4
Síncope
Rodrigo Antônio Brandão Neto / José Paulo Ladeira / Fabrício Nogueira Furtado
1. Introdução e defi nições
A síncope é defi nida como a perda súbita e breve da consciência e do tônus postural, com recuperação espontâ- nea e sem sequelas neurológicas. Quase todas as formas de síncope cursam com diminuição ou interrupção transitória do fl uxo sanguíneo cerebral. A pré-síncope, por sua vez, é apenas a percepção de uma perda de consciência iminente com quadro clínico prodrômico semelhante à síncope.
A síncope é responsável por mais de 3% de todas as consultas ao pronto-socorro. Cerca de 20% da população adulta já experimentaram um episódio que pudesse ser descrito como síncope, e cerca de 1 a 6% das internações hospitalares nos Estados Unidos têm a síncope como causa. Na maioria dos casos, é um evento limitado e benigno, mas pode causar injúrias (descritas em até 30% dos pacientes), afl ição e complicações psicológicas em pacientes e familia- res. Na avaliação desses pacientes, deve-se ter em mente que existem 4 principais fatores envolvidos com risco de eventos adversos:
1 - Idade ≥45 anos.
2 - História de insufi ciência cardíaca. 3 - História de arritmias ventriculares.
4 - ECG anormal (exceto alterações de repolarização inespecífi cas).
Os doentes que não apresentam nenhum desses fatores têm de 4 a 7% de risco de apresentar eventos adversos, en- quanto os doentes com 3 ou 4 fatores de risco têm de 58 a 80% de chance de apresentar os mesmos eventos.
2. Epidemiologia
O maior estudo epidemiológico sobre o assunto consis- ti u em um seguimento de 822 pacientes no estudo de coor- te de Framingham; por cerca de 17 anos, o estudo verifi cou que a taxa de eventos sincopais aumentava de cerca de 5 eventos a cada 1.000 pessoas/ano no grupo entre 20 e 29 anos, para cerca de 20 eventos a cada 1.000 pessoas/ano no grupo com mais de 80 anos, mostrando um aumento con- siderável dos eventos com a idade, que se tornava muito importante a parti r dos 70 anos. Nesse estudo, a incidência não foi diferente a depender do sexo, embora outros estu- dos tenham demonstrado diferenças, com uma incidência um pouco maior no sexo feminino. Os pacientes do sexo masculino, entretanto, apresentam maior probabilidade de apresentar causa cardiológica de síncope.
3. Eti ologia
As causas mais frequentes de síncope estão descritas na Tabela 1. A chamada síncope vasovagal ou neurocardiogê- nica é a principal causa. Os pacientes apresentam profunda vasodepressão devido à falência abrupta da modulação au- tonômica sobre o aparelho cardiovascular, e podem ainda apresentar importante diminuição da frequência cardíaca por refl exos neuromediados. Alguns autores subdividem esses casos em síncope vasodepressora ou síncope cardioi- nibitória. Outras causas importantes são:
-
Anemia;-
Arritmias cardíacas;-
Débito cardíaco extremamente baixo, como em IAM extenso e em tamponamento cardíaco;-
Cardiomiopati a hipertrófi ca;-
Estenose aórti ca (a síncope é associada à mortalidade de 50% em 5 anos) e estenose mitral;-
Hipersensibilidade do seio carotí deo;-
Hipoglicemia;-
Hipotensão ortostáti ca;-
Hipoxemia;-
Uso de medicações;-
Insufi ciência adrenal;-
Síncope situacional (precipitada por tosse, defecação e micção com esforço), considerada uma variante da síncope vasovagal.A síncope apresenta causa desconhecida em cerca de 5 a 20% dos casos, mas estudos anti gos relatam que mais de 30% dos pacientes não têm causa detectável de síncope (31% no estudo de Framingham e 34% em uma análise de 5 estudos publicada em 1997). O uso de novos métodos diag- nósti cos, como o ti lt-table test, diminuiu signifi cati vamente esses números.
Tabela 1 - Causas de síncope
Tipo ou causa de síncope (%, variação entre estu-Prevalência média dos)
Síncope mediada neurologicamente
(neurocardiogênica) 40 a 60%
Síncope vasovagal 30 a 50%
Síncope situacional 5%
Síndrome do seio carotí deo 1% Hipotensão ortostáti ca 1 a 14% Medicações 3% (0 a 7) Transtornos psiquiátricos 1 a 5% Neurológica (todas) 10% Cardíaca 10 a 25% (estudos anti gos <20%) Doença cardíaca orgânica 3 (1 a 8) Bradiarritmias e taquiarritmias 14 (4 a 26) Causa desconhecida 5 a 20% (estudos anti gos
>30%)
Tabela 2 - Medicamentos que podem levar à síncope
- Anti arrítmicos; - Anti depressivos;
- Anti -hipertensivos (especialmente, beta-bloqueadores, diuré- ti cos, IECAs, antagonistas dos canais de cálcio e bloqueadores alfa-2-adrenérgicos). Risco parti cular em pacientes idosos; - Anti parkinsonianos;
- Anti psicóti cos e fenoti azinas; - Bromocripti na.
4. Achados clínicos
A anamnese e o exame fí sico minuciosos são os princi- pais instrumentos para o diagnósti co da causa da síncope. O principal objeti vo é detectar doentes com risco aumentado de óbito ou de complicações que necessitarão de uma in- vesti gação adicional imediata ou de internação.
Tabela 3 - Tipos de síncope
Síncope vasovagal
Também conhecida como o desmaio comum, é mediada pelo estresse emocional ou ortostáti co. Geralmente, é precedida por pródromos como sudorese, náusea e palidez cutânea.
Síncope situacional
Ocorre logo após acessos de tosse, micção ou evacuação, o que facilita o seu diagnósti co. Geralmente determinada por descar- ga vagal.
Síndrome do seio carotí deo
A manipulação mecânica do seio carotí deo é responsável pelo episódio de síncope. Os sinais e sintomas podem ser reproduzi- dos pela massagem do seio carotí deo. Acomete, principalmen- te, os idosos.
Hipotensão ortostáti ca
Apresenta queda progressiva da PA com a posição ortostáti ca, e ocorre diminuição da pressão sistólica medida com paciente em pé por 3 minutos maior que 20mmHg em relação à PA medida após o mesmo indivíduo fi car 5 minutos deitado.
Síncope associada a arritmias Geralmente associadas a:
- FC <40bpm ou bloqueios sinoatriais repeti dos ou pausa sinu- sal maior que 3 segundos;
- BAV 2º grau Mobitz 2 ou BAV total;
- Alternância de bloqueio de ramo direito e bloqueio de ramo esquerdo;
- Paroxismos de taquicardias ventriculares ou supraventricula- res;
- Disfunção de marca-passo com pausas cardíacas. Associada a isquemia
Procurar fatores de risco para IAM e sinais de isquemia no ele- trocardiograma de repouso.
Síncope associada a outras doenças cardiovasculares Considerada quando acontece em pacientes com estenose aór- ti ca grave, hipertensão pulmonar, embolia pulmonar, dissecção aórti ca ou mixoma atrial grande.
Entre pacientes com diagnósti co de doença cardíaca e com síncope, os fatores mais fi dedignos de predição de sín- cope por causa cardíaca parecem ser desencadeados pelo decúbito ou esteja relacionada aos esforços, ou ainda sín- cope associada a convulsões. Entre pacientes sem doença cardíaca, a presença de palpitações parece correlacionar-se com maior possibilidade de síncope por causa cardíaca; em síncopes neuromediadas, a diferença de tempo, entre o 1º e
S Í N C O P E
CARDIOL
OGIA
o 2º episódio, de mais de 4 anos, desconforto abdominal pre- cedendo as crises e náuseas e diaforese no período de recu- peração são fatores sugesti vos desse diagnósti co. A presença de fadiga após o episódio sincopal também foi associada, em estudos, à maior probabilidade de síncope vasovagal.
5. Exames complementares
-
ECG: baixa sensibilidade, sendo exame diagnósti co em5% dos casos e sugesti vo em outros 5%. Ainda assim, é considerado obrigatório em todos os pacientes com síncope. Alterações sugesti vas de isquemia e altera- ções do ritmo e da condição cardíaca como as já des- critas sugerem causas cardíacas.
Na maioria dos doentes com ECG normal e sem doença cardíaca, a síncope neuralmente mediada é a principal hi- pótese diagnósti ca.
Um 1º episódio de síncope sem achados sugesti vos de eti ologia cardíaca ou neurológica não necessita de outros testes além do ECG. Por outro lado, testes diagnósti cos são recomendados em casos recorrentes, episódios graves (que envolvem lesões ou acidentes) e doentes com ocupações de alto risco (ex.: pilotos de avião).
A Tabela 4 sugere alterações de exame fí sico e história que podem sugerir a causa da síncope.
Tabela 4 - Achados do exame fí sico que podem sugerir a causa da síncope
Achados Possibilidades Hipotensão ortostáti ca Desidratação, uso de medica-ções de risco e outras causas de
disfunção autonômica
Ictus desviado, sopro de regur-
gitação mitral e B3, sugerindo disfunção ventricular
Baixo débito cardíaco ou taqui- cardias ventriculares
Hipotensão e/ou assistolia ventricular durante massagem do seio carotí deo
Síndrome (hipersensibilidade) do seio carotí deo
Sopros de ejeção (estenose aórti ca e cardiomiopati a hiper- trófi ca obstruti va)
Obstrução ao fl uxo de saída do ventrículo esquerdo
Tabela 5 - Achados do ECG que podem sugerir a causa da síncope
Achados Possibilidades Intervalo QT longo Taquicardia ventricular ti po tor-
sades de pointes
Infarto do miocárdio prévio Taquicardia ventricular Atraso de condução e bloqueio
de ramo ou de fascículo Bradicardia Bloqueio do ramo direito com
elevação do segmento ST e in- versão de onda T em derivações precordiais (V1 - V3)
Síndrome de Brugada
Achados Possibilidades Ectopia atrial e ventricular Inespecífi co: pode indicar subs-
trato para arritmias Síndrome de pré-excitação
(onda delta) Wolff -Parkinson-White
Em pacientes com episódio único, a possibilidade de recorrência em 2 anos é pequena segundo a maioria dos estudos, mas em pacientes com mais de 1 episódio em tempo recente, predomina a necessidade de investi gação. Em pacientes jovens e com provável síncope neurocardio- gênica, o teste de escolha para avaliação é o ti lt-table-test. O teste também pode ser úti l em pacientes idosos, com síncope inexplicada. O ti lt-test, também chamado de tes- te da inclinação, é um exame desenvolvido para identi fi car a síncope neurogênica que acomete pacientes de todas as idades, mas principalmente adultos jovens e adolescentes. Para realizar o exame, o paciente é colocado sobre uma mesa basculante especial que permite avaliá-lo em diversas inclinações (0, 80 e -30°). Simultaneamente, o paciente é monitorado eletrocardiografi camente e através da medida não invasiva da pressão arterial a cada 2 minutos. Na Tabela 6, descrevem-se as indicações para o teste, sugeridas pela
European Society of Cardiology.
Tabela 6 - Principais indicações do ti lt-test
Classe I
1 - Episódio sincopal único em doentes em situações de alto ris- co – ocorrência ou risco de lesão fí sica ou ocupacional.
2 - Episódios recorrentes em pacientes:
a) Sem evidência de doença estrutural cardiovascular. b) Doença cardiovascular presente, mas outras causas de sín-
cope foram excluídas com testes diagnósti cos.
3 - Situações em que seja importante demonstrar síncope neu- romediada.
Classe II
1 - Quando verifi car o comportamento hemodinâmico na sínco- pe, alteração de manejo.
2 - Diferenciação entre síncope e crises convulsivas.
3 - Avaliação de doentes (principalmente idosos) com “quedas” recorrentes inexplicáveis – investi gar tonturas recorrentes ou pré-síncope.
4 - Avaliação de síncope inexplicada em situações como neuro- pati as periféricas ou disautonomias.
Classe III