A Part i ci pação dos Usuári os nos Consel hos
Muni ci pai s de Saúde e seus Det ermi nant es
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Mario Roberto Dal Poz1
Roseni Pinheiro2
O texto da Pro fesso ra So raya Co rtes
traz uma imp o rtante co ntribuição ao d ebate
so bre o s d eterminantes da p articip ação em
instâncias d e d ecisão em sistemas d e saúd e
municip ais; assim, o s co mentário s a seguir
visam so bretud o av ançar em algumas das p ro
-p o siçõ es da auto ra.
A primeira questão a ser d estacad a é o
caráter "ino v ad o r" que a criação d o s Co
nse-lho s Municipais d e Saúd e v em trazend o à
po lítica d e saúd e no Brasil, d estacand o -se d o s
d emais esp aço s p úblico s d e co ntro le so cial.
Vale lembrar q ue o seto r saúd e fo i p io neiro
na institucio nalização d e esp aço s c o m o
es-ses. Essa ino v ação é d ad a também p ela sua
co m p o sição , tend o em vista q ue esses co
nse-lho s d ev erão reunir, p aritariamente, rep
resen-tantes d e seg m ento s da so cied ad e civil o
rga-nizada, d e p restad o res d e serv iço s, d e
traba-lhad o res da saúd e e d o g o v erno municip al
para discutir e d ecid ir so bre a po lítica d e
saúd e lo cal (Tav ares, 1995).
A segund a questão diz resp eito à
muni-cip alização q ue co nstitui-se num imp o rtante
c o nd ic io nante p ara o f u nc io nam ento d o s
Co nselho s Municipais d e Saúd e. Q uanto mais
avançad a fo r a co nd ição d e g estão d e saúd e
no municíp io , melho res co nd içõ es o s Co
nse-lho s Municipais d e Saúd e p arecem ter para
d esem p enhar suas ativid ad es, na med id a em
que o grau de autonomia de decisão da
Secretaria Municipal de Saúde sobre os
re-cursos e a política no município cresce, como
ao passar da condição de gestão incipiente
para semiplena, ao requerer maior empenho
das instâncias gestoras municipais. Nesta
pers-pectiva, o Conselho Municipal de Saúde
pas-sa a ser uma importante instância na
condu-ção da política local, a partir da
democrati-zação das informações, contribuindo para a
descentralização das ações de saúde
(Pinhei-ro, 1995; Dal Poz & Pinhei(Pinhei-ro, 1997).
Mas, c o m o abo rd ad o no texto , estas
afir-m aç õ es g anhaafir-m no to ried ad e q uand o co
ns-truídas num co ntexto p o lítico e institucio nal
fav o ráv el. Estas c o nd iç õ es to rnam-se mais
favo ráveis quand o o
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estilo de gestão ad o tad op elo g o v erno municip al para a saúd e é
par-ticipativo e a cultura política d aquela lo
cali-d acali-d e p o ssui uma histó ria cali-d e m o v im ento s
reiv ind icató rio s atuantes. Um exem p lo da
primeira c o nd iç ão é d ad o p elo s mecanismo s
d e inco rp o ração da p articip ação em d iverso s
níveis d e d ecisão so bre as aç õ es d e saúd e,
atrav és d e c o nselho s d istritais, c o nselho s
g esto res d e unid ad es ho sp italares e d e
uni-d auni-d e básicas. A seg ununi-d a c o nuni-d iç ão é uni-dauni-da
p e l a a ç ã o d as e n t i d a d e s l a b o r a i s ,
asso ciativistas, m o v im ento p o p ular, eco ló g
i-co , d o s sem-terra e o utro s (Pinheiro , op. cit.).
Uma terceira c o nd iç ão favo rável é d ad a
pela ação dos partidos políticos. O bserv o u-se em o utro s estud o s q ue alguns p ro gramas d e
g o v erno p o d em influenciar a d inâmica d e
funcio nam ento d o s Co nselho s Municipais d e ==1 Pro f e s s o r ad ju n to e V i c e - D i re to r d o Institu to d e
M e d i c i n a So c i al d a U ERJ.
==2 Pe s q u i s ad o r a as s o c i ad a e d o u to r a n d a d o Institu to
saúde em algumas localidades. Isto pode ser
verificado quando um programa de governo
opta pelo estabelecimento de instâncias de
participação como, por exemplo, um
conse-lho de orçamento, conseconse-lho de urbanismo
ou conselho de meio ambiente. Estas
pro-postas de governo - ao privilegiar a
partici-pação nas diversas instâncias - também
favo-recem as possibilidades de participação e
controle social sobre os bens públicos,
atra-vés da realização de ações intersetoriais, tão
imprescindíveis ao campo da saúde
(Pinhei-ro,
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
op. cit.; Dal Poz, & Pinheiro, op. cit.).No entanto , não se p o d e d eixar d e
assi-nalar a antítese d essas co nd içõ es, p rev alente
na maio ria d as lo calid ad es brasileiras, esp
e-cialm ente aq u elas rurais. D esp ro v id as d e
maio res inv estimento s e caracterizad as p ela
p o brez a, inclusiv e p o lítica, estas lo calid ad es
o ferecem baixas co nd içõ es d e vida para as
p o p ulaçõ es, numa cultura p red o minantemente
patrimo nialista e c o m red uzid o s d ireito s d e
cid ad ania, c o m o saúd e e ed uc aç ão .
Uma terceira questão relativa a esta
refle-xão so bre o s estud o s da p articip ação ,
refere-se às po ssibilid ad es concretas d e p articip
a-ção d o s usuário s no co ntro le d o s serv iço s d e
saúd e. O av anço , m encio nad o anterio rmente,
diz resp eito às o utras questõ es q ue também
são co nsid erad as, p elo s p ró p rio s usuário s,
c o m o d eterminantes d e sua p articip ação . Em
que p ese o êxito d e d iversas exp eriências no
co njunto d o p aís, há d e se ter claro q ue a
p articip ação d o s usuário s nesses co nselho s
o u em qualquer o utro co nstitui-se numa
ta-refa co m p lexa.
Tal co m p lexid ad e é d ad a, p
rimeiramen-te, p ela d iversid ad e d o s ato res e d e
interes-ses env o lv id o s na c o m p o siç ão d esinteres-ses c o
nse-lho s, numa relação bastante d esigual. So mente
o s seg mento s q ue fazem parte d o seto r
saú-d e (o s p restasaú-d o res saú-d e serv iço s p riv asaú-d o e
p úblico e o s trabalhad o res da saúd e) co m
-partilham d e uma mesma linguagem técnica,
muitas v ezes inco mp reensív el p o r aqueles q ue
utilizam o serv iço .
A p esar da g rand e maio ria d as leis de
criação d o s Co nselho s Municipais d e Saúd e
p rev erem atribuiçõ es legais ligad as ao co
n-tro le e av aliação d a qualid ad e d o s serv iço s
d e saúd e, a g rand e maio ria d o s rep
resentan-tes d o s usuário s se p ergunta c o m o avaliar a
qualid ad e d o s serv iço s d e saúd e (Dal Po z &
Pinheiro , op. cit.).
Tanto na fo rmulação d e um p lano
muni-cipal d e saúd e c o m o na relação méd ico -paciente este co ntro le, assim c o m o a
participa-ção nas d ecisõ es so bre saúd e, está limitado
p ela auto no mia d o s p ro fissio nais d e saúd e,
so b re tu d o o m é d i c o , c o m o p ro d u to r e
d isseminad o r d esta ling uag em.
O m éd ico é co nsid erad o p ela so cied ad e
c o m o legítimo d etento r d o saber e da prática
da cura, to rnand o -se o p rincip al ato r no s
d iv erso s níveis d o p ro c esso d ecisó rio no s
d iverso s âmbito s da saúd e - p o lítico e
insti-tucio nal da o rg aniz ação d o s serv iço s e d o
cuid ad o ind ivid ual. Co m o s co nselho s, isto
g anha visibilid ad e, p o is na grand e maio ria
d o s caso s é o m éd ic o o p resid ente d essas
instâncias, rev eland o a d ecalag em entre poderes e saberes, entre d o uto r e leigo , rep
re-sentad a p ela d ico to mia técnica versus senso
comum. D o m esm o m o d o o bserv a-se que essa d ico to mia rep ete-se na relação da
clien-tela co m o s serviço s, haja vista que são p o uco s
o s serv iço s p úblico s d e saúd e q ue p ermitem
a esco lha d o p ro fissio nal p elo usuário , p o r
q u em d eseja ser atend id o . Muito m eno s
p ermitem vislumbrar a p o ssibilid ad e d e esco
-lha da terap êutica q ue lhe p areça mais ad
equad a à cura d e sua d o enç a. A ssim, o p ro
-fissio nal m éd ico tem imp o rtância d ecisiva no
p ro cesso d e p ro d ução , c o nsu m o e av aliação
d o s serv iço s d e assistência m éd ica, e as
p o ssibilid ad es d e p articip ação d o usuário têm
seus d eterminantes para além d as estruturas
institucio nais o u rearranjo s p o lítico s o
rgani-z acio nais.
As d emand as ap resentad as no s Co
nse-lho s Municipais d e Saúd e têm refo rçad o o
tec-nologia de alta complexidade, com
concomitante aumento da oferta de
assistên-cia médica. Em que pese a introdução de
novos modelos de reorganização dos
servi-ços de saúde, que aumentam ou "qualificam"
esta oferta, não se modifica a forma como se
estabelecem normas e rotinas, sobretudo no
que diz respeito à disseminação de
informa-ções que possam instrumentalizar os
usuá-rios (ou clientela), ou mesmo sobre o tipo de
serviço que se quer e como se pretende
avaliar.
A lgumas alternativas têm sid o ap o ntad as
para dirimir o u atenuar essas questõ es. Em
recente seminário (Dal Po z & Pinheiro , 1997),
d iscutiu-se as p ro p o stas d e melho ria d o
fun-cio nam ento d o s serv iço s d e saúd e e suas
inter-relaçõ es co m o s esp aço s d e co ntro le
so cial e a q ualid ad e. A p esar d e alg umas
exito sas exp eriências ap resentad as, que mo
s-traram as c o nd iç õ es favo ráveis à existência
d essas inter-relaçõ es, muitas d ificuld ad es e
o bstáculo s fo ram ap o ntad o s.
Das alternativas ap resentad as no citad o
ev ento p o d e-se citar o fo rtalecimento d o s
co nselheiro s d e saúd e através d e p ro gramas
d e cap acitação na ló gica da luta p ela cid ad
a-nia, a auto no mia d o s esp aço s d e co ntro le
so cial, a criação d e m ecanism o s d e fluxo s d e
info rmaçõ es, p ro m o v end o o intercâmbio
en-tre co nselho s, o rg aniz ação d o s mo v imento s
p o p ulares ind ep end entes e fó runs p o p ulares
e ainda a priorização de investimentos em
recursos humanos, tanto na ampliação dos
quadros, como na capacitação e educação
continuada.
N ão há d úv id a d a existênc ia d e
mu-d anç as no re lac io nam e nto entre serv iço s
p ú b lic o s e sua clientela ap ó s a c riaç ão d e
c o nse lho s d e saú d e no s m u nic íp io s. Mas,
além d isso , o s c o nse lho s têm tid o um p ap el
fund am ental nesse p ro c e sso , p o is a d
inâ-m ica d e f u nc io nainâ-m e nto d esses c o nselho s
to rna v isív eis muitas q u estõ es q u e, tratad as
c o m o im p ro v áv eis e im p o ssív eis d e serem
analisad as, p assam a ser d iscutid as, c o m o ,
p o r e x e m p lo , a relaç ão m éd ic o - p ac iente e
a aç ão d o p o d er lo c al. D essa fo rm a to
rna-se p o ssív el p e rc e b e r a nec essid ad e d e
re-to m ar a d isc u ssão so b re o q u e é saúd e, o
q u e é serv iç o d e q u alid ad e e c o m o av aliar
e c o ntro lar o s rec u rso s q u e são d estinad o s
a estes serv iç o s.
Po r fim, p o d e-se tam bém afirmar que na
m e d i d a e m q u e as o b s e r v a ç õ e s s ão
ap ro fund ad as, o grau d e co m p lexid ad e
au-menta. As p o ssibilid ad es d o usuário s
partici-p arem efetiv amente nessas instâncias fazem
parte d e uma co nstrução diária d o co njunto
d e fo rças d o s d iv erso s ato res so ciais q ue
atuam naquele esp aç o p o lítico e so cial. E é
analisand o esse co tid iano d as relaçõ es que
será po ssível co m p reend er seus d eterminantes
e co ntribuir para transfo rmá-lo s.
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R e f e rê n ci as b i b l i o g ráf i cas
DAL POZ , M.R. & PINHEIRO, R. ( 1997) - A Q
ua-lid ad e d o s Serv iço s d e Saúd e e o s Esp aço s
d e Co ntro le So cial.
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Coleção Saúde eMovi-mento 3. Rio d e Janeiro : COSEMS/ IMS/ UERJ/
A BRA SCO.
PINHEIRO, R. (1995) - Os Co nselho s Municipais de
Saúde: O Direito e o Avesso. Dissertação de
Mestrado, Instituto de Medicina Social - UERJ,
Rio de Janeiro, mimeo.
TAVARES, M.H. (1995) - O Federalismo e as
Políti-cas Sociais. Revista Brasileira de Ciências
