Uso de sugamadex no paciente queimado: estudo descritivo.

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RevBrasAnestesiol.2015;65(4):240---243

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Uso

de

sugamadex

no

paciente

queimado:

estudo

descritivo

Eduardo

Rodríguez

Sánchez

M.

∗

_,

_Concepción

_Martínez

_Torres,

Pablo

Herrera

Calo

e

Ignacio

Jiménez

AnestesiologiaeReanimac¸ão,HospitaisUniversitáriosVirgendelRocío,Sevilha,Espanha

Recebidoem13deagostode2014;aceitoem8deoutubrode2014 DisponívelnaInternetem10dejunhode2015

PALAVRAS-CHAVE

Sugamadex;

Gama-ciclodextrinas; Queimaduras; Androstanóis; Bloqueio neuromuscular; Neostigmina

Resumo

Objetivos: Opaciente queimadorepresentaumdesafioparaoanestesiologista, poisse sub-meteaváriasintervençõescirúrgicasdurantesuahospitalizaçãoenecessitadeanestesiageral erelaxamentomuscularnamaiorpartedelas.Apresentasistemarespiratóriocomprometido eumarespostaaosrelaxantesmuscularesquediferedopacientesadio;portanto,um moni-toramentocorretoereversãotornam-seimprescindíveis.Avaliamosaeficáciaesegurançado sugamadexnessapopulação.

Materialemétodos:Estudo descritivocomcaráter prospectivoqueinclui quatro pacientes, todoselesconsideradosgrandesqueimados,submetidosaescarectomiacomanestesiagerale relaxamentoneuromuscular.Comovariávelprincipaltomou-seotempoderecuperaçãodeTOF superiora0,9apósaadministraçãodesugamadexantesdeextubação.

Resultados: O tempo médio de recuperac¸ão de uma razão TOF superior a 0,9 após a administrac¸ãodesugamadexfoide4,95minutos(IC95%3,25-6,64;p=0,53).

Conclusões:A reversãodo relaxamentoneuromuscular comsugamadex pareceser eficaz e seguranopacientequeimado.Seriamnecessáriosmaisestudosanalíticos,comparativosede maiorpopulac¸ãoparaconfirmaressesdados.

KEYWORDS

Sugammadex; Cyclodextrin; Burninjury; Rocuronium;

Neuromuscularblock; Neostigmine

Useofsugammadexinburnpatients:descriptivestudy

Abstract

Objectives:Theburnpatientisachallengefortheanesthesiologist,undergoingseveral surge-riesduringadmission,andrequiringgeneralanesthesiaandmusclerelaxationmostofthetimes. Theyhaverespiratorysystemimpairmentandaresponsetomusclerelaxantsthatdiffersfrom thehealthypatient,thuspropermonitoringandreversaliscrucial.Weanalyzedsugammadex effectivenessandsafetyinthispopulation.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:edurodriguez87@yahoo.es(E.RodríguezSánchezM.).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.10.003

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Sugamadexnograndequeimado:estudodescritivo 241

Materialandmethods: Prospectively descriptive study including four patients, all of them consideredmajorburnpatients,whounderwentescharotomywithgeneralanesthesiaand neu-romuscularrelaxation.ThemainvariablewasthetimeforrecoveryofaTOFhigherthan0.9 aftertheadministrationofsugammadexbeforeextubation.

Results:MeantimeofrecoveryfromaTOFratiohigherthan0.9followingtheadministration ofSugammadexwasof4.95minutes95%CI(3.25-6.64,p=.53);

Conclusions: Thereversionofneuromuscularrelaxationwithsugammadexappearstobe effec-tiveandsafeintheburnpatient.Moreanalytical,comparativestudies,oflargerpopulations wouldbenecessarytoconfirmthisdata.

Introduc

¸ão

Asqueimadurassãolesõesnostecidos produzidasporuma agressãocutânea de qualquer fonte deenergia. Os crité-rios de gravidade seriam o envolvimento de maisde 25% dasuperfície corporaltotal,asqueimadurasque acompa-nhamasíndromedeinalac¸ão,envolvimentodaface,olhos, mãos,pés e períneo1_._A_mortalidade _do_grande _queimado

ficaemtornode13,9%.2,3_Em_nossa_unidade_foram_atendidos

174 pacientes em 2012. Foram submetidos a várias intervençõescirúrgicasduranteainternação,amaiorparte delascomanestesiageral,intubaçãoorotraqueale relaxa-mentoneuromuscular.

Osugamadexéumaciclodextrinamodificadausadapara areversão do bloqueiomuscular nãodespolarizante indu-zido por rocurônio e vecurônio.4,5 _A _dose _de _sugamadex

variaedependedonívelderelaxamentomuscular.Otempo médioderecuperac¸ãodeumarazãoTOFsuperiora0,9de édetrêsminutos.6,7_Vários_estudos_demonstraram_a

supe-rioridadedessefármaco comparadocoma neostigmina8-10

quantoàsegurançaeaotempoderecuperação.Foiusado com sucesso no paciente obeso, no idoso e também em crianças com maisde doisanos11_. _Entretanto,_seu _uso _no

grandequeimadoaindanãohaviasidoestudado.Oobjetivo principaldotrabalhofoivalorizaraeficáciadosugamadex nesseperfildepacienteemquesuasalterações metabólico--hemodinâmicas podem modificar sua farmacologia e no qual, pelo fato de afetar o sistema respiratório (se for constante),torna-seimprescindívelumareversãoadequada dos bloqueadoresneuromusculares. Osobjetivos secundá-riossãoamediçãodotempoderecuperaçãodorelaxamento neuromuscularapóssuaadministração,acomparação des-sesresultadoscomosexistentesnaliteraturaatualemoutro tipodepacientes,oregistrodosurgimentodeefeitos adver-sosrelativosasuaadministraçãoeorepassedasprincipais consideraçõesanestésicasdograndequeimado.

Material

e

métodos

Estudodescritivoprospectivodequatrocasos,feitodurante dois meses. Os critérios de inclusão foram: paciente grande queimado, submetido a escarectomia mediante anestesia general e intubação orotraqueal. Os critérios deexclusãoforam:alergiaao sugamadex,disfunção renal grave (depuração de creatinina inferior a 30mL.min−1_),

instabilidade hemodinâmica intraoperatória que exige administração deaminasounecessidadedetransfusão de hemoderivados.Todosospacientesforammonitoradoscom eletrocardiografia,saturação deoxigênio,pressão arterial não invasiva e monitoramento do bloqueio neuromuscu-lar mediante acelerometria (TOF watch). A indução foi feita com propofol (2,5mg.kg---1_), _fentanila ₍₂

␮g.kg---1) e

rocurônio(0,6mg.kg---1_)._A_manutenc_¸ão_foi_feita_com

sevo-flurano a 1 CAM, com administração de dose de reforço de relaxante (30% da dose inicial) naqueles em que se evidenciourecuperaçãodobloqueio(reapariçãodeduas res-postasnoTOF). Nofim dacirurgia e antesdaextubação, administrou-sesugamadex em todososcasos,coma dose deacordocomoníveldebloqueioneuromuscular(bloqueio profundo4mg.kg−1_,_bloqueio_moderado₂_mg.kg---1_,_fase_de

recuperac¸ãocomquatrorespostasàrazãoTOF1mg.kg−1_).

Os pacientes foram extubados após recuperação de TOF superiora0,9.Avariávelconsideradafoiotempoem minu-tosdesdeaadministraçãodosugamadexatéarecuperação de um TOF superior a 0,9. Durante todo o tempo foram seguidas as normas éticas do comitê de experimentação humanadonossocentro.Paraaanálisedosdados,usou-se oprogramaIBMSPSSStatistics22.0.

Resultados

Foram incluídos quatro pacientes entre 69-76 anos. As características clínicas dos pacientes foram resumidas na

tabela1eafigura1mostraumdospacientesincluídosno estudo.Aporcentagemmédiadesuperfíciecorporal quei-madafoide17,25%.Doisdospacientesreceberamdosede reforçoderocurônio(20e25mgrespectivamente).Otempo médio de recuperação de uma razão TOF superior a 0,9 apósaadministraçãodesugamadexantesdeextubaçãofoi de4,95minutos,comumintervalodeconfiançade95%de 3,25-6,64 (p=0,53). A mediana da mesma variável foi de4,65minutos.Odesviotípicofoide1,06.

Discussão

Oenvolvimentodosistemarespiratório équaseconstante no grande queimado; há uma vasodilatac¸ão que contri-bui para edema da mucosa respiratória e aumento de permeabilidade dos capilares pulmonares12 _e, _por _isso, _o

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242 E.RodríguezSánchezM.etal.

Tabela1 Característicasclínicasdospacientes

Caso Paciente1 Paciente2 Paciente3 Paciente4

Idade(anos) 76 77 69 72

Sexo Mulher Mulher Homem Mulher

Comorbidade Hipertensão,

dislipidemia, depressão

Hipertensão, osteoporose

Demência, cegueira

Hipertensão

Superfíciecorporalqueimada(%) 18 12 25 14

TempoatérecuperarTOFsuperiora0,9min 4,2 5,1 4,1 6,4

Dosedereforc¸orocurônio(mg) No 20 No 25

Figura1 Umdospacientesincluídosnoestudo.

queimadogravehá umaproliferaçãodereceptores imatu-rosdeacetilcolina tantona placa motora comoem locais extrassinápticos.Issoleva a umaumentodesensibilidade aos relaxantes despolarizantes (succinilcolina), com risco de hiperpotassemia grave e uma resistência aos relaxan-tes neuromusculares não despolarizantes, o que aumenta a latência de instauração e diminui o tempo de ação;13

isso,juntamente comuma possível disfunção renal, pode darlugaraseuacúmuloapósareadministração,comrisco decurarizaçãoresidual.Oempregodeagentesreversores dorelaxamentomusculareseumonitoramentosãomedidas eficazesparaevitá-la;apresençaderazãoTOFsuperiora 0,9éconsideradaseguraparaafeituradaextubação14_._Os

fármacosanticolinesterásicos(neostigmina,edrofônio)são usadosdemaneirarotineiraparaareversãodorelaxamento neuromuscularnoqueimado;essesfármacosproduzem efei-tos adversos derivados do aumento de acetilcolina e sua interação com osreceptores muscarínicos fora do espaço intersináptico. O tempo médio para atingir um valor de TOF superior a 0,9 após o reaparecimento de duas res-postasao TOF é de 18,5minutosapós a administraçãode neostigmina.15_Mostra-se_ineficaz_para_reverter_um_bloqueio

profundo.Osurgimentodosugamadexsupôsumarevoluc¸ão nesse,masnão foiestudado nopaciente queimado,e foi demonstrado em diversosestudos uminíciode ac¸ão mais rápido e previsível do que o da neostigmina e foi eficaz em umbloqueioprofundo.8-11 _Em _nosso _trabalho_o _tempo

médioderecuperac¸ãodeumarazãoTOFsuperiora0,9após

administração de sugamadex foi de 4,95minutos, tempo inferior ao da neostigmina em outro tipo de populações. Nenhumdospacientesmanifestoucomplicaçõesemrelação àadministraçãodosugamadex.Essesdados,embora preli-minares,demonstramquesepodeusarosugamadexnesses pacientes,com temposderecuperaçãodaatividade mus-cular semelhantes aos de outro tipo de paciente. Seriam necessários maisestudosanalíticosprospectivos compara-tivos com maior número de pacientes para confirmar os resultadosdestetrabalho.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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Sugamadexnograndequeimado:estudodescritivo 243

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