RISCO, RISCO EPIDEMIOLÓGICO E RISCO FARMACOLÓGICO

A observação a seguir é indispensável para esta pesquisa porque, dependendo do campo de conhecimento biomédico ou social, os conceitos têm variedade e muitas vezes não há nítidos pontos em comum. Assim, Goodman e Prineas (2009:292) ao comentarem riscos, danos e erros, e benefícios em potência, no contexto de regulação e educação profissional estabelecem distinção no que diz respeito a pessoas e sua proteção. O termo risco refere-se a um possível dano futuro, enquanto dano é definido como um retrocesso de interesses, particularmente na vida, saúde e bem-estar. Expressões como risco mínimo, risco razoável e risco elevado são frequentemente usadas para se referir à chance de ocorrência de um dano, ou sua

probabilidade, mas algumas vezes elas também se referem à gravidade do dano se ele ocorre ou à sua magnitude. Os autores são gratos a Tom L. Beauchamp por estas distinções, e acrescentam que há muitos tipos de dano, incluindo físico, mental, financeiro e social. E exemplificam que um participante de uma pesquisa clínica está sob risco de ter dano; se o risco é descoberto antes de o participante concordar com o estudo e se o dano ocorrer mais tarde, o resultado é desafortunado, embora não seja anético.

Esta situação é habitual na prática médica notadamente na prescrição farmacológica porque o prescritor idealmente deveria comunicar ao paciente, em regra, os riscos conhecidos do tratamento farmacológico a ser aplicado, e o paciente, ciente dos benefícios em potência igualmente informados, que deveriam ser sempre maiores do que os riscos, sem necessariamente acolher o tratamento por meio de um consentimento livre e esclarecido, documentado, tacitamente concordará com a intervenção.

Os autores ao conceituarem erros observam que “se a informação acerca do risco é omitida ao participante, assim ele é enganado, em acréscimo a ter um dano então foi prejudicado”, no sentido jurídico-legal, com direito a ressarcimento pelo dano sofrido, no caso sujeito a sanção judicial.

E ainda os autores estendem o raciocínio: “não é necessário suportar um dano para se sentir prejudicado; o mesmo participante pode não ter sido lesado, mas, no entanto, ter sido prejudicado por causa do engano”.

Esta situação talvez exista com frequência, mas não é possível mensurá-la porque depende de manifestação do prescritor ou então, em casos de exceção, de uma análise detida do paciente ou de outro médico assistente.

Estas considerações bioéticas no campo da farmacoepidemiologia têm consonância com Laurence e Carpenter (1994:100,196): “perigo (hazard) – uma situação que em circunstâncias particulares podem levar a dano (segundo The Royal Society, do Reino Unido) e risco (risk) – a probabilidade que um resultado adverso particular ocorra durante um dado quantum (quantidade) de exposição ao perigo (ainda segundo The Royal Society); o conceito também inclui a gravidade de um evento adverso, isto é, risco é igual a probabilidade vs. gravidade.

Existe igualmente o entendimento, em espanhol, de que hazard significa riesgo ou peligro (risco ou perigo) de acordo com Navarro (2002:223).

Para Barber (1995:924) em esquema simplificado, mas proveitoso, um prescritor deveria cogitar, de pronto, não só os propósitos de uma boa prescrição, mas também os seus conflitos mais comuns, tornando-se necessário considerar pelo menos os quatro aspectos abaixo:

Metas da boa prescrição e seus conflitos mais comuns (Barber, 1995).

O esquema amplia as relações entre o risco no tratamento farmacológico e os aspectos intimamente relacionados nos atos da prescrição: a eficacidade (comumente denominada eficácia), o preço dos produtos e as preferências do paciente. Analisar-se-á adiante estes outros aspectos.

Um tratado de referência de epidemiologia (Rothman et al, 2008:10) assinala as limitações do conceito de risco e de probabilidade desse modo:

Na linguagem cotidiana, risco é muitas vezes usado como sinônimo de probabilidade. Também é comumente utilizado como sinônimo de perigo como em “viver perto de uma usina nuclear é um risco que você deve evitar”. Infelizmente, na linguagem epidemiológica, mesmo na literatura acadêmica, risco é frequentemente usado para distinguir muitos conceitos: índice, razão de índices, razão de chances de incidência (incidence odds), as

probabilidades de incidência, prevalência, etc. A definição de risco mais específica e, assim, mais útil, “é a probabilidade de um evento durante um período específico de tempo”. O termo probabilidade tem várias significações. Uma delas é a frequência relativa de um evento. Outra é a de que probabilidade é a tendência, ou propensão, de uma entidade para a produção de um evento. Uma terceira significação é que a probabilidade mede algum grau de certeza em que um evento ocorrerá.

Máximo efeito

Mínimo Risco Respeito às escolhas

Isto significa que mesmo em uma disciplina consolidada nas ciências da saúde não existe uma definição nítida sobre risco, mas na prática clínica tal conceito apreendido de forma imprecisa orienta decisões terapêuticas.

A dimensão do risco epidemiológico surgiu, segundo Conti et al (2010:60) na primeira metade do século 20 quando uma transição epidemiológica ocorreu e, de modo rápido, houve o desenvolvimento do conceito de enfermidades de causas monofatoriais para doenças de origens multifatoriais, crônicas e degenerativas (tais como as cardiovasculares). “Foi a necessidade de identificar e elucidar os mecanismos patogênicos de doenças cardiovasculares, na segunda metade do século 20, que determinou a elaboração do conceito de fatores de risco”. Os autores os conceituam: “são elementos que predispõem a, e/ou aumentaram o risco de desenvolvimento de distúrbios multidimensionais crônicos”.

E citam Austin Bradford Hill (1897-1991), que nos anos 1960 definiu os requerimentos relacionados ao risco que poderiam caracterizar os principais aspectos de associações epidemiológicas e que se provem úteis na identificação de elementos que aumentem o risco ou predisponham a ele, de natureza causal, envolvidos no surgimento e desenvolvimento da doença (Hill, 1965).

Este requerimento, para os autores ainda válidos hoje, são consistência, potência, especificação, coerência, gradiente biológico, temporalidade, prova de experimento e possibilidade, e devem estar simultaneamente presentes para descrever um verdadeiro fator de risco como tal (Conti, 2010:60).

O médico, portanto, ao prescrever um fármaco, deve levar em conta a escolha de fármaco sob critério farmacoepidemiológico condicionado à avaliação da relação benefício − risco da intervenção, precedida da consideração ética de “antes de tudo não causar dano” (primum non nocere).

Mas, há um raciocínio clínico que deve ser feito antecipadamente à prescrição farmacológica, que são as considerações epidemiológicas e estatísticas subjacentes à valorização dos fatores de risco determinantes, segundo a concepção da medicina com base em provas, da caracterização da(s) doença(s) e subsequente intervenção terapêutica.