O foco maior se deve a situações de traumas generalizados decorrentes de eventos como guerras, atentados terroristas e acidentes naturais (Herman, 1992).
Estudos relacionados a traumas psíquicos datam de 1889, a partir de pesquisas realizadas pelo neurologista alemão Herman Oppenheim. Contudo, Figueira e Mendlowicz (2003) afirmam que as primeiras investigações mais sistemáticas acerca de doenças psiquiátricas foram conduzidas pelo neurologista Jean-Martin Charcot (1887). Segundo Schestatsky, Shansis, Ceitlin, Abreu e Hauck (2003), um dos discípulos de Charcot, Pierre Janet, aprofundou seus estudos nos componentes emocionais das situações traumáticas. Ele percebeu que quando as pessoas experienciavam “emoções veementes”, suas mentes se mostravam incapazes de parear as experiências aterrorizantes com os esquemas cognitivos prévios, “subconscientes”. Ellenberger (1970) e Van der Hart e Friedman (1989) corroboram com a ideia de que a pessoa não tem o controle de suas experiências traumáticas por não conseguir integrá-las à consciência. Destaca-se, assim, a ideia de que os traumas estão diretamente ligados a fatores ambientais relacionados às condições sociais, econômicas, culturais e políticas.
Ruiz, Neto, Schoedl e Mello (2007), afirmam que a pessoa não consegue elaborar a experiência traumática, pois ela não é incorporada pelo Self. Dessa forma, sente-se impotente para realizar atividades corriqueiras no intuito de evitar o trauma imaginário, que poderia se repetir a qualquer momento. Ela não confia em sua capacidade de agir ou de deliberar sobre a real situação e passa a apresentar uma percepção distorcida da realidade e do tempo presente (Janet, 1898; Peres, Mercante, & Nasello, 2005).
Mobilizado pelos seus achados clínicos durante a Segunda Guerra Mundial Kardiner (1941) embasou seus estudos sobre traumas a partir da situação de sobreviventes de guerra. O autor parte de quadros de sintomas semelhantes entre indivíduos, em comum entre seus pacientes observa que sofriam de “neuroses traumáticas” desenvolviam hipervigilância e sensibilidade às situações de seu cotidiano, revivenciando a situação de guerra a que esteve exposto. Sugerindo que os mesmo não tinham o controle por estas emoções, revivendo a situação do campo de batalha, assim, descreve inicialmente o que seria o Transtorno de Estresse Pós- Traumático - TEPT. (Schestatsky et al, 2003; Sher, 2004; Van der Kolk, Weisaeth & Van der Hart, 1996).
Após o fim da Segunda Guerra Mundial, outros estudos foram realizados objetivando uma descrição mais detalhada e precisa de TEPT e seu tratamento. Estudos epidemiológicos demonstraram impactos significativos desse transtorno na população geral, a partir de estudos sobre sua prevalência, atingindo em torno de 6,8% da população (Kessler, et al, 2005; Sbardelloto, Schaefer, Justo, & Kristensen, 2011), sendo assim, estes estudos basearam-se no contexto histórico e social dos indivíduos que sofrem de TEPT, como também nas estratégias de enfrentamento utilizadas por eles e não apenas pelos tipos de eventos estressores traumáticos mais frequentemente
experienciados (Archer, Buffington-Vollum, Stredny & Handel, 2006; Sbardelloto, et al, 2011).
Estudos neuropsicológicos também foram realizados para entender como seria o funcionamento do sujeito com TEPT, e os achados apontaram, portanto, que a resposta ao estresse pode resultar na formação de redes neuronais que provocam memórias intrusivas e sintomas associados de hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada, labilidade afetiva, ansiedade, disforia e hiper-reatividade do sistema nervoso autonômico (Quevedo, Feier, Agostinho, & Martins, 2003). Estudos revelam que as memórias emocionais se consolidam através da amídala e são resistentes à extinção e ao esquecimento (Briere, 1997; Cahill, 1995; Gilbertson, et al, 2007; Ledoux, 1992; Quevedo et al., 2003). Imanaka, Morinobu, Toki, e Yamawaki (2006) realizaram estudos epidemiológicos sobre o TEPT e sugerem que experiências na infância, como abuso físico ou psicológico, são um fator de risco para tal desordem, confirmando em estudo com modelo animal o mesmo fenômeno.
Verifica-se que a dificuldade em organizar, sintetizar, categorizar e associar a memória traumática em uma memória narrativa pode estar relacionada ao volume diminuído do hipocampo, à relativa diminuição na ativação do hemisfério esquerdo e à diminuição na atividade do córtex pré-frontal, do cíngulo anterior e da área de Broca (Bremner, 2002; Gilbertson, Williston, Paulus, Lasko, Gurvits, et al., 2007; Hull, 2002). Níveis baixos de cortisol podem ter influência direta na organização de memórias traumáticas, de modo que o sujeito passar a apresentar uma elaboração diferente frente à uma situação estressora (Yehuda, 2004). A exposição precoce a situações de estresse podem afetar aspectos neuroimunopsicobiológicos desenvolvimentais, desencadeando futuras psicopatologias (Shonkoff, Boyce & McEwen, 2009).
Gonsalves e Paller (2002) identificaram que o armazenamento dos fatos pelo cérebro não é registrado de modo minucioso fato a fato, mas partes do que ocorreu de modo que, para reconstruir a memória, o encéfalo ativa diferentes partes para recuperar e reconstruir a memória passada. No caso do evento traumático, o sujeito relembra mais da sensação do que da situação exatamente como ocorreu. A partir da neuroplasticidade do cérebro é possível que o evento seja recuperado, mas pode haver nesse processo uma mudança cognitiva e emocional.
Para explicar o processo de armazenamento das memórias pelo cérebro é preciso entender que há uma variância no processamento da memória interindividual de situações cotidianas e emoções básicas. Desta maneira, não se pode considerar o conceito de “reação universal ao trauma”, ou seja, cada pessoa apresenta uma reação única e pessoal de eventos que ocorrem em sua vida (Eugene, Levesque, Mensour, Leroux, Beaudoin, et al, 2003; Hull, 2002; Jones, et al 2003). O desenvolvimento do TEPT ocorre devido a diversos fatores e não apenas ao evento estressor, quais sejam: experiência de traumas passados, levando em consideração sua intensidade e natureza; história pregressa de quadro psiquiátrico; história familiar; fatores neuroendócrinos; a presença de dissociação no momento do trauma; e atitudes frente ao evento. Nesse sentido, é preciso conhecer a história da pessoa para um melhor entendimento do quadro de TEPT, o que justifica o fato de algumas desenvolverem o transtorno e outras não (Hageman, Andersen, & Jorgensen, 2001; Heinrichs, Wagner, Schoch, Soravia, Hellhammer, et al, 2005; Maes, Mylle & Altamura, 2001; Vianna, 2008).
Para tornar o diagnóstico mais contextualizado diante das diferentes situações nas quais o TEPT possa ser inserido, e dimensionar a amplitude do transtorno, os critérios diagnósticos do TEPT foram sendo modificados nas diferentes versões do
Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais - DSM (APA, 1980; 1987; 1994; 2002). No diagnóstico é necessário entender que os desencadeantes típicos são eventos relativamente comuns na vida das pessoas. (Van der Kolk et al, 1996). Milet e Sougey (2010) destacam que a relação causal entre a situação ocorrida no ambiente e a reação da pessoa exposta ao evento estressante é possível de ser identificada por se desenvolver como forma de resposta a eventos repletos de medo e pânico aos quais, uma pessoa pode ser submetida, ou mesmo nos quais a própria pessoa sente estar perdendo o controle. Estes mesmos autores apontam que estudos realizados com a população dos bombeiros, que tratam do impacto de sua exposição a situações traumáticas, são escassos mostrando a necessidade de aprofundamento na área. Os autores defendem que a sintomatologia de destaque é a aflição da impotência diante de uma situação fora de seu controle, na qual a pessoa está á mercê das consequências do evento (Milet e Sougey, 2010).
Descrito inicialmente no DSM-III, a partir de estudos realizados com veteranos de guerra, vitimas do holocausto e de acidentes de trânsito, estudos apontaram que alguns eventos estressores poderiam ser desencadeados por situações da vida cotidiana e produzir efeitos comparáveis ao estresse gerado pelas vivências de guerra (Lifton & Olson, 1976). Contudo, até chegar a esses critérios diagnósticos foram necessárias várias reformulações no DSM, objetivando apresentar uma real dimensão do TEPT. Mostrou-se necessário, então, um diagnóstico que incluísse essa categoria de sujeitos previamente saudáveis que desenvolviam reações sintomáticas particulares e persistentes após a vivência de um determinado evento estressor (Kristensen, Parente & Kaszniak, 2005; Sbardelloto et al., 2011), necessidade esta apontada em estudos que evidenciaram o TEPT como um transtorno prevalente, atingindo em torno de 6,8% da população (Kessler, et al, 2005; Sbardelloto et al., 2011). Para tanto, a partir dos
achados de estudos acerca desse novo transtorno, foram listados 27 sintomas mais comuns para “neuroses traumáticas”. Na classificação foram incluídas síndromes como a do “trauma do estupro”, da “mulher espancada”, dos “veteranos do Vietnã” e a da “criança abusada” (Schestatsky et al, 2003). Sendo então incluído o novo transtorno de estresse pós-traumático e seus critérios diagnósticos na 3ª versão do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-III). Quando foi proposto no DSM-III o TEPT era caracterizado por apenas 12 sintomas, agrupados em três grupos, apresentando 135 combinações no qual um indivíduo poderia apresentar de critério mínimo exigido (APA, 1980; Saight & Bremmer, 1999; Sbardelloto et al., 2011; Schestatsky et al, 2003; Schnurr, Friedman & Bernardy, 2002 ).
O diagnóstico de TEPT é caracterizado no DSM-III, a partir de apenas um sintoma de reexperimentação de um evento altamente ameaçador à vida ou à integridade física do indivíduo de forma severa para produzir sintomas de sofrimento, embotamento emocional, dois sintomas de uma lista de sintomas inespecíficos (APA, 1980; Sbardelloto et al., 2011; Schestatsky et al., 2003). Em estudos com os critérios do DSM-III, a prevalência do TEPT para toda vida aponta desde 1,0% (Helzer, Robins & McEvoy, 1987) a 1,3% (Davidson, Hughes, Blazer & George, 1991).
Na edição revisada o DSM-III-R, passou-se a considerar a experiência de um evento estressor pessoal direta ou indiretamente de um evento real, distinguindo-se da sua versão anterior, porém mantendo a necessidade de que o evento estressor estivesse fora do conceito de normalidade de experiências humanas (APA, 1987). Para comprovar estes conceitos foram realizados estudos utilizando critérios do DSM-III-R, nos quais foi possível identificar uma prevalência ao longo da vida de 11% para mulheres e 5,5% para os homens do TEPT (Schestatsky et al., 2003). Outros estudos
corroboram com esses dados apontando que as taxas variavam de 10,4% (Freedman, Gluck, Tuval-Mashiach, Brandes, Peri, & Shalev, 2002; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson 1995; Nemeroff, et al., 2006) a 12,3% (Resnick, Kilpatrick, Dansky, Saunders &, Best, 1993) nas mulheres, e de 5% (Kessler et al, 1995; Nemeroff et al., 2006) a 6% nos homens (Breslau, Davis, Andreski & Peterson, 1991).
Confirmando que o transtorno é altamente prevalente, dependendo da vulnerabilidade do indivíduo, comprovou-se que o TEPT poderia ser causado por eventos traumáticos relativamente comuns na comunidade, já que 61% dos homens e 51% das mulheres haviam reportado pelo menos um evento traumático ao longo da vida (Schestatsky et al., 2003). Apesar da maioria dos sujeitos expostos a situações traumáticas não desenvolverem TEPT (O’Donnell, Creamer, McFarlane, Silove & Bryant, 2010; Sher, 2004; Yehuda & McFarlane, 1995), ainda assim, ele é considerado, entre os transtornos de ansiedade, o terceiro mais prevalente ao longo da vida no estudo National Comorbidity Survey-NCS-R (De Quervain & Margraf, 2008; Kessler et al, 2005), após Fobia Específica (12,5%) e Fobia Social (12,1%). Consequentemente, de forma negativa, este resultado está relacionado a consequências sociais e econômicas bastante significativas (Ballenger, Davidson, Lecrubier, Nutt, & Marshall, 2004).
Os critérios do TEPT foram reavaliados na 4ª edição do DSM, sendo levado em conta que a resposta ao estresse é variável (Chertoff, 1998; McFarlane & Yehuda, 1996; Viola, Schiavon, Renner, & Grassi-oliveira, 2011). Na nova edição a exposição ao evento estressor foi ampliada, englobando tanto características descritivas do estressor, como respostas subjetivas do indivíduo ao evento (APA, 1994; Corcoran, Green, Goodman & Krinsley, 2000; Sbardelloto et al., 2011; Schestatsky et al., 2003; Solomon & Horesh, 2007; Viola et al., 2011). O maior diferencial da 4ª edição do DSM para
suas anteriores é de que o evento pode ser uma situação comum ao sujeito, contudo caracteriza-se como trauma a partir de o quão ameaçador aquele evento se apresentou para o sujeito, sem mencionar a “anormalidade” do evento, assim como outros critérios foram eliminados devido à variabilidade de possíveis respostas entre os sujeitos (Briere, 1997; Sbardelloto et al., 2011; Schestatsky et al., 2003).
No DSM-IV, aumentaram-se para 17 os sintomas que foram dispostos nos mesmos três grupos anteriores, com critérios mínimos produzindo 1.750 combinações (APA, 2002). Conforme apresentada na tabela 1 o primeiro critério diagnóstico - A, do DSM-IV, define a etiologia do TEPT, apresentando dois elementos principais: um definindo as características da vivência traumática (critério A1) e outro assinalando a resposta da vítima a tal evento (critério A2) (Andreasen, 2004; Viola et al, 2011). O critério A é fundamental na definição etiológica do transtorno, ou seja, os sintomas devem estar associados ao evento traumático estressor (Grassi-Oliveira, 2007).
Tabela 1. Critério diagnóstico A do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-Traumático*.
Critério Descritores
A Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes:
A1 A pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros;
A2 A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.
Nota: Em crianças, isto pode ser expressado por um comportamento desorganizado ou agitado.
Quanto aos sintomas, os mais comuns são agrupados em três conjuntos distintos apontados na tabela 2: sintomas de revivecência do evento traumático (Critério B), esquiva de estímulos associados ao trauma e entorpecimento da reatividade geral (Critério C) e sintomas de excitabilidade aumentada (Critério D) (APA, 2002). Em relação à esquiva, outro sintoma característico do TEPT, acontece pela necessidade que o indivíduo tem de evitar situações que relembrem a situação traumática, levando-o a se proteger do afeto negativo e da excitabilidade associada à revivência da experiência. Assim como o embotamento afetivo que é caracterizado como um déficit seletivo do processamento emocional, associado ou não ao medo de perder o controle, visto que a deficiência emocional provoca reatividade elevada aos eventos negativos (Calhoun & Resick, 1999). Outros sintomas presentes no TEPT como medo extremo, pânico, impotência e revivência constante do evento traumático através de pesadelos e/ou recordações recorrentes atingem diretamente o cotidiano da pessoa, seja no espetro social e psicológico do sujeito seja no seu caráter funcional (APA, 2002). O DSM-IV procura fazer uso de critérios que auxiliam na definição do diagnóstico de TEPT que devem ser claramente identificados. Além dos sintomas supracitados é possível constatar no sujeito diminuição do interesse por atividades que provoquem recordações do evento, embotamento afetivo, excitabilidade exacerbada, problemas de sono, irritabilidade, dificuldade em se concentrar e hipervigilância.
Tabela 2. Critérios diagnósticos B a D do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-Traumático*
Critério Descritores
B O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras:
B1 Recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções.
Nota: Em crianças pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expressão de temas ou aspectos do trauma;
B2 Sonhos aflitivos e recorrentes com o evento.
Nota: Em crianças podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um conteúdo identificável;
B3 Agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado).
Nota: Em crianças pequenas pode ocorrer reencenação específica do trauma; B4 Sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou
externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático; B5 Reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que
simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático.
C Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (não presente antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos:
C1 Esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o trauma;
C2 Esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem recordações do trauma;
C3 Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;
C4 Redução acentuada do interesse ou da participação em atividades significativas;
C5 Sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas; C6 Faixa de afeto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho); C7 Sentimento de um futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira
profissional, casamento, filhos ou um período normal de vida).
*(DSM-IV, 2002)
O DSM-IV considera o diagnóstico de TEPT caso o quadro sintomático esteja presente por mais de um mês exposto na tabela 3 (Critério E) e a perturbação esteja causando prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério F). É necessário cuidado no diagnóstico, pois estudos apontam que há uma comorbidade do TEPT com outros transtornos como depressão, ansiedade e abuso e dependência de álcool e outras drogas (Kessler, et al, 1995; McFarlane, 2000; Kristensen, Parente & Kaszniak, 2005; Margis, 2003; Sousa, 2010; Stewart, Grant, Ouimette, & Brown, 2006,). Margis (2003) aponta a existência prévia de outras doenças psiquiátricas como potenciais desencadeadores do desenvolvimento de TEPT, assim como apresenta estudos que justificam a comorbidade no qual o TEPT é descrito como fator desencadeante de outros transtornos, sendo entendido como uma via de mão dupla. O que se propõe, como a autora refere, é que “o TEPT e suas
comorbidades devam ser entendidos como um “complexo efeito somático-cognitivo-afetivo-comportamental de um trauma psicológico” (Margis, 2003, p.18).
Tabela 3. Critérios diagnósticos E e F do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-Traumático*
Critério Descritores
E A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior a 1 mês.
F A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos:
D1 Dificuldade em conciliar ou manter o sono D2 Irritabilidade ou surtos de raiva;
D3 Dificuldade em concentrar-se; D4 Hipervigilância;
D5 Resposta de sobressalto exagerada.
*(DSM-IV-TR, 2002)
Estudo realizado por Breslau e Alvarado (2007), demonstra que o critério de prejuízo clínico significativo para o diagnóstico de TEPT apresenta falhas quanto à dificuldade de sua avaliação devido à amplitude que apresenta. Essa pesquisa concluiu que, se o critério de prejuízo clínico significativo não fosse necessário para o diagnóstico de TEPT, as taxas de indivíduos com esse diagnóstico seriam, provavelmente, 30% mais altas. É possível verificar que ainda há controvérsias sobre
quão bem descritos estão os critérios para o diagnóstico do TEPT (Breslau & Alvarado, 2007). Na revisão dos critérios diagnósticos do TEPT para o DSM-V, as propostas preliminares sugerem modificações conceituais ( APA, 2010; Kilpatrick, Resnick, & Acierno, 2009), distinção de eventos traumáticos para eventos estressores mais comuns (Weathers & Keane, 2007), bem como sugestão da eliminação completa do critério A dos diagnósticos (Brewin, Lanius, Novac, Schnyder, & Galea, 2009). O critério A1 pode sofrer algumas modificações no que tange ao conceito de trauma. O grupo revisor do comitê do DSM que tratou de questões forenses considerou, a partir de seus achados, que o conceito de trauma é muito amplo, ambíguo, e facilmente manipulado em processos de tribunal por incapacidade (Friedman, 2010). O comitê percebe a necessidade de se especificar que o fato de presenciar situações via televisão ou em filmes não se qualifica como um eventos estressores (Rosen, Lilienfeld, Frueh, McHugh, & Spitzer, 2010).
O critério B1 é questionado em relação a sua sobreposição com outros transtornos, visto que qualquer tipo de memória, imagem ou pensamento intrusivo são comuns também em outros transtornos, tais como depressão. Do mesmo modo a hiperexcitação emocional e fisiológica provocada por situações específicas, e a tendência a evitar essas situações, são também parte de fobias (Brewin et al., 2009; Forbes et al., 2010; Rosen, Spitzer, & McHugh, 2008). Assim como, insônia, irritabilidade e problemas de concentração são comuns tanto em depressão quando em ansiedade generalizada (Brewin et al., 2009). Os sintomas mais característicos do TEPT são os flashbacks e pesadelos recorrentes do que a mera exposição a eventos traumáticos (Brewin, 2007; Duke, Allen, Rozee, & Bommaritto, 2008), os primeiros são centrais visto que envolvem especificamente o conteúdo relacionado ao evento
traumático (McNally, 2009). Em relação aos pesadelos recorrentes, estudos apontam que 70% dos sujeitos apresentam tal sintoma (Lamarche & De Koninck, 2007).
A revisão do DSM abre a possibilidade de discussão de inclusão de outros sintomas dentro do quadro de TEPT, dentre eles uma alternativa mais fora dos padrões, até o presente momento descritos, sugere que o TEPT muitas vezes resulta de emoções como culpa, raiva e vergonha, e, portanto, não é exclusivamente uma condição de medo ou ansiedade (Resick & Miller, 2009). Os membros da comissão revisora do DSM-V propõem uma lista de 21 sintomas e comportamentos agrupados em quatro grupos, ao invés de três como anteriormente, quais sejam, sintomas intrusivos, evitação, sentimentos negativos e hipervigilância (APA, 2010). Rosen et al. (2010) faz uma crítica a essa nova conjuntura do modelo diagnóstico do TEPT justificando que para o sujeito apresentar os critérios mínimos necessários encontraremos um leque de 10500 maneiras de diagnóstico. Demonstrando que os critérios diagnósticos para o TEPT, mostram-se pouco claros.
Em alguns casos clínicos os sintomas do TEPT não são muitos claros de serem identificados a partir dos critérios diagnósticos do DSM, podendo ser apresentados como síndrome parcial do transtorno de estresse pós-traumático. Ela pode ser caracterizada pela existência de pelo menos um item de cada categoria dos critérios diagnósticos do DSM (Marshall, et al., 2001). Porém para verificar o comprometimento referente ao TEPT parcial não são conclusivos os achados em relação à comorbidade com depressão, ansiedade, transtornos de humor, abuso de álcool e outras drogas, apontando que esse comprometimento não é devido exclusivamente ao TEPT. (Blanchard, et al., 1996; Schutzwohl & Maercker, 1999). Estudos revelam altas taxas de comorbidade para esse transtorno, tornando ainda mais inconclusivo seu diagnóstico
(Breslau, Davis, Andreski, & Peterson, 1991; Helzer et al., 1987; Kessler et al., 1995; Margis, 2003).
Cabe citar que existe o subtipo do TEPT de inicio tardio, cujos sintomas se instalam pelo menos seis meses após o evento traumático, apesar de estudos apontarem que esse subtipo se configura como muito raro na população civil. Sua prevalência é extremamente variável, acometendo de 0% até 68% dos pacientes com TEPT em geral. Levantando controvérsias no meio cientifico, visto que ele poderia ser resultado de um exame do estado mental superficial. (Andrews, Brewin, Philpott & Stewart, 2007).
Foi possível identificar que eventos estressantes mais recentes contribuiriam de forma mais significativa para a variância na idade de início do TEPT, sugerindo que um TEPT “latente” pode ser iniciado por fatores ambientais mais recentes (Horesh, Solomon, Zerach & Ein-Dor, 2010). Freitas, Passos e Fontenelle (2011) ao realizar um estudo de caso para verificar o possível desenvolvimento de TEPT de inicio tardio, verificaram que a alta frequência com que eventos traumáticos ocorrem ao longo da vida pode resultar em elementos relacionados à idade de início do TEPT.
A terapêutica farmacológica para o TEPT inclui o tratamento de sinais e sintomas da desordem e de comorbidades. São utilizados atualmente no tratamento antidepressivos, com destaque para os inibidores da recaptação da serotonina - ISRS, ansiolíticos, como os benzodiazepínicos, e drogas estabilizadoras do humor (Vieweg et al., 2006), em outros casos foi possível identificar um resultado positivo utilizando o propanolol no tratamento (Pitman et al., 2002; Vaiva et al., 2003), embora menos de um terço dos pacientes tratados respondam adequadamente à medicação (Zohar et al., 2002). Após um evento estressante adrenalina e noradrenalina são liberadas no organismo e evidências demonstram que o sistema adrenérgico desempenha um papel
na memória, agindo sobre a consolidação de uma memória aversiva (Berlau & McGaugh, 2006).
O tratamento do TEPT torna-se difícil pois a situação traumática pode levar a pessoa a reavaliar seu sistema de valores, cuidados e segurança construído e que lhe confere proteção no sentido de propiciar o necessário senso de controle, identidade e significado à própria vida. Assim como também é possível identificar sintomas como estresse psíquico, desconfiança no desempenho, distúrbios do sono e distúrbios psicossomáticos (Câmara-Filho & Sougey, 2001).
Craig e Olson (1997) sugerem que para avaliar esses traços existem dois tipos de instrumentos psicométricos que podem auxiliar no diagnóstico, os multifásicos e os específicos. Os testes multifásicos geralmente avaliam diferentes transtornos a partir de relatórios de auto-percepção, tais como o Inventário Clínico Multiaxial de Millon – MCMI-III (Millon, 1994), já os instrumentos de única escala são específicos para um único transtorno como a Escala Mississippi (Keane, Malloy & Fairbank, 1984).
Por apresentar-se como um instrumento que avalia diversos fatores o MCMI-III é uma boa ferramenta para verificar também tipos de comorbidades existentes. Em estudo transversal com 139 policiais em inicio de carreira na África do Sul o MCMI-III foi utilizado para verificar a associação entre os perfis psicológicos, a exposição ao trauma anterior e sintomas depressivos. Os resultados sugeriram que 99,3% dos sujeitos apresentaram exposição a eventos traumáticos, altos níveis de ansiedade e abuso de álcool, porém não houve associação significativa com sintomas depressivos (Subramaney, Libhaber, Pitts & Vorster, 2012).
É interessante verificar entre as profissões com exposição a eventos traumáticos quais recursos são utilizados para lidar com esse tipo de situação, e avaliar se seus
comportamentos são decorrentes de uma resposta ao dever e/ou relacionada a exposição traumática ao longo do tempo.
1.2 A segurança pública: exposição constante a eventos estressores
Conforme classifica Schiraldi (1999), os eventos traumáticos podem ser divididos em três grandes categorias: a) eventos intencionais provocados pelo homem, b) eventos não intencionais provocados pelo homem e, c) eventos provocados pela natureza. Entre os eventos do primeiro grupo encontram-se: incesto, estupro, alcoolismo e uso de drogas, crime violento sofrido pela própria pessoa ou por pessoas afetivamente significativas, assalto, guerra civil, tortura física ou emocional, terrorismo, participação em atrocidades violentas, suicídio, mutilação por acidente ou provocada por outra pessoa. O segundo tipo, ainda de acordo com este autor, inclui os acidentes automobilísticos, aéreos e aquáticos e perda de parte do corpo em ambiente de trabalho, incêndios, explosões, queda de pontes e viadutos. E por ultimo, entre os eventos provocados pela natureza, compreendem-se ataques de animais, tornados, enchentes e epidemias, avalanches, erupções vulcânicas, terremotos.
Os profissionais de segurança pública e profissionais de emergência caracterizam-se como o público que apresenta maiores incidências de sujeitos expostos por atuarem diretamente nestes três fatores de risco em eventos traumáticos, visto que atuam em contextos que exigem respostas rápidas visando à eficácia dos atendimentos (Lima & Assunção, 2011; Perrin et al, 2007). Contudo, em alguns casos, essa necessidade de muita atenção acarreta elevados índices de estresse (Hagh-Shenas, Goodarzi, Dehbozorgi, & Farashbandi, 2005; McEwen, 2002). O organismo pode apresentar uma resposta aguda e momentânea ou pode ser crônica, quando está em estado contínuo de ativação frente às demandas do ambiente percebidas como sendo
superiores aos recursos internos e externos disponíveis. O organismo precisa estar constantemente pronto para a situação de perigo na qual foi ou continua sendo submetido e interpreta como ameaçadores (Gerrig & Zimbardo, 2005; McEwen & Lashley, 2004; Sbardelloto et al., 2011; Yehuda & LeDoux, 2007). Profissionais de emergência e segurança pública, por estarem inseridos em contextos específicos, apresentam características distintas daquelas enfocadas na população em geral, tais como, o treinamento recebido, a duração e a frequência da exposição aos eventos traumáticos e a influência de variáveis organizacionais (Clohessy & Ehlers, 1999; Lima & Assunção, 2011; Regehr & Bober, 2005; Sterud, Ekeberg & Hem, 2006). Policiais brasileiros avaliados para definir os fatores de risco no desenvolvimento de sintomas de TEPT expressaram respostas tais como afeto negativo, tempo de trabalho, frequência de exposição a eventos traumáticos, dissociação peritraumática e apoio social diminuído, a partir de um modelo de regressão linear hierárquica em análise transversal, explicaram 55% das variações dos sintomas de TEPT, o que prejudica gravemente a qualidade de vida e o cotidiano de trabalho (Maia et al., 2011).
Lindauer, Olff, van Meijel, Carlier e Gersons (2006) pesquisaram 24 policiais holandeses, sendo destes, 12 apresentando diagnóstico de TEPT e 12 expostos à violência, mas que não desenvolveram TEPT para examinar mudanças e associações entre níveis de cortisol, aprendizagem, memória, atenção e volume hipocampal para sujeitos com TEPT. Os resultados deste estudo refutaram achados de outras pesquisas apontando que, em um grupo específico de indivíduos, policiais com TEPT, foram encontrados aumento no cortisol, que os autores vincularam ao prejuízo no hipocampo e na memória, assim como estes sujeitos eram propensos a ter mais intrusões e pior memória de trabalho. O estudo apontou ainda que hipocampos menores, níveis mais
altos de cortisol e deficiências de memória estão associados ao TEPT, mas não foram diretamente correlacionados uns com os outros, sugerindo que perda de memória no TEPT não parece ser uma consequência direta do tamanho do hipocampo (Lindauer et al, 2006). Em estudo com policiais do Batalhão de Atividades Policiais Especiais (BOPE), da Polícia Militar do Rio Grande do Norte, os resultados apresentaram valores elevados para risco de distúrbio ou mesmo a presença de distúrbio, no que se refere à saúde geral (Oliveira Júnior, 2013).
Assim como os policiais, os trabalhadores da corporação de Bombeiros Militar, que vivenciam ações de guerra, desastres, e violência em geral necessitam estar em constante vigilância e preparados psicologicamente para lidar com situações de extremo desconforto emocional (Berninger et al., 2010; Corrigan et al., 2009; Farnsworth & Sewell, 2011; Stellman et al., 2008). A atividade do Bombeiro Militar, muito estimada pela população civil como um trabalho heroico, comporta a exposição a eventos que põem a sua vida e dos demais colegas de trabalho em risco, e a qualidade de sua atuação está diretamente ligada a suas condições física, psicológica e motivacional. Essa atuação pode gerar no sujeito altos índices de estresse, o que pode interferir na sua qualidade de vida e seu desempenho profissional. O serviço desse profissional está intrinsecamente relacionado à sua reação individual e suas experiências de trabalho, envolvendo vários itens como motivação, satisfação no trabalho, fatores ambientais, ergonômicos, dentre outros. (Bezerra, 2011; Farnsworth & Sewell, 2011; Lima & Assunção, 2011).
Estudos que investigaram as relações entre variáveis sociodemográficas (idade, sexo, etnia, estado civil, tempo de relacionamento conjugal, número de filhos e escolaridade) e o surgimento de sintomas de TEPT apontaram que o trabalho como bombeiro, apesar de muitas adversidades, ainda é visto como um emprego estável e que
lhe traz um status de segurança na sociedade (Del Ben, Scotti, Chen &Fortson, 2006; Witteveen et al., 2007). Associações significativas e positivas foram encontradas entre TEPT e idade, e estado civil solteiro, demonstrando que esse público aparentemente é mais vulnerável à ocorrência do transtorno (Witteveen et al., 2007).
A investigação do cotidiano de trabalho dessa profissão pode contribuir, de maneira significativa, para os estudos acerca do transtorno de estresse pós-traumático visto que essa população está inserida no contexto do grupo de risco. Nesse contexto, a realização de estudos sobre o TEPT pode auxiliar para um melhor entendimento do desenvolvimento do transtorno e proporcionar assim, melhorias no tratamento. Os bombeiros são alvo de diversos estudos científicos já que se inserem na população de risco elevado de desenvolvimento do TEPT, por estarem em constantes situações traumáticas. A carreira de bombeiro é reconhecida como uma das carreiras de maior perigo, visto que ele se encontra constantemente em situações de risco para si e para outras pessoas. Em seu cotidiano são expostos a consequências de mortes violentas, vítimas feridas ou mortas dentre estas, crianças, atendimento aos queimados, proporcionar atendimento médico a vítimas de acidentes de veículos, e realizar suporte básico de vida (Perrin et al, 2007). Mc Farlane e Papay (1992), em pesquisa com bombeiros expostos à situação de incêndio, identificaram que 56% desses profissionais apresentavam sintomas do TEPT logo após o incidente. Após oito anos, a porcentagem de profissionais que preenchiam os critérios de TEPT era de 4%, o que mostra a flutuação dos sintomas com a passagem do tempo.
Guthrie & Bryant (2005) avaliaram medidas psicofisiológicas com bombeiros australianos recém-formados, sendo divididos entre sujeitos que não foram expostos a evento traumático, e outro grupo que foi exposto a eventos traumáticos, a resistência galvânica da pele como aparece como preditora do TEPT, explicando 18% da variância.
Estes mesmos autores realizaram outras pesquisas com bombeiros para verificar fatores como personalidade, autoeficácia, avaliação sobre si mesmo e sobre o mundo, e sentimentos de culpa sobre acontecimentos passados. Em um primeiro estudo os autores avaliaram 68 profissionais em fase de treinamento (Bryant & Guthrie, 2005), e outro estudo foi realizado com a mesma amostra quatro anos mais tarde (Bryant & Guthrie, 2007).
Os primeiros achados apontam que o valor preditivo para a ocorrência de sintomas de TEPT, ou seja, padrões disfuncionais de avaliação da realidade presentes antes da exposição a eventos traumáticos apresentou 24% da variância, significando uma associação positiva significativa entre a autoavaliação negativa e sintomas de TEPT seis meses (tempo 2) e três anos (tempo 3) após o início da atividade profissional. Os dados subsequentes apontam que 12% da amostra preencheu os critérios para TEPT. Avaliações negativas sobre si mesmo são fator de risco para o desenvolvimento de TEPT, sendo responsáveis por 20% da variância em gravidade TEPT em acompanhamento (Bryant & Guthrie, 2005b).
Por sua vez, Berger et al. (2007) avaliou a prevalência de TEPT e investigou a relação entre a doença e variáveis sociodemográficas, funcionamento psicossocial, saúde física e mental e qualidade de vida. Seus achados apontaram que houve maior frequência no grupo subclínico de problemas emocionais autorrelatados e maior número de consultas médicas no ano anterior comparados aos participantes saudáveis. Mitani (2008), em pesquisa realizada com bombeiros japoneses, divididos entre grupos de sujeitos expostos com alto risco para TEPT (n = 14) e expostos com baixo risco para TEPT, a partir dos escores na Japanese-Language Version of Impact Event Scale (IES-R-J) identificou que os sujeitos com maior chance de apresentarem TEPT relataram maior comprometimento da saúde e registros de sintomas de estresse. Sugere uma
associação positiva entre baixo suporte social e sintomas de TEPT na amostra estudada. Outro estudo com bombeiros japoneses observou que o trabalho em turnos e o mau aproveitamento do sono podem gerar nesses sujeitos sintomas de estresse e depressão (Saijo & Ueno, 2008). Conforme sugere Drake, Roehrs, Richardson e Walsh (2004), o trabalho em turnos influencia diretamente na saúde mental do trabalhador, alterando todo o ritmo circadiano.
Devido ao ataque ao World Trade Center, o governo norte americano financiou uma pesquisa para acompanhamento dos trabalhadores envolvidos no resgate, recuperação e de limpeza no incidente. Os dados obtidos na pesquisa de Stellman et al. (2008) indicaram que dentre os sujeitos que completaram o questionário, 11,1% preencheram os critérios para transtorno de estresse pós-traumático provável (TEPT), 8,8% preencheram os critérios para depressão provável, 5,0% preencheram os critérios para transtorno de pânico provável, e 62% preencheram os critérios para reação de estresse substancial. A prevalência de TEPT era comparável ao observado nos veteranos da Guerra retornando Afeganistão (Hoge et al., 2004) sendo muito mais elevada do que na população geral. Sugerindo que o ponto de prevalência caiu de 13,5% para 9,7% ao longo dos cinco anos de observação. Observou-se também alta taxa de comorbidade demonstrando riscos extremamente elevados para comprometimento da função social.
O TEPT foi significativamente associado com a perda de familiares e amigos, a interrupção da família, trabalhar, e a vida social, e maiores taxas de sintomas comportamentais nos filhos desses trabalhadores. Berninger et al., (2010) refutaram esses dados em seu estudo com bombeiros também envolvidos com o incidente do World Trade Center, sugerindo que a prevalência aumentou ao longo do tempo, a partir de 9,8% primeiro ano a 10,6% no ultimo ano do estudo, quatro anos depois. Diante disso, Farnsworth e Sewell (2011) desenvolveram um estudo para verificar que
emoções eram mais significativas para o desenvolvimento de TEPT, encontrando que o medo surgiu como o preditor individual mais significativo de TEPT e um moderador da relação entre as interações sociais e sintomas de TEPT. Seus achados corroboram com outros estudos que relatam que apoio social é associado negativamente com sintomas de TEPT, na medida em que essas interações venham a estimular os estados emocionais semelhantes ao trauma (Varvel et al., 2007).
Em países como os Estados Unidos, a profissão dos bombeiros figura como uma das carreiras de alto risco entre a população civil, visto que apresenta altas taxas de mortalidade. Por se tratar de um cotidiano de exposição a mortes violentas, o atendimento para vítimas de queimaduras, dentre outras situações, o profissional bombeiro necessita estar preparado para situações de combate ao fogo, salvamento marítimo, busca e resgate, dentre outros.
A alta prevalência de sintomas de TEPT entre profissionais de segurança pública nos faz questionar que tipo de avaliação é estabelecida para esses sujeitos, como eles lidam com a tensão e a violência a que estão expostos constantemente, em destaque para a profissão de bombeiros que apresenta como lema “uma vida por uma vida”. Indicando que seu treinamento os prepara para abdicar de sua própria vida para salvar o próximo.
2. JUSTIFICATIVA
No ano de 2011, a Previdência Social concedeu 4,8 milhões de benefícios, dos quais, 42,5% do total, caracterizavam o auxílio-doença previdenciário. Neste ano foram registrados 198.743 casos em todo o país para transtornos mentais e comportamentais, dentre os quais o estresse grave e transtornos de adaptação comportam os quadros de transtornos mentais mais frequentes na população brasileira que busca esse tipo de auxilio (MPS-INSS, 2011). Essa elevada prevalência em trabalhadores brasileiros suscita uma investigação mais apurada dos fatores condicionantes para o desenvolvimento do estresse e consequentemente do TEPT. Estudos demonstram que há uma prevalência significativa do TEPT em profissionais envolvidos em eventos traumáticos (Alden, Regambal & Laposa, 2008; Chen et al., 2007; Mitani, 2008; Su et al. 2007; Van der Velden et al., 2006; Witteveen et al., 2007). Os dados estatísticos demonstram que o desenvolvimento do TEPT é constante entre os continentes, variando entre os tipos de eventos traumáticos e o gênero, indicando ser um transtorno prevalente em mulheres (Freedman et al., 2002; Wittchen, Gloster, Beesdo, Schoenfeld & Perkonigg, 2009).
Os dados da previdência social sugerem que a exposição a eventos ocupacionais adversos pode afetar diretamente na saúde do trabalhador (Lima & Assunção, 2011). Trata-se de um transtorno que interfere diretamente no cotidiano de trabalho, já que o trabalhador passa a apresentar altos níveis de ansiedade, insônia, desatenção, dentre outros (Bezerra, 2011). Em dimensão semelhante podemos apontar o TEPT, visto que os sintomas apresentados acarretam em um déficit no rendimento do trabalhador. Por
tratar-se de eventos específicos, traumáticos para o sujeito, a escolha por uma profissão que lida diariamente com esse tipo de evento torna-se pertinente.
Diante disso, a profissão de bombeiro figura, dentre as profissões de segurança pública, aquela que tem uma relevância alta visto que lida com esse tipo de situação constantemente, e que pode acarretar em intenso sofrimento psíquico para o trabalhador. Dessa maneira, torna-se relevante um estudo que possa caracterizar a dimensão do TEPT entre esses profissionais. Assim como a evidência de que para ingressar na Corporação o candidato se submete a uma única avaliação física e psicológica, que é exigida pelo concurso público. Observando a não existência na corporação de uma avaliação psicológica periódica objetivando identificar ou minimizar os problemas decorrentes da prática profissional.
Para tanto, a escolha de um instrumento já conceituado internacionalmente é primordial para o auxílio da avaliação desses profissionais de forma periódica e objetiva ao longo de sua carreira profissional, viabilizando um possível declínio em sintomas de estresse e consequentemente do estresse pós-traumático. É notória a necessidade de assistência à saúde desses profissionais que necessitam do acompanhamento de uma equipe multiprofissional para atender as demandas físicas e psicológicas.
Na avaliação psicológica, a partir de inventários de personalidade é possível traçar um perfil dos sujeitos de maneira objetiva visto que, em sua maioria, são representados por testes de auto-relatos (Crespo, 2002). Segundo Alchieri (2004), a utilização de procedimentos metodológicos, aliados ao avanço da informática e de métodos estatísticos mais eficientes, tornou possível o desenvolvimento desses inventários. Salientando que o termo teste informatizado só pode ser usado quando sua organização e administração é feita por computador ou via Internet. (Adánez, 1999).
É consenso no meio acadêmico e clínico a necessidade de atualizações dos processos de avaliação psicológica devido a mudanças socioculturais presentes (Noronha, Primi & Alchieri 2004), visto que a utilização de testes psicológicos atualmente não acompanha um padrão de normas e padronizações elaboradas especificamente para os contextos socioculturais em que estão inseridas, além de serem utilizadas comumente técnicas ultrapassadas e sem nenhum estudo de validade atualizado (Calejon, 2007).
Os avanços em pesquisas referentes à validade dos testes atualmente utilizados tem apontado significativa melhoria na qualidade dos testes atuais, contudo a ausência de instrumentos desenvolvidos a partir de teorias recentes no contexto da avaliação da personalidade leva muitos pesquisadores dar prioridade a estudos com instrumentos avaliados e utilizados na comunidade internacional, objetivando a sua validação na realidade nacional em contrapartida ao estudo de construção de instrumentos nacionais novos (Alchieri & Nunes, 2006).
No contexto da avaliação de transtornos da personalidade, apesar da grande incidência de transtornos de personalidade e síndromes clínicas na conjuntura brasileira, poucos são os avanços em estudos de validade para a avaliação de aspectos psicopatológicos da personalidade (Carvalho, 2008). Diante desse contexto, esta pesquisa se justifica por apresentar-se necessária e importante a inserção de um processo de avaliação psicológica desses sujeitos, de modo a lhes promover uma qualidade de vida, por meio de um tratamento focado em suas necessidades específicas, em tratar da sua dificuldade em lidar com situações estressoras. Para tanto, a presente pesquisa objetiva verificar indicação de sintomas de TEPT no cotidiano de trabalho da Corporação dos Bombeiros Militares, de modo que a identificação possa vir a tornar-se uma ferramenta de tratamento e prevenção para o TEPT.
3. OBJETIVOS
3.1 Geral
O objetivo geral da presente pesquisa é verificar a presença de indicações de sintomas de transtorno de estresse pós-traumático em Bombeiros Militares de dois estados do Nordeste.
3.2 Específicos
a) Identificar e caracterizar a dimensão e formas de expressão do transtorno nos trabalhadores acometidos por TEPT;
b) Averiguar o uso da escala R do Inventario Clínico Multiaxial de Millon – III (MCMI III) na avaliação da TEPT;
c) Identificar evidências de validade no uso da escala R-Transtorno de Estresse Pós Traumático.
4. METODO
4.1 Participantes
Os participantes do estudo caracterizam-se como trabalhadores militares dos sexos feminino e masculino, cujas idades variam de 18 a 70 anos. Residentes e domiciliados no estado do Rio Grande do Norte e do estado da Paraíba. Que apresentassem nível de escolaridades dentre Ensino Fundamental à Superior com Pós-Graduação.
Para a realização da pesquisa, inicialmente foram contatadas as unidades do Corpo de Bombeiros das duas unidades federativas para explanação dos objetivos e realizar convite de participação na pesquisa. A posteriori foram realizadas reuniões com cada unidade dessas corporações em Natal, Mossoró, Caicó e Pau dos Ferros, no Rio Grande do Norte e nas cidades de João Pessoa, Campina Grande, Guarabira, Patos, Sousa e Cajazeiras na Paraíba, sendo realizado o mesmo procedimento de convite e exposição da pesquisa com os sujeitos interessados em participar. Dessa maneira, durante as reuniões, cada sujeito recebeu um envelope contendo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, uma folha de respostas, o MCMI-III, o Questionário de Saúde Geral de Goldberg – QSG e a Escala I – Estresse Pós-Traumático do MINI – (Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional). Sendo orientados sobre procedimentos e tempo de aplicação destes.
O cálculo amostral foi realizado, baseado em um dos instrumentos utilizados na pesquisa, o Millon Clinical Multiaxial Inventory – III (MCMI-III), que de acordo com sugestão de Pasquali (1999; 2003; 2007), tendo 10 respondentes para cada item da escala utilizada, sendo 160 sujeitos para a escala R de Estresse Pós-Traumático do
MCMI-III. Foi tomado por base esse instrumento visto que um dos objetivos do estudo é verificar evidências de validade da escala R do MCMI-III.
A escolha dessa população se justificou pelo fato de estarem em contato constante com situações de risco. O fato das frequências maiores terem ocorrido no estado do Rio Grande do Norte se deve à coleta ter sido feita inicialmente em regiões próximas à cidade-sede da pesquisa (Natal/RN), bem como facilidade de acesso às outras corporações de bombeiros dessa unidade federativa e ao contato com as outras regiões ser mais restrito. Apesar de João Pessoa ser a capital do Estado da Paraíba, o contato com a unidade dos bombeiros daquela localidade não foi possibilitado, não apresentando representatividade na amostra desse estudo.
4.2 Instrumentos
Todos os participantes receberam um questionário sociodemográfico especificamente elaborado para os fins desta pesquisa, além dos demais instrumentos MCMI-III, do QSG e da MINI.
4.2.1 Millon Clinical Multiaxial Inventory – III (MCMI-III)
Em um estudo que visa avaliar formas de diagnosticar e tratar o TEPT o Millon Clinical Multiaxial Inventory- III (MCMI-III), criado em 1997 por Theodore Millon, é um instrumento com 175 itens que avalia 14 tipos de personalidades e 10 síndromes clínicas. A sua primeira versão teve o objetivo de avaliar desordens de personalidade descritas na teoria de Millon, a partir de vários itens de auto-relato (Millon & Millon, 1997). O autor realizou o estudo com mais de 1500 pacientes psiquiátricos e verificou que as escalas construídas estavam em consonância com sua teoria. A segunda versão deste instrumento só surgiu dez anos após a publicação da primeira, sendo então
realizadas alterações no instrumento devido às mudanças sociais e culturais ocorridas durante este período, além de adequá-lo com a 3ª edição do DSM-III-R) (Craig, 2008).
Nesta ultima adaptação, dos 175 itens, 45 foram substituídos e 2 novos transtornos foram acrescentados (depressão e transtorno de estresse pós-traumático), além da construção de uma escala de Validade e índices de variação e sua consistência encontra-se entre 0,57 e 0,9 (Craig, 2008; Millon, Davis, Millon & Grossman, 2006).
Para esta pesquisa foram realizados estudos de evidências de validade da Escala R - Síndrome do Estresse Pós-traumático, uma das novas escalas desse instrumento que possui 16 itens que avaliam memória e pesadelos dolorosos que remetem a traumas. De forma que independente da vontade evocam lembranças de eventos passados tidas como traumáticas e que parecem ser revividos no presente.
A escala R do MCMI-III conta com 16 itens apresentados na tabela 4. Tabela 4. Itens relativos à escala R – Estresse Pós-Traumático
Item Sentença
62 Há um ou dois anos fiquei bastante triste e desencorajado com a vida 76 Com frequência tenho pensamentos estranhos que gostaria de não ter 83 O meu humor Parece mudar muito de um dia para o outro
109ª A lembrança de algo muito ruim que aconteceu volta sempre e me assombra 123 Sempre tive muita dificuldade para deixar de me sentir triste e infeliz
129ª Ainda tenho pesadelos com alguma coisa que pôs a minha vida em perigo há muitos anos
133 Mesmo quando as coisas andam bem, fico com medo que logo comecem a dar mal
142 Frequentemente, penso que não tenho nada dentro de mim, é como se estivesse vazio(a) ou oco(a)
147 Alguns pensamentos me ocorrem repetidamente 148 Poucas coisas na vida me dão prazer
149ª Sinto-me assustado(a) e tenho dificuldade para dormir, porque algumas recordações dolorosas do passado continuam voltando à minha cabeça
151 Nunca pude me livrar do sentimento de que não tenho valor para os outros 154 Já tentei suicídio
160ª Minha vida ainda é perturbada por recordações de algo terrível que me aconteceu
164 Algumas situações terríveis do meu passado me vem a mente repetidamente e perturbam meus pensamentos e meus sonhos
173ª Ainda me sinto apavorado(a) quando penso numa experiência traumática que tive anos atrás
ªitens prototípicos
Os itens não-prototípicos (62, 76, 83, 123, 133, 142, 147, 148, 151, 154 e 164) são sentenças sutis e indiretas, de modo a identificar indivíduos que não admitem prontamente ter um problema relacionado a essa escala. Os itens prototípicos (109, 129, 149, 160 e 173) são itens mais diretos e evidentes quanto à identificação de um problema relacionado à algum trauma que tenha deixado sequelas e contribuem mais significativamente para a pontuação na escala R (Jankowski, 2002).
O MCMI-III é constituído por 175 itens nos quais o sujeito pode optar por responder entre verdadeiro (V) ou falso (F) sendo dividido em 24 escalas clínicas e 4 escalas de verificação que servem para identificar tendências de se ocultar patologias ou exagerá-las, bem como obliquidades de respostas socialmente desejadas, possibilitando
assim a aprovação apenas das respostas que são altamente sugestivas de patologia. Em seguida as escalas de padrões clínicos de personalidade representam patologias da personalidade, que são: esquizoide, evitativo, depressivo, dependentes, histriônico, narcisista, antissocial, agressivas (sádico), compulsivo, negativista e masoquista. Sendo consideradas como graves patologias apenas as personalidades esquizotípicas, boderline e paranóide. Dando destaque nas três escalas seguintes para elas. As últimas dez escalas são dedicadas ao Eixo I do DSM-IV e outras síndromes clínicas, que são: ansiedade, distúrbio somatoforme, transtorno bipolar, transtorno distímico, dependência de álcool, toxicodependência, estresse pós-traumático, pensamento desorganizado, depressão maior e desordem delirante. Os escores variam de zero a cento e quinze em cada escala, resultados acima de oitenta e cinco indicam presença de patologia. Este instrumento foi traduzido e adaptado para uso no Brasil a partir de um grupo clínico e um grupo não clínico e verificou-se que é possível a validade do mesmo quanto ao seu referencial teórico (Rocha, Sousa, Alchieri, Sales, Alencar, 2010).
4.2.2 Questionário de Saúde Geral de Goldberg
O Questionário de Saúde Geral de Golberg (QSG) (Pasquali, Gouveia, Andriola, & Ramos, 1996) é um questionário de saúde física e psíquica, validado em 1972 e adaptado para a população brasileira no ano de 1996. O mesmo é composto por 60 questões a serem respondidos em escalas tipo Likert de quatro pontos, objetivando detectar doenças psiquiátricas não-severas (não-psicóticas). Nesse instrumento, quando o item é formulado como sintoma, a escala tem o seguinte sentido: 1= "Menos do que de costume" a 4= "Muito mais do que de costume", com graus intermediários; porém, se o item expressa o sintoma através de comportamento normal, a escala é invertida, ficando 1= "Muito mais do que de costume" a 4= "Menos do que de costume", também
