Conforme já discuti do, a dor osteomuscular, em geral, apresenta característi cas pleuríti cas por serem desencade- adas ou exacerbadas pelos movimentos dos músculos e/ou arti culações que parti cipam da respiração. A palpação cui- dadosa das arti culações ou dos músculos envolvidos quase sempre reproduz ou desencadeia a dor referida. Geralmen- te, a dor é contí nua e com duração de horas a semanas. Frequentemente, tem uma localização em área específi ca, o que facilita a diferenciação com outros quadros.
As dores por causas psicogênicas são comuns nos ser- viços de emergência e podem apresentar qualquer padrão, mas costumam ser difusas, de localização imprecisa, po- dendo estar associadas a uti lização abusiva de analgésicos sem melhora sintomáti ca e representam cerca de 30% dos casos de dor torácica em serviços de emergência, portanto, signifi cati vamente mais frequentes que as causas cardíacas.
4. Exames complementares
Dependem da hipótese diagnósti ca do paciente. Em ge- ral, a abordagem visa excluir doença coronariana, sendo ab- solutamente fundamental a realização de eletrocardiogra- ma no máximo em até 10 minutos, contados da chegada do paciente. O ECG será normal na maioria dos pacientes com dor torácica. Ainda assim, cerca de 5% dos pacientes com eletrocardiograma normal apresentam síndrome coronaria- na aguda. Por isso, outros dados de história são necessários para a exclusão precisa deste diagnósti co.
A sensibilidade do ECG para o diagnósti co de IAM é de pouco mais de 50%. Assim, a necessidade de exames se- riados e de observação com monitoração é imperiosa em pacientes com essa suspeita. Recomenda-se realizar um 2º ECG com intervalo de, no máximo, 3 horas após o 1º ou a qualquer momento, em caso de recorrência da dor torácica ou de surgimento de instabilidade clínica.
Os pacientes com dor torácica suspeita de doença cardí- aca podem ser subdivididos nos seguintes grupos:
a) Infarto agudo do miocárdio. b) Provável isquemia aguda. c) Possível isquemia aguda. d) Provavelmente não isquêmica. e) Defi niti vamente não isquêmica.
a) Infarto agudo do miocárdio: pacientes em que o ECG
demonstra supradesnivelamento de ST ou aparecimento de bloqueio de ramo esquerdo novo.
b) Isquemia aguda provável: pacientes com alta proba-
bilidade de apresentar eventos adversos; devem apresentar pelo menos 1 dos critérios a seguir:
-
Instabilidade clínica: defi nida pela presença de hipo- tensão, arritmia ou edema pulmonar;-
Dor torácica anginosa tí pica ocorrendo em repouso e com alterações isquêmicas no ECG;-
Enzimas cardíacas elevadas.c) Isquemia aguda possível: pacientes com probabilida-
de média de apresentar eventos adversos e dor anginosa tí pica com pelo menos 1 das seguintes característi cas:
-
Dor que se iniciou em repouso, mas sem dor no mo- mento;-
Dor em esforço de início recente;-
Dor torácica com esforço “em crescendo”.d) Dor provavelmente não isquêmica: paciente com
dor sem característi cas de isquemia coronariana; tanto a história clínica como o ECG e os marcadores cardíacos não sugerem doença coronariana.
e) Dor defi niti vamente não isquêmica:
-
Paciente com forte evidência de outra eti ologia para a dor;-
O uso de nitrato sublingual e a observação da resposta da dor a esta manobra não são sufi cientes para confi r- mar nem excluir a hipótese de doença coronariana. Ainda assim, alguns autores valorizam o seu uso, pois a respos- ta da dor torácica ao uso do nitrato sublingual aumen- ta a chance de doença coronariana, mas não apresenta acurácia sufi ciente para confi rmar nem para descartar o diagnósti co, o que torna opcional esta manobra.Em pacientes com suspeita diagnósti ca de doença co- ronariana, os marcadores laboratoriais são importantes; os marcadores mais sensíveis e específi cos são as troponinas (incluindo troponina T e I) que apresentam sensibilida- de acima de 95% e especifi cidade em torno de 94% para o diagnósti co de IAM. Outra vantagem desse exame é que alguns estudos demonstraram correlação prognósti ca entre sua elevação e mortalidade por IAM. Sua coleta deve ser re- alizada já na admissão e após 6 e 12 horas do início da dor. A troponina começa a elevar-se em 4 horas, com pico em 12 a 48 horas e permanece aumentada por 10 a 14 dias. Portan- to, tal marcador perde sensibilidade para o diagnósti co de reinfarto, mas permite a identi fi cação de infarto ocorrido anteriormente dentro do prazo descrito (7 a 10 dias). Deve- -se ressaltar que a especifi cidade das troponinas diminui em pacientes com insufi ciência renal, miocardite e trombo- embolismo pulmonar.
A mioglobina, por sua vez, é o marcador mais precoce disponível: altera-se em 2 a 3 horas após o infarto, com pico entre 6 e 12 horas e normalização em 24 horas. Sua maior uti lidade é descartar precocemente necrose miocárdica, com valor prediti vo negati vo, em 4 horas após o início da dor, de quase 100%. Entretanto, o exame é inespecífi co e necessita de confi rmação com dosagem de troponinas e/ ou CK-MB.
A CK-MB é sensível para o diagnósti co de IAM e deve ser uti lizada para a defi nição de infarto quando a troponi- na não está disponível. Além disso, auxilia o diagnósti co de reinfarto, pois a troponina permanece elevada por longos períodos.
Os exames de imagem, como radiografi a e tomogra- fi a de tórax, são úteis para o diagnósti co de pneumonia, pneumotórax, entre outras condições cardiopulmonares. A tomografi a de tórax apresenta boa sensibilidade para do- enças pleurais, do parênquima e da vasculatura pulmonar. Apresenta grande uti lidade para o diagnósti co de embolia pulmonar, com estudos recentes com sensibilidade próxima a 95% e para dissecção de aorta.
Em alguns pacientes, em quem a suspeita de doença co- ronariana ainda persiste, pode-se lançar mão de testes não invasivos, como o teste de esforço, ecocardiograma com es- tresse farmacológico ou cinti lografi a miocárdica. O teste de esforço apresenta sensibilidade de 68% para o diagnósti co,
D I AG N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L DA D O R T O R Á C I C A
CARDIOL
OGIA
com especifi cidade de 77%. É, usualmente, considerado po- siti vo quando ocorre depressão do segmento ST maior que 1mm 60 a 80ms após o fi nal do QRS (ponto J). Todavia, não é úti l quando o ECG de repouso apresenta alterações que difi cultem a sua interpretação, como bloqueios de ramo e sobrecarga ventricular esquerda severa.
Os exames de cinti lografi a miocárdica apresentam sen- sibilidade e especifi cidade maiores que o teste de esforço, sendo indicados, principalmente, a situações que difi cultem a interpretação do teste de esforço, como valvulopati a aór- ti ca ou bloqueio de ramo esquerdo.
O ecocardiograma de estresse fí sico ou com dobuta- mina ou dipiridamol também é úti l para o diagnósti co de pacientes com suspeita de doença coronariana, com de- sempenho diagnósti co semelhante ao dos exames de cin- ti lografi a miocárdica. Ainda permite o diagnósti co de peri- cardite, tromboembolismo pulmonar e dissecção de aorta principalmente na sala de emergência.
A tomografi a computadorizada de coronárias avalia a carga de placas de ateroma, que é representada pela cal- cifi cação coronariana e também pode avaliar as obstruções coronarianas por meio da angiografi a não invasiva. Uma meta-análise publicada recentemente mostrou o papel in- dependente dos escores de cálcio coronariano na predição de eventos clínicos. O exame apresenta sensibilidade alta para o diagnósti co de doença coronariana próxima de 95%, mas sua especifi cidade é relati vamente baixa – corresponde a apenas 66%. Não é úti l para pacientes já com diagnósti co de doença coronariana. Recentemente, o uso de tomogra- fi a com multi detectores, que pode, com menor quanti dade de contraste, avaliar a vascularização pulmonar, coronária e aórti ca, tem sido advogado em serviços de emergência, mas ainda é discutí vel.
Os pacientes com dissecção de aorta representam um desafi o diagnósti co importante. A radiografi a pode mostrar aumento do mediasti no, sinal do cálcio (separação da calci- fi cação da ínti ma de mais de 1cm da borda do arco aórti co) e derrame pleural (em geral, à esquerda), mas, em cerca de 15% dos pacientes, não há qualquer alteração radiográ- fi ca. O ECG também apenas apresenta sinais inespecífi cos com hipertrofi a do ventrículo esquerdo. O diagnósti co deve ser confi rmado em pacientes graves e que não possam ser removidos da sala de emergência com ecocardiograma transesofágico. Nos casos em que podem ser removidos, o exame de escolha é a tomografi a helicoidal ou a ressonân- cia magnéti ca. Em alguns raros casos, pode ser necessária a realização de aortografi a, principalmente quando existem vísceras mal-perfundidas ou a necessidade de intervenção percutânea.
A dissecção de aorta pode ser classifi cada em relação ao local e ao tempo de evolução:
-
Quanto ao local• Dissecção proximal: caso acometa a aorta ascen-
dente (ti pos I e II de DeBakey e ti po A de Stanford). Cerca de 65% dos doentes têm dissecção da aorta ascendente;
•Dissecção distal: não acomete a aorta ascendente
(ti po III de DeBakey e ti po B de Stanford). A dissecção da aorta descendente ocorre em 20% dos doentes.
-
Quanto à evolução• Aguda: menos de 2 semanas do início dos sintomas
(2/3 dos doentes);
• Crônica: mais de 2 semanas do início dos sintomas
(1/3 dos doentes).
Tabela 6 - Métodos complementares para o diagnósti co da dissecção aguda de aorta
Ecocardiograma transtorácico
Sensibilidade de 63 a 96% e especifi cidade de 59 a 85%. Melhor acurácia para as dissecções proximais.
Ecocardiograma transesofágico
Sensibilidade de 98 a 99%; apresenta baixa especifi cidade, mas é o método de eleição em pacientes graves na sala de emergência.
Tomografi a helicoidal
Sensibilidade de 83 a 100% e especifi cidade de 87 a 100%. Iden- ti fi ca a laceração inti mal e complicações como derrame pleural e pericárdico, entre outras.
Ressonância magnéti ca
Acurácia diagnósti ca de quase 100%, mas de pouca disponibili- dade no Brasil.
Essa classifi cação da dissecção de aorta é importante em relação ao tratamento dos pacientes, pois a dissecção proximal necessita de intervenção cirúrgica imediata, en- quanto indivíduos com dissecção de aorta abdominal são manejados clinicamente, exceto nas seguintes condições:
-
Dor recorrente ou persistente, apesar do tratamento;-
Expansão precoce;-
Complicações isquêmicas periféricas;-
Ruptura.Todos os pacientes devem ter pressão arterial contro- lada com beta-bloqueador e vasodilatador, de preferência nitroprussiato.
Pacientes com dor torácica potencialmente associada a doença grave devem ser tratados com prioridade nos ser- viços de emergência. A insti tuição de unidades específi cas nos serviços de emergência para o manejo tem demonstra- do melhora da sobrevida, pois essas unidades permitem es- tabelecer protocolos para o manejo e acionar rapidamente intervenções necessárias, como trombólise e angioplasti a para pacientes com supradesnivelamento do segmento ST e exames subsidiários de emergência para pacientes com dissecção de aorta, entre outras medidas.
Figura 1 - Atendimento do doente com dor torácica, sugerido pelo American College of Emergency Physicians
5. Resumo
Quadro-resumo
- Dor torácica na sala de emergência é uma enti dade clínica que exige cuidado no seu manejo, pois existem causas potencial- mente fatais que podem ser confundidas com outras de evo- lução benigna;
- A dissecção de aorta, o tromboembolismo pulmonar e a síndro- me coronariana aguda são as patologias que cursam com dor torácica e maior risco de mortalidade;
- A causa mais frequente é a dor musculoesqueléti ca;
- Idealmente, os pacientes com causa de dor torácica aguda de origem não defi nida devem ser avaliados em unidades de dor torácica para esclarecimento efeti vo da causa, conforme pro- tocolos insti tucionais.