Vanhustenhuollon keskiössä on palveluja saava asiakas, ikääntynyt henkilö. Ikääntyneiden saa- mat sosiaali- ja terveyspalvelut tulee olla laadukkaita (VanhusL 13.1 §). Lain esitöiden mukaan asiakkaan kokeman laadun kannalta on tärkeää, että häntä kohdellaan kunnioittavasti ja yksilölli- sesti ja että hänen toivomuksillaan on vaikutusta hänelle järjestettyjen palvelujen toteuttami- sessa.65 Tässä kappaleessa käsittelen vanhustenhuollon periaatteita, jotka vaikuttavat ikäänty- neen asemaan vanhustenhuollon asiakkaana.
2.4.1 Asiakaskeskeisyys
Sosiaalihuoltolain tarkoituksena on edistää asiakaskeskeisyyttä sekä asiakkaan oikeutta hyvään palveluun ja kohteluun sosiaalihuollossa (SHL 1 § kohta 4). Asiakaskeskeisyys onkin yksi sosiaali- huollon tärkeimmistä periaatteista. Sosiaalihuoltolain esitöiden mukaan asiakaskeskeisyydessä on kyse sosiaalihuollon toiminnan arvoperustasta, jonka mukaan jokainen asiakas kohdataan ih- misarvoisena yksilönä. Sosiaalipalveluja ei siis järjestetä pelkästään organisaation, vaan nimen- omaan asiakkaan tarpeista lähtien mahdollisimman toimiviksi.66
Asiakaskeskeinen palvelutoiminta edellyttää palveluntarjoajan ja asiakkaan välistä vuoropuhelua ja ymmärrystä palvelujen toteuttamisesta.67 Sosiaalihuollon asiakkaalla on oikeus riittävään tie- toon, joka sisältyy hallintolain (434/2003, HL) 7 §:n palveluperiaatteeseen. Asiakaskeskeisyys ei toteudu, jos asiakkaalle ei anneta tietoa omista oikeuksistaan eikä hänen yksilöllistä tilannettaan
65 HE 160/2012 vp, s. 41. Kts. myös Toivonen – Muukkonen – Mäki-Petäjä-Leinonen 2021, s. 213.
66 HE 164/2014 vp, s. 95. Kts. myös Itä-Suomen HAO 31.5.2016 16/0277/2. Päätöksen kunnalla on oikeus päättää palvelun järjestämistavasta, mutta tätä harkintavaltaa rajoittavat lainsäädännön mukaan asiak- kaan yksilölliseen tilanteeseen vaikuttavat syyt ja seikat. Itä-Suomen hallinto-oikeuden päätös ja asiakas- keskeisyys on huomioitu myös 231/2021 vp, s. 29–30.
67 HE 164/2014 vp, s.. 95.
huomioida.68 Vanhuspalvelulain 5.1 §:n mukaan sosiaalihuollon henkilöstön on selvitettävä asi- akkaalle hänen oikeutensa ja velvollisuutensa sekä erilaiset vaihtoehdot ja niiden vaikutukset sekä muut seikat, joilla on merkitystä asiakkaan asiassa.
Asiakaskeskeisyyteen kuuluu asiakkaan hyvä kohtelu (SHL 1 § kohta 4). Sosiaalihuollon asiakas- lain 4 .1 §:n ja sosiaalihuoltolain 30.1 §:n mukaan asiakkaalla on oikeus saada sosiaalihuollon to- teuttajalta hyvää sosiaalihuoltoa ja hyvää kohtelua ilman syrjintää. Asiakasta on kohdeltava siten, ettei hänen ihmisarvoaan loukata sekä että hänen vakaumustaan ja yksityisyyttään kunnioite- taan. Sosiaalihuoltoa toteutettaessa on otettava huomioon asiakkaan toivomukset, mielipide, etu ja yksilölliset tarpeet sekä hänen äidinkielensä ja kulttuuritaustansa (AsiakasL 4.2 §). Myös sosiaalihuoltolaissa on säädetty, että asiakkaan edunmukaista on huomioida asiakkaan kielelli- nen, kulttuurillinen sekä uskonnollinen tausta sekä turvata asiakkaan toivomuksia ja taipumuksia vastaava osallisuutta edistävä toiminta (SHL 4.1 § kohdat 5 ja 6). Esimerkiksi seurakunnan järjes- täessä palveluasumisyksikössä hartauden halukkaat asumisyksikön asiakkaat autetaan paikalle hartautta kuuntelemaan, kun taas asiakkaat, jotka eivät halua osallistua hartauteen vakaumuk- sensa vuoksi, autetaan siirtymään muualle hartaustilanteesta. Asiakkaiden toivomuksia ja taipu- muksia voidaan huomioida myös esimerkiksi asiakkaiden pukeutumisessa. Jos asiakas on koko ikänsä ollut tarkka pukeutumisestaan ja nauttinut esimerkiksi kynsien lakkauksesta, voidaan häntä auttaa ylläpitämään tätä lakkaamalla asiakkaan kynsiä ja antamalla hänen valita, mitä vaatteita hän haluaa pukea päälleen, jos fyysinen kunto estää itse pukeutumisen.
2.4.2 Asiakkaan etu
Asiakkaan etu on aina ensisijainen sosiaalihuoltoa toteuttaessa.69 Sosiaalihuoltolain 30.2 §:n ja sosiaalihuollon asiakaslain 8.2 §:n mukaan sosiaalihuoltoa koskevia päätöksiä ja ratkaisuja tehtä- essä ja sosiaalihuoltoa toteutettaessa on ensisijaisesti otettava huomioon asiakkaan etu. Näin ollen asiakkaan edulla tarkoitetaan, että asiakasta koskevissa päätöksissä ja menettelyssä on
68 Mäki-Petäjä-Leinonen – Karvonen-Kälkäjä 2017, s. 153.
69 HE 164/2014 vp, s. 99.
epäselvissä ja tulkinnanvaraisissa tilanteissa valittava ensisijaisesti asiakkaan kannalta myöntei- nen vaihtoehto.70
Asiakkaan etua arvioitaessa on kiinnitettävä huomiota siihen, miten eri toimintatavat ja ratkaisut parhaiten turvaavat muun muassa asiakkaan ja hänen läheistensä hyvinvoinnin sekä asiakkaan itsenäisen suoriutumisen ja omatoimisuuden vahvistumisen sekä jatkuvat ja läheiset ihmissuh- teet (SHL 4.1 § kohdat 1 ja 2). Asiakkaan etua arvioitaessa on kiinnitettävä huomiota myös siihen, miten turvataan asiakkaan mahdollisuus osallistumiseen ja vaikuttamiseen omissa asioissaan sekä asiakassuhteen luottamuksellisuus ja yhteistoiminta asiakkaan kanssa (SHL 4.1 § kohdat 4 ja 7). Asiakasprosessissa tulisi aina kiinnittää huomiota kyseessä olevan asiakkaan ja hänen mahdollisen perheensä kokonaistilanteeseen, ja menetelmät ja ratkaisut tulisikin valita ja tehdä niin, että voidaan torjua hyvinvointia uhkaavia riksejä ja estää uusien ongelmien syntymistä.71 Ikääntyneen henkilön jatkuvia ja läheisiä ihmissuhteita on pyritty turvaamaan muun muassa vanhuspalvelulain 14.2 §:n säännöksellä, jonka mukaan iäkkäille avio- ja avopuolisoille on järjes- tettävä mahdollisuus asua yhdessä.
Asiakkaan etuun kuuluu myös turvata asiakkaan tarpeisiin nähden oikea-aikainen, oikeanlainen ja riittävän tuki (SHL 4.1 § kohta 3). Myös vanhuspalvelulain mukaan iäkkäille henkilöille on järjes- tettävä hänen tarpeisiinsa nähden oikea-aikaisia ja riittäviä sosiaali- ja terveyspalveluja (VanhusL 13.1 §). Oikea-aikaisuudella tarkoitetaan sitä, että asiakkaan tarpeisiin nähden annetaan hänelle riittävän varhaisessa vaiheessa palveluja ongelmien pitkittymisen ja monimutkaistumisen estä- miseksi. Palveluja arvioitaessa on myös kiinnitettävä huomiota, minkälaiset palvelut vastaavat parhaiten asiakkaan tarpeisiin ja tukevat sekä vahvistavat hänen voimavarojaan ja edistävät hä- nen turvallisuuttansa.72 Ikääntyvälle annettavan tuen tulee olla riittävää hänen tarpeisiinsa näh- den. Näin ollen taloudelliset asiat, kuten liian korkeat asiakasmaksut, eivät saa asettaa estettä riittävän tuen saamiseksi.73
70 Ks. Tuori – Kotkas 2016, s. 197.
71 HE 164/2014 vp, s. 99.
72 HE 164/2014 vp, s. 99. Ks myös Mäki-Petäjä-Leinonen – Karvonen-Kälkäjä 2017, s. 155.
73 Mäki-Petäjä-Leinonen – Karvonen-Kälkäjä 2017, s. 155.
2.4.3 Ikääntyneen osallisuus ja itsemääräämisoikeus
Osallisuudella tarkoitetaan niin yhteenkuulumisen ja osallisuuden tunnetta kuin mahdollisuutta toimia ja vaikuttaa omassa asiassaan, yhteisössään ja yhteiskunnassa. Erilaiset syyt, kuten ikään- tyminen ja sairaudet, saattavat rajoittaa yksilön mahdollisuuksia osallisuuteen ja osallistumiseen.
Sosiaalihuoltolain esitöissä on tämän vuoksi puhuttu osallistumisen tukemisesta. Osallistumi- sella ja vaikuttamisella voimavarojensa mukaisesti tuettuna tarkoitettaisiin asiakkaan kuten ikääntyneen henkilön tukemista esimerkiksi antamalla neuvontaa, mahdollistamalla edustajan käyttäminen, kehittämällä tukea päätöksenteossa tai tukemalla henkilöä kommunikaatiossa tai liikkumisessa.74 Ikääntyneen henkilön osallisuus merkitsee hänen osallistumistansa omien palve- lujensa suunnitteluun sekä hänen oman asiansa käsittelyyn asiakkaana ja palvelujen laadun ar- vioijana.75
Itsemääräämisoikeus pohjautuu oikeudellisesti perusoikeuksiin ja ihmisoikeuksiin, näin ollen itse- määräämisoikeudesta on säädetty myös perustuslaissa, vaikkei itsemääräämisoikeutta olekaan perustuslaissa erikseen mainittu.76 Itsemääräämisoikeus konkretisoituukin parhaiten perustus- lain 7.1 §:ssä, jonka mukaan jokaisella on oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen vapauteen, kos- kemattomuuteen ja turvallisuuteen sekä lain 14.4 §:ssä, jonka mukaan julkisen vallan on edistet- tävä yksilön mahdollisuuksia osallistua yhteiskunnalliseen toimintaan ja vaikuttaa häntä itseään koskevaan päätöksentekoon.77 Sosiaalihuollon asiakaslain 8.1 §:n mukaan sosiaalihuoltoa toteut- taessa on ensisijaisesti otettava huomioon asiakkaan toivomukset ja mielipide ja muutoinkin kun- nioitettava asiakkaan itsemääräämisoikeuttaan. Asiakkaalle on annettava mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa palvelujensa ja muiden sosiaalihuoltoon liittyvien toimenpiteiden suunnitteluun ja to- teuttamiseen (AsiakasL 8.2 §). Sosiaalihuollon asiakaslain esitöiden mukaan itsemääräämisellä tar- koitetaan omasta elämästä määräämistä ja omaa elämää koskevien päätösten toteuttamista.
74 HE 164/2014 vp, s. 98.
75 Mäki-Petäjä-Leinonen – Karvonen-Kälkäjä 2017, s. 156–157.
76 Tuori – Kotkas 2016, s. 508 sekä Mäki-Petäjä-Leinonen – Karvonen-Kälkäjä 2017, s. 22.
77 Mäki-Petäjä-Leinonen – Karvonen-Kälkäjä 2017, s. 22.
Ihminen on itsemääräävä asian suhteen, kun hän ymmärtää asian kannalta erilaiset vaihtoehdot ja osaa arvioida niiden mahdolliset seuraukset sekä pystyy päättelemään asiassa tarvittavan rat- kaisun.78
Vanhusten itsemääräämisoikeus voidaan jakaa neljään eri osaan sen perusteella, missä elämän ja toimintakyvyn vaiheessa ikääntyneitä koskevia päätöksiä ja toimia tehdään; 1) oikeus itsenäi- seen päätöksentekoon, 2) terveenä ilmaistu tahto ja sen merkitys, 3) yksilön oletettu terve tahto pää- töksenteon perustana ja 4) osallisuus osana itsemääräämisoikeutta. Ikääntyneen oikeus itsenäiseen päätöksentekoon voi heiketä esimerkiksi etenevän muistisairauden myötä, mutta pelkkä diag- noosi ja oikeudellisen toimintakyvyn heikkeneminen ei saa estää itsemääräämisoikeuden toteu- tumista. Etenevien muistisairauksien edetessä ikääntynyt ei enää välttämättä jossain vaiheessa pysty tekemään päätöksiään. Näissä tilanteissa tulee huomioida hänen terveenä ilmaistut tah- tonsa esimerkiksi lääketieteelliseen tutkimustoimintaan tai taloudellisten asioiden hoitamiseen liittyvissä asioissa. Suuri osa ikääntyvistä ihmisistä ei kuitenkaan ole ilmaissut tahtoaan etukä- teen mahdollisten muisti- tai muiden sairauksien vuoksi. Näin ollen päätöksenteossa on huomi- oitava ikääntyvän oletettu terve tahto, eli mitä ikääntynyt haluaisi tilanteessa asiastaan päätettä- vän.79
Itsemääräämisoikeutta ei ole suoranaisesti mainittu vanhuspalvelulaissa, vaikka esimerkiksi lain 13.2 §:ssä ja 16.2 §:ssä huomioidaankin ikääntyvän osallisuus ja että ikääntyvän näkemykset on kirjattava palvelussuunnitelmaan.80 Niin kutsuttua itsemääräämislakia, jolla vahvistettaisiin asiak- kaan ja potilaan itsemääräämisoikeutta ja vähennettäisiin rajoitustoimenpiteiden käyttöä sosi- aali- ja terveydenhuollossa, on valmisteltu ja asiasta on annettu hallituksen esitys vuonna 2014.81 Kyseistä lakia ei kuitenkaan olla saatu voimaan.
78 HE 137/1999 vp, s. 22.
79 Mäki-Petäjä-Leinonen – Karvonen-Kälkäjä 2017, s. 23–24 ja 26 sekä Mäki-Petäjä-Leinonen 2013, s. 44–47.
80 Mäki-Petäjä-Leinonen – Karvonen-Kälkäjä 2017, s. 22–23.
81 HE 108/2014 vp, s. 1.
2.4.4 Ikääntyneet erityistä suojaa tarvitsevia sosiaalihuollon asiakkaita
Sosiaalihuoltolain esitöissä mainitaan, että sosiaalihuollon asiakkaat ovat kaikkein haavoittuvai- sin ihmisryhmä, jonka vuoksi heidän palvelujensa turvaaminen on erityisen tärkeää. Erityisesti iäkkäät ovat haavoittuvassa asemassa, sillä muun muassa fyysisen, kognitiivisen, psyykkisen tai sosiaalisen toimintakyvyn heiketessä tai sairauksien ja vammojen tai korkeaan ikään liittyvän rappeutuman vuoksi iäkäs saattaa olla ilmeisen kykenemätön vastaamaan enää omasta huolen- pidostaan, terveydestään tai turvallisuudestaan.82 Ikääntymisen myötä henkilön hoidon ja hoivan tarve kasvaa voimakkaasti, joten erityisesti pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa tarvitsevat ikään- tyneet henkilöt ovat näin ollen sosiaali- ja terveydenhuollon haavoittuvimpia asiakasryhmiä.83 Lyly sanoittaa tämän omassa tutkielmassaan; ”vanhuus itsessään ei tee yksilöstä haavoittuvaa, mutta yksilö voi vanhuuden myötä tapahtuvien mahdollisten toimintakykyyn ja ymmärrykseen vaikuttavien tekijöiden myötä tulla haavoittuvammaksi”.84 Ikääntyneen henkilön haavoittuvaa asemaa on lain esitöissä kuvattu vertaamalla ikääntyneen olevan yhtä lailla haavoittuvassa ase- massa oleva kuin lastensuojelun tarpeessa oleva lapsi.85
Erityistä ikääntyneessä väestössä sosiaalihuollon asiakasryhmänä on se, että heidän oikeudelli- nen toimintakykynsä saattaa heiketä esimerkiksi dementoivan sairauden seurauksena. Oikeudel- lisella toimintakyvyllä tarkoitetaan henkilön kykyä antaa tahdonilmaisuja, joilla on oikeudellisesti merkitystä, kuten kyvystä tehdä testamentti, antaa lahja tai antaa suostumus omasta hoidosta.
Oikeudellista toimintakykyä arvioitaessa huomioidaan henkilön psyykkiset ominaisuudet ja kyky ymmärtää kyseessä olevan päätöksenteon kohteena olevaa asiaa ja sen seurauksia.86 Oikeudelli- sen toimintakyvyn heiketessä ikääntynyt voi menettää esimerkiksi oikeustoimikelpoisuutensa, testamentintekokelpoisuutensa tai hoitosuostumuskelpoisuutensa.87
82 HE 164/2014 vp, s. 15 ja 128, kts. myös Sethi ym. 2011, s. 2.
83 HE 160/2012 vp, s. 42.
84 Lyly 2019, s. 29.
85 HE 160/2012 vp, s. 55 ja HE 164/2014 vp, s. 128. Ks. myös EOA 4944/2019, s. 22.
86 Mäki-Petäjä-Leinonen 2013, s. 31–32.
87 Mäki-Petäjä-Leinonen 2013, s. 35–36.