SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
de
Revisão
Instrumentac¸ão
personalizada
na
artroplastia
total
do
joelho.
Devemos
adotá-la?
夽
Ana
Sofia
Teles
Rodrigues
∗e
Manuel
António
Pereira
Gutierres
UniversidadedoPorto,FaculdadedeMedicina,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Porto,Portugal
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem9demarçode2016 Aceitoem13dejunhode2016
On-lineem20demaiode2017
Palavras-chave:
Artroplastia Substituic¸ão
Joelho/instrumentac¸ão Modelagempersonalizada Prótesedojoelho Desenhodeprótese
r
e
s
u
m
o
Aartroplastia total dojoelho (ATJ) éum procedimento cirúrgico de fundamental rele-vânciaquerestauraboaparteda func¸ãode joelhosartríticos.Maioratenc¸ão temsido dada à influência do alinhamento do membro na longevidade após a ATJ, uma vez queerros noposicionamentodos componentespodem estar associados auma menor func¸ãoecomprometimentododesempenhoemlongoprazo.Consequentemente,vários estudos compararam a instrumentac¸ão personalizada para cada paciente (IPP) com a instrumentac¸ãopadrão(IP).Asabordagenspersonalizadasusamimagenspré-operatórias paracriarmateriaisespecíficosparaaanatomiadecadapacienteeforamprojetadospara atingirumamaiortaxadesucessonaATJetornartodooprocessomaiseficienteerentável. Noentanto,nãoestáclaroatéquepontotaisestudosrespaldamasvantagenspotenciais daIPP.Assim,opresenteestudotevecomoobjetivoavaliarasevidênciasatuaise compa-rarIPPeIPcomrespeitoaoalinhamento,àrelac¸ãocusto-benefícioeàavaliac¸ãofuncional pós-operatória.
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Patient-specific
instrumentation
in
total
knee
arthroplasty.
Should
we
adopt
it?
Keywords:
Arthroplasty Replacement
Knee/instrumentation Patient-specificmodeling Kneeprosthesis
Prosthesisdesign
a
b
s
t
r
a
c
t
Totalkneearthroplasty(TKA)isasurgicalprocedureofparamountrelevancethat resto-resasubstantialdegreeoffunctioninarthriticknees.Increasedconsiderationhasbeen giventotheinfluenceoflimbalignmentonlongevityafterTKA,aserrorsincomponent placementcanbeassociatedwithinferiorfunctionandcompromisedlong-term perfor-mance.Consequently,numerousstudiescomparingpatient-specificinstrumentation(PSI) tostandardinstruments(SI)havebeenpublished.Patient-specificapproachesuse preope-rativeimagingtocreatespecificmaterialsforeachpatient’sanatomyandweredesignedto
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rboe.2016.06.008.
夽
TrabalhodesenvolvidonaUniversidadedoPorto,FaculdadedeMedicina,Porto,Portugal.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:a.sofiateles@gmail.com(A.S.TelesRodrigues).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2017.04.002
achieveahigherrateofsuccessinTKA,causingtheentireproceduretobemoreefficient andcost-effective.However,itisnotcleartowhatdegreethesestudiessupportthepotential advantagesofPSI.Thus,thepresentstudyaimedtoreviewthecurrentevidencecomparing PSItoSI,concerningalignment,cost-effectiveness,andpostoperativefunctionalevaluation. ©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Combasenataxaderevisão,aartroplastiatotaldojoelho(ATJ) éconsideradaumprocedimentoortopédicobem-sucedidono tratamentodedoenc¸aarticulardegenerativa.Esseéumdos procedimentosmusculoesqueléticosmaisregularmente fei-tos,restaurando,namaioriadoscasos,umimportantegraude funcionalidadeemjoelhosartríticos.Éprevistoqueonúmero deATJsaumentenofuturo,dadoocrescimentoestimadoda populac¸ãoedalongevidade.Portanto,oaperfeic¸oamentoda técnicacirúrgicaédesumaimportância,umavezqueoserros nacolocac¸ãodoscomponentespodemestarassociadosauma menorfuncionalidadedaarticulac¸ãoeaocomprometimento dodesempenhoemlongoprazo.1,2
Nosúltimosanos,deu-semaioratenc¸ãoàinfluênciado ali-nhamentodosmembrosedaposic¸ãodoscomponentessobre alongevidadeeosresultadosapósATJ,analisando-sea sobre-vivênciaeodesempenhopós-operatóriodoprocedimento.3–5 O alinhamento mecânico neutro é crucial para o sucesso global da técnica cirúrgica.2,6 Consequentemente, o desa-linhamento dos componentes femoral e tibial continua a serbastante preocupante,umavez quedesvios superiores a 3◦ em varo/valgo no eixo mecânico têm sido
relaciona-dos à má sobrevivência devido ao desgaste acelerado que resultadeestressesanormaisnassuperfíciesdecarga. Con-sequentemente,oscomponentestibiaisefemoraisdevemser colocados da forma mais precisa possível; aprevenc¸ão do desalinhamentopoderevelar-secombomcusto-benefício.
Dito isso, surgiram dois avanc¸os tecnológicos que tive-ramcomoobjetivomelhoraraprobabilidadedesealcanc¸ar umalinhamento neutro na ATJ:a navegac¸ão assistida por computador e a instrumentac¸ão personalizada para cada paciente(IPP).7 Recentemente,váriosestudoscomparativos eensaios clínicos randomizados compararam a IPPcom a instrumentac¸ãopadrão(IP).Noentanto,nãoestáclaroatéque pontoessesestudoscomprovamasvantagenspotenciaisda IPP.8–10Portanto,oobjetivodopresenteestudofoifazeruma revisãodaevidênciaatualecompararIPPeIPcomrelac¸ão aoalinhamento,aocusto-eficáciaeàavaliac¸ãofuncional pós--operatória.Asinformac¸õesexistentesrelativasànavegac¸ão assistidaporcomputadornãoforamavaliadasnestarevisão.
IPP
Com vistas a melhorar os resultados da cirurgia, o pro-cessodefabricac¸ãodeimplantesdejoelhotemevoluídoao longodosanos.Atualmente,essa evoluc¸ãoenvolve aborda-genspersonalizadas para cada paciente.O objetivoéobter
oposicionamentomaisprecisoparaoscomponentestibiale femoral.3,11Essatecnologiausaagerac¸ãodeumaimagem pré--operatória(normalmentetomografiacomputadorizada[TC] ouressonânciamagnética[RM])dojoelho,alémdeimagens doquadriledotornozelo,paraaavaliac¸ãoglobaldo alinha-mentodomembro.Subsequentemente,umsoftwaregeraum modelo tridimensional(3D)idealda anatomia domembro inferiordopaciente, permitindoqueos pontosanatômicos dojoelhosejamfacilmenteidentificados;alémdisso, mode-los 3D doscomponentes femoral etibial são criados com tamanho, posic¸ãoealinhamento ideais.Um planejamento pré-operatóriocomressecc¸õesósseasépropostoefornecido aocirurgião,queavaliaoplanejamento3Ddoimplantede joe-lhocomasressecc¸õesósseaspropostasecomosimplantes finaisposicionados.Nessemomento,ocirurgiãodeve apro-var ou revisar o planejamento pré-operatório, ajustando a ressecc¸ãoósseaconformenecessário.Umavezqueo plane-jamentosejaaprovado,ofabricanteproduz,geralmenteem três semanas,umconjuntodeblocosdecorte personaliza-dos,individualizadosparaaanatomianativadopaciente.1,3 Espera-sequeosgabaritosdecortenãoapenasdeterminema corretaorientac¸ãocoronal,mastambémdefinama profundi-dadedaressecc¸ãofemoraletibial,aposic¸ãoanteroposterior, arotac¸ãoeainclinac¸ãocombasenoprotótipopré-operatório. Com a implantac¸ão da IPP, alterac¸ões na programac¸ão pré-operatóriasão inevitáveis:primeiro,oprocesso de pla-nejamento deve serantecipado, já que, como mencionado anteriormente,afabricac¸ãodosblocosdecorterequerpelo menostrêssemanas.Emsegundolugar,osestudosdeimagem 3Dpré-operatórios,obrigatóriosnessatécnica,nãoeram nor-malmentefeitosnasATJsconvencionais.Porfim,ofabricante eocirurgiãodevemtrabalharemconjuntonaelaborac¸ãoe aprovac¸ãodoplanopré-operatório,paragarantirqueasguias estejamdisponíveisnomomentodoprocedimento.7,12
AIPPfoiprojetadaparaalcanc¸arumamaiortaxadesucesso emATJediminuir asprobabilidadesde revisão.Sãovários os benefícios previstos dessa tecnologia, fazendo com que todooprocedimentosejamaiseficienteecommelhor custo--benefício.7,13,14
Emterceirolugar,comosãonecessáriasmenosbandejasde instrumentospor procedimento, os custos de esterilizac¸ão serãomenores.12,15 Emquartolugar,espera-sequecirurgia sejamaiseficiente,comreduc¸ãodotempocirúrgico,umavez quediferentesetapasjáforamfeitas,oqueminimizatambém atomadade decisãointraoperatória.11,12,16 Finalmente,por nãoexigirousodehastes intramedularesparadeterminar oalinhamento,aIPPevitaaviolac¸ãodocanalintramedular, quepodelevaradiminuic¸ãodaemboliagordurosaedaperda sanguíneaperioperatória.14,17
Apesardosváriosbenefícioscirúrgicospotenciaisdouso deblocosdecortepersonalizadosparacadapaciente,a litera-turanãoapresentadadosdelongoprazosobrealongevidade doimplanteparavalidarseuuso.Aquestãodeasvantagens superaremasdesvantagensaindaécontroversa.3,16,17Como umaTCpré-operatóriaénecessária,aexposic¸ãoàradiac¸ão émaior.Além disso,nãoestáclaroseareduc¸ãode custos esperadacompensaoscustosdosestudospré-operatóriose defabricac¸ãodomaterial.15,17 Ademais,cirurgiaspodemser adiadasdevidoàquantidadesubstancialdetemponecessária paraseobteremasimagenspré-operatóriasadequadas, for-mularoplanejamentointraoperatórioefabricarosblocosde corte.Porfim,determinou-sequeaprecisãodospontosde referênciaanatômicosécrucialàexatidãofinaldatécnica.A existênciadedeformidadesquepossaminterferircoma exa-tidãodaTCouRMpossivelmentelevarãoaummodelo3D comprometido.
Métodos
Fez-seumarevisãoda literaturarelacionadaao usode IPP em ATJs com o uso da base de dados PubMed, em 25 de setembrode2015,comosseguintestermos:“totalknee arth-roplasty/instrumentation”AND“patientspecific”OR“patient matched”. Apesquisa bibliográficaidentificou 100estudos, limitadosa31combasenosseguintescritériosdeinclusão: (1) comparac¸ão de pacientes submetidos a ATJ com IPP e aquelessubmetidosaATJcominstrumentac¸ãoconvencional; (2)feitoinvivo;(3)avaliac¸ãodoalinhamentodocomponente coronal, sagitalourotacional pós-operatório, tempo opera-tório,custoe/ouescoredefunc¸ão. Foramexcluídosartigos derevisão, editoriaise descric¸õestécnicas.Também foram excluídososestudosquenãoatendessemaoscritériosouque nãoabordassemo objetivoda presente revisão,bemcomo estudospublicadosantesde2010ouemoutroidiomaquenão oinglês.Osautoresnãopesquisaramasreferências bibliográ-ficasdosestudosselecionados.
Resultados
Osresultadosprincipaisestãoresumidosnatabela1.
Alinhamento
Aobtenc¸ãodoalinhamentomaisexatopossívelnomomento daconclusãodaATJtem sidoaprincipal metacirúrgicado procedimento; várias publicac¸ões demonstraram melhor longevidade quando esse resultado é obtido. Pelo menos
teoricamente,acredita-sequeblocosdecortepersonalizados paracadapacientemelhoremaprecisãodoalinhamentodos membros, guiandoos cortescruciaisemdirec¸ão àposic¸ão hipoteticamenteidealparacadapaciente.Apesardogrande debate sobre a utilidade dos instrumentos, estudos que compararamobenefíciodonovosistemaIPPmecanicamente alinhadocomodoprocedimentopadrãovalidaramaprecisão cirúrgicadatécnicaatéomomento.
Quatro ensaios clínicos randomizados (ECR) relataram resultadosquevalidamousodaIPP.Comrelac¸ãoàobtenc¸ão de alinhamentomecânico mais próximo do neutro, Noble
et al.12 indicaram preferência pela IPP em relac¸ão à IP (1,7◦ vs. 2,8◦; p=0,03). Chareancholvanich et al.11 e Vun-delinckx et al.3 não relataram diferenc¸as no alinhamento mecânico, mas o primeiro estudo apontou uma melhoria noalinhamentodocomponentetibialfronta,estandoaIPP maispróxima doneutro(89,8◦ vs.90,5◦;p=0,03), enquanto
o segundo estudo apontou que a IPP foi mais precisa em reproduzirainclinac¸ãotibialposteriordesejada(2,9◦vs.5,0◦;
p=0,0008). Silva et al.18 estudaram o alinhamento rotacio-nal eassumiram que háuma menorprobabilidade de má rotac¸ão interna do componente tibial com IPP; a IP apre-sentamaiordispersãoeamplitudedarotac¸ãodocomponente tibial em torno da posic¸ão neutra. Vários estudos retros-pectivosobservaramresultadossemelhantes,commelhoria significativanoalinhamentomecânicodasextremidadesapós IPP.2,6,7,19 Renson et al.20 prospectivamente relataram mais valoresextremosnoquedizrespeitoaoeixomecânicocom ousodeIP(p=0,043).Alémdisso,hárelatosdequeaposic¸ão emplanofrontal19eoalinhamentorotacionaldocomponente femoral19forammelhorescomIPP.
EmboraosproponentesdaIPPafirmemqueelamelhora o alinhamento,outros ensaios comparativos bem concebi-dosnãoindicarammelhorianoalinhamento.Essesautores não foram capazes de demonstrar melhoria com IPP, mas a técnica personalizada não foi pior doque a IP. A exati-dão entreasATJs executadascomIPPeaquelas feitascom IPfoiconsideradacomparável.Umensaiocontroladoe ran-domizado conduzido porRoh etal.9 não indicou diferenc¸a significativanoalinhamentomédioemtodososparâmetros avaliados (eixomecânico,alinhamentosagitalecoronalde cada componente e rotac¸ãodo componente femoral) nem napercentagemdevaloresextremos.ParaNunleyetal.,16,21 emumestudoretrospectivo,ambososgruposapresentaram médiasdoalinhamentocoronaldentrodosintervalosaceitos, alémdeapresentar númerosequivalentesdevalores extre-mos. Os mesmos resultados foram observados por outros autores.5,10,17,22,23
Tabela1–ResumodosdadosrelativosaosresultadosdosestudossobreIPP
Estudo Tipode
estudo
SistemaIPP Número
deATJs
Resultados Desfechos
Abdeletal.4 ECR 20IPP
20IP
Nenhumadiferenc¸anosresultados iniciaisfuncionais,dequalidadedevida oudemarcha.
Avaliac¸ão funcional
Barkeetal.22 Retrospectivo Visionaire ® (Smith &Nephew)
39IPP 50IP
IPatingiuumAMmaispróximodo neutro.TCfoiequivalente.
AM,TC
Barracketal.17 Retrospectivo Signature® (Biomet)
100IPP 100IP
PrecisãoequivalentenoAM,menorTCe númeroreduzidodebandejasde instrumentoscomIPP.
AM,TC,número debandejasde instrumentos Barretetal.23 Estudo
prospectivo nãoECR
TruMatch ® (DePuy) 66IPP 86IP
AMeTCcomparáveisentregrupos. AM,TC
Boonenetal.14 ECR Signature® (Biomet)
90IPP 90IP
AMealinhamentossagitalecoronaldo fêmuretíbiaequivalentes.IPPdiminuiu TCem5min.
AM,CCF,CCT, CFS,CTS,TC
Chareancholvanich etal.11
ECR Patient-Specific Instruments® (Zimmer)
40IPP 40IP
Nenhumadiferenc¸anoAM.Melhor precisãonaCCT(89,8±1,2vs.90,5±1,9, p=0,030)emenosvaloresextremosno CFScomIPP(p=0,012).IPPdiminuiuTC em5min.
AM,CCF,CCT, CFS,TC
Daniilidisetal.6 Retrospectivo Visionaire ® (Smith &Nephew)
150IPP 156IP
AM,commenosvaloresextremoscom IPP(9,3%vs.21,2%).
AM
Hamilton etal.15
ECR TruMatch ® (DePuy) 26IPP 26IP
Nenhumadiferenc¸aemAM,CCF,CCTe CFScomIPP.Aumentodainclinac¸ão posteriorcomIP(p<0,001).Casostratados comIPPprecisaramdemenosbandejas deinstrumentos,masTCfoi4minmaior.
AM,CCF,CCT, CFS,CTS,TC, númerode bandejasde instrumentos Heyseetal.7 Retrospectivo Visionaire ® (Smith
&Nephew)
46IPP 48IP
TaxareduzidadevaloresextremosdaRCF nogrupoIPPemcomparac¸ãocomogrupo IP(2,2%vs.22,9%,p=0,003).
FCR
Ivieetal.19 Retrospectivo iTotal® G2 (ConforMIS)
100IPP 100IP
AMeCCFmaisprecisoscomIPP,com menornúmerodevaloresextremos (p=0,0016ep=0,032,respectivamente). Nenhumadiferenc¸anoCCTeno alinhamentosagitalentreosdoisgrupos. Nenhumaalterac¸ãofoinecessária.
AM,CCF,CCT, CFS,CTS, necessidadede alterac¸ões
Kotelaetal.24 ECR Signature® (Biomet)
49IPP 46IP
CCTapresentoumaisvaloresextremosno grupoIPP(38,78%vs.19,57%,p=0,0458).
AM,CCF,CCT, CFS,CTS Marimuth
etal.10
Retrospectivo Visionaire ® (Smith &Nephew)
115IPP 185IP
Nãohouvediferenc¸anosparâmetros avaliados.Númerosimilardevalores extremos.
AM,CCF,CCT, CFS,CTS,RCF
Ngetal.2 Retrospectivo Signature® (Biomet)
105IPP 55IP
Nogeral,AMsemelhantes,masmenos valoresextremoscomIPP(9%vs.22%, p=0,018);CCF(90,7vs.91,3,p<0,001)e CCT(89,9vs.90,4,p=0,005)maispertode neutronogrupoIPPemcomparac¸ãocom IP.
AM,CCF,CCT
Nobleetal.12 ECR Visionaire ® (Smith &Nephew)
15IPP 14IP
AMmaispertodeneutrocomIPP(1,7vs. 2,8,p=0,03).IPPmostroureduc¸ãonoTC (7min)enonúmerodebandejasde instrumentosnecessários.
MA,CCF,CCT, OT,númerode bandejasde instrumentos Nunleyetal.16 Retrospectivo Signature®
(Biomet)
57IPP 57IP
Númerosequivalentesdevalores extremosemrelac¸ãoaoAM.Diminuic¸ão doTCem12minapósIPP.
AM,TC
Nunleyetal.21 Retrospectivo Signature® (Biomet)
50IPP 50IP
Númerosequivalentesdevalores extremosemrelac¸ãoaoAM.
AM
Rensonetal.20 Sériedecasos prospectiva
Signature® (Biomet)
71IPP 60IP
MenosvaloresextremosemAMcomIPP emcomparac¸ãocomIP(13%vs. 29%,p=0,043).Diminuic¸ãodoTCem 9minenonúmerodebandejasde instrumentos(menosseisbandejas)com IPP.
Tabela1–(Continuac¸ão)
Estudo Tipode
estudo
SistemaIPP Número
deATJs
Resultados Desfechos
Rohetal.9 ECR Signature® (Biomet)
42IPP 48IP
Nenhumdiferenc¸aemrelac¸ãoatodosos parâmetrosavaliados.Número
equivalentedevaloresextremos.TCfoi 13minmaislongocomIPP;IPPtevedeser abortadaem16%dosjoelhos.
AM,CCF,CCT, CFS,CTS,RCF, TC,necessidade dealterac¸ões
Silvaetal.18 Prospectivo randomizado
Signature® (Biomet)
23IPP 22IP
Nãohouvediferenc¸asignificativaentreo RCFeRCTentreosgrupos,masmenor dispersãoeamplitudedeRCTemtorno daposic¸ãoneutracomIPP.
RCF,RCT
Stronachetal.25 Retrospectivo Signature® (Biomet)
58IPP 62IP
Nenhumamelhorianoalinhamentocom IPP.Pioradaacuráciadainclinac¸ãotibial comIPP(38%vs.61%,p=0,01).TC equivalente
AM,CCF,CCT, CFS,CTS,TC
Stronachetal.26 Retrospectivo Signature® (Biomet)
66IPP 62IP
TCequivalente,masmuitasalterac¸õesno períodointraoperatórioforamnecessárias comIPP(2.4alterac¸ões/joelho).
TC,necessidade dealterac¸ões
Tibeskuetal.13 Modelode custos baseadosna atividade
Visionaire ® (Smith &Nephew)
AumentodaeficácianoTCeusode bandejasdeinstrumentoscomIPP.IPPé economicamenteeficaz.
TC,númerode bandejasde instrumentos
Victoretal.1 ECR Signature® (Biomet)
61IPP 64IP
Nenhumadiferenc¸asignificativaentreIPP eIPemrelac¸ãoaoalinhamentodo componente.AIPPapresentoumais valoresextremosdoqueaIPemrelac¸ão aoCCT(14,6%vs.3,1%,p=0,03)eCTS (21,3%vs.3,1%,p=0,002).Osubgrupo Visionaire® apresentoumaisvalores extremosemrelac¸ãoaoalinhamento coronalgeral(p=0,04),masmenos valoresextremosemrelac¸ãoaoCFS (p=0,001).AIPPfoiabandonadaem22% dospacientesemodificadaem28%
AM,CCF,CCT, CFS,CTS,RCF, necessidadede alterac¸ões
TruMatch ® (DePuy) Visionaire ® (Smith &Nephew) Patient-Specific Instruments® (Zimmer) Vundelinckx
etal.3
ECR Visionaire ® (Smith &Nephew)
31IPP 31IP
AMequivalente.MelhorCTScomousode IPP(2,9±2,39vs.5,0±2,14,p=0,0008). Nãoforamobservadasdiferenc¸asquanto ador,graudesatisfac¸ãodopacienteou desfechofuncional(KOOS,escore Lysholm).
AM,CTS, avaliac¸ão funcional
Woolsonetal.8 ECR TruMatch ® (DePuy) 22IPP 26IP
Maiornúmerodevaloresextremosno grupoIPPemrelac¸ãoàinclinac¸ãotibial (32%vs.8%,p=0,032).Nãoforam observadasdiferenc¸assignificativasem relac¸ãoaoTCeclassificac¸ãoouescore funcionaldaKneeSociety.
AM,CCF,CCT, CFS,CTS,RCF, TC,avaliac¸ão funcional
Yaffeetal.5 Retrospectivo Patient-Specific Instruments® (Zimmer)
44IPP 40IP
Nenhumadiferenc¸anoAM,CFSouCTS. Nenhumadiferenc¸aemdor,mobilidade, KneeSocietyscores;IPPapresentoumaiores escoresdefuncionalidadedaKneeSociety pré-epós-operatórios.
AM,CFS,CTS, avaliac¸ão funcional
AM,alinhamentomecânico;CCF,componentecoronalfemoral;CCT,componentecoronaltibial;CFS,componentefemoralsagital;CTS, com-ponentetibialsagital;RCF,rotac¸ãodocomponentefemoral;TC,tempodecirurgia.
componentetibial(23%vs.17%;p=0,002e15%vs.3%;p=0,03, respectivamente) com o uso de IPP. Os desvios do alinhamento-alvoentreossubgruposIPPforamsemelhantes, excetopeloalinhamentosagitaldocomponentefemoral,que
(p=0,04).EmECRsmaisrecentes,emqueambosavaliaramo sistemaTruMatch® (DePuyInc,Warsaw,IN,EstadosUnidos), Hamilton e Parks. 15 mostraram melhoria na inclinac¸ão tibialposterioremcasosemqueforamusadosIP(p=0,001). Woolsonetal.8relataramumaumentosignificativodonúmero devaloresextremosparaomesmoparâmetronogrupoque usouIPP.Adicionalmente,emumECR,Kotelaetal.24 observa-ramumaumentononúmerodevaloresextremosno compo-nentetibialcoronalcomIPP.Demodosemelhante,Stronach
etal.25 avaliaram retrospectivamente dados que indicaram umadiminuic¸ãodaprecisãonainclinac¸ãotibialcomousode IPP(38%IPPvs.61%IP,p=0,01).Combasenessesresultados, osautoresnãoendossaramousodessanovatecnologiapara ATJ.
Relac¸ão
custo-eficácia
Outra fonte de conflito associada à implantac¸ão de IPP é seessa técnica será rentável ounão. Considerandoque o consensoindicaqueaIPPécomparávelaIP,resultados equi-valentes com tecnologia mais cara não se enquadram no paradigmaatualdecusto-eficácia.Múltiplosfatores desem-penham um papel substancial na eficiência geral e na economiadaATJ.Asvantagensapontadaspelosdefensores da IPP quanto ao tempo de cirurgia, o número de bande-jasinstrumentaisusadasenecessidadedeadotarmudanc¸as podem servir de apoio a uma diminuic¸ão cumulativa no uso de recursos. Atualmente, a ATJ representa uma des-pesa grande no orc¸amento de saúde e qualquer reduc¸ão nasdespesas acarretadaspor essa cirurgia é de particular interesse seconsiderarmos a atual situac¸ão econômica da saúde.
Tempodeoperac¸ão
Foramdescritasdiminuic¸õesnotempocirúrgicocomousoda IPP,oquepermitiumaioreficiênciageraldoprocedimentoe melhorrelac¸ãocusto-eficácianaATJ.Aindaassim,tais resul-tadosnãoforamunanimementeobservados.
Existem dados de ECRs que demonstram uma reduc¸ão dotempodecirurgiacomosistemaIPP.Chareancholvanich
etal.11randomizaram80pacientessubmetidosaATJcomIPP ouIPerelataramqueessanovatecnologiareduziuotempo cirúrgico pele apele emuma média de 5,1min (p=0,019). Alémdisso,resultadoscomparáveisforamrelatadospor Boo-nenetal.,14tendoacirurgiacomIPPdurado5minamenosdo queoprocedimentocomIP(p<0,001),eporNobleetal.12(IPP levou6,7minamenos;p=0,048).Rensonetal.,20emumestudo prospectivo,também observaram menortempo decirurgia comIPP.
Comousodeummodelodecustobaseadoematividade, Tibeskuetal.13observaramqueosblocosdecortedaIPP per-mitiramumusomaiseficientedotemponasaladeoperac¸ões, oquelevouaumaumentodasreceitasdohospital.Os auto-resobservaramumareduc¸ão de10minno tempode corte ede 20minnapreparac¸ão dasala decirurgia,por procedi-mento.Essareduc¸ãoéexplicadapelousodaguiadeimplante comoumamaneiradereduzirotempogastonadeterminac¸ão dotamanhodoimplanteduranteoprocedimento.Aofazer
comqueascirurgiasterminemmaiscedo,osautoresinferem que isso permitiria ao hospital fazer mais procedimentos. Alémdisso,aeconomiadecustosfoiacompanhadapelocusto adicionalassociadoànovatecnologia.Oscustostotaisforam quaseidênticos:aIPPcustouapenasD59amais,oqueindica que oaumentoteóricoda eficiênciadoprocedimentofeito comIPPpodecompensarseuscustosextras,especialmente depoisqueoscirurgiõesganharemmaisexperiência.
Emcontraste, após umaanálisefinanceiraque incorpo-rou o custo da imagem pré-operatória eda guia de corte, bemcomootempopoupadonousodasaladecirurgiaeno processamentodeinstrumentos,Barracketal.17 demonstra-ramque aIPP erarealmente maiscarado queaIP. Como resultado da diminuic¸ão do tempo de cirurgia e dos cus-tosdeesterilizac¸ão,observou-seumaeconomiatotaldeUS$ 322 porcaso com ouso deIPP. No entanto,estima-se que o guia de corte personalizado custe US$ 950 e os custos estimadosdaRMpré-operatóriavariementreUS$400eUS$ 1250, dependendo do plano de saúde. Concluiu-se que a poupanc¸adecorrentedomenortempodeusodasalade cirur-giaedeprocessamentodosinstrumentosfoisuperadaspelos custosindiretosexigidospelaIPP.Alémdisso,trêsECRsnão mostraramdiminuic¸ãodotempooperatóriocomousodaIPP. OdesfechoprimáriomedidoporHamiltoneParks15foitempo cirúrgicototal,calculadodaincisãoinicialdapeleatéofim das suturas; 52pacientes foram randomizadospara IPPou ATJconvencional.EnquantoascirurgiasnogrupoIPP dura-ramemmédia61,47min,otempomédioparaogrupoIPfoide 57,27min(p=0,006),comamaiorpartedadiferenc¸adetempo ocorrida durante a preparac¸ão do fêmur. De modo seme-lhante,Rohetal.9observaramumamédiade59,4minparaIPP emcomparac¸ãocom46,6minparaIP(p<0,001).Finalmente, Woolsonetal.8 tambémnãoobservaramdiferenc¸aentreos grupos. Resultadoscomparáveistambémforam observados poroutrosautores.22,25,26
Númerodebandejasdeinstrumentos
Espera-se que a IPPreduza onúmero de bandejasde ins-trumentos usadas, dada a abolic¸ão de etapas, tais como posicionamento do guia de alinhamento intramedular. Os custos associados com a manutenc¸ão, armazenamento e esterilizac¸ãopodemdiminuirpotencialmentesemenos ban-dejas precisarem ser abertas. Noble et al.12 registraram o númerodebandejasdeinstrumentosabertasparacadacasoe demonstramumareduc¸ãosignificativanonúmerode bande-jasdeinstrumentosusados(médiade4,3vs.7,5;p<0,0001).Da mesmaforma,HamiltoneParks.15relataramumnúmero sig-nificativamentemaiordebandejasdeinstrumentoscirúrgicos usadas na IP, em comparac¸ão com as bandejas necessá-riasparaIPP(médiade7,3vs.2,5;p<0,001).Outrosautores analisaram essa mesma variável e sustentaram unanime-mente a alegac¸ão de que a IPP resulta em um número menordebandejasdeinstrumentos.16,17,20Tibeskuetal.,13em suas análises de custos baseadas na atividade, observa-ram que a IPP levou ao uso de quatro bandejas a menos do que a IP; estima-se que essa reduc¸ão corresponda a 1.400 bandejas anualmente. Espera-se que tal diminuic¸ão resulte empotenciais reduc¸õesdecustosdeD160por
Necessidadedeaplicaralterac¸ões
UmadasvantagensteóricasdaIPPédiminuirotempo opera-tóriopelaminimizac¸ãodatomadadedecisãointraoperatóriae domanuseiodeinstrumentos.Váriasetapaspré-operatórias devemsercompletadasmeticulosamenteparaqueasguias resultantessejamprecisas.Aprecisãodoplanejamento pré--operatórioqueacompanhaoIPPtambémfoiquestionadapor diferentesautores.
Recentemente, Ivieetal.,19 emumestudoretrospectivo, relataramquetodasascirurgiasprosseguiramsemqualquer necessidadedeintervenc¸ãoadicionalporpartedocirurgião oumudanc¸adoplanejamentocirúrgicopré-operatório, não sendo necessária qualquer conversão para ATJ convencio-nal.Esse achado contradiz outrosestudos queobservaram alterac¸õesfrequentes,conduzidaspelocirurgião, durante a ATJcomIPP.DeacordocomVictoretal.,1emumestudo ran-domizado queincluiu quatrosistemas de IPPdiferentes,o procedimento deinstrumentac¸ão personalizada foi modifi-cadoem28%dospacienteseabandonadoemmaisde20%. ArazãomaiscomumparamodificarousodaIPPfoia neces-sidadedealterarotamanho.Rohetal.9tiveramcomoobjetivo avaliaraconfiabilidadedaIPPaoinvestigar,duranteoperíodo intraoperatório,seacirurgiapoderiasercompletadaapenas comesseprocedimento.Naverdade,emoitojoelhos(16%),o procedimentonãopoderiatersido concluídocomprecisão; assim,a técnica foiabandonadae convertidaem IP. Final-mente, Stronachet al.26 demonstraram que o tamanho do componentefemoraletibialfoiadequadamenteprevistopela IPPemapenas23%e47%doscasos,respectivamente.
Avaliac¸ão
funcional
pós-operatória
Énotóriaafaltadeestudospublicadossobreosresultados fun-cionaiseosparâmetrosdemarchadospacientessubmetidos aATJcomIPP.Especialmenteapósapopularizac¸ãodetécnicas cirúrgicasminimamenteinvasivas,mesmoquea sobrevivên-ciaemlongoprazosejapertinente,oalívioprecocedadorea obtenc¸ãodemelhoresresultadosfuncionaistornaram-secada vezmaisimportantesparapacientesecirurgiões.Aindanãose sabeseaIPPmelhora,osresultadosrelacionadoscomadore afunc¸ãoeamarcha.Poressarazão,algunsautoresdecidiram mediradequadamenteessesparâmetros,paradeterminarse elespoderiampotencialmentesermelhoradoscomousode IPP.
Quatrodosestudosselecionadosabordaramessas ques-tões,resultandoemconclusõessubstancialmente consensu-ais.Vundelinckxetal.3fizeramumestudocomumseguimento médiodepoucomaisdeseismeses,randomizaram62 paci-enteserelataramqueaIPPnãoapresentouganhodefunc¸ão emcomparac¸ãocomaATJtradicional.AIPPnãoapresentou melhoresresultadosemrelac¸ãoàdorpós-operatória(medida comaescalavisualanalógica),satisfac¸ãodopaciente, resul-tadofuncional(combasenosescoresdeLysholm,KneeInjury andOsteoarthritisOutcomeScore[KOOS])eparâmetrosde mar-cha.
Similarmente, Abdel et al.4 conduziram um ensaio clí-nico randomizado com 40 pacientes, avaliando de forma subjetivaeobjetivaosresultadosfuncionaisedemarchano
pré-operatório e aostrês meses de pós-operatório, usando escoresdedesfechorelatadospelopaciente(novoKnee Soci-ety Score [KSS], KOOS e SF-12) e parâmetros de marcha. Três meses após a cirurgia, quase todos os escores fun-cionais melhoraram em ambos os grupos emcomparac¸ão com período pré-operatório. Entretanto, não foi observada diferenc¸a estatisticamente significativanos escores funcio-naispós-operatóriosentreosgrupos;omesmoocorreucom osparâmetrosdemarchaanalisados.Assim,osautores con-cordaramquenenhumbenefícionadoroufunc¸ãoprecocee nenhumamelhoriacomparativanosparâmetrosdamarcha foramconferidospelaIPPemcomparac¸ãocomaATJ conven-cional,conformeavaliadopeloKSS,KOOSeSF-12eanálisede marchaabrangente.
Yaffe et al.,5 após seis meses de acompanhamento de 122pacientes,tambémnãoobservaramdiferenc¸asna melho-riadoKSSoudosescoresdedorentreIPPeIP.Aindaassim, quandocomparadacomaIP,aIPPapresentouumresultado significativamentemaiornosubescoredefunc¸ãodojoelhono KSSdoperíodopré-operatórioaoperíodopós-operatóriode seismeses.Amelhorrotac¸ãoeomelhorposicionamentodo componenteeamaiorprecisãodotamanhodocomponente podemseraexplicac¸ãoparaosresultados.Noentanto,porse tratardeumestudoretrospectivocaso-controle,ospacientes nãoforamrandomizados,oqueintroduziuumpotencialviés. Defato,ogrupoIPPtevemaiorespontuac¸õespré-operatórias nos escoresdojoelho, de func¸ão ede dordo queo grupo submetidoacirurgiacomIP.Consequentemente,aindanãoé possíveltirarconclusõesfirmesapartirdessesachados,uma vezqueosautoresnãopuderamextrairconclusões definiti-vasdosescorespós-operatóriosbrutos,aindaqueosgrupos fossemsemelhantesemrelac¸ãoaoíndicedemassacorporal, sexo,idadeediagnósticopré-operatório.
Maisrecentemente,Woolsonetal.,8emumECR,não rela-taramdiferenc¸asignificativaemrelac¸ãoaoKSSouescoresde funcionalidade.
Discussão
Paraseraceitanapráticamoderna,umatecnologianovadeve demonstrar (1) maior eficácia em comparac¸ão com a tec-nologia existente ou(2) resultados equivalentescom custo reduzido.
Com base em seus dados, alguns autores apresenta-ram resultados que validam o uso dos blocos de corte customizados.2,7,12,13,19,20 Espera-se que essa tecnologia irá ajudararestauraroeixomecânicocomumaprecisão poten-cialmentemelhordoqueaIP.Defato,nenhumdosestudos selecionadosmostroualinhamentomecânicoefemoral infe-rior com IPP. Resultados controversos foram observados apenasemrelac¸ãoaocomponentetibial.
propostopelaIPPnoperíodopré-operatóriopodemnãoser umreflexoprecisodaanatomiadopacientee,portanto,não serconfiáveis.Oscirurgiõesdevemsercautelososenãodevem aprovaratecnologiaIPPcegamente,semdadosdeapoio.Além disso,algunsautoresafirmamquemaistomadasdedecisão intraoperatóriaforam necessáriascom o uso da IPP, oque impediuareduc¸ãonotempodecirurgia.9,15Dessamaneira, nãohouvediferenc¸anotempodecirurgiaentreosgrupos.Tal achadopodeseroresultadodotempoadicionalparaavaliar cadapasso,deressecc¸õesrepetidasregularmenteedarejeic¸ão àaceitac¸ãocegadoscortespropostos,oqueimpedeosautores defazeroscortesimediatamenteapósacolocac¸ãodasguias cirúrgicas,oquepoderiacomprometeraprecisãodotamanho edoposicionamentodoscomponentes.Noentanto, vários autoresacreditamqueosgabaritosdecortedaIPPlevarãoa maioresreduc¸õesnotempodecirurgiaàmedidaqueos cirur-giõesobtenham maisexperiência, umavezque osestudos atuaisforamconduzidos duranteacurvade aprendizagem inicialdecirurgiõesdealtovolumequejáhaviamfeito milha-resdeATJscomIP.1,2,16AfaltadeexperiênciacomaIPPpode tersido suficienteparainfluenciarosresultados.Àmedida queovolumedeoperac¸õesaumente,espera-sequeos cirur-giõesaprimorematécnicaesejamcapazesdefazermenos ajustes,oquereduziráotempocirúrgicocomIPP.
Considerac¸ões
finais
O valor de qualquer tecnologia médica depende de se ela melhoraounãoosresultadosclínicos.AIPPofereceinúmeras vantagensteóricas quea tornamumaopc¸ãoatraentepara ATJ.Comoessatecnologiaaindaéumconceitorelativamente novo,nãoésurpreendenteque,apesardoaumentonoseu uso, a literatura sobre o tema ainda seja limitada. Inde-pendentemente de a tecnologia ser considerada aceitável no futuro,o fato éque diferentes estudos assumiramque ambasastécnicassãocapazesderestauraroalinhamentodo membroeposicionaroscomponentescomprecisão equiva-lente.Noentanto,emboraexistamevidênciasdecisivaspara validaro uso dessa técnica inovadora,não se demonstrou consistentementeseaIPPérentávelouseoferecequalquer benefícioclínicoemrelac¸ãoaosescoresfuncionaisavaliados. Ograndenúmero deângulosquepodemsermedidospara avaliaraeficáciadaIPPtornatambémdifícilacomparac¸ão entreosdiferentesestudos.Além disso,épossível queum períododeacompanhamentodeseismesesnãosejasensível osuficienteparadetectaroefeitodaIPPsobreosresultados funcionaiseasobrevivênciadoscomponentes.
AIPPpodeterumpapelpequenoeespecíficoemcertos casos,comoquandoousodeumahasteintraou extramedu-larcomblocode cortemontadoéimpossível.Porexemplo, após sequelas pós-traumáticasgraves de fraturas distaldo fêmuroudatíbiaproximalouaindaempacientescom dis-positivosintramedularesoudeformidadesextra-articulares. Entretanto,dadosadicionaisquejustifiquemousodatécnica sãofundamentaisantesdeseuusorotineiro.
Épossívelquesurjamconclusõesmaisprecisas.Issoposto, devemserfeitosnovosECRsquecomparemosdesfechos clí-nicosdoIPPcomatécnica tradicional,com umperíodode seguimentopós-operatóriomaislongoeumaamostramaior,
antesquesejamfeitasconclusõesdefinitivassobreaeficácia funcionaldessatecnologiaeapotencialaplicabilidadedaIPP emsituac¸õesespeciais.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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