• Portaria MS nº 2.583, de 10 de outubro de 2007. Disponível em: http://www.legisus.com.br/leiseatos/exibir.php?codigo=51.
• MINISTÉRIO DA SAÚDE. Nota técnica: Eficácia das insulinas recombinantes análogas à humana (Glargina e Aspart) em comparação às insulinas NPH e Humana Regular. Brasília: Ministério da Saúde/ Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/Departamento de Ciência e Tecnologia; 2008.
• MINISTÉRIO DA SAÚDE. Nota Técnica: Eficácia da insulina recombinante análoga à humana (Lispro) em comparação à insulina Humana Regular. Brasília: Ministério da Saúde/ Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/Departamento de Ciência e Tecnologia; 2008.
• WANNMACHER L. Novas insulinas: qual a real vantagem? Uso Racional de Medicamentos. Temas selecionados, vol. 2, número 8, julho 2005. Disponível em: http://portalweb05.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf.novo insulina.pdf.
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Posicionamento Oficial número 2, 2006: Indicação de análogos de insulina de ação rápida e prolongada e de insulina inalável no tratamento do diabetes tipo 1 e tipo 2.
• MASSIRONI M M G. Protocolo de Tratamento da Hipertensão Arterial e do Diabetes Melito tipo 2 na Atenção Básica. São Paulo: Secretaria Municipal da
Saúde; 2008. Disponível em: http://portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/adulto/0001.
• SIEBENHOFER-KROITZSCH A et al. Insulin analogues: too much noise about small benefits. CMAJ 2009 Febr; 180 (4): 369-370. Disponível em: http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/180/4/369.
• CANADIAN AGENCY FOR DRUGS AND TECHNOLOGIES IN HEALTH. CEDAC Final Recommendation on Reconsideration and Reasons for Recommendation – Insulin Detemir; 2006 July.
• CANADIAN AGENCY FOR DRUGS AND TECHNOLOGIES IN HEALTH. CEDAC Final Recommendation on Reconsideration and Reasons for Recommendation – Insulin Glargine Resubmission; 2006 October.”
Sexto exemplo
“Trata-se de solicitação extra-REMUME de análogos de insulina para [homem], 25 anos, 75 kg, 1,83 m, da AMA Especialidades [...]
Segundo o prescritor: “Diabético tipo 1 não consegue controlar glicemia com insulina convencional NPH + regular por apresentar hiper e hipoglicemias.”
Diagnóstico: “Diabetes tipo 1 CID E10.9 ”
[E10.- Diabetes mellitus insulino-dependente .9 Sem complicações]
Exames de laboratório: “vide prontuário.”
Tratamentos realizados: “Já usou insulina NPH + regular sem sucesso.”
Plano terapêutico proposto: “Insulina glargina 28UI ao dia + insulina lispro 04UI 3x/dia + dieta correta”.
Observe-se a literatura abaixo aplicável à maioria dos casos de diabetes tipo 1 ou de diabetes tipo 2 dependente de insulina:
1. Singh et al. Efficacy and safety of insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-analysis. Can. Med. Assoc. J., Feb 2009; 180: 385 – 397 Disponível em:
http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/180/4/385?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RE SULTFORMAT=&fulltext=analogues&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIR STINDEX=0&sortspec=date&resourcetype=HWCIT
2. Kiebenhofer-Kroitzsch A, Horvath K, Plank J. Insulin analogues: too much noise about small benefits. CMAJ. 2009 Feb 17;180(4):369-70.
http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/180/4/369
Estes últimos autores concluem que “as insulinas convencionais mais antigas permanecem efetivas. Assim, a promoção extensiva de insulinas análogas não está justificada. Insulinas análogas devem ser reservadas para uso em pacientes selecionados, tais como aqueles com hipoglicemia noturna”.
A respeito das insulinas análogas de ação prolongada, veja-se este documento do Ministério da Saúde:
INSULINA GLARGINA E INSULINA DETEMIR NO CONTROLE DA DIABETES MELLITUS TIPO 1. Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde. Ano V nº 13 | Dezembro de 2010.
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/16c3070045361ef7b567f52475bf115 5/BRATS_13_1.pdf?MOD=AJPERES
Os exames de laboratório apresentados são de 30/11/2010; e resultado de exame de colesterol total e frações de 10/06/2011 – normais. Não há exame de hemoglobina glicada recente (últimos 6 meses). Uma vez que a prescritora preencheu o formulário extra-REMUME em 06/12/2011 e que é médica assistente do paciente desde 06/12/2011, e assim parece tratar-se de uma única consulta do paciente nessa AMA. Portanto, a CFT solicita algumas informações:
1) Em qual UBS o paciente era acompanhado?
2) Quando foi introduzida a insulina glargina e insulina lispro no tratamento do paciente e por qual médico de que serviço?
3) Informar mapeamento glicêmico e exame de hemoglobina glicada recentes.
Sétimo exemplo
“Trata-se de solicitação extra-REMUME de análogos de insulina para [homem], 52 anos; 67 kg; 1,66m, acompanhado no [...]
Segundo o prescritor: “Paciente de 52 anos, com diabetes mellitus tipo 1. Há 36 anos (desde 1976) evoluindo com controle metabólico subótimo (Hbglicada 8%); Mas quando em uso de insulina NPH humana evoluía sempre com quadros graves de hipoglicemia assintomática e sintomática; razão pela qual optou-se por usar insulina glargina desde 2006 e insulina lispro desde 2011 melhorando muito o controle metabólico”.
Diagnóstico: “E10.3, E063”.
E10.- Diabetes mellitus insulino-dependente .3† Com complicações oftálmicas
Catarata diabética (H28.0*) Retinopatia diabética (H36.0*)
E06.3 Tireoidite auto-imune Bócio linfadenóide
Estruma linfomatosa Hashitoxicose (transitória) Tireoidite de Hashimoto Tireoidite linfocítica]
Exames de laboratório: “16/11/11- glic: 198 (Vr: <99), Hbglicada: 8,4% (Vr: <5,9%), creatinina: 0,76 (nl), TSH: 2,94(nl)”.
Tratamentos realizados: “1976 - insulina NPH bovina, 1980 - dieta, + insulina NPH + insulina R, 2006 até dias atuais: insulina glargina e insulina R, 2011: insulina glargina + insulina lispro.”
Plano terapêutico proposto: “Dieta + atividade física, insulina glargina 25 UI SC/dia; insulina lispro 10UI cedo, 06UI almoço, 04UI jantar.”
Outras informações: “Hipotiroidismo em uso de levotiroxina sódica 100 mcg/dia”.”
[A CFT deu informações de literatura internacional e brasileira, mencionadas nos exemplos acima].
“Conforme orientação atual da CFT em análise conjunta com a Área Técnica da Saúde do Adulto solicita-se que sejam enviadas informações sobre os tópicos abaixo, indispensáveis para substituição de insulinas humanas por insulinas análogas ou manutenção de insulinas análogas que não foram introduzidas na rede básica municipal:
• Informações sobre as consultas e acompanhamento na Unidade de Saúde nos últimos 12 meses.
• Adesão do paciente ao tratamento e às recomendações médicas, dietéticas, de atividade física e quanto a automonitoria glicêmica.
• Adesão do paciente aos programas educacionais em relação ao estilo de vida ministrados pela equipe de saúde: é indispensável informar se o paciente participa de reuniões de grupos de diabetes, se tem boa recepção às orientações. Informar periodicidade das reuniões e frequência do paciente.
• Episódios de hipoglicemia grave, caracterizadas por glicemia <50 mg/dL, necessitando ajuda de terceiros ou atendimento em hospital, serviço de urgência ou outro. Documentar o ocorrido.
• Episódios de hipoglicemias despercebidas (disautonomias).
• Relatório médico que comprove a persistência de ocorrência frequente de hipoglicemias graves apesar de mudanças de esquemas terapêuticos com as insulinas humanas.
• Mapa de monitoria da glicemia capilar diária dos últimos 3 meses com os respectivos esquemas terapêuticos e condutas terapêuticas adotadas nos episódios de hiper ou hipoglicemias.
• Mau controle persistente ou variedade glicêmica importante nos últimos 6 meses, apesar de tratamento farmacológico e não farmacológico adequados, comprovados por 2 testes de HbA1c recentes e mapa de glicemias capilares.
• Condições clínicas especiais: nefropatia, retinopatia, doença coronariana aguda ou crônica, doença arterial periférica, e outras complicações graves. Documentar as alterações clínicas.
A CFT considera que este paciente têm antecedentes de uso de insulinas análogas desde 2006 (glargina) e 2011 (lispro) e têm exames de glicemia de jejum e HbA1c fora de controle (novembro de 2011). Não há dados anteriores sobre tratamentos. Enfim, por falta de dados solicita-se examinar o roteiro acima e encaminhar as informações pedidas.”
[Análise da resposta]
“Não há elementos suficientes na informação prestada pelo prescritor para que que se tenha uma decisão da vantagem terapêutica de insulinas análogas (lispro e glargina) sobre insulinas humanas (regular e NPH). Em que pese o esclarecimento do prescritor às fls. 21-22, permanecem sem resposta as indagações da CFT e Área Técnica de Saúde do Adulto, das fls. 16-18. Enfim, não se pode autorizar a aquisição de insulinas análogas (aparentemente o paciente está recebendo estes fármacos) até porque não há nenhuma avaliação clínica (mapa de automonitoria glicêmica), esquema posológico e avaliação de laboratório (hemoglobina glicada recente), além de informação sobre sua terapêutica dietética e outras indagações já realizadas.
A CFT solicita o empenho da equipe de saúde para responder por completo suas indagações e realizar avaliação clínica e de laboratório atuais.”
Oitavo exemplo
Parecer solicitado pelo DEMANDE
“Trata-se de solicitação de vários fármacos para o tratamento de diabete mellitus tipo 2 insulinodependente segundo o advogado do paciente, e de cardiopatia não especificada. A petição não está acompanhada de relatório clínico detalhado, havendo apenas declaração do Dr. [médico A, aparentemente endocrinologista]: “Declaro para os devidos fins, que o senhor ..., 70 a, diabético tipo 2 constatado em 1995. Atualmente em insulinoterapia (Lantus 40U por dia). Necessita além da
insulina Lantus, outros insumos para o tratamento: seringas de 100U, frasco coletor e tiras reagentes reagentes para glicemia capilar a serem realizadas 3x/dia”.
Segundo receita do Dr. [médico B], de 25/07/12: “Uso ext.
- Insulina Lantus [glargina] 100U
Aplicar por via subcutânea: 20u pela manhã. Uso int. e cont.:
- Janumet [sitagliptina+metformina] 50/850 mg
Tomar vo 1 comp no café da manhã e 1 comp no jantar. - Crestor 20 mg (rosuvastatina)
Tomar vo 1 comp pela manhã. AAS 100 mg
Tomar vo 1 comp pela manhã. Diamicron [gliclazida] MR 60
Tomar vo 1 comp no almoço e jantar. - Clopidogrel (75 mg)
Tomar vo 1 comp à noite. Lipless [ciprofibrato]100 mg Tomar vo 1 comp no jantar. Uso ext.
- Victoza [liraglutida]
Aplicar por via subcutânea: 1,2 mg pela manhã.”
[Não há informação do número de unidades farmacêuticas nesta receita.]
Segundo receita do Dr. [médico C, aparentemente cardiologista], de 26/07/12: Procoralan [cloridrato de ivabradina] 5,0 mg
Tomar 1 cp vo manhã e noite.
Segundo receita do Dr. [médico D, aparentemente urologista], de 6/8/12: Avodart [dutasterida] 0,5 mg
A CFT apesar de não ter tido acesso à história clínica, tratamentos realizados, avaliação clínica pregressa e atual e exames de laboratório considera que a primeira prescrição não é racional por causa do múltiplo uso de agentes antidiabéticos (4 tipos de hipoglicemiantes orais) e de insulina; ademais, parece existir o uso excessivo de redutores de lipídios (estatina e fibrato simultâneos), e ainda o uso concomitante de ácido acetilsalicílico e clopidogrel, não recomendado na maioria das situações clínicas.
Observe-se a literatura abaixo aplicável à maioria dos casos de diabetes tipo 1 ou de diabetes tipo 2 dependente de insulina:
Singh et al. Efficacy and safety of insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-analysis. Can. Med. Assoc. J., Feb 2009; 180: 385 – 397
Disponível em; http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/180/4/385?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RE
SULTFORMAT=&fulltext=analogues&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIR STINDEX=0&sortspec=date&resourcetype=HWCIT
Siebenhofer-Kroitzsch A, Horvath K, Plank J. Insulin analogues: too much noise about small benefits. CMAJ. 2009 Feb 17;180(4):369-70.
http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/180/4/369
Estes últimos autores concluem que “as insulinas convencionais mais antigas permanecem efetivas. Assim, a promoção extensiva de insulinas análogas não está justificada. Insulinas análogas devem ser reservadas para uso em pacientes selecionados, tais como aqueles com hipoglicemia noturna”.
A respeito das insulinas análogas de ação prolongada, veja-se este documento do Ministério da Saúde:
INSULINA GLARGINA E INSULINA DETEMIR NO CONTROLE DA DIABETES MELLITUS TIPO 1. Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde. Ano V nº 13 | Dezembro de 2010.
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/16c3070045361ef7b567f52475bf115 5/BRATS_13_1.pdf?MOD=AJPERES
Abaixo, a mais recente diretriz terapêutica divulgada pelo American College Physicians e que tem grande influência em todo o mundo.
Clinical Guidelines
Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians
1. Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; 2. Linda L. Humphrey, MD, MPH; 3. Donna E. Sweet, MD;
4. Melissa Starkey, PhD; and 5. Paul Shekelle, MD, PhD,
6. for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians
Author Affiliations
1. From the American College of Physicians, Philadelphia, Pennsylvania; Oregon Health & Science University, Portland, Oregon; University of Kansas School of Medicine, Wichita, Kansas; and West Los Angeles Veterans Affairs Medical Center, Los Angeles, California.
Abstract
Description: The American College of Physicians (ACP) developed this guideline to present the evidence and provide clinical recommendations on the comparative effectiveness and safety of type 2 diabetes medications.
Methods: This guideline is based on a systematic evidence review evaluating literature published on this topic from 1966 through April 2010 that was identified by using MEDLINE (updated through December 2010), EMBASE, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials. Searches were limited to English- language publications. The clinical outcomes evaluated for this guideline included all-cause mortality, cardiovascular morbidity and mortality, cerebrovascular morbidity, neuropathy, nephropathy, and retinopathy. This guideline grades the evidence and recommendations by using the American College of Physicians clinical practice guidelines grading system.
Recommendation 1: ACP recommends that clinicians add oral pharmacologic