a) Sintomas e sinais
Pacientes com TC podem queixar-se de dispneia e des- conforto torácico. Em casos mais severos, pode haver re- baixamento da consciência e sinais de débito cardíaco re- duzido; o choque também pode estar presente. A pressão arterial sistêmica é ti picamente baixa, embora possa estar surpreendentemente normal. A pressão de pulso normal- mente é diminuída. O paciente com TC é ti picamente taqui-
cárdico e taquipneico, embora a bradicardia seja possível em fases terminais de colapso hemodinâmico.
b) Pulso paradoxal
O termo representa certo exagero porque o pulso para- doxal compreende um excesso do declínio normal da pres- são arterial sistólica que acontece durante a inspiração. Pre- sente na maioria dos casos, é detectado pela avaliação cui- dadosa dos sons de Korotkoff , através da liberação lenta da pressão no manguito do aparelho de pressão. É, também, defi nido como diferença de pressão entre os bati mentos sistólicos ouvidos ao longo do ciclo respiratório do paciente (maior do que 10mmHg).
O extremo da manifestação do pulso paradoxal é a au- sência de pulso arterial palpável durante a inspiração do paciente. O pulso paradoxal não é essencial para o diagnós- ti co do TC. Além disso, pode estar presente em situações de aumento de pressão intratorácica, como em DPOC. Nos pa- cientes em venti lação mecânica com pressão positi va, pode ser observado o pulso paradoxal inverti do.
c) Pressão venosa central
A Pressão Venosa Central (PVC), ou pressão venosa ju- gular, é notadamente elevada, e o exame da onda de pulso venoso jugular revela amortecimento da queda da onda Y normal. Em pacientes com tamponamento de baixa pres- são, a pressão venosa pode ser, na verdade, normal, ou apenas ligeiramente elevada.
C - Exames diagnósti cos
a) Eletrocardiograma
Ocorrem as anormalidades de ECG descritas para TC e DP. O desenvolvimento de alternância do eixo elétrico qua- se sempre indica um DP com repercussão hemodinâmica.
Figura 3 - Alternância de eixo elétrico ao ECG em paciente com derrame pericárdico volumoso
b) Radiografi a de tórax
Nenhum sinal específi co é identi fi cado, e a área cardíaca pode ser normal. Os campos pulmonares com frequência apresentam oligoemia. Ocasionalmente, a imagem pode oferecer pistas de condições coexistentes importantes, como dissecção aórti ca ou neoplasia.
c) Ecocardiograma
Trata-se do exame de eleição a todo paciente com sus- peita de doença pericárdica. Confi rma a presença de fl uido pericárdico e pode evidenciar a presença de pressão intra- pericárdica elevada. O sinal mais úti l é o colapso diastóli- co do átrio e do ventrículo direito. Qualquer colapso das câmaras apresenta sensibilidade de 90% e especifi cidade de 65%. O exame é extremamente úti l como guia na pe- ricardiocentese. Quanto aos pacientes sem sinais de tam- ponamento no 1º exame, é recomendado um novo exame, conforme a evolução clínica.
Figura 4 - Derrame pericárdico determinando colapso parcial de átrio direito
d) Cateterização cardíaca
No paciente com TC, a cateterização cardíaca revela um débito cardíaco reduzido e pressões de enchimento das câ- maras cardíacas com valores de PVC, POAP e PAPd equali- zados. O exame da forma de onda de pressão atrial revela a perda da descida da onda Y normal. A apresentação inicial hemodinâmica do tamponamento pode ser alterada por um estado concomitante de depleção de volume intravas- cular, situação chamada de TC de baixa pressão. Geralmen- te, a reposição volêmica determina o padrão hemodinâmi- co compatí vel com TC.
D - Tratamento
A drenagem do líquido pericárdico é a principal terapia, e o esvaziamento de pequenas quanti dades (100 a 200mL) determina grande melhora clínica. A drenagem, em geral, é realizada por meio de pericardiocentese percutânea ou subxifoidiana. Esse procedimento é considerado de exce- lência quando guiado por ecocardiograma por ser barato, indicar o melhor local para esvaziamento e permiti r a ava-
D O E N Ç A S D O P E R I C Á R D I O
CARDIOL
OGIA
liação das característi cas do líquido pericárdico. Embora seja efeti vo e seguro, pode haver complicações. A mais gra- ve e comum é a perfuração cardíaca, ti picamente do ventrí- culo direito, em que o ecocardiograma pode diminuir esse risco. A presença de, pelo menos, 1cm de espaço eco-livre na região anterior ao coração foi recomendada como uma diretriz para o volume mínimo de fl uido que deveria estar presente antes de realizar a pericardiocentese percutânea. A elevação do tronco do paciente também diminui o risco de acidente. Podem ser administrados fl uidos intravenosos e vasopressores como medida transitória até que o proce- dimento possa ser executado.
Em alguns casos, uma só pericardiocentese alivia o DP completamente, mas, na maioria, deve-se considerar a ideia de deixar um cateter pericárdico. A repeti ção do DP pode requerer remoção cirúrgica do pericárdio ou a criação de uma abertura entre o pericárdio e pleura de esquerda (janela pericárdica ou pericardiostomia).
Figura 5 - Pericardiocentese
7. Pericardite constriti va
A - Critérios diagnósti cos
-
Pressão venosa jugular com onda X acentuada e depres- são de Y notadamente elevadas e sinal de Kussmaul;-
Bati mento pericárdico;-
Espessamento pericárdico em exame de imagem. A Pericardite Constriti va (PC) pode desenvolver-se como o resultado de qualquer dano ou infl amação pericárdica. Entre as principais causas, as idiopáti cas ou virais respon- dem por 42 a 49% dos casos, o pós-operatório de cirurgia cardíaca, por 11 a 37%, e a radioterapia, por 9 a 31%. A constrição tuberculosa é causa rara na maioria dos casos no mundo industrializado, mas permanece signifi cati va em pa- íses subdesenvolvidos. Pode haver um período muito longo entre a agressão pericárdica e o surgimento da constrição com repercussão clínica. A base histopatológica da doençaé o espessamento fi bróti co com calcifi cação do pericárdio, criando um envelope inelásti co que impede o enchimento diastólico do pericárdio, sendo causa de insufi ciência cardí- aca com função sistólica preservada.
B - Achados clínicos
a) Sintomas e sinais
Muitos sintomas de PC são inespecífi cos e estão relacio- nados à elevação das pressões de enchimento ventricular, determinando congestão venosa, manifestada por insufi ci- ência cardíaca direita. Sintomas de insufi ciência ventricular esquerda são muito menos frequentes.
b) Exame fí sico
O paciente pode ter uma distribuição corporal anormal, com aumento marcante do volume abdominal, ascite, hepa- tomegalia com pulsações hepáti cas proeminentes, e outros sinais de insufi ciência hepáti ca são comuns. Pacientes com PC podem apresentar a ausência do sinal de Kussmaul (di- minuição da pressão venosa jugular durante a inspiração).
A pressão de pulso arterial pode ser diminuída ou nor- mal, e o pulso paradoxal, presente em 1/3 dos casos. E a avaliação cardíaca pode revelar um som diastólico preco- ce (bati mento pericárdico) que acontece ligeiramente mais cedo na diástole que a B3.
C - Exames diagnósti cos
a) Eletrocardiograma
As alterações frequentes são baixa voltagem, inversão da onda T e onda P mitral. Pode ocorrer fi brilação atrial.
b) Radiografi a de tórax
A área cardíaca pode ser pequena, normal ou aumenta- da. A presença de calcifi cação pericárdica é úti l, confi rman- do o diagnósti co e sugerindo a tuberculose como causa.
Figura 7 - Tomografi a de pericardite constriti va
c) Ecocardiograma
O ecocardiograma pode demonstrar espessamento pe- ricárdico, porém não descarta o diagnósti co quando não ocorre o achado. Pode ser úti l elevando a suspeita de PC em paciente com insufi ciência cardíaca esquerda com fun- ção sistólica ventricular preservada e tamanhos de câmaras cardíacas normais.
d) Cateterização cardíaca
A cateterização cardíaca pode ajudar a estabelecer o diagnósti co correto e confi rmar a pressão diastólica elevada e igual em ambos os ventrículos.
e) Biópsia endomiocárdica
A biópsia endomiocárdica é úti l no diagnósti co diferen- cial, porém deve ser realizada apenas em casos seleciona- dos de dúvida em que há disfunção diastólica do ti po restri- ti va e o diagnósti co de PC permanece incerto. Pode revelar doença infi ltrati va endomiocárdica. O achado de amiloido- se, sarcoidose ou hemocromatose impede a necessidade de investi gação adicional, porém o achado de miocardite demanda maior investi gação.
f) Ventriculografi a com radioisótopos
Curvas de tempo-ati vidade podem demonstrar o enchi- mento normal na diástole em PC precocemente. A Tomo- grafi a Computadorizada (TC) e a imagem de Ressonância Nuclear Magnéti ca (RNM) são mais precisas que a ecocar- diografi a para imagem direta do pericárdio, pois permitem medidas precisas do pericárdio com diferenciação de mio- cardiopati as restriti vas.