A ÉTICA DA PRESCRIÇÃO

Ao se refletir sobre a mudança da relação médico-paciente quanto a desejáveis atitudes de ambos diante da prescrição em geral e a farmacológica, há que se levar simultaneamente o

que se conhece por ética da prescrição. Entre muitos artigos sobre o tema existe um ensaio de grande valor, o de Martín Moreno (2001):

Una relación establecida sobre las bases de un ejercicio profesional, como es la relación clínica, obliga por un contrato tácito a velar por el interés del paciente. No obstante, la primacía actual de factores e intereses económicos en la práctica de la medicina obliga a recordar que los intereses de los pacientes preceden a los intereses de las demás partes (p. 299) [O autor apoia-se em Rothman (2000) e Wynia (1999).] Este zelo e dedicação pelo interesse do paciente estão permanentemente transtornados por interesses de outras partes, e o autor considera a situação no setor público:

En la prescripción médica no se da la situación habitual del mercado, donde el que decide es el mismo que paga y se preocupa de velar por sus intereses. Aquí la decisión está en manos del técnico –el médico– y paga el que consume – el enfermo. En el caso de la sanidad pública, decide el médico, pero no paga de forma directa el enfermo, sino que lo hace la entidad gestora, lo que complica más el análisis de las relaciones entre los diferentes elementos que entran a formar parte de la prescripción. (p. 299)

Parece que em nosso meio os médicos ainda não têm a compreensão plena de que a administração dos serviços de saúde é parte integrante do processo completo da prescrição, e muitas vezes também o prescritor não considera outro polo que é a necessidade de um paciente estar instruído, por ele médico e pela equipe de saúde, a adquirir capacidade para decidir.

De modo sagaz, Martín Moreno (2001: 299) enuncia a relação entre a técnica e a ética, lembrando o fundamento da atuação hipocrática: “Sin un adecuado conocimiento de la técnica –la ciencia médica– parece difícil tener una actuación correcta-ética”. E ressalta a base técnica atual das decisões médicas, a medicina basada en la evidencia (MBE) – evidence based medicine, medicina com base em provas – e demonstra com citações significantes os percalços que têm de ser superados e os cuidados a serem observados na análise de terapêuticas que serão recomendadas. O processo é árduo e na atividade clinica comum, sem o apoio de instâncias de orientação, o prescritor pode ficar desamparado diante da avalanche de informação em grande número distorcida.

Decimos que la prescripción correcta es aquella que idealmente está validada por los datos (MBE). Sin embargo, la generación de la MBE no es inocente, y el médico debe interpretar con cautela los datos que se le presentan. Dados los elevados costes de los estudios clínicos, prácticamente sólo la industria farmacéutica los puede realizar, diseñando los protocolos, analizando los resultados y relegando al investigador a una función secundaria [Bodenheimer, 2000]. La investigación se efectúa fundamentalmente sobre enfermedades que son lo bastante prevalentes en el mundo industrializado como para que haya posibilidades futuras de sufragar el gasto que generen los estudios. Se publicarán los ensayos que produzcan datos positivos; sin embargo, los que ofrezcan resultados negativos será más probable que no se difundan hecho conocido como sesgo de publicación, bien porque lo desestime el

promotor o los autores, bien por ser menos fácilmente aceptados por las revistas médicas; los resultados se presentarán al médico como reducción del riesgo relativo en vez de como reducción del riesgo absoluto o como número necesario a tratar, hipertrofiando así la apariencia de efecto beneficioso [Bobbio et al, 1994]. Se expondrán los resultados como estadísticamente significativos presuponiendo que la significación estadística implica significación clínica; en la di fusión comercial de los resultados se utilizarán métodos gráficos que magnifiquen los beneficios y disminuyan los perjuicios. Incluso las fuentes bibliográficas más solventes están sometidas a sesgos y a la influencia de intereses comerciales, por lo que se pone en entredicho su objetividade [Gottlieb, 1999]. Es revelador que Angell, editora jefe de The New England Journal of Medicine, se lamentase de la dificultad para encontrar editorialistas que no tengan conflictos de interés en las editoriales solicitadas [Angell, 2000], aceptando como norma que los investigadores tienen estos conflictos de interés, los cuales se hacen públicos al salir a la luz los estudios. Por otra parte, cuando se analizan los ensayos sobre un grupo de fármacos, se observa una intensa asociación entre los resultados favorables y la financiación del trabajo por el fabricante del fármaco [Stelfox, 1998; Friedberg, 1999], lo que apunta a que el promotor del ensayo sesga la presentación de los resultados de forma que sean favorables a su producto. Todos estos hechos hacen que la interpretación de la bibliografía y de los datos que se presentan al médico para orientar su prescripción sea muy difícil, requiriendo una preparación notable para evitar sufrir inducciones indeseables y una disponibilidad de tiempo para su análisis incompatible con el ejercicio clínico (p.300).

Se um polo da relação médico-paciente – ou prescritor – deve estar atento a todos esses problemas da construção da técnica nos dias de hoje, ele e a sociedade precisam reconhecer e promover ativamente o exercício dos direitos do outro polo – o paciente–, isto é, a autonomia dele.

El paciente tiene derecho a conocer las diferentes opciones existentes, con sus riesgos y beneficios, y a elegir entre ellas de acuerdo con su concepción de lo que es una buena vida y el modo en que merece la pena vivirla. Esta concepción de vida, personalísima, puede ser diferente de la de su médico o de la sociedad en general, y no se tiene derecho a contravenirla salvo que vaya en perjuicio claro de la comunidad. No podemos hacer el bien a la fuerza (p.300).

Mas as dimensões da relação técnica e ética do processo de prescrição não são simplesmente circunscritas à análise objetiva da relação risco-benefício e do consentimento do paciente, em nosso meio adjetivado livre e esclarecido. Ainda de modo perspicaz, Martín Moreno (2001:300-1) comenta o manto que recobre as dimensões referidas do processo de prescrição, a simbologia dela:

En la relación con el paciente nos podríamos habernos detenido en el análisis objetivo del riesgo-beneficio y del consentimiento. Pero en la relación médico y enfermo la prescripción tiene valores simbólicos para ambas partes que conviene comentar [Lowenthal et al, 1995]. El médico ha recibido una formación profesional orientada a que cada problema tiene una solución y a asociar cada síntoma con una medicación, y se siente frustrado ante el síntoma que no sabe encuadrar en un diagnóstico o que no tiene una medicación específica. Con la prescripción el médico queda aliviado de la sensación de vacío que le produce la inacción, y el paciente recibe a cambio algo que se ha convertido en la actualidad en el símbolo de la resolución adecuada del encuentro. De esta manera, se facilita que los pacientes demanden una terapéutica farmacológica basándose en la creencia difundida de que

existe un remedio farmacéutico para cada problema. Los pacientes muchas veces nos consultan y refieren sus síntomas en busca de tranquilidad y una explicación más que de una solución, y en lugar de escucha y reconocimiento reciben a cambio una receta de un específico. La receta ha sustituido de forma incorrecta lo que debiera ser la resolución de muchas consultas, que es una relación y una comunicación adecuadas. La falta de preparación de los profesionales para una buena escucha y el desconocimiento de las técnicas de comunicación, junto con el hacinamiento de los pacientes en las consultas urbanas y la primacía en la visión de los gestores de la cantidad sobre la calidad, han hecho que la receta se haya convertido en el método de finalizar la entrevista, con la frustración final de ambas partes y la emigración de los enfermos a consultas de medicina alternativa donde obtienen una relación más satisfactoria.

Constata-se que o autor valoriza o que se conhece em linguagem técnica de tratamento não farmacológico, dando proeminência, por se tratar da relação médico-paciente direta, à terapêutica da palavra, cujo valor está cada vez mais esquecido, pela insuficiência do exercício, pelo prescritor, da anamnese que desencadeia a interação desejável entre quem procura alívio de um sofrimento e aquele que deveria estar preparado para o cuidado de quem o procura.

As responsabilidades do prescritor com relação ao paciente, à família dele, e à sociedade, e também sua autorresponsabilidade, estão apresentadas, com base em princípios da bioética por González Miranda (2009:106-7):

Es importante educar y ayudar a los pacientes a ser personas conscientes, responsables y críticas, que sean capaces de resistir las mil llamadas actuales al consumismo sanitario pero, para ello, el médico ha de promover en sí mismo esa conciencia, responsabilidad y sentido crítico, haciendo de su propio consumo- prescripción un acto moral. En este sentido, la libertad de prescribir no es recetar cualquier marca o lo que me dé la gana: conlleva responsabilidad e implica elegir lo mejor o lo correcto, siendo varios los aspectos a tener en cuenta para una prescripción de calidad y ética [Altisent, 2003].

a) sopesar la eficacia, la utilidad y la validez de lo recetado (BENEFICENCIA); b) su seguridad (mínimos riesgos) (NO MALEFICENCIA);

c) que sea adecuado a la circunstancia concreta;

d) que cuente con el consentimiento del paciente (AUTONOMÍA);

e) que valore los aspectos económicos o eficiencia (JUSTICIA, EQUIDAD).

Este autor vale-se de Marijuán Angulo (2003), para estender a aplicação destes princípios ao uso racional de fármacos, que sugere um cânone para o bom prescritor e para a boa prescrição.

Para Mabel Marijuán, las cartas de navegación del médico prescriptor son: eficacia, eficiencia, seguridad, confianza y adecuación. Dicho a “la manera bioética”: no dañar y hacer bien la propia tarea, no generar discriminación o marginación siendo justos, respetar a las personas y tener en cuenta sus necesidades. Habla de prescripción razonada y establece 4 escalones construídos sobre las políticas para el uso racional de los medicamentos (ver cuadro).

1º) Hacerse con un vademécum propio de fármacos eficaces: eficacia y efectividad. 2º) Seleccionar los de mejor perfil de seguridad: prevención de iatrogenia y

farmacovigilancia.

3º) Elegir el de menor coste: balances resultados/recursos y farmacoeconomía. Eficiencia.

4º) Presentación y adecuación a cada paciente: información y toma de decisión.