A maioria dos casos de solicitação de lispro estava associada especialmente ao uso de insulina glargina, e assim será considerado no item referente a esta insulina. No entanto, houve situações distintas que merecem transcrição, particularmente no primeiro caso, como exemplo de que é possível utilizar insulina regular em lugar da insulina análoga a ela, desde que o prescritor esteja orientado, como se segue:
Primeiro exemplo
“Trata-se de solicitação Extra-Remume de insulina lispro (Humalog) para [feminino], 9 anos. Conforme informações do prescritor:
“A paciente [...] é portadora de diabetes tipo I e está em tratamento com insulina NPH e lispro. Já fez uso de insulina regular (no lugar da lispro), porém evoluiu com crises frequentes de hipoglicemia e diabetes descontrolado. Só foi possível estabilizar o quadro após início da insulina lispro. Faz acompanhamento com endocrinologista pediátrico e também nesta UBS.”
Quanto à comparação entre os resultados de emprego de insulinas humanas convencionais e aqueles de análogos de insulinas, veja-se a conclusão de Wannmacher L. Novas insulinas: qual a real vantagem? Uso Racional de Medicamentos: Temas selecionados, volume 2, número 8, junho de 2005,
disponível em:
‘A análise da literatura disponível mostra em geral que os estudos comparativos entre insulinas têm primordialmente desfechos substitutos (hemoglobina glicosilada, peso corporal e frequência de hipoglicemia) em vez de primordiais, pouco tempo de seguimento e pequeno número de pacientes. Alguns têm desenhos experimentais discutíveis. Muitos deles são patrocinados pelos produtores farmacêuticos ou escritos por pessoas com conflitos de interesse. Logo, a evidência é fraca para a definição de eficácia. As novas insulinas não se associam a efeitos adversos de monta, porém não há tempo suficiente de uso para detectar riscos de longo prazo. Ainda está para ser confirmada a real relevância clínica dos análogos de insulinas em relação aos tratamentos insulínicos convencionais.
Evidências contemporâneas sobre análogos de insulinas e insulina humana inalada.
Análogos de insulina de curta ação em relação à insulina regular
Modificações farmacocinéticas que condicionam momento de administração diferente junto às refeições.
Similar redução de hemoglobina glicosilada na maioria dos estudos comparativos. Redução discretamente maior de níveis de glicose pós-prandial variável entre os estudos.
Comparável redução na taxa total de hipoglicemia na maioria dos estudos comparativos.
Redução maior de hipoglicemia noturna e severa variável entre os estudos.
Outros efeitos adversos similares, à exceção de tosse temporária com insulina inalada.
Grau de satisfação maior com relação ao esquema convencional, porém sem alteração da qualidade de vida.
Desconhecidos benefícios de longo prazo em relação à eficácia e segurança em diabéticos de tipos 1 e 2.
Análogo de insulina de ação intermediária em relação à insulina NPH Controle glicêmico similar (HbA1c e glicemia em jejum)Menor variabilidade da glicemia em jejum em cada paciente
Similar risco total de hipoglicemia Menor hipoglicemia noturna Menor ganho de peso Efeitos adversos similares
Análogo de insulina de ação prolongada em relação às insulinas NPH e ultralenta
Eficácia similar medida por HbA1c e glicemia em jejum.
Comparável número total de episódios de hipoglicemia sintomática. Redução de hipoglicemia noturna variável entre os estudos.
Boa tolerabilidade, mas efeitos adversos de longo prazo ainda desconhecidos. Comparável resultado quanto à qualidade de vida em estudos com diabéticos de tipo 2.
Insulinas pré-misturas (ação rápida e ação prolongada)
Equivalência em relação a controle glicêmico de longo-prazo (HbA1c). Equivalência em relação à hipoglicemia.
Boa tolerabilidade.’
Considere-se também as orientações sobre a importância da instituição de plano dietético ao paciente com diabetes mellitus e outros aspectos descritos em cuidado íntegro ao paciente no Caderno de Atenção Básica nº 16, Ministério da Saúde,
2006, disponível em:
dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad16.pdf.
Recomenda-se a leitura de National Prescribing Centre. The role of newer insulins in diabetes MeReC Bulletin vol 17, number 4; 1-13, disponível em:
http://www.npc.co.uk/MeReC_Bulletins/MeReC_Bulletin_Vol17_No4_summary. htm
Este é o parágrafo final do documento:
Any decision to start a newer insulin needs to be balanced carefully against the lack of long-term safety data over many years and increased prescribing costs. In addition, people with control problems should be properly assessed for underlying causes before these newer, more expensive insulins are considered. This includes
ensuring that they have been properly educated and understand how to manage their disease and treatment.
Recomenda-se a leitura de Danne T, Becker D. Paediatric diabetes: achieving practical, effective insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes. Acta Paediatr.
2007 Nov;96(11):1560-70. Disponível em:
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-in/fulltext/117988303/PDFSTART
pois trata-se de abrangente revisão sobre diabetes pediátrico. Entre os fatores que afetam a dose e o tipo de insulina deve-se considerar a idade, o peso a condição de puberdade, a duração e a fase do diabete, a condição e lugares de injeção, a distribuição e a ingestão de nutrientes, os padrões de exercício, a rotina diária, a variedade circadiana de sensibilidade insulínica e os resultados da monitoria da glicose sanguínea e HbA1c. É claro que na situação em exame, tem relevância a idade, o peso, a distribuição e a ingestão de nutrientes, a variedade circadiana de sensibilidade insulínica e os resultados da monitoria da glicose sanguínea e HbA1c.
Abaixo, as tabelas correspondentes ao artigo referido acima, e disponíveis em:http://www3.interscience.wiley.com/journal/117988303/suppinfo
Tables (Supplementary Material online supplied in Word)
Table S1: Target indicators of glycaemic control for children (Supplementary Material online)
Optimal Suboptimal High Risk (action required) Clinical assessment Raised BG No symptoms of hyperglycaemia Polyuria Polydipsia Enuresis Weight loss Poor school attendance Blurred vision Cramps Poor growth Delayed puberty Skin or genital infections Signs of vascular complications Low BG Few mild hypos
No severe hypos Episodes of severe hypoglycaemia (Unconscious ± convulsions) Biochemical(1) assessment Preprandial or fasting BG (mmol/l) Post-prandial BG Nocturnal BG(3) HbA1c (DCCT standardized, normal <6.05%) 4.0-7.0(2) 5.0-11.0 not <3.6 <7.6 >8 11.1-14.0 <3.6 or >9.0 7.6-9.0 >9 >14.0 <3.0 or >11.0 >9.0
(1) These population-based target indicators must be adjusted according to individual circumstances. Different targets will be appropriate for various individuals such as young children, those who have experienced severe hypoglycaemia or those with hypoglycaemic unawareness
(2) If fasting morning BG is <4 mmol/l consider the possibility of antecedent nocturnal hypoglycaemia
(3) These figures are based on clinical studies but no strict evidence-based recommendations are available
Table S2: Types of insulin and duration of action (13) (Supplementary Material online)
Insulin type Onset of action (h) Peak of action (h) Duration of action(h) Rapid-acting analogues 0.15−0.35 1−3 3−5 Short-acting Regular/soluble 0.5−1 2−4 5−8 Intermediate- acting Isophane (NPH) 2−4 4−12 12−24 Long-acting Ultralente type 4−8 12−24 20−30 Analogue 2−4 none 24
NPH = neutral protamine Hagedorn insulin; IZS = insulin zinc suspension
Used with permission from ISPAD 2000 Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adults.
Table S3. Typical insulin doses in children, adolescents and adults 13,15,67) (Supplementary Material online)
CH – Carbohydrate
Solicita-se que no caso desta criança, aplique-se as recomendações contidas nas tabelas acima, com o uso de insulina humana regular. Uma vez que a paciente não é tratada na Unidade Básica, é necessário que o prescritor tome conhecimento deste parecer porque sua observação de que "para este tipo de tratamento não utilizamos insulina R, uma vez que tem meia vida mais longa e, frequentemente, comportamento imprevisível, ocasionando episódios de hipoglicemia severa", não encontra apoio na literatura.
Assim, até ulterior demonstração (laudo médico detalhado preferentemente com registro glicêmico) de que a paciente não se adaptou à insulina humana regular, a CFT não autoriza a aquisição de insulina lispro.
Total daily insulin dose Prandial insulin dose Insulin dose
(U/kgBW/day)
Insulin per CH U/10 g CH
Children 0,8–1,0 Morning 1,5–2,5 (3+) Adolescents 0,8–1,2 Lunch 1,0–1,5 Adults 0,6–0,7 Dinner 1,5–2,0 Basal insulin requirement 0,3–0,40 Bedtime 0,5–1,0
Small children and during the remission phase regularly need less
Small children and during the remission phase regularly need less than 1U per 10 g
Segundo exemplo
“Trata-se de solicitação extra-REMUME de insulina lispro para [feminino], 8 anos, 39 Kg, 1,34m.
Segundo informações do prescritor: “Paciente portador de diabetes mellitus juvenil desde junho 2011, sendo iniciado tratamento com NPH humana e regular. Apresentando difícil controle das hiperglicemias com a insulina regular pelo tempo de ação sendo mais benéfico a insulina lispro.”
Diagnóstico: “Diabetes melitus tipo 1 E10”
Exames de laboratório: 03/09/11: glicemia 117, Hbglicada 6,7%
Tratamentos realizados: “Insulina NPH humana 12UI – 7 horas, 6UI – 12 horas, 4UI – 22 horas. Insulina regular 2U se dextro ≥ 350
Plano terapêutico proposto: Insulina lispro de acordo com fator de sensibilidade e contagem de carboidratos.
Restituímos para que o prescritor encaminhe à Secretaria de Estado da Saúde, de acordo com a Resolução SS nº 54 de 11/05/2012, para que a criança possa receber a insulina lispro.
http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/assistencia-
farmaceutica/resolucoes-estaduais/resolucao_ss_54_de__11_de_maio_2012.pdf
Esta Resolução apresenta um formulário para preenchimento do prescritor que encontra-se em: http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/gestor/comissao-de- farmacologia/solicitacao-de-medicamento-por-protocolo-clinico-de-tratamento- de-instituicoes-publicas-de-saude
Terceiro exemplo
“Trata-se de solicitação extra-REMUME de insulina lispro (Humalog) para [homem], 30 anos, 59 kg, 1,73m, acompanhado na AMA-E [...]
Segundo o prescritor: “Pacte foi encaminhado p/ esta Uni/ já em uso de INPH 10U após quadro de polis [polidipsia, poliúria] e 5 Kg/3 semanas c/ glicemia 592
- dez/2011 - no PSO colega desta Uni/ associou Glifage XR evoluiu suspendendo a INPH por conta própria c/ níveis glicêmicos >200. Reintroduzi insulina em março /12, inicial/ INPH e IR – evoluiu c/ hipoglicemia – Lantus+Humalog. Persiste c/ perfil descompensado. Refere dieta regular e at. física. Questiono uso irregular das medicações.”
Diagnóstico: “E10.9 [Diabetes mellitus insulino-dependente - sem complicações]”.
Exames de laboratório: “GJ 370, Hb glic 9,1% (nov/12)”.
Tratamentos realizados: “Insulina humana NPH - Metformina e Galvus – insulina NPH + regular – Lantus (glargina + Humalog (lispro).”
Plano terapêutico proposto: “Recomendo dieta fracionada p/ DM/ at. física regular/ uso regular de insulina glargina e Humalog 0/2/0 + ...ilegível”.
Outras informações: Pacte c/ dificuldade em aceitar a doença inicialmente resistiu mto. ao uso de insulina.
Reafirmamos as questões propostas no formulário anterior (folhas 14) abaixo transcrito porque entendemos que a resposta do atual prescritor “Questiono uso irregular das medicações” parece lógica uma vez que o mapa glicêmico do mês de dezembro/ 2012 e janeiro/ 2013 com 6 medidas diárias contradiz a observação “Pacte c/ dificuldade em aceitar a doença inicialmente resistiu mto. ao uso de insulina”; embora a última hemoglobina glicada seja de novembro de 2012 com teor de 9,1%, seria muito importante ter como resultado mais recente de fevereiro de 2013 por exemplo para se verificar se houve redução diante dos resultados do mapa glicêmico.
A impressão que a CFT tem, novamente em análise conjunta com a Saúde do Adulto, é que os registros do paciente não sejam de confiança, e assim, é necessário uma intervenção acordada na equipe multidisciplinar na assistência ao paciente porque quem deve ser sujeito ativo do seu tratamento é o paciente. Ao se examinar as histórias dos tratamentos realizados não fica claro a necessidade de insulinas análogas. E assim, a CFT propõe a reavaliação da situação desse paciente, indicando inclusive, se houver a possibilidade, de que ele frequente um
grupo de autoajuda fora da Unidade de Saúde, em reforço a alguma atividade de grupo que existir no Ambulatório de Especialidades. Também não recebemos informação sobre o plano dietético e de atividade física.
Desse modo, a CFT aguarda o envio de informações e no momento não autoriza a aquisição de insulina lispro.”