MÁRCIO FILIPE MONIZ TAVARES
Transição para a parentalidade e a saúde mental no
puerpério: significados para a mulher em risco de Depressão
Pós-Parto
Tese de Candidatura ao Grau de Doutor em Ciências de Enfermagem submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto.
Orientador – Professora Doutora Marinha do
Nascimento Fernandes Carneiro
Categoria – Professor Coordenador
Filiação – Escola Superior de Enfermagem do
Porto
Coorientador – Professora Doutora Ana Paula
Sousa Santos Espada
Categoria – Professor Coordenador
Filiação – Escola Superior de Enfermagem de
Ponta Delgada da Universidade dos Açores
Somos a ponte para a eternidade, formando um arco sobre o mar, procurando aventuras para nosso regozijo, vivendo mistérios, optando por calamidades, triunfos desafios, apostas impossíveis, pondo-nos à prova uma e outra vez, aprendendo a amar.
Agradecimentos
À Professora Doutora Marinha Carneiro, minha orientadora, que me ensinou a acreditar em mim e nas minhas capacidades. Obrigada pela paciência infinita, pela orientação, pela disponibilidade e, sobretudo, por abraçar este projeto com muita coragem e determinação, aliás características que a definem e que muito admiro.
À Professora Doutora Ana Paula Espada, minha coorientadora, minha professora de investigação desde sempre, minha amiga, que se disponibilizou, prontamente, a me ajudar. Obrigada pelas gargalhadas, pelas reflexões e por ser quem é.
À Helena, companheira de todas as horas, meu amor e minha amiga com quem partilhei todas as minhas angústias, todos os meus receios, e todas as minhas alegrias. Quem sempre me deu forças para continuar. A minha maior gratidão, meu Amor.
À Júlia e ao Guilherme, pela ajuda enorme que me dão todos os dias e pelo tempo que vos foi roubado e que era vosso por direito.
Aos meus pais, Roberto e Natália, à Carla e ao Pedro, pessoas que muito admiro, sempre prontos para me apoiar e a ajudar e muito ajudaram nas coisas mais práticas do dia-a-dia.
Aos meus meninos, Henrique, Tomás e Francisco por, simplesmente, existirem e dar um colorido diferente à minha vida.
Às participantes no estudo, imprescindíveis, sem eles este trabalho não poderia ter sido realizado. Um agradecimento infinito.
A todos os colegas com quem me tenho cruzado pelo incentivo e disponibilidade de ouvir as discussões acerca do tema e pela força nos momentos de desalento. Um agradecimento especial à Adília Simões,
Isabel Moreira, Patrícia Ferreira, Patrícia Tavares e Sandra Silva, por
todo o carinho e estímulo.
À Unidade de Saúde de Ilha de São Miguel e a todas as Enfermeiras
especialistas de Saúde Materna e Obstétrica, que colaboraram
diretamente comigo, não só no fornecimento dos dados, mas também na aplicação da Escala de Edimburgo.
Ao ICBAS e Escola Superior de Enfermagem do Porto por ter tornado este curso possível.
A todos quantos não mencionei, mas que de uma ou outra forma, estiveram comigo neste processo… o meu eterno agradecimento.
A Depressão Pós-Parto (DPP) é uma patologia de humor que afeta tanto a saúde da mãe, como o desenvolvimento do seu filho e tem um impacto negativo ao nível sociofamiliar. As manifestações desta situação clínica aparecem habitualmente quatro semanas após o parto, alcançando valores mais elevados nos primeiros seis meses, afetando cerca de uma em cada sete mulheres. Com este estudo, procurou-se dar resposta à questão como
se desenvolve a transição para a parentalidade das mulheres em risco de DPP? Assim, pretende-se compreender a natureza desta transição;
identificar as condições pessoais, sociais e comunitárias em que ela ocorre e compreender a natureza da sua ação; e, ainda, compreender os padrões de resposta das mães, tendo por finalidade o desenvolvimento de uma teoria de médio alcance que contribuísse para melhorar a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados à família nesta transição. Para dar resposta a estas preocupações, recorreu-se à Grounded Theory como metodologia, à entrevista semiestruturada, ao método das comparações constantes e à amostragem teórica para a recolha e/ou análise dos dados, colhidos no domicílio das participantes em dois momentos distintos em um total de 24 entrevistas. Participaram no estudo catorze mães com scores superiores a 12 na Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo. Os resultados permitiram a construção de um modelo teórico explicativo da experiência de transição no exercício da parentalidade da mulher em risco de DPP, definido pela categoria central Ser-se mãe em risco de depressão
pós-parto: construção de um processo de transição para a parentalidade, que representa a emergência de uma força que possibilita
a transformação pessoal da mulher, motivada para o cuidado da criança e a renovação de forças necessárias para a luta diária que representa a parentalidade, especialmente em contexto de DPP, em uma constante reconstrução do self.
Palavras-chave: Transição, parentalidade, Depressão Pós-Parto, enfermagem, construção da identidade.
Abstra
ct
Post-Natal Depression (PND) is a mood disorder that affects both the health of mother as the development of her son and has a social-family negative impact. The clinical manifestations of this condition usually appear four weeks after birth, reaching higher values in the first six months, affecting about one in every seven women. With this study, we sought to answer the question how does women at risk for PPD develops the transition to parenthood ?. We wanted to understand the nature of this transition; identify the personal, social and community conditions in which it occurs and to understand the nature of its action; and also understand the response patterns of the mothers; having for its purpose the development of a middle range theory to contribute to improving the quality of nursing care provided to the family in this transition. To address these concerns, we resorted to the Grounded Theory as the methodology, the semi-structured interview, the method of constant comparison and theoretical sampling for the collection and/or analysis of data collected in the domicile of the participants in two distinct times for a total of 24 interviews. Fourteen mothers participated in the study with scores greater than 12 on the Edinburgh Postpartum Depression Scale. The results allowed the construction of a theoretical model to explain the transition experience of parenting of women at risk for PPD, defined by central category Being a mother at risk of postpartum depression:
construction of a transition process, which is the emergence of a force
that enables the personal transformation of women motivated to child care and renewal necessary for the daily struggle that is parenting, specialy with a risk of PPD, in a constant self rebuilding.
Keywords: Transition, parenting, Postpartum Depression, nursing,
Abreviaturas e Siglas
DPP – Depressão Pós-Parto
EDPPE – Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo
HDESPD, EPE – Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE RAA – Região Autónoma dos Açores
EU – União Europeia
USISM – Unidade de Saúde de Ilha de São Miguel ZEE – Zona Económica Exclusiva
Índice
INTRODUÇÃO 20
PARTE 1 – ENQUADRAMENTO CONTEXTUAL DO ESTUDO 25
CAPÍTULO 1 – DA TRANSIÇÃO PARA A PARENTALIDADE À PARENTALIDADE
27
1 – TRANSIÇÃO: UM CONCEITO CHAVE DA E PARA A ENFERMAGEM
27
2 – PARENTALIDADE: CONCEITO E FOCO DE ATENÇÃO DA ENFERMAGEM
37
3 – A SAÚDE MENTAL DA MULHER NA TRANSIÇÃO PARA A
PARENTALIDADE 40
PARTE 2 – ESTUDO EMPÍRICO 65
CAPÍTULO 1 – PERCURSO METODOLÓGICO 67
1 – A OPÇÃO PELO PARADIGMA QUALITATIVO CONSTRUTIVISTA 71
2 – GROUNDED THEORY: DA ESCOLHA À SUA UTILIZAÇÃO 75
3 – PARTICIPANTES: DA ESCOLHA AO ACESSO 80
4 – DA RECOLHA À ANÁLISE DOS DADOS 83
5 – DAS CONSIDERAÇÕES ÉTICAS AO RIGOR METODOLÓGICO 94
CAPÍTULO 2 – APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS 101
1 – O CONTEXTO GEOGRÁFICO E SÓCIO-DEMOGRÁFICO 101
2 – O CONTEXTO DO ESTUDO 106
3 – OS SUJEITOS DO ESTUDO 107
4 – TRANSIÇÃO PARA A PARENTALIDADE DE MULHERES EM RISCO DE DESENVOLVEREM DPP
110
4.1 – Condição causal – Reconhecendo um período de
incógnita e ansiedade 111
4.2 – Condições intervenientes no fenómeno da parentalidade em contexto de risco de DPP
126
4.4 – Estratégias utilizadas para lidar com a parentalidade
quando em risco de DPP 179
4.5 - Consequências do fenómeno da parentalidade quando em risco de DPP
190
5 – DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 203
PARTE 3 – SER-SE MÃE EM RISCO DE DEPRESSÃO PÓS-PARTO: CONSTRUÇÃO DE UM PROCESSO DE TRANSIÇÃO PARA A PARENTALIDADE
231
CONCLUSÕES 241
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 249
ANEXOS 273
Anexo 1 – Escala de Edimburgo 275
Anexo 2 – Pedido de colaboração da USISM 279
Anexo 3 – Resposta da USISM 283
Anexo 4 – Guião de entrevista semiestruturada 287
Anexo 5 – Exemplo de um diário de campo 291
Anexo 6 – Codificação de uma entrevista 299
Anexo 7 – Exemplo de um memo 343
Figura 1 - Teoria das Transições de Meleis et al (2000) 33
Figura 2 – Ligações entre a produção, tratamento e análise de
dados Da Grounded Theory. Adaptado de Streubert e Carpenter (2002:113)
79
Figura 3 – Mapa do arquipélago dos Açores 102
Figura 4 – Arquipélago dos Açores e ilha de São Miguel 103
Figura 5 - Diagrama do fenómeno em estudo de exercício da
parentalidade da mulher em risco de DPP
111
Figura 6 – Diagrama do constructo Condição causal – reconhecendo
um período de incógnita e de ansiedade
112
Figura 7 - Diagrama da categoria Confrontação com a realidade 113
Figura 8 – Diagrama da categoria Dificuldades sentidas 122
Figura 9 – Diagrama do constructo Condições intervenientes no
fenómeno da parentalidade em contexto de risco de DPP
127
Figura 10 – Diagrama da categoria Perceção da
gravidez/parto/pós-parto
127
Figura 11 – Diagrama da categoria Alterações biológicas e
psicológicas
133
Figura 12 –Diagrama da categoria Interação social alterada 137
Figura 13 - Diagrama da categoria Amamentação 140
Figura 14 – Diagrama da categoria Situação familiar 143
Figura 15 – Diagrama da categoria Situação de saúde no pós-parto 147
Figura 16 –Diagrama categoria Apoio profissional inadequado 151
Figura 17 – Diagrama do Constructo Respostas parentais no
fenómeno da parentalidade em contexto de risco de DPP com o bebé
155
Figura 18 – Diagrama da categoria Conquista do papel maternal 156
Figura 19 – Diagrama da categoria Tomada de consciência de que é
mãe
Figura 21 – Diagrama da categoria Reação perante a confrontação com o bebé
175
Figura 22 – Diagrama do constructo Estratégias utilizadas para
lidar com parentalidade quando em risco de DPP
180
Figura 23 – Diagrama da categoria Reorganizando as tarefas do
dia-a-dia
181
Figura 24 – Diagrama da categoria Aprendendo a lidar com
situações problemáticas
183
Figura 25 – Diagrama da categoria Tornar-se o centro da sua vida 187
Figura 26 – Diagrama do constructo Consequências do fenómeno
da parentalidade quando em risco de DPP 190
Figura 27 – Diagrama da categoria Transformar-se em mãe 191
Figura 28 – Diagrama da categoria Ultrapassando as suas
dificuldades
193
Figura 29 – Diagrama da categoria Modelando o seu autoconceito 197
Figura 30 – Diagrama da categoria Planeando o futuro 200
Figura 31 – Diagrama da Teoria de médio alcance explicativa do
processo de transição para a parentalidade das mulheres em risco de DPP
Quadro 1 – Fases e atividades de uma visita domiciliária (VD)
(Stanhope e Lancaster, 2012) - Adaptação para a realização de entrevista
88
Quadro 2 – Índices de variação da população das ilhas açorianas
2001-2011
103
Quadro 3 – Divisão Administrativa, área, população, envelhecimento demográfico e taxa de natalidade
105
Quadro 4 – Características das participantes no estudo 109
20
INTRODUÇÃO
Uma das transições mais marcantes na vida da mulher prende-se com a parentalidade, não só por acarretar um conjunto de mudanças drásticas na vida e dinâmica familiares, mas também por ser o início de uma nova fase do ciclo vital, em especial nos casos de ser o primeiro filho, uma vez que se deixa de ser apenas filha, esposa (companheira), para se passar a ser mãe (Relvas, 2004). Com a chegada de um filho, inicia-se uma jornada sem volta, onde a identidade da mulher, os seus papéis e funções na família e na sociedade se modificam, exigindo também a reestruturação de toda a célula familiar (Colman & Colman, 1994; Relvas, 2004).
Embora o processo de se tornar pai ou mãe se efetive com o nascimento da criança, a verdade é que se inicia ainda muito antes da criança ser gerada. É pois um processo que vai sendo construído ao longo da vida da mulher, mas que perante a iminência de se ser mãe é-lhe exigido a capacidade de se reestruturar de forma a integrar novas aprendizagens, novos desafios, a caminho da reformulação da sua própria identidade. Para esta realidade, para esta transformação muito contribui a gravidez que pode ser encarada como uma fase preparatória para a chegada do filho. O nascimento de um bebé é, porventura, o momento em que nasce uma mãe, momento repleto de paradoxos, pois como refere Birksted-Breen (2000), dar à luz é morrer para renascer, pois não há a possibilidade da mulher sair igual da experiência de ser mãe. Nada voltará a ser como era antes. Da mulher exige-se um conjunto de respostas comportamentais, cognitivas e emocionais, capazes de favorecer a implementação de esforços adaptativos de maior ou menor grau de dificuldade e novos padrões de vida, que se estendem desde a gravidez, através do parto e pelo puerpério (Mercer, 2004, Meleis, 2010).
A Parentalidade tem vindo a assumir um papel central nos temas de saúde com maior relevância na sociedade atual, vincando-se como um conceito central na enfermagem, pelas implicações que pode ter não só na saúde e
21 bem-estar dos progenitores, como também ao nível do saudável desenvolvimento físico e emocional da criança (Gage, Everett e Bullock, 2006), uma vez que envolve a vinculação, a adaptação à parentalidade e a educação da criança (CIPE, 2006).
De acordo com Janice, Barnett e Nies (2009) a parentalidade pode ser entendida como um dos papéis sociais, físicos e mentais mais exigentes que os indivíduos encontram nas suas vidas, sendo que o que se espera dos pais é que cuidem dos seus filhos por um longo tempo, proporcionando-lhes condições ideais para o seu desenvolvimento social, emocional e cognitivo (Ramos, 2005). Todavia, o nascimento de um filho, especialmente tratando-se do primogénito, representa um momento de crise, um evento propício ao surgimento de problemas emocionais nos pais, de que são exemplo quadros depressivos, manifestações psicossomáticas e psicoses pós-parto, podendo variar em gravidade de muito ligeiros a graves (Maldonado, 2000; Robertson, Grace, Wallington e Stewart, 2004).
O período de maior risco para o seu desenvolvimento está em torno dos primeiros dias do pós-parto e têm sido divididas em três grupos: blues pós-parto, DPP e psicose puerperal.
O blues pós-parto costuma a atingir as mulheres nos primeiros dias após o parto, atingindo o seu pico ao quarto ou quinto dia e redimindo de maneira espontânea, no máximo, em duas semanas.
A psicose puerperal costuma ter início mais abrupto. Estudos verificaram que 2/3 das mulheres que apresentaram psicose puerperal iniciaram sintomatologia nas duas primeiras semanas após o nascimento dos seus filhos.
Relativamente à DPP, embora pareça haver consenso no que se refere à sua gravidade, já não existe quanto ao seu início. Na verdade os estudos realizados por Correia (2006), Cantilino et al (2007) e Cantilino (2009), sugerem que a DPP tem o seu início por volta da 2ª semana pós-parto, enquanto os estudos de Da-Silva, Moraes-Santos, Carvalho, Martins e Teixeira (1998), Tannous, Gigante, Fuchs e Busnello (2008) e Santos, Martins e Pasquali (1999), indiciam o seu início por volta da 6ª semana
22
pós-parto. Ainda os estudos de Moraes et al (2006) e Ruschi et al (2007) sugerem que o aparecimento dos primeiros sintomas surge por volta do 1º mês pós-parto.
A diversidade destes resultados em estudos que utilizam a mesma escala para avaliação, como é o caso, pode ser atribuída a diferenças de amostragem e de avaliação, bem como de definição do quadro clínico e dos limites temporais para o período do pós-parto (Halbreich, 2005; Warren e McCarthy, 2007).
A DSM-IV-TR distingue os transtornos do humor do pós-parto dos que acontecem em outros períodos, utilizando apenas o especificador “com início no pós-parto”, que é utilizado quando o início dos sintomas ocorre no período de quatro semanas após o parto, opinião partilhada pela OMS que apenas diferenciam a DPP da depressão em geral pelo período temporal em que decorre, ou seja, a DPP encontra-se limitada às primeiras 4-6 semanas do pós-parto (Warren e McCarthy, 2007).
Contudo, existem estudos que mostram que a vulnerabilidade para perturbações depressivas persiste, pelo menos, durante 6 meses após o parto, tendo um pico imediatamente após o nascimento da criança (Warren e McCarthy, 2007).
Independentemente do seu início deve-se considerar este, um problema de saúde pública, na medida que não é só debilitante para a mulher, mas também porque acarreta um grande impacto sobre o bebé, outros filhos, companheiro e todas as pessoas com quem a mulher se relaciona (Boath, Bradley e Henshaw, 2004), podendo afetar a qualidade de vida das mães e que pode ameaçar o desenvolvimento emocional, social, comportamental e psicológico do recém-nascido e de toda a unidade sociofamiliar (Lintner e Gray, 2006).
Assim, o principal desafio que se coloca aos profissionais de saúde, em geral e aos enfermeiros, em particular, é o de estar atento a indícios sugestivos de DPP, detetando precocemente a sua sintomatologia e intervir no sentido de prevenir as suas complicações. Para tal, é necessário reconhecer que, muitas vezes, estes distúrbios podem ter origem no processo de transição para a parentalidade, podendo influenciá-lo,
23 configurando-se como um desafio para a enfermagem, nomeadamente no que diz respeito ao desenvolvimento de práticas que maximizem as capacidades e os recursos das mães neste período de vulnerabilidade transicional.
No desenvolvimento da Depressão Pós-Parto interferem um conjunto de fatores, nomeadamente sociais, psicológicos e psicossociais, daí que, as mães possam experimentar um conjunto de emoções, que podem conduzir à sensação de incapacidade de cuidarem dos seus filhos, passando por sentimentos de culpa relativamente ao nascimento e pondo em causa o seu desempenho do papel de mãe (Ugarriza, Brown e Chang-Martinez, 2007).
Deste modo, esta problemática constitui grande interesse e premência para a enfermagem, cujo foco principal da disciplina se centra na facilitação dos processos de transição, tendo em vista o bem-estar dos clientes (Meleis, 2010; Meleis et al, 2000; Schumacher e Meleis, 1994). Neste sentido, torna-se premente desenvolver mais investigação sobre esta temática para que se crie modelos conceptuais, capazes de explicar esse processo e contribuir para a sedimentação da prática clínica fundamentada.
Existe uma lacuna em termos teóricos que carece ser preenchida e que congregue a experiência parental da mulher em risco de DPP, conhecendo a sua perceção e os significados dessa mudança, para, desta forma, poder planear de modo mais seguro estratégias que ajudem a mulher em risco de DPP neste processo transicional, para que culmine em uma parentalidade bem firmada.
Este estudo emergiu, então, de uma motivação pessoal para compreender como se processa a transição para a parentalidade das mulheres em risco de DPP, explorando os vários elementos em interação que compõe a complexa e multifacetada realidade da parentalidade, conduzindo, assim, ao desenvolvimento de uma teoria de médio alcance em enfermagem que contribua para melhorar a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados à mulher e à família neste processo, bem como para melhorar a formação em enfermagem nesta área.
24
Assim, estabeleceu-se como objetivos para este estudo:
» Compreender a natureza da transição para o exercício da parentalidade da mulher em risco de DPP;
» Identificar as condições pessoais, sociais e comunitárias em que ocorre a transição para o exercício da parentalidade e compreender as suas relações;
» Compreender os padrões de resposta das mulheres no exercício da parentalidade.
O estudo está estruturado em torno de três eixos fundamentais denominados por: enquadramento contextual do estudo, estudo empírico e Ser-se mãe em risco de depressão pós-parto: construção de um processo de transição para a parentalidade. O primeiro eixo faz uma breve abordagem ao fenómeno em estudo, clarificando-o através da exploração dos principais conceitos, nomeadamente, transição, parentalidade e saúde mental no puerpério. Este quadro concetual foi sendo construído, tendo em mente as relações estabelecidas entre si, bem como expondo a evidência existente sobre estas temáticas. O segundo eixo inclui as opções e o percurso metodológico que orientou a investigação empírica. O último eixo objetivou apresentar e discutir os achados do estudo, em uma organização baseada no paradigma de Corbin e Strauss (2008), abordando a parentalidade como um processo em construção, revestido de especificidades no caso, as mulheres em risco de DPP, enfatizando-se o que torna este processo tão único e particular. Por fim, apresenta-se uma teoria de médio alcance explicativa da transição no exercício da parentalidade na mulher em risco de DPP, optando-se por relacioná-la com os pressupostos de Meleis et al (2000).
Na conclusão procurou-se sistematizar as descobertas mais relevantes da pesquisa, bem como as suas implicações para a prática de enfermagem (clínica, formação, gestão e investigação), sugerindo novas pistas para futuras pesquisas, que emergiram das descobertas realizadas.
25
PARTE 1
27
Capítulo 1
DA TRANSIÇÃO PARA A PARENTALIDADE À PARENTALIDADE
Ao falar-se de transição para a parentalidade, há que reconhecer que este é um assunto intrincado, não só pela complexidade de influências que este fenómeno assume, mas também pela complexidade das relações existente entre os intervenientes, que permite perceber quais os fatores facilitadores deste processo, quais os que dificultam e que o põem em risco, como são exemplo as características da criança, dos pais, bem como do meio familiar e extrafamiliar. Ainda assim, antes de percebermos a influência, bem como a relação/interação desses fatores entre si, torna-se pertinente clarificar melhor os conceitos de transição e parentalidade, para, após, perceber melhor os pressupostos do processo de transição para a parentalidade.
1 – TRANSIÇÃO: UM CONCEITO CHAVE DA E PARA A ENFERMAGEM
Para que se possa abordar os fundamentos da transição, importa perceber que na base deste fenómeno em enfermagem, estão sempre os seus metaparadigmas.
Os quatro conceitos que constituem o metaparadigama da Enfermagem e que orientam também a Teoria das Transições de Meleis são: ambiente, saúde, pessoa e enfermagem. Entenda-se metaparadigma como um conceito geral, que serve para definir uma forma de pensar. Meta, deriva do grego e significa o que está por trás, o que suporta determinada ideia, servindo como uma base conceptual, constituindo-se como o nível mais abstrato do conhecimento que determina os níveis de conceito e estudo da disciplina, distinguindo-a por determinados conceitos. Em 1984, Jacqueline Fawcett, na sua obra Analysis and Evaluation of Conceptual Models of Nursing, onde desenvolve os quatro metaparadigmas básicos da enfermagem que, mais recentemente são revistos por si e por Susan
28
DeSanto-Madeya, em 2012, e servem para sustentar todo o universo conceptual da profissão de enfermagem.
Embora a nomenclatura possa diferenciar ligeiramente, os conceitos metaparadigmáticos da enfermagem são os mesmos identificados na Teoria das Transições de Meleis, que, aliás, são também os adotados pela Ordem dos Enfermeiros. Ainda que possa haver diferenças terminológicas, as suas similaridades são muitas.
Relativamente ao conceito de Saúde, de acordo com Meleis (2010) Fawcett e DeSanto-Madeya (2012), pode ser definido como os processos da vida e morte humana, como um estado e representação mental da condição individual, que é variável no tempo, daí ser um processo subjetivo e dinâmico; é a síntese de bem-estar e da doença, definido pela própria perceção do cliente através da vida, focando nas dimensões físicas, sociais, estéticas e morais. A saúde é contextual e relacional. O bem-estar, nessa visão, é a experiência vivida de congruência entre as possibilidades e as realidades da pessoa. A doença é definida como a experiência vivida de perda ou disfunção que pode ser mediada por relações do cuidar. O grau ou nível de saúde é uma expressão do processo interativo mútuo entre os seres humanos e seu meio ambiente.
Quanto ao Ambiente pode ser entendido como o contexto completo do cuidado de saúde, mais especificamente de enfermagem (Meleis, 2010; Fawcett e DeSanto-Madeya, 2012). Não é mais do que a paisagem e a geografia da experiência social humana, a definição ou contexto da experiência como a vida quotidiana. Inclui variações de espaço, tempo e qualidade, onde as pessoas vivem e se desenvolvem, constituído por diversos elementos, que vão condicionar e influenciar os estilos de vida e que se irão refletir e influenciar no conceito de saúde. Estes elementos incluem a dimensão pessoal, social, nacional, global. Também inclui crenças sociais, valores, costumes e expectativas (Terra et al, 2006).
Relativamente ao conceito Pessoa, este conceito provavelmente, tem sido aquele que, ao longo dos anos tem sofrido maiores mutações, sendo atualmente aceite cada vez mais a perspetiva de Meleis (2010) sobre o estado de saúde da pessoa, por ser influenciado por transições. As
29 mudanças na condição de saúde, entre outras transições, implicam uma alteração de si próprio no novo contexto. Independentemente da visão adotada, a pessoa é sempre vista de forma holística, única, dinâmica, sensível e multidimensional. A pessoa é vista como um campo de energia aberto com experiências de vida únicas, capaz de raciocínio abstrato, criatividade, apreciação estética e autorresponsabilidade (Meleis, 2000). A linguagem, empatia, carinho e outros padrões abstratos de comunicação são aspetos de um nível individual de elevada complexidade e diversidade que permitem aumentar o conhecimento de si e do meio ambiente. As pessoas, na enfermagem, são vistas como repletas de valor, que devem ser respeitadas e compreendidas, com o direito de fazer escolhas informadas sobre a sua saúde (Fawcett, 2005; Terra et al, 2006).
Para efeitos de estudo em enfermagem, as dimensões biológica, psicológica, espiritual, intelectual, sociocultural dos seres humanos e estágios do desenvolvimento humano são compreendidos como capazes de afetar o comportamento e saúde individual. Estas dimensões operam dentro e sobre o ser humano de uma forma aberta, inter-relacionada, interdependente e interativa. O cliente de enfermagem é um sistema aberto, em constante mudança, em um processo de interação constante com o ambiente em mudança.
Em relação aos Cuidados de enfermagem quando se identifica no cliente fatores que indicam uma transição, devemos direcioná-la num sentido saudável. Assim sendo, as intervenções de enfermagem devem ser prescritas de forma a evitar riscos, detetar problemas e resolvê-los ou minimizá-los (Aligood, 2010).
A enfermagem é uma disciplina académica e uma profissão prática. É a arte e a ciência dos cuidados holísticos, orientada pelos valores da responsabilidade, escolha e liberdade humanas. O corpo de conhecimento da ciência de enfermagem tem a sua origem no desenvolvimento de teorias, na investigação e na análise lógica de fenómenos (Aligood, 2010; Fawcett e DeSanto-Madeya, 2012). A enfermagem e outras teorias de suporte são essenciais para a prática avançada da enfermagem. A arte da prática de enfermagem, atualizada através do recurso a intervenções
30
terapêuticas de enfermagem, atinge o seu auge pela utilização criativa do seu conhecimento no cuidado humano. Os enfermeiros utilizam o pensamento e o julgamento crítico para fornecer cuidados baseados na evidência aos indivíduos, famílias e comunidades, de forma a alcançar um nível de bem-estar ótimo em diferentes contextos/cenários de enfermagem (Aligood, 2006; Terra, 2006; Aligood, 2010). Por essa razão, é essencial ter-se um juízo clínico hábil e desenvolvido para a prática profissional de enfermagem.
O cuidado humano, como o ideal moral da enfermagem, é o foco central da prática profissional. Envolve preocupação, empatia e um compromisso com a experiência vivida do cliente, no que concerne à sua saúde e às relações que estabelece com o bem-estar, com o processo de doença e com a doença. O enfermeiro, como pessoa, é encarado como um parceiro ativo nas transações do cuidado humano com os clientes em todo o seu ciclo de vida (Fawcett, 2005; Fawcett e DeSanto-Madeya, 2012).
O cuidado humano e as transações do cuidado humano procuram proteger, melhorar e preservar o valor humano e a sua dignidade. O cuidado humano envolve valores, uma vontade e um compromisso para cuidar, mas também compreende a comunicação, o conhecimento, as ações que cuidam e as suas consequências. O cuidado humano é uma atividade epistémica que define tanto a enfermeira como o cliente e requer estudo, reflexão e ação. Cuidar é contextual, específico e individual e envolve a prática organizada, específica que está relacionada com o cuidar de outros. Cuidar é a fonte do poder de enfermagem (Meleis, 1994).
Os enfermeiros funcionam de forma autónoma e usam esse poder para moldar a profissão e empoderar os clientes através de parcerias de cuidado e outras transações. Dentro deste quadro, o poder é definido como a capacidade de participar conscientemente na natureza da mudança e é caracterizada pela consciência, defesa, escolha, liberdade de agir intencionalmente, cura e envolvimento na criação de mudanças (Carvalho e Gastardo, 2008).
Os enfermeiros utilizam, então, o pensamento crítico para facilitar a tradução de conhecimento e habilidade na prática profissional de
31 enfermagem, sendo o processo de enfermagem, uma forma de pensamento crítico, uma metodologia para a prática de enfermagem, deliberada, sistemática e orientada para objetivos. Estabelecem-se como comportamentos deliberados para este processo a observação, a intuição, a reflexão, o cuidar, a capacitação, a comunicação, a avaliação e a escolha de alternativas de ação (Ferreira e Kurgant, 2009). A prática da enfermagem incorpora habilidades intelectuais, interpessoais, comunicacionais e psicomotoras no cuidado de indivíduos, famílias, agregados e comunidades, independentemente da configuração ou cenário, e enfatiza uma relação de colaboração com outros prestadores de cuidados de saúde (Lanzoni, Lino, Schveitzer e Albuquerque, 2009).
São várias as responsabilidades que revestem o complexo quadro profissional do enfermeiro, desde logo o de estudante, o de prestador de cuidados que desemboca na responsabilidade de fornecer diagnósticos, o de apoio e cuidados terapêuticos, para proteger os direitos, a segurança e o bem-estar dos clientes, para melhorar a prestação de cuidados de saúde, para influenciar a saúde e a política social, e contribuir para o desenvolvimento da profissão (Ferreira e Kurgant, 2009; Lanzoni, Lino, Schveitzer e Albuquerque, 2009).
O objetivo da enfermagem é humanista, potenciador da saúde de seres humanos, visando cuidar dos que estejam com saúde, doentes ou moribundos. A excelência dos cuidados em enfermagem exige empenho, carinho e pensamento crítico em termos de domínio, status e controle sobre a prática.
São vários os eventos que ao longo da vida das pessoas exigem respostas que ajudem a ultrapassar momentos de instabilidade, para alcançar o equilíbrio perdido. São exemplo desses momentos, as mudanças de autoestima, de desempenho de papéis, a ansiedade, a depressão e a insegurança. Todavia, em uma era em que se assiste ao crescente domínio das ciências e da civilização técnica, a que não é alheia a área da saúde, corre-se o risco de haver um crescente afastamento das preocupações únicas centradas no cliente e a uma perda da relação pessoal, como resultado de sistemas maiores e cada vez mais impessoais, impondo-se
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um maior profissionalismo e especialização. Na verdade, com o avanço científico-tecnológico, as vantagens a nível da prestação de cuidados são maiores, mas, na mesma medida, surgem cada vez mais situações dilemáticas, com várias alternativas de solução, onde as opções nem sempre são claras, levando a que as escolhas sejam difíceis, o que implica que o enfermeiro tenha que ponderar para decidir, tenha de refletir sobre o seu agir, sendo-lhes exigido cada vez mais cuidados de enfermagem de excelência. Por essa razão, é cada vez mais necessário observar os clientes de uma forma holística, de modo a se poder elaborar diagnósticos de enfermagem focalizados na pessoa e não em procedimentos pré-estabelecidos e rotineiros. Estar-se-ia, então, a basear os cuidados em um modelo de transição, contribuindo para aumentar as possibilidades de ajuda ao indivíduo/família, deixando de ser a cura o enfoque da nossa atuação, mas verdadeiramente as necessidades identificadas pelos nossos clientes (Zagonel, 1999; Hernandez e Hutz, 2009; Meleis, 2010). Assim o centro da nossa atuação é deslocado para o processo de transição, em que o que é importante é fornecer suporte à pessoa em transição, auxiliando-a a proteger e a manter a sua saúde para o futuro, criando as condições condutivas a uma transição saudável, considerando a pessoa em mudança como um ser único, global, integral, valorizando o ser e reconhecendo-o como o sujeito da ação do cuidado, não se limitando apenas a funções, papéis ou tarefas. Deste modo se percebe que só através da compreensão do processo de transição, é que os enfermeiros estarão melhor dotados para ajudar os clientes nos seus processos de transição, como refere Meleis (2010). Acrescente-se que é na vivência de transições saudáveis que os enfermeiros podem ser verdadeiramente significativos (Mota, Rodrigues e Pereira, 2011).
Nesta linha de pensamento, facilmente se compreende que os enfermeiros poderão ser encarados como facilitadores desse processo, pois promovem nos clientes a aquisição de competências que os ajudam a lidar com uma nova situação de Saúde, promovendo a aquisição de novos conhecimentos e da modificação de comportamentos. O conceito transição deve, então, ser entendido como um conjunto de processos psicológicos, que
33 conduzem a um processo adaptativo, a uma mudança ou rutura, ou seja, uma forma de incorporar alterações na vida de um indivíduo (Meleis, 2010). Assim sendo, a Teoria das Transições permite olhar a enfermagem de forma diferente, assegurando cuidados orientados para proporcionar ao cliente/família uma vivência de transição saudável (Meleis et al, 2000; Kralik, Visentin e Loon, 2006), alargando o seu raio de ação e conferindo-lhe terreno sólido de afirmação e desenvolvimento (Meleis e Trangenstein, 1994; Kralik, Visentin e Loon, 2006, Meleis 2011).
Como se pode observar na figura 1, a Teoria das Transições desenvolve-se em torno de quatro grandes conceitos: 1) natureza da transição; 2) condições para a transição; 3) padrões de resposta e 4) terapêuticas de enfermagem (Schumacher e Meleis, 1994; Meleis et al, 2000; Kralik, Visentin e Loon, 2006).
Figura 1 - Teoria das Transições de Meleis et al (2000)
NATUREZA DAS TRANSIÇÕES
X - Desenvolvimental TIPOS - Situacional - Saúde/Doença - Organizacional PADRÕES - Simples - Múltipla -Sequencial -Simultânea - Relacionado -Não Relacionado PROPRIEDADES - Consciencialização - Empenhamento - Mudança e diferença - Espaço temporal da transição -Acontecimentos e pontos críticos CONDICIONALISMOS DA TRANSIÇÃO: Facilitadores e inibidores Pessoais Significados
Crenças culturais e atitudes Estatuto Socio-económico Preparação e conhecimento Sociedade Comunidade PADRÕES DE RESPOSTA INDICADORES DE PROCESSO - Sentir-se ligado - Interagir - Estar situado - Desenvolver confiança e coping INDICADORES DE RESULTADO - Domínio de novas competências - Reformulação de identidades
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No que se refere à Natureza da transição, podem ser classificadas quanto ao tipo, aos padrões e propriedades. Relativamente ao tipo, as transições podem ser categorizadas em desenvolvimental (associadas a mudanças no ciclo vital), saúde/doença, situacional (relacionadas com acontecimentos que originam alterações de papéis); e organizacional (Meleis et al, 2000). Importa referir que pode haver sobreposição do tipo de transição e que a natureza da relação entre os diferentes eventos funciona como uma alavanca para as transições sentidas por quem as vivencia (Meleis et al., 2000). Saliente-se que cada transição caracteriza-se por ser única, não só pelas suas complexidades, mas também pelas múltiplas dimensões que afetam. Assim sendo, os enfermeiros devem concentrar-se não apenas em um tipo específico de transição, mas sim nos padrões de todas as transições significativas na vida individual ou familiar.
Quanto aos padrões (Meleis et al, 2000), podem ser classificadas como simples ou múltiplas, sendo que estas podem ainda ser classificadas em sequenciais, simultâneas e relacionadas ou não relacionadas. Dificilmente um indivíduo vivencia uma única transição, daí raramente ser do tipo simples, uma vez que uma mudança implica outros reajustes além da aparente.
No que diz respeito às propriedades (Meleis et al, 2000), permite caraterizar a forma como o indivíduo está a viver a mudança para um comportamento de saúde. Para tal, é importante a Consciencialização (relacionada com a perceção, o conhecimento e o reconhecimento de uma experiência de transição; a ausência de consciência da mudança poderá indiciar que um indivíduo não iniciou a experiência de transição), Envolvimento (o nível de consciencialização influencia o nível de envolvimento, pois a pessoa só pode envolver-se depois de ter noção da mudança.), Mudança e Diferença (todas as transições envolvem mudança, mas nem todas as mudanças estão relacionadas com transições. É essencial conhecer e descrever os efeitos e significados da mudança, para compreender plenamente o processo de transição. As dimensões da mudança incluem a natureza, a temporalidade, a importância ou a
35 gravidade atribuída, e as expectativas pessoais, familiares e sociais. A diferença refere-se às expectativas não satisfeitas ou divergentes, diferentes sentimentos, ou ver o mundo e os outros de outra forma), Espaço temporal (as transições ocorrem num intervalo de tempo, que se estende desde os sinais iniciais de antecipação, perceção ou demonstração de mudança, passando por períodos de instabilidade, confusão e stress até a um eventual fim, em que é atingida novamente a estabilidade) e Acontecimentos e pontos críticos (frequentemente associados com a consciência de mudança ou diferença e com um maior envolvimento na experiência de transição) (Meleis et al, 2000; Meleis, 2010). As propriedades conferem às transições complexidade e multidimensionalidade.
Para Meleis et al (2000), existem determinadas condições para uma transição saudável, que se relacionam com a própria pessoa e com a comunidade/sociedade, que podem contribuir, de forma facilitadora ou inibidora, para o processo transicional. Defendem ainda, que existem condições relacionadas com a comunidade (suporte familiar, informação, modelos), pessoais (significados, crenças e atitudes, status socioeconómico e preparação e conhecimento) e com a sociedade, que influenciam a qualidade e as consequências da experiência de transição (Meleis et al, 2000). Assim sendo, estas condições podem contribuir para uma transição saudável ou não.
O terceiro domínio da Teoria das Transições consiste nos padrões de resposta, que podem ser classificados em indicadores de processo e indicadores de resultado (Meleis et al, 2000). Os de processo incluem sentir-se e estar ligado (aos profissionais de saúde, a quem podem fazer questões e esclarecer dúvidas), interação (entre os diversos elementos envolvidos no processo de transição que permitem um contexto harmonioso e efetivo de auxílio, colaboração e ajuda), localizar-se e estar situado (tempo, espaço e relações) e desenvolver confiança e coping (permite o aumento da confiança nas pessoas que vivenciam uma transição, traduzindo-se pela sua compreensão nos diferentes processos em que estão envolvidos. O recurso a mecanismos de coping eficazes
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permite uma melhor adaptação ao novo contexto de saúde). Os padrões de resposta, através dos indicadores de resultado, manifestam-se pela mestria (progresso nas capacidades e competências do indivíduo, que lhe permitem viver a transição com sucesso) e pela integração fluida da identidade (relacionada com a forma como o indivíduo incorpora na sua vida os novos comportamentos, experiências e competências adquiridos, para uma melhor adaptação à realidade após a transição).
A Teoria das Transições de Meleis permite ao enfermeiro uma melhor compreensão do processo de transição, permitindo-lhe pôr em prática estratégias de prevenção, promoção e intervenção terapêutica face à transição que a pessoa vivencia (Meleis et al, 2000, Meleis, 2011; Meleis e Topaz, 2011).
Como Meleis e Trangesnstein (1994) referem, a Enfermagem encontra-se
“preocupada com o processo e as experiências dos seres humanos que estão a passar por transições onde a saúde e o bem-estar percebido é o resultado”, pelo que deverão ajudar os clientes facilitando as transições
dirigidas para a saúde e a perceção de bem-estar; mestria; nível de funcionamento e conhecimento, através dos quais a energia dos clientes pode ser mobilizada (ibidem).
A interação enfermeiro/cliente organiza-se em torno de uma intenção que conduz a ação para promover, restaurar ou facilitar a saúde (Meleis, 2007). Assim se compreende que ao basear os seus cuidados em um modelo assente nos pressupostos da Teoria das Transições, os enfermeiros contribuem para aumentar as possibilidades de ajuda ao indivíduo, deslocando o enfoque da cura para o processo, oferecendo apoio à pessoa em transição, auxiliando-a a proteger e a manter a sua saúde, através da implementação de cuidados que permitam uma transição saudável, considerando a pessoa, em mudança, como um todo. O cuidado transicional humano traz, então, respostas à valorização da pessoa em todas as suas dimensões, tendo em linha de conta que ele é o sujeito da ação do cuidado e, por isso, está ligado a cada estágio do desenvolvimento humano, favorece o crescimento em busca de maior equilíbrio e estabilidade, conduzindo o indivíduo à necessidade de se
37 recriar, reorganizando e auto-redefinindo de modo a incorporar as mudanças na sua vida (Bridges, 2004; Kralik, Visentin e Loon, 2006).
O cuidado transicional tem, na sua base, o pressuposto de que as transições não são mais do que pontos de mudança, que resultam no pressuposto de novos papéis e novas relações, conduzindo a novas auto-conceções (Mercer et al,1988). Nesta perspetiva, torna-se claro que os processos de transição são influenciados por fatores pessoais e ambientais.
2 – PARENTALIDADE: CONCEITO E FOCO DE ATENÇÃO DA ENFERMAGEM
Do latim parentâle, a palavra parentalidade surge formalmente em 1957, quando LeMasters escreve pela primeira vez sobre a transição para a parentalidade, afirmando que 83% dos novos casais experimentavam uma situação de crise severa na passagem da condição de casal para a de pais. Em 1961, Paul-Claude Racamier, um psicanalista francês, propõe uma definição mais dinâmica ao conceito de maternidade, definindo-a como “o
conjunto dos processos psicoafectivos que se desenvolvem e se integram na mulher por ocasião da maternidade” (cit. por Houzel, 2004, p.47),
acrescentando a este conceito dois neologismos, a saber, paternidade e
parentalidade, sem, no entanto, os conceptualizar, nem avançando com
uma definição concreta. A partir deste ponto, muitas pesquisas foram realizadas, embora os conhecimentos produzidos fossem completamente baseados nos resultados de investigações retrospetivas, não fazendo referência aos neologismos avançados por LeMasters e Racamier.
Durante cerca de vinte anos, o termo parentalidade permaneceu sem ser usado, até que a partir da década de 80 do século XX, surgem os primeiros estudos longitudinais que almejaram a confirmação da teoria de LeMasters, como são exemplo os conduzidos por Belsky e Pensky (1988) e Cowan e Cowan (1988), altura a partir da qual se tornou aceite a ideia de que a transição para parentalidade é um período que se reveste de grande
stress para o casal, configurando-se em um momento potencialmente
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qualidade conjugal e da interação pais-criança (Cowan e Cowan, 1995). Todavia, antes de se falar sobre a transição para a parentalidade, urgiu conceptualizar parentalidade, tendo René Clément em 1985, proposto uma definição que visava agrupar as funções e os papéis parentais sob o mesmo conceito (Houzel, 2004). Assim, com a conceptualização de
parentalidade, procurou-se transmitir a visão de que o processo pelo qual
homem e mulher se tornam pais, é complexo, consciente embora, por vezes, inconsciente, designando-o por transição para a parentalidade, reforçando a premissa de que para se ser pai/mãe é necessário reconhecer este processo como dinâmico e integrador da representação de ser pai ou de ser mãe.
As questões da procriação, da gravidez, do nascimento e do desenvolvimento de um filho marcam o ciclo vital desde sempre, constituindo-se, talvez, como o indicador mais poderoso daquilo que é uma família numa determinada época e sociedade. Todavia, o significado e o valor que lhes são atribuídas têm evoluído ao longo dos tempos e de acordo com os contextos socioculturais (Canavarro, 2001). Aliás, muitas dessas transformações têm acompanhado a própria evolução do conceito de família, fazendo a que ocorram mudanças no processo de quem cuida e de quem exerce a função de educador da criança (Singly, 2011), numa visão próxima à de Durkheim em que a família através de normas, controla, mantém e regula as relações dos seus membros.
Porém, as questões relacionadas com a transição para a parentalidade só passou a ser objeto de interesse nas duas últimas décadas do século passado. Com efeito, até ao início dos anos 90, foram escritos quatro livros que intendiam resumir 15 pesquisas longitudinais e algumas transversais realizadas, versando a transição para a parentalidade (Belsky e Kelly, 1994; Cowan e Cowan, 1992; Lewis, 1989; Michaels e Goldberg, 1988), tornando-se um fenómeno para estudo de várias disciplinas, como são exemplo a Psicologia, a Sociologia e as Ciências da Saúde (Cowan e Cowan, 1995), que, com enfoques distintos, procuram conceptualizar e compreender as questões relacionadas com este fenómeno.
39 O conceito parentalidade pode ser entendido como um “conjunto de ações
encetadas pelas figuras parentais (pais ou substitutos) junto dos seus filhos no sentido de promover o seu desenvolvimento da forma mais plena possível, utilizando para tal os recursos de que dispõe dentro da família e, fora dela, na comunidade” (Cruz, 2005, p.13), assumindo a tríade um
papel de destaque neste processo, em que os pais são os principais agentes da socialização do filho, ao nível comportamental, emocional e de desenvolvimento cognitivo e, simultaneamente, desempenham funções executivas de proteção, educação e integração na cultura familiar em um ambiente de afeto e apoio (Alarcão, 2000; Relvas, 2004). Saliente-se que para o desenvolvimento da parentalidade e seu exercício, a condição mais importante é a de se ser criança. A verdade é que a construção de se ser pais decorre do desenvolvimento das crianças, bem como da consciencialização por parte dos pais de que a sua criança tem exigências e necessidades que estão em constante mutação, obrigando-os a uma constante Auto redefinição e auto-concetualização.
Saliente-se que, na sua maioria, as conceções relacionadas com a parentalidade têm a sua origem na psicologia, sublinhando o processo de transmissão de saberes, crenças e tradições, bem como a promoção do desenvolvimento máximo da criança. Todavia, também a enfermagem se tem debruçado sobre a criação e definição para parentalidade, aparecendo descrita na CIPE® de uma forma clara, concisa e resumida, como
Tomar conta: Assumir as responsabilidades de ser mãe e/ou pai; comportamentos destinados a facilitar a incorporação de um recém-nascido na unidade familiar; comportamentos para otimizar o crescimento e desenvolvimentos das crianças; interiorização das expectativas dos indivíduos, famílias, amigos e sociedade, quanto aos comportamentos de papel parental adequados ou inadequados. (ICN, 2010, p. 66)
A definição apontada pela enfermagem enfoca o conjunto de ações físicas e emocionais capazes de promover a incorporação e desenvolvimento do novo membro na família, apelando à responsabilização parental e
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pressupondo que, para que tal aconteça, haja na sua base um processo de transição.
3 – A SAÚDE MENTAL DA MULHER NA TRANSIÇÃO PARA A PARENTALIDADE
É através da investigação que a profissão de enfermagem poderá ver o seu corpo de conhecimento crescer, construindo o seu fundamento científico alicerçado em evidência, o que exige do enfermeiro o desenvolvimento da capacidade de análise e de reflexão crítica sobre a profissão, bem como competências em raciocínio crítico que permitem um posicionamento inteligente e refletido face aos diferentes contextos produzidos e identificados. Só assim poderemos oferecer um cuidado de qualidade, garantindo que a enfermagem ocupe o lugar de destaque, merecido, no Sistema Nacional de Saúde Português.
Importa salientar que a teoria fornece credibilidade às ideias e experiências pessoais dos enfermeiros, como valiosa fonte de conhecimento. Na verdade, as teorias de enfermagem têm uma importante missão de inter-relacionar a teoria, a pesquisa e a prática.
Os vários eventos que permeiam a vida das pessoas exigem respostas para que possam ultrapassar momentos de instabilidade, como sejam mudanças de autoestima, de desempenho de papéis, a ansiedade, a depressão e a insegurança, para alcançar o equilíbrio perdido. Assim sendo, a perspetiva de transição para a prática de enfermagem, mais humanizada, científica, compartilhada, e holística, requer um conhecimento do desenvolvimento ao longo do ciclo vital, enfrentando e adaptado aos eventos importantes da vida e mudanças no estado de saúde de um estádio de bem-estar para um de enfermidade.
Assim, por transições compreende-se o período entre estados completamente estáveis, ou seja, são pontos de mudança os quais resultam no pressuposto de novos papéis e novas relações, que conduzem a novas auto-conceções (Meleis, 2010). Por esta razão, as transições recaem no domínio da pesquisa em enfermagem, quando são pertinentes
41 para a saúde ou para a doença ou quando as respostas à transição são manifestadas nos comportamentos relacionados com a saúde. Neste sentido, o enfermeiro pode e deve atuar nos períodos antecipatórios, de preparação para a mudança de papéis, de prevenção dos efeitos negativos sobre o indivíduo.
As transições incluem várias abordagens de teóricos que estão intimamente ligadas aos eventos que compõem o ciclo vital. Pela variedade de enfoques, a transição relaciona-se com o cuidado visando a prevenção e intervenção de enfermagem para cada caso específico de ocorrência, propiciando um significado aos enfermeiros de um enfoque inovador e possibilitando a reafirmação de teorias desenvolvidas e também a proposição de novas teorias.
Ao prestar cuidados baseados num modelo de transição, o enfermeiro aumenta as possibilidades de ajuda ao indivíduo, não focando apenas a cura. O importante é fornecer suporte a uma pessoa em transição, auxiliando-a a proteger e a manter a sua saúde para o futuro. O objetivo da intervenção de enfermagem é cuidar dos clientes, criando condições condutivas a uma transição saudável, considerando o ser em mudança como um ser holístico e integral.
Partindo do pressuposto de que existem, ao longo do ciclo vital, eventos de transição que exigem novas adaptações, como são exemplo as denominadas transições normativas (casamento, nascimentos e morte) e, reconhecendo que a enfermagem tem um papel fulcral nos períodos antecipatórios, não só para a prevenção dos efeitos negativos sobre o indivíduo e sobre a mudança e adaptação a novos papéis, então torna-se premente falar sobre a transição para parentalidade.
A parentalidade pode ser um dos mais exigentes papéis sociais em termos físicos e mentais que os indivíduos encontram nas suas vidas (Janisse, Barnett e Nies, 2009). Espera-se que os pais cuidem dos seus filhos, proporcionando-lhes condições ideais para o seu desenvolvimento social, emocional e cognitivo (Ramos, 2005), desenvolvendo, de igual modo, uma função vital na socialização dos novos membros da família (Gage, Everett e
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Bullock, 2006), contribuindo para a promoção da saúde e bem-estar da criança (Gage, Everett e Bullock, 2006).
No entanto, não basta querer ser pai/mãe. Há que se tornar pai/mãe e, para isso, há que passar por um processo de transição, que pressupõe um processo mental complexo (Houzel, 2004).
Cruz (2005), recorrendo a Bornstein (2002), Palácios e Rodrigo (1998), e Parke e Burriel (2006), procurou perceber quais as funções da parentalidade e a que necessidades da criança se deve dar resposta. Sistematizou, então, cinco funções: (1) satisfazer as necessidades mais básicas de sobrevivência e saúde; (2) disponibilizar à criança um mundo físico organizado e previsível, que possibilite a existência de rotinas; (3) dar resposta às necessidades de compreensão cognitiva das realidades extra familiares; (4) satisfazer as necessidades de afeto, confiança e segurança, que se traduz pela construção de relações de vínculo; (5) satisfazer as necessidades de interação social da criança e a sua integração na comunidade.
Para avaliar as funções parentais, Houzel (2004) definiu três perspetivas: o exercício da parentalidade (refere-se aos direitos e deveres jurídicos subjacentes ao papel parental); a experiência da parentalidade (a experiência consciente e inconsciente de vir a ser pai e de preencher os papeis parentais, compreendendo o desejo pela criança e o processo de transição para a parentalidade) e a prática da parentalidade (diz respeito às atividades que os pais desenvolvem junto dos seus filhos).
Todas as transições são responsáveis por alterações na vida de quem as vive e, por assumirem implicações importantes na sua saúde, o seu grau de sucesso determina o bem-estar dos indivíduos. A verdade é que tornar-se pai/mãe assume-tornar-se como uma transição particularmente crítica, não só por ser permanente, mas também pelas implicações que existe quer na saúde dos pais quer na das suas crianças. A transição para a parentalidade, de acordo com Meleis (2010), no que se refere à sua natureza, enquadra-se no tipo desenvolvimental e situacional, isto porque é exigido aos pais a capacidade de se adaptar aos diferentes estádios desenvolvimentais da criança, bem como aos eventos críticos que possam
43 surgir no decorrer do processo de se tornar pai/mãe, como seja o nascimento prematuro da criança ou a criança real não ser a idealizada. Muitos são os estudos que têm demonstrado que o temperamento da criança, o seu sexo e idade, são variáveis determinantes para a adaptação à parentalidade (Kerig, Cowan e Cowan, 1993; McHale, 1995; Hudson, Elek e Fleck, 2001; Elek, Hudson, e Bouffard, 2003; Glabe, Bean e Vira, 2005), podendo estar subjacente uma identidade de papéis de género, uma maior espontaneidade na participação em atividades de cuidado infantil, e uma autoeficácia parental positiva relacionada com a capacidade adaptativa social, emocional e cognitiva da criança, que evolui com o passar do tempo (Coleman e Karraker, 2003). Acrescente-se que crianças avaliadas como tendo um temperamento mais fácil, proporcionam experiências parentais significativamente mais positivas do que aquelas que são avaliadas como tendo um temperamento mais difícil (Egeren, 2004; Glabe, Bean e Vira, 2005). Todavia, não existe unanimidade na forma como ocorre o processo de transição. Canavarro e Pedrosa (2005) referem que o processo de transição/adaptação para a parentalidade envolve quatros perspetivas distintas:
» Vinculação – Numa perspetiva relacional, encara a parentalidade como fruto da construção da relação entre a figura cuidadora, que oferece a proteção, e o bebé, que procura a segurança;
» Perspetiva ecológica – valoriza um modelo pessoa-processo-contexto, reconhecendo a importância de diferentes sistemas sociais, da sua interação e fatores associados, no processo de adaptação a esta transição normativa do ciclo de vida;
» Perspetiva desenvolvimentista – baseia-se na conceção de que a transição para a parentalidade é uma fase desenvolvimental acompanhada de tarefas específicas;
» Perspetiva baseada na teoria de stress e mudança – o processo de parentalidade baseia-se na conceção de adaptação à crise.
Têm sido inúmeros os estudos realizados sobre a temática da transição para a parentalidade, com contributos decisivos para a compreensão da forma como este processo decorre, bem como dos contributos dos vários
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intervenientes quer para o sucesso, quer para o grau de satisfação atingido.
Em 2008 Soares conduz uma investigação que almejou compreender a transição para a parentalidade, as condições que facilitam e/ou inibem esse processo, bem como a sua vivência e os resultados da transição na parentalidade. Recorrendo à análise de conteúdo, a autora concluiu que a preparação para a parentalidade coincide com o desejo de ser pai/mãe, por outras palavras, inicia-se ainda antes de se planear engravidar. A concretização deste projeto e o confronto com a iminência de se tornar pai/mãe efetiva favorece a que surgem sentimentos e emoções positivas e negativas, de acordo com o contexto em que se desenvolve. Concluiu ainda que os pais que planeiam a gravidez, que recebem preparação, que possuem mais conhecimentos e mais experiência no âmbito da parentalidade demonstram sentimentos e emoções mais positivas (Soares, 2008), o que vai ao encontro da Teoria das Transições de Meleis et al (2000).
De acordo com a investigação conduzida, pode-se inferir que a preparação, a educação e o treino de habilidades contribuem positivamente para o processo de transição (Mercer e Ritchie, 1997; Reid, 2000; Melnyk et al, 2001; Maltby, Kristjanson e Coleman, 2003; Coffey, 2006).
Como já referido anteriormente, as condições facilitadoras e inibidoras podem ser de ordem pessoal, social ou comunitária (Meleis et al, 2000). Soares (2008) constata no seu estudo que as características dos pais e das crianças, o tipo de relação estabelecido entre o casal, a partilha de tarefas e as crenças culturais são condições pessoais que exercem influência sobre a adaptação à parentalidade. Por outro lado, no que se refere aos recursos sociais, é valorizado o apoio material e psicológico dos familiares e amigos, a partilha de experiências e de conhecimentos. Relativamente aos comunitários, incluem os serviços de saúde, para darem resposta em termos de informação, educação, preparação e as creches.
Mercer (2003) defende na sua teoria de Consecução do Papel Maternal que a realização da identidade materna é um processo de desenvolvimento
45 encaixado nos círculos do micro, meso e macrossistema de Bronfenbrenner. Os pais atingem competências e integram um adequado comportamento de acordo com o seu papel definido pelos diferentes autores, tornando-se confortáveis com a sua identidade como pais e, simultaneamente, estabelecendo uma relação cada vez mais próxima com o seu bebé, tornando-se hábeis na realização de tarefas e desenvolvendo o sentimento de gratificação pelo seu papel. Uma autoeficácia alta para desempenhar as tarefas parentais e estabelecer e manter relações, poderá aumentar a satisfação com o papel parental, cuidando mais eficazmente dos seus filhos, resultando num melhor desenvolvimento físico, emocional e cognitivo da criança (Hudson, Elek e Fleck, 2001; Nyström e Öhrling, 2004). De acordo com Hudson, Elek e Fleck (2001), os enfermeiros conhecendo as necessidades dos pais, podem desenvolver intervenções precoces no apoio à adaptação à parentalidade.
O exercício da parentalidade encontra-se intimamente relacionado às questões de género. De acordo com Brasileiro, Jablonski e Féres-Carneiro (2002), a investigação tem vindo a demonstrar que pais e mães tendem a se diferenciar um do outro quanto a sentimentos e atitudes, papéis parentais e divisão de tarefas domésticas.
A divisão de tarefas desempenha um papel mais decisivo na satisfação conjugal das mulheres do que nos homens (Kluwer et al, 1996, cit. por Glabe, Bean e Vira, 2005). Parece existir uma correlação significativa entre a sobrecarga de trabalho doméstico e a qualidade da relação conjugal, apenas nas mães. Tem sido identificado nelas insatisfação nos papéis, esgotamento ou irritabilidade quando identificam que existe injustiça na divisão das tarefas, havendo dificuldade familiar em reorganizar os papéis e deixando antever a importância de prover um plano deliberado e proactivo no sentido de evitar ou minimizar estes problemas na transição para a parentalidade (Bird, 1999; Voydanoff e Donnelly, 1999; White, Wilson, Elander e Persson, 1999; Moller, Hwang e Wickberg, 2008).
Egeren (2004) na sua investigação evidenciou que as mães, que se encontravam frequentemente a prestar mais cuidados à criança do que tinham antecipado na gravidez, viviam a experiência como menos
