Quando não é possível a identi fi cação de um complexo QRS no traçado eletrocardiográfi co, restam apenas 2 diag- nósti cos: fi brilação ventricular ou assistolia, sendo condi- ções que demandam intervenções imediatas.
a) Fibrilação ventricular
Ritmo de origem ventricular, desorganizado, represen- tando a despolarização caóti ca dos ventrículos. Essa forma de despolarização não gera contração ventricular coorde- nada e efeti va, determinando parada cardíaca. O tratamen- to imediato é a desfi brilação cardíaca.
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Critérios de diagnósti co ao ECG:• Não se identi fi ca QRS;
• Frequência: muito elevada e caóti ca;
• Ritmo: desorganizado, não se identi fi cando ondas P, complexo QRS, segmento ST ou onda T.
Figura 5 - Fibrilação ventricular
b) Assistolia
Representa a ausência completa de ati vidade elétrica cardíaca, quando confi rmada por meio da checagem do protocolo da linha plana (aumento do ganho, exclusão de
artefato técnico, confi rmação da correta colocação dos ele- trodos assim como a ligação dos cabos e confi rmação da assistolia em 2 derivações). O tratamento passa pelo uso de adrenalina, atropina, entre outras medidas.
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Critérios de diagnósti co ao ECG:• Ausência completa de ati vidade elétrica ventricular; é possível a ocorrência de ondas P ou de bati mentos de escape ventricular agônicos.
No entanto, quando se identi fi ca o QRS, é necessária a análise mais detalhada de sua duração, primeiramente pela caracterização desta em estreito ou largo. O QRS estreito (<0,12ms) demonstra o funcionamento correto do sistema de condução intraventricular, e o QRS alargado pode indicar ou não o funcionamento de 1 dos ramos do sistema de con- dução ou um complexo QRS determinado por bati mento ectópico de origem ventricular.
c) Taquicardia Ventricular (TV)
É defi nida como 3 ou mais bati mentos sucessivos de origem ventricular com frequência >120bpm, sendo que o QRS tem duração >0,12ms. Apesar de ter a mesma origem que a TV, o ritmo idioventricular acelerado difere desta por sua frequência menor (FC entre 100 e 120bpm). Na TV, o ritmo é regular, porém pode apresentar alguns períodos de irregularidade. A apresentação clínica é variável, podendo ser bem tolerada, assim como determinar instabilidade he- modinâmica e, até mesmo, parada cardiorrespiratória.
Tal variação na apresentação clínica depende muito da presença ou não de disfunção miocárdica e da frequência cardíaca associada. Quando a morfologia do QRS é cons- tante, trata-se de TV monomórfi ca; quando ocorrem várias morfologias do QRS, há a TV polimórfi ca. Pode haver a pre- sença de ondas P relacionadas à despolarização sinusal, as quais são bloqueadas pela despolarização do nó AV deter- minada pela TV. Também pode ocorrer condução retrógra- da, gerando a onda P retrógrada após o QRS. Tal condição é de difí cil diferenciação da taquicardia supraventricular com condução retrógrada.
O tratamento da TV depende da condição clínica do pa- ciente. Nos pacientes com estabilidade hemodinâmica, há tempo para aplicação de anti arrítmicos, como amiodarona e lidocaína. Pacientes com QTc prévio normal devem rece- ber amiodarona, enquanto aqueles com aumento do QTc devem receber lidocaína. Nas TVs com repercussão hemo- dinâmica (hipotensão, alteração de consciência, dor pre- cordial e congestão pulmonar importante), a cardioversão elétrica imediata é o tratamento de escolha.
A TV também é considerada sustentada quando a sua duração é >30 segundos ou, independentemente do seu tempo de duração, determinar sintomas clínicos; e é cha- mada de não sustentada quando a duração é <30 segundos. Uma característi ca que auxilia na localização do foco ectó- pico ventricular é a avaliação da morfologia dos complexos QRS nas derivações precordiais. Quando a TV apresenta morfologia de bloqueio de ramo direito (rsR’ em V1), o foco
A R R I T M I A S C A R D Í AC A S
CARDIOL
OGIA
ectópico está no ventrículo esquerdo. Similarmente, quan- do a morfologia em V1 é de BRE (qs), a origem da taquiar- ritmia é o ventrículo esquerdo.
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Critérios diagnósti cos ao ECG:• Frequência >100bpm; • Ritmo: geralmente regular;
• Ondas P: normalmente não visíveis nas TVs com alta frequência, mas podem estar presentes e dissocia- das do QRS;
• QRS, segmento ST e onda T: morfologia do QRS ser- rilhada e bizarra, com duração >0,12ms; segmento ST e onda T geralmente opostos em polaridade com o QRS;
• Quando a TV é polimórfi ca, o intervalo e a morfolo- gia do QRS variam.
Um desafi o clínico associado a essa arritmia é a diferen- ciação com a taquicardia supraventricular (TSV) associada a bloqueio de ramo, pois nessa condição o QRS também será alargado. Tal diferenciação tem impacto sobre qual trata- mento será corretamente empregado. Os critérios de Bruga- da podem ser uti lizados na tentati va de diferenciar uma TV de uma TSV. Quando não são encontrados esses critérios, a arritmia é, provavelmente, de origem supraventricular.
1º passo:
Ausência de complexos RS nas derivações precordiais?
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Sim: TV;-
Não: ir para passo 2.2º passo:
O intervalo entre o início do R e o nadir do S é maior que 100ms (2,5mm)?
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Sim: TV;-
Não: ir para passo 3.3º passo:
Há dissociação AV?
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Sim: taquicardia ventricular;-
Não: ir para os critérios morfológicos (passo 4).4º passo:
É sugerida a eti ologia ventricular de taquicardia asso- ciada a bloqueio do ramo direito (QRS predominantemente positi vo em V1) quando:
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QRS >0,14ms;-
Desvio de eixo;-
Onda QS predominante em V6;-
QRS concordantes (positi vos ou negati vos) nas deriva- ções precordiais;-
Onda R simples ou bifásica em V1.É sugerida a eti ologia ventricular de taquicardia associa- da a bloqueio do ramo esquerdo (QRS predominantemente negati vo em V1) quando:
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Desvio de eixo;-
QRS >0,16ms;-
QS predominantemente negati vo em V6;-
QRS concordantes (positi vos ou negati vos) nas deriva- ções precordiais;-
Complexo rS em V1.d) Torsades de pointes (torção da ponta)
É uma forma de TV em que os complexos QRS aparen- tam estar, constantemente, mudando de eixo após cada 5 a 20 bati mentos, lembrando uma forma de ati vidade elétri- ca de forma helicoidal torcida no seu eixo espacial (daí seu nome). Geralmente, é desencadeada por distúrbios meta- bólicos (hipomagnesemia ou hipocalemia), alargamento do intervalo QT (bradicardias) e efeito pró-arrítmico de certas drogas, como procainamida, quinidina e disopiramida, que podem alargar o intervalo QT que, quando normal (medido do início do QRS até o fi nal da onda T), é entre 390 e 450ms nos homens e 460ms nas mulheres. Quando este está alar- gado, deve-se considerar a possibilidade de indução dessa arritmia com o uso dos anti arrítmicos citados. O tratamento da arritmia envolve o uso de sulfato de magnésio, procaina- mida (quando a droga não foi indutora da arritmia) e marca- -passo em alta frequência.
Figura 6 - Taquicardia ventricular
Figura 7 - Torsades de pointes
e) Extrassístole ventricular (ESV)
Alguns complexos QRS de aspecto anormal (QRS >0,12ms) podem ocorrer intercalados com complexos QRS normais em alguns pacientes. Denominados de ex- trassístoles ventriculares, surgem a partir de qualquer um dos ventrículos antes do próximo batimento sinusal, de forma prematura, podendo ser geradas por reentrada ou a partir de um foco automático ventricular. O interva- lo entre o batimento normal prévio e a ESV, chamado de intervalo de conexão, é constante quando o mecanismo é de reentrada do mesmo foco (ESV uniformes). Quan- do o intervalo de conexão e a morfologia dos complexos QRS variam, geralmente as extrassístoles são originadas
de vários focos (multifocais). Quando, de cada 2 bati- mentos, 1 é uma ESV, o ritmo é chamado de bigeminis- mo; quando, de cada 3 batimentos, o 3º é uma ESV, o ritmo é chamado de trigeminismo, e assim por diante. Quando uma ESV cai sobre o período vulnerável do ST, pode haver uma TV ou FV. As ESV são, geralmente, bem toleradas e raramente tratadas, exceto quando os sinto- mas de palpitação são importantes.
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Critérios diagnósti cos ao ECG:• QRS com aparência aberrante (≥0,12ms); • Ritmo irregular;
• Onda P geralmente oculta pela ESV, podendo deter- minar a pausa compensatória.