São inibidores específi cos da Enzima Conversora da An- giotensina 1 (ECA), responsável pela conversão da angio-
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tensina 1 em angiotensina 2. O mecanismo de ação ainda não é completamente elucidado; seu efeito benéfi co na IC e HAS, aparentemente, resulta da supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona, embora não haja na lite- ratura uma correlação consistente entre níveis de renina e resposta à droga. A ECA é idênti ca à bradicininase, assim os IECAs podem aumentar os níveis séricos de bradicininas e prostaglandina E2, que podem ter, também, papel no trata- mento da IC e HAS. O uso dos IECAs e seu nível de evidência são indicados a todos os pacientes com disfunção sistólica sintomáti ca ou assintomáti ca – classe I/NE:A.
Tais medicamentos determinam melhora clínica, aliviam sintomas e reduzem a mortalidade e o número de hospita- lizações. Não há evidência clínica da superioridade de uma droga do grupo dos IECAs sobre a outra. Devem ser pre- feridos quando comparados a antagonistas de receptores de angiotensina e vasodilatadores de ação direta (hidralazi- na e nitratos). Pacientes com reações severas à droga (an- gioedema, IRA anúrica), PA sistólica menor que 80mmHg, estenose bilateral de artéria renal e hipercalemia (K acima de 5,5mEq/dL) não devem fazer uso. A introdução deve ser feita em doses baixas, com aumento progressivo de acordo com a tolerância do doente, e a dose-alvo deve ser deter- minada pelos estudos clínicos em que ocorreu benefí cio terapêuti co, como 150mg/dia para o captopril. Quando há intolerância por parte do doente, a dose ati ngida deve ser manti da, sem grande prejuízo da melhora em sobrevida e morbidade. Quando há tosse, podem ser substi tuídos por antagonistas de receptores de angiotensina. A opção para pacientes que desenvolvem disfunção renal é a associação de hidralazina a nitrato.
A dose inicial de captopril para IC, em pacientes com PA arterial normal ou baixa (já em uso de doses apropriadas de diuréti cos), é de 6,25 a 12,5mg, 3x/dia. Nos outros pa- cientes, o tratamento pode ser iniciado na dose de 25mg, 3x/dia.
A dose-alvo é de 150mg/dia, ati ngida em alguns dias com monitorização cuidadosa de pressão arterial, sintomas e função renal. Eventualmente, alguns pacientes podem ne- cessitar de doses maiores.
A dose inicial de enalapril recomendada pela literatura é de 5mg/dia, e a dose-alvo, de 20 a 40mg/dia. Outros IECAs que podem ser usados para o tratamento da IC são o capto- pril, ramipril, lisinopril e enalapril.
Tabela 7 - IECA e uso em insufi ciência cardíaca
Droga Dose inicial Dose máxima Captopril 6,25mg, 3x/dia 50mg, 3x/dia Enalapril 2,5mg, 2x/dia 20mg, 2x/dia Lisinopril 2,5 a 5mg, 1x/dia 20 a 40mg, 1x/dia Ramipril 1,25 a 2,5mg, 1x/dia 10mg, 1x/dia
Angioedema de face e ocasionalmente de glote são re- latados em qualquer tempo da terapêuti ca. Na maioria das vezes, o envolvimento é restrito a face e lábios, porém o en-
volvimento de língua, glote e laringe pode causar obstrução de vias aéreas. Neutropenia e até agranulocitose são rela- tadas com o uso do captopril, ocorrendo cerca de 3 meses após o início de seu uso, contudo não parecem ser causadas por outros IECAs. A piora da função renal é descrita na lite- ratura, principalmente em pacientes suscetí veis (alteração renal prévia e indivíduos hipovolêmicos), e reversível após a desconti nuação da medicação. O uso dessa classe farma- cológica em pacientes com creati nina >3,5mg/dL deve ser realizado com extremo cuidado.
Cerca de 1% dos pacientes em estudos clínicos apresen- ta hipercalemia (K+ acima de 5,7mg/dL), efeito observado em 3,8% dos pacientes com IC. No entanto, na maioria dos casos, não é necessária a interrupção da medicação.
Tosse é descrita com a medicação em 2,2 a 10% dos ca- sos, presumivelmente, atribuída à degradação das bradici- ninas. Em geral, resolve-se com a desconti nuação da medi- cação ou a troca do fármaco por outro da mesma classe. É o efeito colateral mais comum observado com o uso desta classe de medicamentos.
b) Diuréti cos
Os diuréti cos são o único grupo de medicações que controla, efeti vamente, a retenção hídrica, determinando a melhora sintomáti ca mais precocemente que as outras drogas. Deve-se uti lizar, de preferência, o diuréti co de alça (furosemida), pois os ti azídicos têm ação diuréti ca pouco potente, principalmente em pacientes com clearance de creati nina abaixo de 30mL/min. Não devem ser uti lizados isoladamente para controle da IC; são associados ao uso de IECA, beta-bloqueadores e digoxina. Os efeitos adversos dos diuréti cos incluem a perda de eletrólitos (magnésio e potássio), hipotensão e uremia.
Estão indicados apenas aos pacientes sintomáti cos com sinais e sintomas de congestão. A introdução em pacientes com disfunção ventricular, porém assintomáti cos ou hipo- volêmicos, está contraindicada (classe III).
Tabela 8 - Principais diuréti cos usados no tratamento da insufi ciên- cia cardíaca
Droga Dose inicial Dose máxima Furosemida 20 a 40mg,
1 a 2x/dia
Ati ngir peso seco (até 200mg/dia) Bumetanida (com-
primidos de 1mg) 0,5 a 1mg, 1 a 2x/dia Ati ngir peso seco (até 10mg/dia)
c) Beta-bloqueadores
A ati vação simpáti ca e os níveis plasmáti cos elevados de noradrenalina desempenham papel primordial na progres- são da disfunção ventricular e no prognósti co da IC. Há 3 beta-bloqueadores aprovados para o uso em IC: carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol, medicações que de- vem ser prescritas a pacientes com IC estável com disfunção sistólica. A internação moti vada por descompensação da IC não é o melhor momento para iniciar a prescrição dessa
classe farmacológica. Entretanto, após a estabilização dos pacientes, tais medicações podem ser iniciadas em enfer- maria, de forma segura e de fácil monitorização.
Ao iniciar essas medicações, podem ser necessários o aumento da dose de diuréti cos e o emprego de restrição hí- drica, pois os pacientes podem apresentar piora clínica. São iniciadas em doses baixas, e, em ambiente ambulatorial, o aumento da dose é realizado a cada 2 semanas. Os efeitos colaterais e as interações de tais medicações são semelhan- tes às outras da classe. Essas medicações bloqueiam recep- tores beta-adrenérgicos, dependendo da droga uti lizada. O uso de beta-bloqueador reduz a mortalidade e o risco de internação em pacientes com IC classes II, III e IV, melho- rando os sintomas, tanto de portadores como de não por- tadores de IC. Devem ser uti lizados em todos os indivíduos com IC por falência ventricular esquerda, exceto naqueles com contraindicação ou intolerância à droga. Para o início do tratamento, o paciente não deve apresentar retenção hídrica importante nem ter recebido inotrópicos positi vos intravenosos recentemente. E pacientes com hiper-reati vi- dade brônquica, bradicardia sintomáti ca ou bloqueio atrio- ventricular avançado não devem receber a droga.
Quanto aos assintomáti cos, há evidência de benefí cio apenas naqueles com disfunção ventricular pós-infarto.
A dose inicial do tratamento deve ser baixa, com au- mento progressivo, conforme o paciente tolera a me- dicação. Seu peso deve ser acompanhado, pois o beta- -bloqueador determina retenção hídrica, que deve ser tratada com diuréti cos. A dose a ser ati ngida é a determi- nada pelos estudos clínicos de cada droga, com demora na resposta terapêuti ca em cerca de 8 a 12 semanas. O uso de beta-bloqueador pode determinar 4 ti pos de complica- ções: retenção hídrica (geralmente assintomáti ca), fadiga (geralmente, melhora em 4 a 6 semanas), bradicardia/blo- queio AV e hipotensão.
Tabela 9 - Principais beta-bloqueadores em pacientes com insufi - ciência cardíaca
Medicação Dose inicial Dose máxima Carvedilol 3,125mg, 2x/dia 25mg, 2x/dia Succinato de
Metoprolol 6,25mg, 2x/dia 200mg, 1x/dia Bisoprolol 1,25mg, 1x/dia 10mg, 1x/dia
d) Digitálicos
A digoxina e a digitoxina, glicosídeos cardíacos com efei- to inotrópico positi vo, inibem a Na-K-ATPase, determinando aumento de sódio e cálcio intracelular. A medicação reduz a ati vidade simpáti ca e esti mula a ação vagal, diminuindo a frequência cardíaca e retardando a condução do estí mulo elétrico no nó atrioventricular. Em pacientes com falência cardíaca leve a moderada, o uso da digoxina reduziu os sin- tomas e diminuiu a necessidade de hospitalização, sem, no entanto, causar qualquer impacto na sobrevida. Houve uma pequena diminuição no risco de morte por causa cardíaca,
mas, em compensação, também houve aumento no núme- ro de mortes por outras causas.
As indicações do uso de digital em IC são pacientes com disfunção sistólica sintomáti ca, atenuando sintomas, me- lhorando qualidade de vida e contribuindo para diminuir o número de internações (evidência nível II), e para controle de resposta ventricular em pacientes com fi brilação atrial, sendo droga de 1ª escolha no subgrupo de pacientes com IC.
O uso parenteral deve ser limitado a situações em que é necessária uma rápida digitalização para o controle clínico do paciente, principalmente em arritmias supraventricula- res agudas.
A terapia para IC é iniciada na dose usual de 0,125 a 0,250mg/dia; pacientes com mais de 70 anos ou alteração de função renal podem uti lizar menores doses. Raramen- te, são uti lizadas doses maiores que 0,25mg/dia, e não há necessidade de dose de ataque para o tratamento da IC. Podem ser uti lizados em associação a beta-bloqueadores e IECA para maior alívio de sintomas ou controle de resposta ventricular nos portadores de fi brilação atrial.
A intoxicação digitálica pode manifestar-se com deso- rientação, confusão mental, alterações visuais, diarreia, náuseas, vômitos e arritmias cardíacas (ritmos ectópicos, reentrada e bloqueio AV), e o seu risco é maior em algumas situações clínicas (hipocalemia, hipomagnesemia e hipoti - reoidismo) e durante o uso de algumas medicações (quini- dina, verapamil, espironolactona e amiodarona).
Na sua presença, é importante desconti nuar a medica- ção, e a correção de hipomagnesemia e de hipocalemia é de extrema importância. O anti corpo anti digoxina é indica- do a pacientes com arritmias severas. Já outras medidas, como marca-passo temporário, são indicadas conforme cada caso.
e) Antagonistas da aldosterona
Além da retenção de sódio e água e perda de potássio e magnésio, a aldosterona esti mula a produção de fi broblas- tos e aumenta a fi brose miocárdica e perivascular, provo- cando disfunção ventricular e diminuição da complacência arterial. Portanto, seu bloqueio apresenta efeitos hemodi- nâmicos favoráveis e interfere na progressão da lesão mio- cárdica. Estudos com espironolactona demonstraram que doses entre 12,5 e 50mg melhoram a sintomatologia e di- minuem a taxa de mortalidade.
É indicada a pacientes com IC avançada (NYHA III e IV), associada ao tratamento padrão com diuréti co, digital, IECA e beta-bloqueador. Os níveis séricos de potássio e creati ni- na devem ser controlados antes do tratamento e durante, devendo-se reduzir a dose em 50%, caso os níveis de potás- sio estejam entre 5 e 5,5mEq/L, e suspender a medicação, se superarem 5,5mEq/L. Não há estudos que revelem sua efi cácia em pacientes assintomáti cos. O uso da espironolac- tona é indicado para:
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Tratamento do hiperaldosteronismo primário: como tratamento em curto prazo para preparação cirúrgica ou tratamento em longo prazo nos pacientes com hi- peraldosteronismo idiopáti co – nível de evidência II;I N S U F I C I Ê N C I A C A R D Í AC A C O N G E S T I V A
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Estados edematosos associados à cirrose hepáti ca – ní- vel de evidência II;-
Tratamento da hipertensão essencial em associações a outras medicações – nível de evidência II;-
Tratamento da IC classe funcional 3 ou 4 ou com FE abaixo de 35% – nível de evidência II.f) Antagonistas do receptor da angiotensina II
Os antagonistas da angiotensina II (ATII) apresentam- -se como alternati va ao uso de IECAs. Essas drogas realizam bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, po- rém, sem inibição das cininases, o que lhe confere menores efeitos adversos. Quando comparados aos IECAs, os anta- gonistas da ATII são inferiores em relação aos benefí cios no manuseio da IC. No entanto, podem ser uti lizados como opção terapêuti ca na intolerância aos IECAs.
As 2 drogas desse grupo estudadas para o tratamen- to da IC são o valsartana e losartana. O 1º, que apresenta melhores resultados, é iniciado na dose de 40mg, 2x/dia, e deve-se dar a maior dose possível tolerada, até a dose de 320mg/dia. Já a dose-alvo do losartana é de 50mg, 2x/dia.
Não há benefí cios adicionais ao acrescentar roti neira- mente os inibidores da ATII a doses adequadas de IECA, sendo deletéria tal associação. E, apesar de os antagonistas Z da ATII não provocarem tosse, como os IECAs, a incidência de hipotensão, o prejuízo na função renal e a hipercalemia são semelhantes aos induzidos por esses últi mos inibidores. Tal associação é aceitável apenas entre os pacientes que permanecem sintomáti cos mesmo com terapia oti mizada (classe IIa).
Tabela 10 - Principais inibidores da ATII na insufi ciência cardíaca
Medicamento Dose diária (mg)
Losartana 50 a 100
Valsartana 80 a 320
Candesartana 8 a 32
g) Nitratos e hidralazina
O estudo V-HeFT demonstrou que a combinação de ni- tratos e hidralazina diminui a mortalidade, embora não di- minua o número de hospitalizações.
Tal combinação é indicada aos pacientes com contrain- dicações ao IECA e inibidores da ATII (classe I), e aos pacien- tes em CF III-IV em uso de terapia já oti mizada (classe IIa), principalmente afrodescendentes (classe I). A dose-alvo de hidralazina é de 200 a 300mg/dia, em doses divididas em 3 a 4 doses ao longo do dia, e monocordil, 40mg, 4x/dia.
Para os pacientes com descompensação aguda de IC, os nitratos parenterais são drogas sintomáti cas importan- tes. Essas medicações diminuem a congestão pulmonar e melhoram a perfusão coronariana, sendo seu mecanismo principal a diminuição da pré-carga pelo seu efeito venodi- latador. A nitroglicerina intravenosa é iniciada na dose de 5μg/min e pode ser ti tulada a cada 3 a 5 minutos até a res- posta desejada. Pode-se diluir um frasco de nitroglicerina
de 50mg em 500mL de água desti lada em frasco de vidro ou SF 5% em frasco especial, o que fornece uma solução de 100μg/mL. Pode-se iniciar com 3 a 6mL/h dessa solução em bomba de infusão. A meia-vida sérica da nitroglicerina é de, aproximadamente, 3 minutos.
h) Antagonistas de cálcio
Os antagonistas de cálcio não são recomendados ao tratamento da IC sistólica, especialmente o dilti azem e o verapamil, pois são depressores miocárdicos e aumentam a probabilidade de bloqueio cardíaco quando associados a beta-bloqueadores. Porém, alguns estudos demonstraram a segurança dos antagonistas de 3ª geração, como amlodi- pina e felodipino (nos pacientes), e podem ser considerados no tratamento de hipertensão e de angina associadas à IC.
i) Anti arrítmicos
Em geral, os anti arrítmicos não são recomendados ao tratamento da IC, e o uso crônico de sua maioria foi asso- ciado a aumento da mortalidade. Uma exceção é a amio- darona, que demonstrou um perfi l de segurança adequado entre os portadores de IC. A dose de manutenção desse an- ti arrítmico varia entre 100 e 200mg/dia.
A monitorização eletrocardiográfi ca contí nua revela que 90% dos pacientes apresentam algum ti po de arritmia, sen- do frequentes a extrassistolia ventricular multi focal e mes- mo a taquicardia ventricular não sustentada. Contudo, os mecanismos predisponentes incluem a própria disfunção ventricular, a isquemia miocárdica, a hiperati vidade simpá- ti ca e os níveis elevados de catecolaminas, estando a me- lhora da arritmia condicionada ao controle da IC.
Indica-se o uso de anti arrítmicos para a prevenção de choques recorrentes em pacientes portadores de CDI, aos pacientes com taquicardia supraventricular ou ventricular sustentada sintomáti ca, e a medicação de escolha é a amio- darona. Quando associada aos beta-bloqueadores no ma- nuseio da IC, seu benefí cio parece ser reduzido.
Verapamil, quinidina, propafenona e sotalol estão con- traindicados a pacientes com disfunção sistólica.
j) Anti trombóti cos
Pacientes com IC têm risco aumentado de eventos tromboembólicos devido à estase venosa, dilatação cardía- ca e, provavelmente, aumento da ati vidade pró-coagulante. Os poucos estudos existentes não mostraram que o uso de agentes anti trombóti cos no tratamento crônico da IC dimi- nuiu a incidência de complicações. Já nos pacientes aguda- mente descompensados, com necessidade de internação e restrição ao leito, estudos randomizados e controlados indicam que o uso de heparina reduz o risco de tromboem- bolismo venoso.
k) Tratamento cirúrgico
A cirurgia de troca valvar mitral pode ser considerada aos pacientes com insufi ciência mitral grave secundária e refratária ao tratamento clínico oti mizado. Outros procedi- mentos a considerar são a reconstrução do ventrículo es-
querdo na presença de grande área fi bróti ca durante cirur- gia de revascularização miocárdica.
A aneurismectomia do ventrículo esquerdo também está indicada aos pacientes sintomáti cos com terapia oti mi- zada, arritmia ventricular refratária ou tromboembolismo.
8. Insufi ciência cardíaca diastólica
Poucos assuntos na medicina são tão controversos como a IC diastólica. Muitos pacientes com IC sem altera- ção de FE ao ecocardiograma são rotulados como portado- res de IC diastólica. No entanto, é frequente, ao longo da investi gação clínica, encontrar outros diagnósti cos que jus- ti fi quem a dispneia. Cerca de 20 a 40% dos pacientes com IC têm função ventricular preservada, sendo sua sintoma- tologia secundária ao comprometi mento da função de re- laxamento ventricular. Várias condições estão associadas à disfunção diastólica, incluindo as miocardiopati as restriti va, hipertrófi ca e infi ltrati va. Entretanto, a maioria desses pa- cientes não apresenta uma doença miocárdica identi fi cável. A IC associada à função sistólica preservada é uma doen- ça mais frequente em mulheres idosas, a maioria delas com hipertensão arterial. O envelhecimento é associado à perda das propriedades elásti cas do coração e dos grandes vasos, o que causa aumento da pressão sistólica e da rigidez mio- cárdica. Além disso, os idosos apresentam, habitualmente, doenças que podem comprometer a função diastólica de forma adicional, como coronariopati a, diabetes, estenose aórti ca e FA.
A - Diagnósti co
O ecocardiograma com Doppler é o método mais uti li- zado na avaliação do relaxamento ventricular. Todavia, di- versas condições podem torná-la imprecisa, entre elas a volemia, a frequência cardíaca e a presença de regurgita- ção mitral. A avaliação da função diastólica ecocardiográ- fi ca requer um exame bem mais detalhado que o habitual. Na práti ca, o diagnósti co de IC diastólica é obti do quando o paciente apresenta sintomas e sinais tí picos de IC e FE normal. O padrão-ouro para o diagnósti co seria por meio de estudo hemodinâmico, o qual não é possível realizar ro- ti neiramente.
B - Tratamento
Há muito pouca evidência sobre como tratar a disfunção diastólica, pois os pacientes foram excluídos de quase todos os grandes estudos de IC. Estudos anteriores sugeriam os beta-bloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio como as drogas de escolha, mas a metodologia falha de tais estudos não permite conclusões. De modo geral, o tratamen- to baseia-se no controle da pressão arterial, da frequência cardíaca e da isquemia miocárdica. Um estudo recente su- gere que o valsartana, um antagonista de ATII, apresenta benefí cio adicional nos pacientes. A Tabela 11 apresenta os fármacos mais uti lizados nesta condição clínica.
Tabela 11 - Tratamento farmacológico da insufi ciência cardíaca diastólica
Medicamento Ação
Beta-bloqueador Diminui a FC e aumenta o tempo de di- ástole.
IECA Melhora o relaxamento e diminui hiper-tensão e hipertrofi a ventricular. Verapamil
Idem ao beta-bloqueador; possível melho- ra funcional em pacientes com hipertrofi a miocárdica.
Diuréti cos
Podem ser necessários em caso de reten- ção de fl uidos, mas devem ser uti lizados com cuidado.
9. Insufi ciência cardíaca descompensada
A avaliação do paciente que chega ao departamento de emergências com dispneia e suspeita de IC deve passar por história clínica e exame fí sico detalhados, além de alguns exames laboratoriais.
A história clínica deve incluir: duração dos sintomas, ti po de dispneia, grau de limitação funcional, presença de ortopneia e dispneia paroxísti ca noturna, sintomas associa- dos (febre, tosse, expectoração, dor torácica pleuríti ca ou precordial, hemopti se, dor abdominal, sintomas urinários etc.), número de internações prévias, tempo de duração da doença, se já existe diagnósti co prévio de IC, comorbi- dades (DPOC, asma, HAS, câncer, doença cerebrovascular, insufi ciência renal, cirrose, insufi ciência coronariana, outras doenças cardíacas etc.), medicações em uso, medidas não farmacológicas, grau de adesão ao tratamento, tabagismo, eti lismo, uso de drogas e fatores de risco para tromboem- bolismo pulmonar.
O exame fí sico deve avaliar o grau de dispneia, ciano-