A QUESTÃO DO DIAGNÓSTICO EXCESSIVO E SEU SUBSEQUENTE TRATAMENTO EXCESSIVO

Há muitos artigos em periódicos, nos últimos anos, e alguns livros que tratam do crescente problema, já com feições de epidemia, do diagnóstico excessivo (overdiagnosis; sobrediagnóstico) e sua consequência, o tratamento excessivo (overtreatment; sobretratamiento). Introduz-se o tema, pois tem relação indireta com o objeto desta tese, uma vez que prescritores do SUS do município de São Paulo não têm ainda à disposição diretrizes clínico-terapêuticas adequadas aos cuidados primários de saúde, e ademais, têm outros vínculos, particulares ou não, e assim sujeitos à influência da indústria farmacêutica e de sociedades científicas com estreitas ligações com ela.

Apresenta-se excertos de um excelente texto do blog Sano y Salvo, dedicado à segurança do paciente na Atenção Primária, de Ángel Maderuelo (2012a).

Cada vez con mayor frecuencia se detectan enfermedades que nunca producirán síntomas importantes ni la muerte prematura del paciente. Este fenómeno denominado sobrediagnóstico (overdiagnosis) conlleva a que personas sanas o con bajo riesgo de desarrollar una enfermedad sean etiquetadas de enfermas, se les someta a pruebas innecesarias y se les prescriba un tratamiento para toda la vida, pudiéndoles causar más daño que beneficio. Paralelamente se produce un gasto de recursos que podrían utilizarse para tratar o prevenir enfermedades auténticas. Se estima que en los Estados Unidos pueden ser desperdiciados anualmente más de 200 mil millones de $ en tratamientos innecesarios.

O autor identifica várias afecções que têm expressão no SUS paulistano:

La evidencia sugiere que el problema puede afectar a un número importante de patologías como asma, trastorno de déficit de atención con hiperactividad, cáncer de mama, enfermedad renal crónica, diabetes gestacional, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, cáncer de pulmón, osteoporosis, cáncer de próstata, embolismo pulmonar o cáncer de tiroides. (Ángel Maderuelo, 2012a)

As fontes de diagnóstico excessivo, de pronto, são percebidas na valorização que se dá aos testes de rastreamento em pessoas assintomáticas, o uso de testes diagnósticos cada vez mais sensivos nas pessoas que consultam por algum problema (a atitude injustificável de solicitação de um número exagerado de exames de complemento ou de diagnóstico de

imagem que não têm relação com o problema que levou a pessoa à consulta), os achados ao acaso para os quais já se criou um termo curioso, que tem lógica – incidentalomas, que não significa apenas tumor ou neoplasia incidentais, ou seja, secundárias, que até então nada causavam, desconforto, mal-estar ou doença em quem apresentavaa descoberta superveniente.

Acrescente-se a isso a ampliação dos limites na definição das doenças e a redução dos umbrais de tratamento. Segundo o autor,

Estas causas son alimentadas por otros factores que están incrustados en lo profundo de la cultura de la medicina y de la sociedad:

• Los cambios tecnológicos que al detectar cada vez más pequeñas “anomalias” incrementan la prevalencia de cualquier enfermedad.

• Intereses comerciales y profesionales. Las industrias que se benefician de expansión de los mercados relacionados con el diagnóstico y el tratamiento tienen una gran influencia en la profesión médica y la sociedad en general a través de vínculos financieros con grupos de profesionales y de pacientes, financiando campañas de sensibilización de enfermedades, actividades de formación continuada y fundaciones de investigación.

• Los miembros de los paneles de expertos que elaboran guías de práctica clínica e introducen cambios en las definiciones de la enfermedad o en los umbrales de tratamiento a menudo tienen vínculos económicos con empresas que obtienen beneficios con la ampliación de los mercados.

• El interés de algunas sociedades profesionales en maximizar el grupo de pacientes dentro de su especialidad.

• La medicina defensiva. Los profesionales pueden ser castigados por no “reaccionar” ante los signos tempranos de la enfermedad, sin embargo no suelen ser objeto de sanciones por el sobrediagnóstico.

• Las creencias culturales de que “más es mejor” y de que la detección temprana que no tiene riesgos, a pesar de que mayor atención está asociada a mayores daños.

Enfrentar estas causas requer ações de grande intensidade na sociedade, mas é necessário discutir com médicos e outros profissionais de saúde, no seu dia a dia de trabalho, seja nas unidades básicas de saúde, nos ambulatórios de especialidades ou nos hospitais.

Moynihan et al (2012) apresentaram propostas para prevenir o diagnóstico excessivo e assim interromper danos para quem está sadio. Angel Maderuelo (2012b) assim o comentou:

En él se alertaba de la creciente frecuencia del diagnóstico de enfermedades cuya sintomatología o evolución no hubieran deparado problemas importantes para el paciente. Al contrario, el simple hecho de detectarlas puede generar una cascada de intervenciones, tanto diagnósticas como terapéuticas, que pueden producir más daño que beneficio, además de estigmatizar a la persona con la etiqueta de enfermo y provocar un gasto de recursos innecesario. Entre las acciones propuestas para hacer frente a este problema se planteaba la difusión de procesos o enfermedades concretas con riesgo de sobrediagnóstico. En esta ocasión nos hacemos eco de los

problemas de salud, referidos en dicho artículo, en los que se ha evidenciado sobrediagnóstico.

Entre os muitos problemas relacionados no artigo e comentados no blog, selecionamos alguns deles mais expressivos:

Cáncer de mama.

Una revisión sistemática de 2009 concluyó que hasta un tercio de todos los cánceres detectados por pruebas de cribado podrían ser sobrediagnóstico. El problema es que a pesar de la evidencia de sobrediagnóstico, actualmente es imposible distinguir entre los cánceres que producirán daño y los que no lo harán.

Asma.

Algunos estudios sugieren que puede haber un sobrediagnóstico de casi un 30%, de los que el 66% estaría tratado innecesariamente. Igualmente el 30% de los pacientes tratados con corticoides inhalados no tenían una indicación clara.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

El sobrediagnóstico de este problema es especialmente preocupante porque afecta a niños que no pueden pronunciarse sobre lo apropiado de una etiqueta que puede cambiar permanentemente sus vidas. Se ha observado que los niños nacidos en diciembre tuvieron una probabilidad de diagnóstico un 30% mayor y una probabilidad de recibir medicación un 40% mayor que los nacidos en enero.

Na prática clínica habitual em nosso meio, as afecções abaixo citadas têm grande importância, e por isso o diagnóstico excessivo delas, do qual não se tem ideia por não existirem pesquisas, deve ser preocupante e induzem a tratamentos desnecessários, com consequências que não foram avaliadas. Ainda Ángel Manderuelo (2012b):

Otros procesos afectados también por el sobrediagnóstico son los siguientes:

• Hipertensión arterial. Si la monitorización ambulatoria se toma como patrón de referencia, las decisiones de tratamiento basadas sólamente en determinaciones de presión arterial realizadas en la consulta o el domicilio del paciente podría dar lugar a un sobrediagnóstico importante.

• Hipercolesterolemia. Hasta un 80% de las personas con cifras de colesterol cercanas a las normales y con tratamiento de por vida podrían ser sobrediagnóstico. • Osteoporosis. La ampliación de la definición puede suponer daño para muchas de las mujeres con bajo riesgo y que son tratadas.

• Cáncer de próstata. El riesgo de que un cáncer detectado por la prueba del antígeno prostático específico sea sobrediagnóstico puede ser mayor del 60%. • Cáncer de pulmón. El 25% o más de los cánceres de pulmón detectados mediante pruebas de cribado pueden ser sobrediagnóstico.

O tema tem enfoque recorrente também no blog El Rincón de Sísifo (Fernández Oropesa, 2013; 2014), cujo, magnífico título alude ao esconderijo da personagem mitológica Sísifo, considerando-se que “Os mortais têm a liberdade de escolha, devendo, pois, concentrar-se nos

afazeres da vida cotidiana, vivendo-a em sua plenitude, tornando-se criativos na repetição e na monotonia.” (Wikipédia, 2014). É a atitude que deveríamos ter no trabalho sanitário, mesmo em condições adversas.

El artículo de hoy es la traducción/adaptación de un editorial del British Medical

Journalfirmado por Paul Glasziou, Ray Moynihan, Tessa Richards y Fiona Godle en el que estas influyentes personalidades hacen una reflexión pública sobre lo acontecido en los últimos años en la medicina, en los cuales una enloquecida e interesada carrera hacia ningún sitio, ha modificado la definición de algunas enfermedades y los valores de los marcadores que utilizamos para etiquetar a las personas como enfermas. El resultado de este desvarío es el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Valga como muestra un botón: en EE. UU. el 70% de la población tiene prescrito al menos un fármaco. Más de la mitad, 2. Y el 20% 5 o más. ¿Es esto necesario? ¿Hacia dónde vamos? En este contexto, los autores del editorial -antesala de una serie de artículos a los que seguiremos la pista- ponen el dedo en la llaga, señalando las causas y proponiendo soluciones. Se sigue, en otra vertiente, la estela de movimientos como Mírame: diferénciate que abogan por una medicina más humana, razonable y razonada.

Para nosotros, la palabra clave del post de hoy es escepticismo. A diario hablamos con médicos que se han tragado sin más las cifras objetivo de cLDL, HTA o HbA1c, por poner ejemplos conocidos. Es hora de cuestionarnos quién da las directrices, con qué rigor y qué intereses se esconden tras las mismas. Es hora de recuperar la frescura y hacernos preguntas básicas ¿por qué? ¿para qué? ¿para quién? ante el maré magnum de pruebas diagnósticas y herramientas terapéuticas que tenemos a nuestra disposición. La crisis, con su letal carga de recortes, puede ser una buena excusa. Pero hay otra mejor: el interés del paciente.

E prossegue o autor do blog, Carlos Fernández Oropesa:

Lo dejamos aquí por hoy. Esto dicen Glasziou, Moynihan, Richards y Godlee… “Un motivo creciente de frustración en medicina clínica es que ahora estamos tan ocupados abordando la proliferación de factores de riesgo, incidentalomas, que no tenemos tiempo de atender de forma apropiada a aquéllos que están verdaderamente enfermos. Como la definición de enfermedades comunes como la diabetes y la enfermedad renal se han expandido y las categorías y límites de los trastornos mentales han aumentado, nuestro tiempo y atención hacia los más enfermos y vulnerables ha disminuido. Demasiada medicina está perjudicando a los enfermos y los sanos.

[...]

Pero quizás la expansión más importante de la enfermedad ha ocurrido donde su definición ha sido modificada y se ha desplazado la línea divisoria entre lo que se considera normal o no. Esto ha ocurrido con la hipertensión, diabetes, osteoporosis, hipercolesterolemia, obesidad y los trastornos cognitivos. Pequeños cambios en los límites pueden expandir enormemente el porcentaje de la población considerada enferma.

Por supuesto, algunos de los nuevos pacientes diagnosticados y tratados, obtendrán algún beneficio, pero otros sufrirán los efectos adversos de un tratamiento innecesario y la ansiedad y el estigma de ser etiquetados como enfermos. Dadas las consecuencias, los costes para los sistemas sanitarios y el impacto sobre los

pacientes, ha habido escaso debate sobre pros y contras acerca de cómo detectamos y definimos la enfermedad.

[...]

La investigación y el cribado deben ser selectivos. Las guías no son un decreto y los médicos no deben pedir pruebas si no creen que pueden ser útiles para el cuidado del paciente. Los incentivos pueden estimular de forma perversa la realización de pruebas innecesarias y el sobretratamiento. Unos resultados anormales inesperados deben considerarse en el contexto clínico completo y, en la mayoría de los casos, deben repetirse o verificarse antes de hacer un diagnóstico o poner un tratamiento. La estrategia defendida por Allen Frances, lo antiguo presidente del comité que elaboró el DSM-IV, con un proceso escalonado de formulación de problemas, una espera vigilante, intervenciones mínimas, asesoramiento y, finalmente, un diagnóstico definitivo si es necesario, tiene mucho mérito.

[...]

Há suficiente amadurecimento, entre especialistas no plano internacional, no uso de provas para combater o diagnóstico e o tratamento excessivos. Inicialmente os aspectos apresentados no resumo de Moynihan et al (2014):

Pontos resumidos

• O diagnóstico excessivo e o tratamento excessivo relacionado são crescentemente reconhecidos como importantes problemas.

• A média de resultados “positivos” de ensaios de tratamentos pode mascarar situações em que muitos participantes com baixo risco de doença podem não receber benefício.

• A avaliação de testes de diagnóstico usualmente envolve determinar se a existência versus ausência de certa doença é bem identificada – mais do que como eles determinam clinicamente estádios significantes da doença.

• Mudanças de definições de doenças tipicamente não envolvem avaliação de riscos em potência de excesso de diagnóstico, e são frequentemente feitas por painéis de integrantes com intenso conflito de interesse.

• Oferecemos sugestões para melhorar a maneira pela qual provas são produzidas, analisadas e interpretadas, para ajudar a combater o diagnóstico excessivo e o tratamento excessivo relacionado. Elas incluem considerações de rotina sobre o diagnóstico excessivo e o tratamento excessivo relacionado, em estudos de testes e tratamentos, e estratificação mais clara de risco inicial para identificar os limites de tratamento nos quais os benefícios provavelmente ultrapassam os riscos.

As sugestões envolvem desde considerações de rotina em estudos primários e revisões sistemáticas acerca de testes e tratamentos, estudos e revisões de diagnósticos de afecções específicas, rigor na avaliação de danos em potência de tratamentos, testes e mudanças em definições de doenças, até total isenção de conflitos de interesses em integrantes de grupos de peritos que fazem revisões e mudam definições de doença.

Quadro 1. Resumo das sugestões para melhorar a base de provas para combater o diagnóstico excessivo e o tratamento excessivo relacionado.

1. Considerações de rotina quanto ao excesso de diagnóstico tratamento excessivo relacionado nas seções de introdução e discussão de estudos primários e artigos de revisão sistemática acerca de testes diagnósticos e tratamentos.

2. Mais revisões e estudos de afecções específicas sobre o risco de diagnóstico excessivo e tratamento excessivo relacionado – por exemplo, diagnóstico de embolismo pulmonar.

3. Avaliação de rotina mais rigorosa de danos em potência de tratamentos, testes diagnósticos e mudanças em definições de doença.

4. Em estudos e revisões de estudos de terapêuticas, é preciso estratificação mais nítida desde o risco inicial, para identificar melhor os limites do tratamento em que benefícios provavelmente ultrapassem danos.

5. Em estudos e revisões de estudos de acurácia de testes, mais clareza acerca de qual afecção alvo ou espectro da doença é considerado, com uma mudança do arcabouço dicotômico “doença/não-doença” para um enfoque de “espectro de gravidade da doença”, e uma ligação da acurácia de testes às consequências do tratamento e resultados para o paciente.

6. Painéis de peritos que revisam e mudam definições de doença que sejam isentos de conflitos, e rotineiramente considerem provas de danos em potência tanto quanto benefícios em potência das mudanças que eles propõem.

É indispensável meditar sobre as contribuições do segundo congresso internacional Preventing Overdiagnosis, de setembro de 2014, divulgado no blog Farmacia de Atención Primaria e em No Gracias (Saiz Fernández et al, 2014):

Magnífico resumen publicado en el blog “Farmacia de atención primaria” sobre la II reunión “Preventing overdiagnosis” en una entrada titulada “Más vale prevenir (el sobrediagnóstico) que curar (el sobretratamiento)” firmada por Luis Carlos Saiz Fernández, Laura Diego del Río y Javier Garjón Parra.

“Estamos más que acostumbrados a la celebración de congresos dedicados a la actualización de una disciplina clínica concreta, liderados y puestos en marcha por la sociedad científica correspondiente. Sin embargo, no es tan frecuente toparse con iniciativas de corte transversal, tan sugerentes y necesarias como la que hoy presentamos en esta entrada. Hablamos de Preventing Overdiagnosis, un encuentro internacional que agrupa a miembros procedentes de muy distintos ámbitos (clínica, universidad, decisores sanitarios y pacientes). Los contenidos del mismo nos han parecido de un elevado interés para los profesionales de atención primaria.

Su segunda edición, celebrada el pasado mes de septiembre, fue auspiciada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford y varias instituciones colaboradoras (BMJ, The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, Consumer Reports y Bond University). La procedencia británica, norteamericana y australiana de sus promotores también se reflejó en el origen mayoritario de los más de 200 delegados, a los que se sumaban un buen número de representantes nórdicos. Un congreso con un coste de inscripción comparable a los tradicionales, sin aromas promocionales ni recepción de autoridades, algo justo de espacio y amigo de comidas funcionales en las antípodas del estilo mediterráneo, pero también con ese toque ‘british’ que suele aportar puntualidad, buena oratoria, alto nivel de participación y, de cuando en cuando, fino humor acerca de temas actuales como el ‘caso estatinas’ (o el referéndum escocés).

Aunque es posible que el cribado del cáncer de mama y el de próstata hayan sido los iconos tradicionalmente más visibles del sobrediagnóstico, La oferta del encuentro era llamativa por lo variada, tanto de los distintos enfoques abordados

como de la propia trayectoria profesional de los ponentes. Se trataba no sólo de identificar los ejemplos concretos de decisiones clínicas complejas, sino de reflexionar en profundidad acerca del propio concepto de sobrediagnóstico, sus consecuencias y las mejores estrategias para evitarlo en un entorno como el nuestro, occidental y presuntamente desarrollado.

La medicina, jugando sin duda un papel necesario de cara al bienestar de la sociedad, puede al mismo tiempo hipertrofiarse, entrañando un peligro real: desbocarse como un nuevo Frankenstein, en palabras de Louisa Polak, y permitir que el reino de los enfermos colonice al de los sanos, de acuerdo a la recreación que hacía Iona Heath de la metáfora creada por Susan Sontag. Y, por si fuera poco, en un escenario de recursos menguantes, el “exceso de medicina” en unos puede fácilmente aparejar la carencia de tratamientos necesarios para otros con patologías bien establecidas. Así mismo, se debatió con intensidad la reciente campaña del NHS británico, que fomenta los chequeos médicos gratuitos en la población adulta, y se llegaron a establecer paralelismos entre la repercusión del sobrediagnóstico y la del denominado crecimiento antieconómico (Martin Hensher), donde el impacto de incrementar la producción de un supuesto bien no termina de arrojar un saldo positivo.

Entre las intervenciones que abordaron el problema que nos ocupa, analizando su influencia en un determinado contexto clínico, abundaron las referidas a la salud mental, la prevención cardiovascular y, por encima de todo, el cribado del cáncer. A continuación tres ejemplos y un corolario.

• John Yudkin (University College London, UK), se mostraba muy crítico con la reducción del umbral de pre-diabetes establecido recientemente por la American Diabetes Association, resaltando que no existen pruebas de beneficio en morbi- mortalidad para el tratamiento de esta población. ¿Hasta qué punto es ético iniciar terapias farmacológicas en estas condiciones? Dicha controversia también afecta a la hipertensión leve en pacientes con bajo riesgo cardiovascular, tal y como subrayó Stephen Martin haciéndose eco del artículo publicado hace escasas fechas en el BMJ.

• Bernard Junod (médico investigador en salud pública y miembro de Formindep, Francia), aportó datos acerca del impacto del cribado de cáncer de mama en Francia, que evidencian un importante incremento de la incidencia de estos tumores en los últimos 30 años sin correlación con un significativo descenso en la mortalidad. Partiendo de esta realidad, cobra especial importancia el exceso de eventos cardiovasculares y nuevas neoplasias derivado del tratamiento radioterápico en mujeres sobrediagnosticadas.

• Melissa Raven (investigadora del Primary Health Care Research and Information Service, Australia), describió en detalle el proceso por el cual la depresión fue promocionada en Australia como un serio y amplio problema de salud pública a