Sosiaalihuoltolain 48 §:n toisen momentin mukaan henkilöstöön kuuluvan on ilmoitettava toi- minnasta vastaavalle viipymättä, jos hän tehtävissään huomaa tai saa tietoonsa epäkohdan tai ilmeisen epäkohdan uhan. Sosiaalihuoltolain esitöissä on määritelty mitä epäkohdalla tarkoite- taan. Lain esitöiden mukaan epäkohdalla tarkoitetaan esimerkiksi asiakasturvallisuudessa ilmene- viä puutteita, asiakkaan kaltoinkohtelua ja toimintakulttuuriin sisältyviä asiakkaalle vahingollisia toi- mia. Kaltoinkohtelulla tarkoitetaan lain esitöiden mukaan fyysistä, psyykkistä tai kemiallista eli
lääkkein aiheutettua kaltoinkohtelua. Toimintakulttuuri ja sen epäkohdat voivat aiheuttaa epäkoh- tia vanhustenhuollossa. Toimintakulttuuriin sisältyvä ongelma voi esimerkiksi tarkoittaa yksilön perusoikeuksien tosiasiallista rajoittamista vakiintuneita hoitokäytäntöjä suorittaessa. Toiminta- kulttuurin ongelmiin, jotka eivät ole ikääntyneille suoranaisesti vahingollisia, pitäisi pystyä puut- tumaan lain esitöiden mukaan ensisijaisesti omavalvonnan kautta.161
Kaltoinkohtelua ympärivuorokautisissa vanhustenhuollon yksiköissä koskevassa Valviran selvi- tyksessä Tallavaara, Autti ja Uusitalo toteavat; ”Vanhuksiin kohdistuvalla kaltoinkohtelulla tarkoi- tetaan luottamuksellisessa suhteessa tapahtuvaa tekoa tai tekemättä jättämistä, joka vaarantaa ikääntyneen hyvinvoinnin, turvallisuuden tai terveyden”. Kaltoinkohtelua voi tapahtua myös ikäih- misten läheisissä ihmissuhteissa, kuten esimerkiksi asukkaiden välillä taikka omaisten tai henki- lökunnan vanhukseen kohdistamana. Tallavaaran, Autin ja Uusitalon mukaan kaltoinkohtelu voi olla fyysisen ja psyykkisen kaltoinkohtelun lisäksi sosiaalista kaltoinkohtelua, seksuaalista ja talou- dellista hyväksikäyttöä, hoidon ja avun laiminlyömistä, oikeuksien muuta rajoittamista ja loukkaa- mista sekä ihmisarvoa alentavaa kohtelua. Fyysinen kaltoinkohtelu voi käytännössä tarkoittaa ko- vakouraisuutta hoitotoimenpiteissä, liikkumisen rajoittamista, pakottamista toimenpiteisiin ja pahoinpitelyä. Psyykkinen ja sosiaalinen kaltoinkohtelu puolestaan voi olla sanallista, kuten mää- räilyä, moittimista, rankaisemista tai epäasiallista, karkeaa tai jopa lapsenomaista kielenkäyttöä.
Psyykkinen ja sosiaalinen kaltoinkohtelu voi olla myös ikääntyneen asiakkaan toiveiden ja tahdon huomiotta jättämistä, eristämistä, yksin jättämistä vastoin ikääntyneen tahtoa, vähättelyä sekä mitätöintiä. Seksuaalista hyväksikäyttöä on kaikki sellainen seksuaalinen kontakti, johon ikäänty- nyt henkilö ei ole halukas tai jota hän ei ole ymmärtänyt tai johon hän ei kykene antamaan lu- paansa.162
Laadukasta palvelua ei voida tyhjentävästi määritellä, sillä laista puuttuvat yhteiset laatukritee- rit.163 Vanhustenhuollon palvelujen laatu voi tarkoittaa vanhustenhuollon asiakkaille erilaista pal- velujen tasoa kokemuskohtaisesti. On helpompi tutkia tilanteet, joissa on havaittavissa
161 HE 164/2014 vp, s. 141. Ks. myös STM 2017:5, s. 139.
162 Tallavaara – Autti – Uusitalo 2016, s. 6.
163 Kaskiharju 2019, s. 69.
epäkohdat tai niiden uhat, kun määritellä milloin palvelut ovat laadukkaita. Näin ollen laadukas palvelu voidaan totea negaation kautta, eli mikä ei ole laadukasta palvelua. Perustuslain 7.2 §:n mukaan ketään ei saa kohdella ihmisarvoa loukkaavasti. Asiakaslain 4 § tukee perustuslain sään- nöstä, sillä sen mukaan asiakkaalla on oikeus saada sosiaalihuollon toteuttajalta laadultaan hy- vää sosiaalihuoltoa ja asiakasta on kohdeltava siten, ettei hänen ihmisarvoaan loukata. On sel- vää, että ihmisarvoinen kohtelu on osa asiakkaan laadukasta sosiaalipalvelua. Ihmisarvoisen kohtelun määrittely ei ole tarpeellista, sillä monenlainen kohtelu katsotaan olevan ihmisarvoista, mutta ihmisarvoisen loukkausten kautta esimerkein tämä selvenee.
Valvira on sähköisen kyselynsä, ikäihmisten palvelujen laatusuosituksen164 sekä Valviran ja alue- hallintovirastojen yhteisen ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan valvontasuunnitelman poh- jalta määritellyt selvityksessään asianmukaisen palvelutason. Tämän mukaan on muutamia val- vonnan puuttumiskynnyksen ylittäviä asioita, joihin on kiinnitettävä huomiota. Esimerkiksi van- huspalvelulakiin on 1.8.2020 tullut sitova säännös hoitajamitoituksesta, josta on aiemmin an- nettu suosituksia.165 Toteutuneen henkilöstömitoituksen tehostetun ja pitkäaikaisen laitoshoidon toimintayksikössä on oltava vähintään 0,7 välitöntä asiakastyötä tekevää työntekijää asiakasta kohti (VanhusL 20.1 § ja 20.2 §).166Vanhuspalvelulain 20 §:n mukaan toimintayksikössä onkin ol- tava henkilöstö, jonka määrä, koulutus ja tehtävärakenne vastaavat toimintayksikön palveluja saavien iäkkäiden henkilöiden määrää ja heidän toimintakykynsä edellyttämää palvelun tarvetta ja joka turvaa heille laadukkaat palvelut. Hälyttävää on myös se, jos koko ammatillinen henkilö- kunta ei täytä kelpoisuusehtoja tai henkilöstöllä ei ole ammattitoiminnan edellyttämä koulu- tusta.167
164 Katso STM julkaisuja 2008:3.
165 HE 4/2020 vp, s. 1 ja 15.
166 Toteutuneella henkilömitoituksella tarkoitetaan vanhuspalvelulain 20.3 §:n mukaisesti toimintayksi- kössä paikalla olevien välitöntä asiakastyötä tekevien 3 a §:ssä tarkoitettujen työntekijöiden työpanosta suhteessa toimintayksikköön viiden seurantajakson aikana olevien asiakkaiden määrään. Välillistä työtä ei huomioida henkilömitoituksessa.
167 Valvira 2010, s. 16.
Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisussa 2002:75 todettiin, että yksityisiä sosiaalipalveluita an- tavassa toimintayksikössä tulee olla riittävät ja asianmukaiset toimitilat, ja että tiloja arvioitaessa tulee ottaa huomioon sekä yleiset asumisen vaatimukset että asukkaiden perusoikeudet kuten yksityisyyden suoja. Tapauksessa kyseessä olevassa Paavolakodissa järjestetään tehostettuna palveluasumisena dementoituneille asukkaille ympärivuorokautista hoivaa ja huolenpitoa kodin- omaisessa, viihtyisässä ilmapiirissä ja turvallisessa asuinympäristössä. Kodinomainen asuminen edellyttää, että asukkaalla on käytettävissään oma huone ja jokaisen perusoikeutena asumis- muodosta riippumatta on lisäksi turvattu oikeus yksityisyyteen. Näin ollen kahden vieraan ihmi- sen sijoittaminen samaan huoneeseen ei pääsääntöisesti ole perusteltua.168 Asianmukaista pal- velutasoa selvityksessään määrittäessään Valvira onkin todennut, että yhden hengen asukashuo- neen koko ei saa olla alle 15 m2 ja muissa kuin yhden hengen asukashuoneissa ei saa olla yli 10
% asukkaista.169
Ikäihmisten ravitsemus on yksi aihealue, jossa on kiinnitettävä huomiota. Tärkeää ei ole pelkäs- tään ravinnon laatu ja määrä, vaan erityisesti ravinnon saannin ajoitus. Asianmukaisen palveluta- son määrittelyn mukaan ravitsemukseen on valvontaviranomaisen puututtava, jos yötauko ruo- kailujen välillä on 11 tuntia tai enemmän.170 Velvollisuus tehdä epäkohtailmoitus saattaa konkre- tisoitua, jos kyseisessä yksikössä ruokailujen välillä on yli 11 tuntia.
Edellä mainitut aihepiirit; henkilöstö, ravitsemus ja esteettömyys ovat ikäihmisen laadultaan hy- vän sosiaalipalvelun kulmakiviä. Toivosen, Mukkosen ja Mäki-Petäjä-Leinosen mukaan aluehal- lintovirastojen valvonnassa on noussut edellä mainittujen lisäksi muun muassa hygienia,
168 KHO:2002:75. Kts. myös KHO:2013:73, jonka mukaan yksityisyyden suojan kannalta on tavoiteltavaa, että jokaisella asumispalveluja tarjoavassa toimintayksikössä asuvalla henkilöllä on käytettävissään oma huone saniteettitiloineen. On kuitenkin myös pidetty hyväksyttävänä, että tästä voidaan yksittäistapauk- sissa poiketa asiakkaaseen liittyvistä perustelluista syistä. Tällöin on otettava huomioon, että yksilön pe- rusoikeuksiin kuuluu yksityisyyden suojan lisäksi myös oikeus valita asuinpaikkansa. Organisaation näkö- kulma ja taloudelliset seikat eivät ole sellaisia syitä, joiden perusteella pääsääntönä olevasta tavoitteesta voitaisiin poiketa.
169 Valvira 2010, s. 16.
170 Valvira 2010, s. 16 ja 23. Valviran selvityksessä viitataan Valtion ravitsemusneuvottelukunnan suosituk- seen, jota on päivitetty vuonna 2020: Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ja THL: ohjaus 4/2020, s. 49.
Kts. myös Flinkman – Siitonen 2021, s. 27 sekä EOA1760/2020, s. 21.
viriketoiminta ja itsemääräämisoikeuden toteutuminen hoivan laatua ja turvallisuutta mittaaviksi seikoiksi.171 Näin ollen, jos näissä aihepiireissä esiintyy laiminlyöntejä, epäkohtia tai niiden uhkia, on henkilöstöön kuuluvan mahdollisesti tehtävä epäkohtailmoitus ilmoitusvelvollisuutensa mu- kaan. On selvää, että mitä useammalla aihealueella on epäkohtia tai laiminlyöntejä, sitä suurem- malla syyllä työntekijän tulee ilmoittaa epäkohdista, jotta niihin voitaisiin puuttua mahdollisim- man pian.
Ikääntyneet, etenkin erityistä tukea tarvitsevat ikääntyneet ovat haavoittuvassa asemassa ja alt- tiita kaltoinkohtelulle. Asiakasturvallisuuden näkökulmasta on keskeistä tunnistaa ikääntyneiden kaltoinkohtelu ja puuttua siihen. Ristolaisen ja muiden mielestä merkittäviä tekijöitä kaltoinkoh- teluun puuttumisessa ivat verkoston toimivuus sekä yhteydenpito, vastuunjako, tiedonkulku ja yhteisissä suunnitelmissa pysyminen.172