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D escrição do mét odo de colet a de evidências
Foram consultadas as bases de dados Medline, através do PUBMED, a base de dados Cochrane de Revisões Sistemáticas e o Registro de Ensaios Controlados da Colaboração Cochra-ne, através da BVS, entre os dias 8 e 14 de julho de 2004. A estratégia de busca para a consulta na base de dados Medline foi estruturada na forma de PICO , acrônimo de Paciente alvo, Intervenção, Controle, O utcome ou desfecho que resultou na seguinte sintaxe: [(andropause O R gonadal O R hypogonad*) AN D aged] AN D [testosterone O R androsterone O R DHEA O R dehydroepiandrosterone O R androgen O R androgenic O R nandrolone O R (hormone replacement) O R (anabolic ste-roids)] AN D (atherosclerosis O R atherogenesis O R hemostasis O R hemostatic O R haemostatic O R prothrombotic O R muscles O R strength O R cognitive O R function O R cognition O R mental O R performance O R prostate O R diabetic O R diabetes O R obesity O R body O R fat O R obese O R mass O R hyperinsuli-naemia O R adiposity). Foram então acrescidos os filtros: Ran-domized Controlled Trial, Meta-Analysis, (specificity[Title/Abs-tract]) que resultaram em 643 artigos. A seguir, foram selecio-nados pelo título os 153 trabalhos mais relevantes. O s 153 trabalhos selecionados tiveram a sua força de evidência científica classificada segundo as normas do “O xford Centre for Evidence Based Medicine”. Foram finalmente escolhidas as 31 referências que pela maior força de evidência científica e relevância clínica deram a sustentação às recomendações da presente diretriz.
Graus de recomendação e força de evidência
A:Estudo s e xpe rime ntais e o bse rvacio nais de me lho r
consistência.
B: Estudo s e xpe rime ntais e o bse rvacio nais de me no r
consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D :O pinião de spro vida de avaliação crítica, base ada e m
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Objet ivos
Recomendar condutas baseadas em evidências científicas para o tratame nto do hipo go nadismo masculino tardio (andropausa).
Conflit o de int eresse
N enhum conflito de interesse declarado.
Int rodução
O uso da terapia de reposição androgênica em homens hipogonádicos está bem documentado, especialmente porque
a restauração das concentrações de testosterona nos limites no rmais manté m as caracte rísticas se xuais, a e ne rgia, o humor, o desenvolvimento de massa muscular e o aumento de
massa ó sse a1(A). N o e ntanto , a re po sição ho rmo nal no
hipo go nadismo masculino tardio (andro pausa) pe rmane ce
controversa2(D).
Indicações
A reposição está indicada quando a presença de sintomas sugestivos de deficiência androgênica for acompanhada de níveis séricos de testosterona total abaixo de 300 ng/dl e níveis
de testosterona livre abaixo de 6,5 ng/dl3(D).
Objet ivos
Aliviar os sintomas relacionados à deficiência hormonal, restaurando o bem-estar físico e mental;
Alcançar o nível sérico de testosterona apropriado, manten-do os níveis de gonamanten-dotrofinas não suprimimanten-dos. Alguns autores defendem que o tratamento deve manter os níveis de testos-terona e seus metabólitos dentro da faixa normal para adultos
jovens (500-700 ng/dl)4(D); outros, no entanto, preconizam
que a faixa normal para idosos é de 300-450 ng/dl3(D). A
O rganização Mundial da Saúde conclui que o maior objetivo da re po sição ho rmo nal é mante r o s níve is de te sto ste ro na
próximos das concentrações fisiológicas5(D).
Andrógenos disponíveis para ut ilização clínica
Andrógenos orais
A fluoximetazona e a metiltestosterona são preparados 17a-alquilados que são modificados para diminuir o rápido metabolismo hepático, no entanto, essas alterações conferem a esses preparados uma grave hepatotoxicidade, não sendo, portanto, indicados para o tratamento de reposição.
O undecanoato de testosterona é o único éster de testos-terona oral efetivo e seguro para uso clínico, pois é absorvido pelo sistema linfático, como todo éster de testosterona, e livre de efeitos hepatotóxicos. É capaz de reduzir os sintomas do
hipogonadismo e tem poucos efeitos colaterais6(B).
N ão é aconselhável o uso dessas medicações devido ao potencial de toxicidade que elas apresentam.
Andrógenos transdérmicos
A via transdé rmica o fe re ce uma re po sição mais fisio
-lógica7(A). Está disponível amplamente pelo mundo em
adesi-vos escrotais, não escrotais e géis.
O s adesivos transdérmicos escrotais e os não escrotais são de fácil utilização e, após uma aplicação noturna por dia, proporcio-nam níveis fisiológicos de testosterona, mimetizando a variação
circadiana dos adultos jovens1(A); ao mesmo tempo, permitem
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A principal de svantage m do s ade sivo s é a asso ciação co m irritação lo cal da pe le e m ce rca de 1/3 do s pacie nte s, pro po rcio nando um a taxa de abando no do tratam e nto de ce rca de 10% a 15% . Alé m disso , o s ade sivo s e scro tais ne ce ssitam de um a supe rfície grande de pe le que de ve se r de pilada e o s não e scro tais não ade re m be m à pe le de alguns
pacie nte s1(A).
O s gé is de te sto ste ro na são pre paraçõ e s hidro alco ó licas capaze s de e le var rápida e e ficie nte m e nte o s níve is de
te sto ste ro na de ntro do s lim ite s da no rm alidade1(A).
Geralmente são bem tolerados e podem ser aplicados diariamente no mesmo local sem desencadear qualquer reação
dermatológica8(D). O s efeitos clínicos atingidos com doses de
50, 75 e 100 mg por dia são semelhantes, concluindo que, uma vez atingidos os limites inferiores da normalidade dos níveis de
testosterona, os efeitos clínicos desejáveis são evidentes1(A). A
relativa ausência de irritação da pele associada à alta efetividade faz do gel de testosterona um método transdérmico mais
favorável que os adesivos1(A).
O ge l de dihidro te sto ste ro na é utilizado e pro po rcio na a re po sição de se us níve is plasm ático s fisio ló gico s. A principal vantage m de sse ge l é o fato de não te r e fe ito e stro gê nico . Po r não se r um andró ge no aro m atizáve l, não pro duz gine co m astia, ne m hipe rplasia da pró stata. Pro po rcio na e fe i-to s andro gê nico s e spe rado s e é se guro a curi-to prazo , to rnando -se um a alte rnativa inte re ssante para o tratam e nto
do hipo go nadism o de ho m e ns ido so s9(A).
Andró ge no s subcutâne o s
O s im plante s subcutâne o s pro po rcio nam níve is e stáve is e fisio ló gico s de te sto ste ro na. São utilizado s na do se de se is ve ze s 100 m g a cada quatro o u se is m e se s. N ão e stão indicado s para uso e m ido so s, po is a e xtrusão e a infe cção
lo cal o co rre m e m ce rca de 10% do s caso s10(A).
Andró ge no s inje táve is
O s m ais fre qüe nte s e am plam e nte utilizado s são o s de adm inistração intram uscular:
O s é ste re s de te sto ste ro na, e nantato e cipio nato de te sto ste ro na são fo rm ulaçõ e s o le o sas de lo nga duração . O níve l sé rico m áxim o o co rre do is a cinco dias apó s a inje ção , e o nadir é atingido do 15° ao 20° dia, po rtanto , não m im e tiza o ritm o circadiano e ndó ge no de libe ração de te sto ste ro na, alé m de atingir níve is suprafisio ló gico s no s prim e iro s dias apó s a aplicação . Essas flutuaçõ e s do s níve is de te sto ste ro na m anife stam -se clinicam e nte e m alguns pacie nte s e po de m
aum e ntar a fre qüê ncia de e fe ito s co late rais11(A); po r o utro
lado , é o m é to do m ais barato de re po sição e , po r isso , o m ais utilizado e m no sso m e io .
O unde cano ato de te sto ste ro na na fo rm a inje táve l pare ce pro m o ve r níve is fisio ló gico s de te sto ste ro na durante se is a
o ito se m anas; no e ntanto , não é apro vado pe la vigilância farm acê utica no rte -am e ricana e o se u uso , até o m o m e nto da e labo ração de ste do cum e nto , não se e nco ntrava dispo ní-ve l no Brasil.
O utra o pção é a pre paração co nte ndo um a m istura de quatro é ste re s de te sto ste ro na, pro pio nato , fe nilpro pio -nato , iso capro ato e de cano ato , cada um co m m e ia-vida dife re nte co m o bje tivo de pro lo ngar a ação .
Po rtanto , as pre paraçõ e s dispo níve is de te sto ste ro na são e fe tivas e se guras para o uso clínico , co m e xce ção das fo rmas o rais alquiladas que po ssue m co mpro vada to xicidade he pática.
M onit or ament o do pacient e em t r at ament o de r eposição
Ant es do início2
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)
D o sage m basal de te sto ste ro na Avaliação lipídica
Avaliação pro stática: do sage m basal de PSA. Se PSA > 4,0 ng/m l o u e xam e re tal ano rm al, re alizar bió psia de pró stata. Só de ve m se r tratado s o s pacie nte s co m sinto m as le ve s o u m o de rado s do trato urinário o u bió psia ne gativa para carci-no m a de pró stata.
D o sage m basal de he m ató crito D e scartar histó ria de apné ia do so no
Após o início2(D )
As co nsultas de ve rão se r re alizadas a cada trê s o u se is m e se s durante o prim e iro ano de tratam e nto , co m inte rvalo s m e no re s no s pró xim o s ano s, em que o pacie nte de ve se r que stio nado so bre a m e lho ra sinto m ática, sinto m as do trato urinário e apné ia do so no . N o e xam e físico , incluir to que re tal para avaliação pro stática e am o stras sangüíne as para do sage m do s níve is de te sto ste ro na, PSA, he m ató crito e he m o glo bina.
O s níve is de te sto ste ro na de ve m se r m antido s e ntre a m é dia e o lim ite supe rio r da no rm alidade . N ão há ne ce ssida-de ssida-de ajuste da do se se a re spo sta clínica fo r assida-de quada, ainda que o s níve is de te sto ste ro na e ste jam no lim ite infe rio r da no rm alidade .
Para pacie nte s que re ce be m re po sição po r via intra-m uscular, o s níve is de te sto ste ro na de ve intra-m se r inte rpre tado s co m base na data da últim a inje ção .
O he m ató crito de ve se r ve rificado no te rce iro m ê s de tratam e nto e , e ntão , anualm e nte . Se o he m ató crito fo r m aio r do que 55% , inte rro m pe r o tratam e nto o u re duzir a do se e avaliar apné ia do so no .
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O pacie nte de ve se r e ncaminhado ao urologista ou realizar biópsia de próstata quando:
1. PSA > 4 ng/ml;
2. O aumento dos níveis de PSA for > 1,5 ng/ml/ano. O s pacientes que já realizaram biópsia antes do tratamento e o resultado foi negativo, aumentar o PSA 1,0 ng/ml em um ano. Se o aumento do PSA for 0,7- 0,9 ng/ml, repetir em três a seis meses e realizar biópsia se houver posterior aumento.
Se houver detecção de uma anormalidade prostática ao toque retal.
Se o resultado da biópsia de próstata for negativo associado a níveis alterados de PSA ou aumento benigno da próstata, não há necessidade de interromper o tratamento.
A avaliação da massa óssea da coluna lombar e do colo do fêmur, através da densitometria óssea, deve ser realizada anual ou bianualmente se houver osteopenia.
As dosagens das provas de função hepática só são neces-sárias em pacientes com TRA por via oral.
* O texto completo da Diretriz de Tratamento da Andropausa está disponível no site da AMB: www.amb.org.br e também em www.projetodiretrizes.org.br
AN N A MARI A MARTI TS, ELAI N E MARI A FRAD E CO STA
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A Re vista da Asso ciação Mé dica Brasile ira (RAMB) é um instrum e nto de divulgação cie ntífica im po rtante para a m e -dicina brasile ira. Algum as m o dificaçõ e s re ce nte s, co m o o aum e nto do núm e ro de fascículo s po r ano e a no va classi-ficação no siste m a Q ualis, re pre se ntaram m ais um avanço pro ntam e nte re spo ndido pe la cre sce nte de m anda de m a-nuscrito s re ce bido s. A RAMB, e ntre tanto , de cidiu dar m ais um passo . O C o nse lho Edito rial re so lve u criar um prê m io que te m po r o bje tivo e stim ular o e nvio de co ntribuiçõ e s cie ntíficas o riginais brasile iras de bo a qualidade .
Em cada fascículo da re vista, um artigo o riginal é se le cio -nado para re ce be r um co m e ntário e dito rial e spe cífico , re digido po r um e spe cialista. Ao final do ano , o s trabalho s
se le cio nado s e m cada fascículo se rão no vam e nte analisado s po r um a co m issão julgado ra de finida pe lo C o nse lho Edito -rial e o s do is m e lho re s re ce be rão o prê m io .
Ao m e sm o te m po e m que co nfirm a o se u pro pó sito de se rvir à ciê ncia m é dica brasile ira, a RAMB pre sta um a justa ho m e nage m a um grande m é dico , cie ntista e pro fe sso r brasile iro re ce nte m e nte fale cido . O prê m io re ce be o no m e de Pro fe sso r Libe rato Jo hn Alpho nse D i D io , que fo i m e m bro do co rpo e dito rial da RAMB, alé m te r sido um pro fissio nal que dignifico u a arte da m e dicina no Brasil e no m undo .
