Rev. bras. ortop. vol.52 número3

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

Atualizac¸ão

Lesões

do

cabo

longo

do

bíceps:

tenotomia

versus

tenodese

夽

Fabiano

Rebouc¸as

Ribeiro

∗

_,

_André

_Petry

_Sandoval

_Ursolino,

Vinicius

Ferreira

Lima

Ramos,

Fernando

Hovaguim

Takesian,

Antonio

Carlos

Tenor

Júnior

e

Miguel

Pereira

da

Costa

HospitaldoServidorPúblicoEstadualdeSãoPaulo,DepartamentodeOrtopedia,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem18deabrilde2016

Aceitoem31demaiode2016

On-lineem28desetembrode2016

Palavras-chave:

Síndromedecolisãodoombro

Tenotomia Tenodese

Bainharotadora

Dordeombro

r

e

s

u

m

o

Aslesõesdacabec¸alongadotendãobicipital(CLB)sãocomunsnapráticaclínicaepodem

tercausasdegenerativas,inflamatórias,instabilidades(subluxac¸ãoouluxac¸ão)ou

traumáti-cas.Geralmente,elasestãoassociadasaoutrasdoenc¸asdoombro,principalmentealesões

domanguitorotador.Atualmente,existemcontrovérsiasquantoàsindicac¸õesdos

trata-mentoscirúrgicoseàescolhadamelhortécnicaparacadacaso,devidoàpossibilidadede

deformidadeestética,perdadaforc¸amuscularedorresidual.

Oobjetivodesteestudofoiidentificarasindicac¸õesdotratamentocirúrgico,amelhor

téc-nicacirúrgicaeasvantagensedesvantagensdecadatécnicadescritasnaliteraturamédica

ortopédicanotratamentodaslesõesdaCLB.

Foirealizadarevisãodaliteraturamédicaortopédicadisponívelnabasededadosda

Bibli-otecaRegionaldeMedicina(BIREME),Medline,PubMed,CochraneLibraryeGoogleScholar,

incluindoartigospublicadosnoperíodode1991a2015.

Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Disorders

of

the

long

head

of

the

biceps:

tenotomy

versus

tenodesis

Keywords:

Shoulderimpingementsyndrome

Tenotomy Tenodesis

Rotatorcuff

Shoulderpain

a

b

s

t

r

a

c

t

Disordersofthelongheadofbicepstendonarecommoninclinicalpractice.Their

cau-sescouldbedegenerative,inflammatory,instability(subluxationorluxation)ortraumatic.

Theyaregenerallyassociatedtootherdiseasesoftheshoulder,mainlyrotatorcuffinjuries.

Currently,thereiscontroversyintheliteratureregardingtheindicationsforsurgical

treat-mentandthechoiceofthebesttechniqueforeachcase,duetothepossibilityofesthetic

deformity,lossofmusclestrength,andresidualpain.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitaldoServidorPúblicoEstadualdeSãoPaulo,GrupodeOmbroeCotovelo,SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:fabianoreboucas@globo.com(F.R.Ribeiro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.05.010

(2)

Theobjectiveofthisstudywastoidentifytheindicationsforsurgicaltreatment,thebest

surgicaltechnique,andtheadvantagesanddisadvantagesofeachtechniquedescribedin

theorthopedicliteratureforthetreatmentoflongheadofbicepstendoninjuries.

Arevisionoftheorthopedicmedicalliteratureonthefollowingdatabases:Biblioteca

RegionaldeMedicina(BIREME), Medline,PubMed,CochraneLibrary andGoogleScholar,

comprisingarticlespublishedintheperiodfrom1991to2015.

Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Acabec¸alonga dotendãobicipital (CLB)éintra-articular e

extrassinovial,temsuasuperfícieplananaorigemetorna-se

circularnosulcobicipital.Temsuaorigemnolábiosuperior

enotubérculosupraglenoidal.1_Vangsness_et_al_.,2_em_estudo

em cadáveres, classificaram a origem da CLB em quatro

tipos,otipo3,comcontribuic¸ãodolábioanterioreposterior,

foi o mais comum. Luciano et al.3 _concluíram _em _estudo

histológico que a inspec¸ão macroscópica não é suficiente

paraavaliaraorigemdotendãoequeacontribuic¸ãodolábio

anterossuperior, quando analisada microscopicamente, é

maiordoqueasugeridapelainspec¸ãomacroscópica.

Aporc¸ãointra-articulardaCLBtemumainclinac¸ãooblíqua

deaproximadamente30a40◦_,_atravessa_o_intervalo_rotador

anteriordoombroesaidaarticulac¸ãopelosulco

intertuber-cular,oqualtememmédia4mmdeprofundidadee56◦_de

inclinac¸ãomedial.

Os estabilizadores intra-articulares da CLB são: a polia

reflexora do bíceps (estabilizador mais importante,

com-postopelosligamentosglenoumeralsuperiorecoracoumeral),

fibras dos tendões dos músculos subescapular e

supraes-pinal. Os estabilizadores da porc¸ão extra-articular são: o

sulcointertuberculareoligamentotransverso(estabilizador

menosimportante,compostoporfibrasdotendãodomúsculo

subescapular).4

Ainervac¸ãodaCLBéfeitapelonervomusculocutâneo

(raí-zesdeC5-C7)esuavascularizac¸ãopeloramoascendenteda

artériacircunflexaanterior,ramoslabiaisdaartéria

supraes-capulareramosdaartériatoracoacromial.Temduaszonas

anatômicas relacionadas com sua vascularizac¸ão: zona de

trac¸ão,com vascularizac¸ão normal; zona de deslizamento,

na qual há diminuic¸ão da irrigac¸ão vascular, situada de

1,2a3cmdasuaorigem,equepodeestarassociadaàslesões

degenerativas.5

Afunc¸ãodaCLBnoombroécontroversanaliteratura,é

consideradaporalgunsautoresumaestruturavestigialesem

func¸ão(resquícioembrionário),6–8_enquanto_outros_atribuem

importantesfunc¸ões,como:depressoradacabec¸aumerale

estabilizadoraanterossuperior.9–13_No_ombro_doente_(instável

oucomlesãodomanguitorotador),comoconsensoentreos

autores,temfunc¸ãoestabilizadora,porémocasionador.Levy

etal.,8_em_estudo_{eletroneuromiográfico,}_demonstraram_que

quandoisoladaafunc¸ãodocotovelo,aCLBnãotinhafunc¸ão

duranteoarcodemovimentodoombroeconcluíramquea

func¸ãodaCLBnoombroestariainterligadacomos

movimen-tosdocotovelo.

AslesõesdaCLBsãocomunsnapráticaclínicaepodem

ser de causas degenerativas, inflamatórias, instabilidades

(subluxac¸ãoouluxac¸ão)etraumáticas.Asinflamatóriassão

divididas em: primárias, mais raras, representam apenas

5% doscasos, quegeralmente acometem pacientes jovens

eatletasarremessadores;assecundáriassãomaiscomunse

geralmente associadas a outras doenc¸as do ombro, como

lesões do manguitorotador, síndrome do impacto e lesão

dolábiosuperiorde anteriorparaposterior(Slap,doinglês

superiorlabrumanteriortoposteriorlesion),nasquaisotendão

sofrealterac¸õesmicroscópicase/oumacroscópicas.14

Oexamefísico,namaioriadasvezes,éinespecíficoe

difi-culta o diagnóstico inicial. À inspec¸ão podeestar presente

o sinal do Popeye,limitac¸ão da elevac¸ão passiva(hourglass

bícepsdescritaporBoileauetal.15₎_e_dor_à_palpac¸ão_na_região

dosulcointertubercular.Ostestesirritativosparasíndrome

doimpacto,emgeral,estãopositivosnasdoenc¸asdaCLB.Os

testesmaisespecíficosparalesãoSlaptambémpodemestar

positivos,comoo testedeO’Brien,16 _biceps_load_test_,17_crank

test18_e_speed_test_.18_O_teste_de_Yergasson19_está_positivo_nos

casosdeinstabilidadedaCLBnosulcointertubercular.

Comométodoauxiliardodiagnósticoclínicodasdoenc¸as

da CLB,pode-sefazerotesteanestésico,cominfiltrac¸ãode

8a10mLdeanestésicolocalnoespac¸osubacromial,que

oca-sionaalíviodadoremcasosdesíndromedoimpactoelesões

domanguitorotador,masnãoemcasosdedoenc¸asdaCLB.

Tambémpode-sefazerainfiltrac¸ãonosulcointertubercular,

preferencialmente com oauxílio deultrassonografia, nesse

casoocasionamelhoriadador.14

Osexamescomplementaresmaisusadosparaavaliaras

doenc¸as da CLB são: a radiografia doombro pela

incidên-cia tangencial (métodode Fisk20₎_que_avalia _a _presenc¸a_de

alterac¸õesestruturaisnosulcointertubercular;oultrassom,

apresenta alta especificidade e sensibilidade no caso de

lesões completas ou luxac¸ões, entretanto não é confiável

paradetectarlesõesmenoresousubluxac¸ões;aressonância

magnética apresenta baixa reprodutibilidade

interobserva-doresparadoenc¸asbicipitaisisoladas,comsensibilidadede

52%, maspode ter odiagnóstico sensibilizado pelouso de

contraste(artrorressonância),comaumentodasensibilidade

para 90%. O método diagnóstico considerado padrão ouro

paraasdoenc¸asbicipitaiséaartroscopia,aqualpermiteuma

avaliac¸ão macroscópicadotendão, de suaestabilidade ea

presenc¸adelesõesassociadas,alémdepermitiraavaliac¸ão

daporc¸ãoextra-articulardaCLBpormeiodasuatrac¸ãopara

dentrodaarticulac¸ão.21–23

Habermeyeretal.24_{classificaram}_as_patologias_da_CLB_em

(3)

dobíceps:tipo1,quandoocorrelesãoisoladadoligamento

glenoumeral superior (LGUS); tipo 2, quando ocorre lesão

do LGUS e lesão parcial do tendão supraespinal; tipo 3,

quandoocorrelesãodoLGUSedotendãosubescapular;tipo

4quandohálesãodetodasessasestruturas.Walchetal.,25

classificaramasdoenc¸asdaCLBdeacordocomalocalizac¸ão

anatômicadalesão.Lafosseetal.26_{classificaram}_as_lesões_da

CLBdeacordocomachadosartroscópicos,aoavaliaradirec¸ão

e a extensão da instabilidade, o aspecto macroscópico do

tendãoeapresenc¸adelesõesassociadasdomanguitorotador.

Otratamentoconservadorgeralmenteéaescolhainicial

para as lesões isoladas e para as rupturas agudas da CLB

econsiste de:repouso, analgésicos, anti-inflamatórios não

hormonais,infiltrac¸õescom corticoesteroides,fisioterapiae

mudanc¸adehábitosdiários.Na falhadessetratamento, ou

quandoháoutralesão associadanoombro (lesãodo

man-guitorotador,lesãolabialouinstabilidade),estáindicadoo

tratamentocirúrgico,quepodeser:desbridamentodalesão,

acromioplastia,tenotomiasimplesoutenotomiaassociadaà

tenodesedaCLB.

Atualmenteocorremcontrovérsiasquantoàsindicac¸ões

dostratamentoscirúrgicosedecisãodamelhortécnicapara

cada caso, devido à possibilidade de deformidade estética,

perdadaforc¸amuscularedorresidual.

Oobjetivodesteestudofoiidentificarasindicac¸õesdo

tra-tamentocirúrgico,amelhortécnicacirúrgica,asvantagense

desvantagensdecadatécnica,disponívelnaliteraturamédica

ortopédica,notratamentodaslesõesdaCLB.

Material

e

métodos

Foifeitarevisãoda literaturamédicaortopédicanabasede

dadosdaBibliotecaRegionaldeMedicina(BIREME),Medline,

PubMed, CochraneLibrary e GoogleScholar, publicados de

1991a 2015,a partirdas seguintes combinac¸õesde busca:

cabec¸alongadotendãobicipital,tenotomiaetenodese.

Osestudosforamselecionadoscomdirecionamentopara

oassuntolesãodacabec¸alongadotendãodomúsculobíceps

braquial,descritosnalínguainglesaeportuguesa.

Resultados

As principais indicac¸ões de tratamento cirúrgico para as

lesões da CLB segundo Khazam et al.,4 _além _da _falha _do

tratamentoconservador,são:lesõesparciaisqueacometem

maisde 25% do diâmetro do tendão, lesões longitudinais,

instabilidadescomsubluxaçãoouluxaçãomedial,associação

comalesãodotendãodomúsculosubescapular,lesõesem

ampulheta (hourglass bíceps) descrito por Boileau et al.27 _e

destacamentodolábioglenoidal(lesõesSLAP).Descreveram

queaCLBnãodevesertenotomizadaderotinanotratamento

daslesõesdomanguitorotador.

Hsuetal.,28_em_revisão_sistemática _com_casuística_entre

1966e2010,demonstraramqueatenotomiadoCLB

apresen-tavaumaincidênciade41%dedeformidadedotipoPopeye,

enquantoatenodeseapresentava25%.Tambémobservaram

queatenodesedoCLBapresentavadorresidualem24%dos

casos, enquanto atenotomiaapresentava 17%.Concluíram

quenãohaviaconsensonaliteraturaconsultadasobrequal

amelhortécnicacirúrgica,poisosestudosnãoapresentavam

diferenc¸asestatisticamentesignificativas.

Frostetal.,29_em_revisão_sistemática_entre₁₉₈₂_e_2008,

con-cluíram que astaxas desucesso para tenotomiada CLB e

tenotomiaassociadaatenodeseeramsimilares.A

deformi-dadedotipoPopeyeestavamaispresentenogrupoquefoi

submetidoatenotomiaisoladaeemgeralnãoerapercebida

pelos pacientes.Concluíramque atenotomiaresultavaem

bonsresultados,independentementedaidadedopaciente,e

queatenodesedeveriaserconsideradaempacientesmuito

magrosequesepreocupamcomapossíveldeformidade

esté-tica.Sugeriramquedevidoàdisparidadedemetodologiase

àsrelevânciasdosestudosdisponíveis,novosestudos

rando-mizadosecomparativosentreasduastécnicasdeveriamser

feitos.

Boileauetal.,27_em_um_estudo_{retrospectivo}_de₆₈_pacientes

com lesõesirreparáveisdomanguitorotador,tratadoscom

tenotomiaoutenodesedaCLB,concluíramqueosresultados

entreasduastécnicaseramsemelhantes.Observaramainda

queadeformidadedotipoPopeyeestavapresenteem62%dos

casos,porémnemsempreerapercebidapelopaciente.

Osbahretal.,30_em_estudo_{retrospectivo}_com₁₆₀_pacientes

submetidos atenotomiae/outenodeseda CLB,não

encon-traram diferenc¸assignificativascomrelac¸ão adeformidade

estética,doreespasmomuscular.

Galassoetal.,31_em_ensaio_clínico_randomizado,_concluíram

queospacientessubmetidosatenotomiadaCLB

apresenta-vamumaperdadaforçadesupinaçãodoantebraço,quando

comparadoscomospacientessubmetidosatenodese.Shank

etal.32_não_encontraram_essa_diferenc¸a_comparativa

significa-tiva.

Marianietal.,33_em_estudo_{retrospectivo,}_compararam_os

resultadosdostratamentoscirúrgicoeconservadorde

paci-entescomrupturaagudadaCLB.Concluíramquenãohouve

diferenc¸asignificativadosresultadosemrelac¸ãoador.A

mai-oriadospacientesdeambososgruposevoluiucommelhoria.

Ogruponãooperadoapresentoumaiorincidênciada

defor-midade estética. Não houve diferenc¸a significativado arco

de movimento doombro e docotovelo em ambos os

gru-pos.Concluíramaindaqueospacientesdogruponãooperado

retornarammaisprecocementeaotrabalho,porém

apresenta-vam8%deperdadaforçadeflexãoe21%daforçadesupinação

docotovelo.

Almeida etal.,34 _em_estudo_de_coorte_prospectivo,

avali-aramograudaforc¸adeflexãodocotoveloapóstenotomia

artroscópicadaCLBeobservaramquehouvedéficit

significa-tivoquandocomparadocomomembrosuperiorcontralateral

ecomogrupocontrole.Almeidaetal.,35_em_outro_estudo_de

coorteprospectivo,avaliaramapresenc¸adadeformidade

esté-ticaapóstenotomiaartroscópicadaCLBeconcluíramquea

deformidade dotipo Popeyeestava presenteem 35,1%dos

pacientes.Pacientesdosexomasculino,comIMCabaixode

30 e operados domembro dominante,apresentavam mais

queixasestéticas.

Ikemotoetal.,36_em_estudo_{retrospectivo}_não_randomizado,

compararam os resultados funcionais da tenotomiacom e

sematenodesedaCLB,noreparoartroscópicodalesãodo

manguitorotador de 77pacientes.Atenodese foifeita por

meio da suturadotendãodaCLB nosulcointertubercular,

(4)

o usode duas âncoras metálicas de 5mm. O estudo usou

comocritériosdeavaliac¸ão:dor,deformidadeestética(sinal

doPopeye),arcodemovimento,escoreUCLA(Universityof

Cali-forniaatLosAngeles)eoESI(ElbowStreighIndex).Concluíram

quenãohouvesignificânciaestatísticanacomparac¸ãoentre

osgruposquantoadornacorredeirabicipital,sinaldoPopeye

eESI.HouvesignificânciaestatísticaapenasnoescoreUCLA,

queapresentoumelhoriaemambososgrupos,porémmais

significantenospacientessubmetidosàcirurgiadetenotomia

associadaàtenodesedaCLB.

Walch et al.37 _fizeram _tenotomia _isolada _da _CLB _em

307 ombros com lesões irreparáveis do manguito rotador,

comacompanhamentoclínicoeradiográficoporumperíodo

médiode57meses.Concluíramqueemcasosdelesões

irre-paráveis,assim como empacientes que nãotêm intenc¸ão

de fazer reabilitac¸ão adequada, a tenotomia da CLB

apre-sentaresultadosfavoráveis,commelhoriadadoredafunc¸ão.

AdeformidadedotipoPopeyefoiobservadaem

aproximada-mente50%dospacientes.Observaramaindaquepacientes

abaixode55anostêmmaiortendênciaaqueixasda

defor-midade estética. No mesmo estudo, avaliaram também a

distânciaacromioumeral,emradiografiasdoombro,e

obser-varam que não apresentavam diminuic¸ão significativa do

espac¸o.IssosugerequeatenotomiadaCLBnãoaceleravaa

evoluc¸ãonaturaldadoenc¸aparaartropatiadomanguito

rota-dor.

Checchia et al.38 _avaliaram _os _resultados _da _tenotomia

artroscópicadaCLBde12pacientescomlesõesirreparáveis

esintomáticasdomanguitorotadoreobtiverammelhoriada

dorem100%doscasos.AdeformidadedotipoPopeye

ocor-reuemumcasoeoresultadodaavaliac¸ãodoescoreUCLA

apresentoumédiade28,2pontos.Concluíramquea

tenoto-miadaCLBpodeserindicadaparaalíviodadornoscasosde

lesõesirreparáveisdomanguitorotador,principalmenteem

pacientesidosos.

Khazzametal.4_e_Hsu_et_al_.,28_em_artigos_de_revisão

com-parativosentretenotomiaetenodesedaCLB,sugeriramque

pacientesacimade40anos,sedentários,obesos,semriscode

compensac¸ãotrabalhistaequenãoseincomodariamcoma

deformidadeestética,teriammelhorindicac¸ãodetenotomia

da CLB; pacientes abaixo de 40 anos, com atividades de

maiordemanda,magros,queseincomodariam com

defor-midade estética ou que poderiam buscar compensac¸ão

trabalhista,teriammelhorindicac¸ãodetenodesedaCLB.

Godinhoetal.,39_em_estudo_{retrospectivo}_de₆₃_pacientes,

desenvolveramumatécnicacirúrgicaconhecidacomo

teno-desebicipital“àrocambole”,naqualfoiindicadatenodeseda

CLBapóstenotomia,quandoocorrialesãoematé50%do

ten-dão,associadaounãoàlesãodomanguitorotador,ouquando

ocorriasubluxac¸ãoouluxac¸ãodele.Verificaramque92,06%

dospacientesestavamsatisfeitos, semaperda daforc¸ade

supinac¸ãodoantebrac¸oeflexãodocotovelo.Adeformidade

dotipoPopeyefoipercebidapor11,1%dospacientes.

Obser-varamquehádiferenc¸anaavaliac¸ãodadeformidadeestética

peloexaminadorepelopacienteequeseuaparecimentonão

tinhacorrelac¸ãocomafaixaetáriaeapráticaesportiva.

Narvanietal.,40_em_estudo_prospectivo,_avaliaram_os

resul-tadosdatenotomiaartroscópicadaCLB pelatécnicaanchor

shapetenotomy,naqualeramfeitasduasincisõesnotendão,

umamaisdistaleoblíquaeaoutranasuaorigem,naqual

erafeitaatenotomia.Nãoobservaramapresenc¸ada

deformi-dadedotipoPopeyenos12pacientesavaliadosesugeriram

quecomoflapfeitonaincisãoobliquaotendãoficaria

apri-sionadonosulcointertubercular,nãoocorreriadeformidade

estética.

Checchia et al.41 _descreveram _uma_técnica _de _tenodese

da CLB naqualotendãoera fixadojunto comasuturado

manguito rotador e avaliaram os resultados de 15

pacien-tes.Observaram,segundooescoreUCLA,93,4%deresultados

satisfatórios,commelhoriadoarcodemovimentoe6,6%dos

pacientescomdeformidadedePopeye.Todosestavam

satis-feitoscomacirurgia.

Checchia et al.42 _avaliaram _os _resultados _da _tenodese

artroscópica da CLB com uso de parafuso de interferência

bioabsorvívelem16pacientes.Atenotomiaerafeitana

ori-gemdolábioglenoidaleatenodesenosulcointertubercular.

FoiusadooescoreUCLAparaavaliac¸ãodosresultados,com

médiade34,5pontos.Nenhumcasoapresentoudeformidade

dotipo Popeyeetodos pacientesficaram satisfeitoscom o

resultadocirúrgico.Concluíramqueasvantagensda

tenoto-miaassociadaàtenodesesãoprevenc¸ãodaatrofiamuscular,

manutenc¸ãodocomprimentodotendão,datensãomuscular

edasforc¸asdeflexãoesupinac¸ão,alémdemenorriscoda

deformidadeestética.

Lutton et al.43 _descreveram _uma _técnica _{artroscópica}

de tenodese da CLB, usaram parafuso bioabsorvível para

fixac¸ãoabaixodosulcointertubercular(regiãosuprapeitoral).

Segundo os autores, alguns estudos sugerem que a

teno-desedaCLBproximalaosulcotemmaiorincidênciadedor

pós-operatória, comparadacomatenodese distal,devidoà

possívelmanutenc¸ãodetenossinoviteresidual.Compararam,

retrospectivamente,pacientessubmetidosatenotomiadaCLB

eobservarammelhoresresultados,emrelac¸ãoàdor,nogrupo

emqueatenodeseerafeitadistalaosulcointertubercular.

Davidetal.44_observaram_que_o_desafio_da_tenodese_da_CLB

eraacertarocomprimentoeatensãocorretadotendão.

Avali-aramqueadiminuic¸ãodatensãotendínea/muscularpoderia

levarafadigadomúsculo,deformidadeestéticae“estalos”ao

movimento;contudo,noscasosdeexcessodetensionamento,

ocorreria maiorchance depullout domaterialde síntesee

falhadoprocedimento.Natécnicacirúrgicausada,foi feita

tenodeseviaartroscópicadaCLBnaregiãosuprapeitoral,com

parafuso deinterferênciaeusodedoistúneisósseos.

Con-cluíram queatécnica artroscópica era superioràaberta, o

parafuso interferência teriamenoríndice de falha,a

teno-desesuprapeitoraleramelhordoqueasubpeitoralequecom

dois túneisósseosseria possíveldeterminarmelhortensão

muscular.

Jarrettetal.45_fizeram_estudo_anatômico_em_cadáveres_para

avaliaromelhorlocalparatenodeseda CLB.Usaramcomo

parâmetroanatômico ajunc¸ãomiotendíneada CLB,aqual

está a2cmdaborda superiordotendãodomúsculo

peito-ral maior, a 5,3cm dotubérculomenor, a 3,4cm lateral ao

nervomusculocutâneoea4,6cmdaartériacircunflexa

ume-ralanterior(zonadeseguranc¸a-bufferzone).Concluíramquea

tenodesedeveriaserfeitapróximoàbordasuperiordotendão

domúsculopeitoralmaioreaduaspolpasdigitaisdistaisdo

(5)

Pappetal.,46_em_estudo_biomecânico_em_cadáveres,

avali-aramaforc¸adetensãomáximadedoismétodosdefixac¸ão

datenodeseabertadaCLB:parafusodeinterferênciaeduas

âncorasmetálicasassociadasaoreparodoligamento

trans-verso.Emambastécnicasafixac¸ãodoCLBfoifeitanagoteira.

Concluíram queo método de fixac¸ãocom âncoras,

associ-ado asutura doligamento transverso, era maisresistente,

eram necessários 263N emmédia para falha, comparados

com160Ndoparafusodeinterferência.Sugeriramquemais

estudos clínicos, que comparem os métodos, ainda eram

necessários.

Patzeretal.,47_em_estudo_biomecânico_em_cadáveres,

com-pararam quatro técnicas de tenodese com âncoras e com

parafusodeinterferêncianaposic¸ãosupraesubpeitoral.

Con-cluíram que a técnica com parafuso de interferência tem

resistênciasuperioràtécnicacom âncoras,emambascom

asposic¸õessupraesubpeitoral.

Abraham etal.,48 _em_revisão_sistemática _com_casuística

entre2008e2015,avaliaramosresultadosdaliteraturamédica

e compararam a tenodese artroscópica e aberta da CLB.

ForamincluídosapenasestudosdaslesõesisoladasdaCLBou

associac¸ãocomlesãoSlap.Estudosemqueospacientes

apre-sentavamdoenc¸asdaCLBassociadascomoutraspatologias,

estudosbiomecânicoseestudosemanimaisforamexcluídos.

Concluíramque ambososgrupos apresentavamresultados

satisfatóriosesemdiferenc¸asignificativa.

Werneretal.,49_em_estudo_biomecânico_em_cadáveres,

com-pararamaresistênciaearestaurac¸ãodocomprimentoeda

tensãodaCLBemduastécnicasdetenodesecomparafusode

interferência:artroscópicasuprapeitoraleabertasubpeitoral.

Concluíramquenatenodeseartroscópicaocorriatendência

emaumentar-seotensionamentofisiológicodotendão,além

deapresentarmenorresistênciaaforc¸ascíclicas,comparada

comatécnicaaberta.

Valentietal.50_descreveram_uma_técnica_{artroscópica}_de

tenodesedaCLB,emqueotendãoerafixadocomparafuso

deinterferênciana porc¸ãoproximaldosulco

intertubercu-lar.FaziamatenodesedaCLBa5mmdistalaolocaloriginal,

paradiminuir atensão miotendíneae,assim, obtermenor

incidênciadedorresidual,semcausaradeformidadedotipo

Popeye.

Bradyetal.,51 _em_estudo_prospectivo_{multicêntrico,}

ava-liaramosresultadosda tenodeseartroscópicada CLB,feita

naporc¸ãoproximaldosulcointertubercularcomparafusode

interferência. Concluíram que a técnica resultava em taxa

de revisãode 4,1%, 0,4%relacionadoà CLB, baixos índices

dedorresidualemelhoriadosescoresfuncionaisdoombro

operado.

Gilmeretal.,52 _em_estudo_prospectivo,_avaliaram_a

eficá-ciadaavaliac¸ãoartroscópicaemacroscópicadaspatologias

daCLB,em62pacientessubmetidosatenodeseaberta

sub-peitoral.Sugeriram queavisualizac¸ãoartroscópica poderia

subestimaraslesõesdoCLB.Concluíramqueerapossível

visu-alizarapenas32%docomprimentototaldotendão.

Velliosetal.53 _fizeram _estudo_populacional _nos_EUA _por

meiodeumbancodedados,paraavaliac¸ãodastendências

médicas atuais para indicac¸ão da tenodese da CLB.

Con-cluíram quea tenodese aberta da CLB ainda éusada com

frequência,porémde2007a2011atécnicaartroscópicafoi

maisusada.Observaramqueamédiadospacientesvariava

de30 a59anosequeoprocedimentoera feitoduas vezes

maisemhomens.Alesãodomanguitorotadorfoiadoenc¸a

primáriaassociadamaisencontrada.

Friedman et al.,54 _em_estudo_{retrospectivo,} _compararam

os resultadosda tenotomiada CLB etenodese subpeitoral,

com âncoras, empacientescom menosde55 anos. Foram

comparados entreosgrupos: forc¸amuscular,amplitude de

movimento,dorresidualepresenc¸adadeformidadedotipo

Popeye.Nãoencontraramdiferenc¸assignificativasemrelac¸ão

aoescoresfuncionais,deformidadeestéticaeforc¸amuscular.

Oíndicededorresidualfoimaiornospacientessubmetidosa

tenodese.

Discussão

Segundoaliteraturaconsultada,asprincipaisindicac¸õesdo

tratamento cirúrgico da CLB, além da falha do tratamento

conservador,são:lesõesparciaisqueacometemmaisde25%

dodiâmetro do tendão,lesõeslongitudinais, instabilidades

comsubluxaçãoouluxaçãomedial,associaçãocomlesãodo

músculosubescapular,lesõesdotipohourglassbícepse

desta-camentodolábioglenoidal(lesõesSLAP).Sugeremaindaque

procedimentosnaCLBnãodevemserindicadosderotinano

tratamentodaslesõesdomanguitorotador.Asprincipais

téc-nicasdescritasparaotratamentocirúrgicodasdoenc¸asdaCLB

foram:acromioplastia,desbridamento,reconstruc¸ãodapolia

reflexora,tenotomiaetenodese.4,5,9–54

OsestudosquedefendemousodatenotomiadaCLB

suge-remque asprincipais vantagens eram: tecnicamentemais

simples,menorcusto,comreabilitac¸ãomaisrápidaesemos

riscos relacionadosao usodosmateriaisde síntese.

Entre-tanto, apresentavam maiorchancedadeformidade dotipo

Popeye,perdadaforc¸adesupinac¸ãoefadigamuscular.

Pode-riamaindacausaralterac¸õesbiomecânicasemlongoprazoe

levaràascensãodacabec¸aumeraleaalterac¸õesbiomecânicas

noombro.4,27–32,34–38,40

Os estudos que defendem o uso da tenodese da CLB

sugerem que essa técnica proporcionava menor risco da

deformidadedotipoPopeye,comrestituic¸ãobiomecânicae

anatômicamaispróximasaonormal,commelhorretornoàs

atividadesesportivas.Entretanto,estavaassociadaaomaior

custocirúrgico,maiorcomplexidadetécnica,maiorriscode

dorresidualereabilitac¸ãomaisdemorada.

Váriastécnicas detenodeseda CLBforamdescritas,por

via artroscópica ou aberta, ambascom bons resultados na

literaturaconsultada.Oslocaisdafixac¸ãodaCLBnoúmero

foramdescritoscomo:naporc¸ãoproximaldagoteirabicipital,

suprapeitoral,subpeitoralouempartesmoles,comono

ten-dãoconjuntoenotendãodomúsculopeitoralmaior.Alguns

autoressugeriramqueatenodesesuprapeitoraloudistalao

sulcointertuberculartinhamelhoresresultadosemrelac¸ãoà

dorresidual.4,27–30,33,36,39–50,52,53

Com relac¸ão ao tipo de material usado (parafuso de

interferênciaeâncoras)parafeituradatenodesedaCLB,os

estudos apresentaram divergências de resultados na

lite-ratura consultada.Alguns estudosbiomecânicossugeriram

que os parafusos de interferência eram mais resistentes

equeoprincipaldesafiodatenodeseseriamanteratensãoe

(6)

daCLBpoderialevarafalhadasuafixac¸ãoedorresidual.A

diminuic¸ão natensão poderialevar adeformidade dotipo

Popeyeediminuic¸ãodaforc¸a.4,27–30,33,36,39–50,52,53

Pelofatodeasdoenc¸asdaCLB,emgeral,estarem

asso-ciadasaoutrasdoenc¸asdoombro,osestudosnaliteratura

consultadadivergem quanto aos melhores resultados e às

melhorestécnicas.Estudosclínicosrandomizados,nofuturo,

poderãofornecerresultadosmaisconclusivos.4,6–8,14,24–54

Considerac¸ões

finais

Existeconsensoentreamaioriadaliteraturamédica

consul-tadaarespeitodasindicac¸õesdostratamentosdaCLB,mas

nãoemrelac¸ãoàsmelhorestécnicasaseremusadas.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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