O prognósti co dos pacientes com IC descompensada pode ser avaliado por meio de alguns parâmetros. Recen- temente, foi desenvolvido um modelo de predição clínica para pacientes com IC descompensada, o qual é de fácil uso e pode ser aplicado no pronto-socorro pelo médico-assis- tente. O escore de risco prediz mortalidade em 30 dias e 1
ano, e os preditores foram idade, pressão arterial sistólica, frequência respiratória, sódio sérico, hemoglobina (apenas para mortalidade em 1 ano), nitrogênio ureico, doença ce- rebrovascular associada, demência, DPOC, cirrose e câncer. O escore de risco desenvolvido a parti r do estudo está des- crito na Tabela 12.
Tabela 12 - Escore de risco (mortalidade) para insufi ciência car- díaca
Número de pontos
Variáveis Mortalidade em 30 dias Mortalidade em 1 ano Idade (anos) + Idade (nº de anos) + Idade (nº de anos) FR (mínimo de 20,
máximo de 45irpm)* + Frequência (irpm) + Frequência (irpm) Pressão sistólica (em
mmHg)
-
-
≥180 - 60 - 50 160 a 179 - 55 - 45 140 a 159 - 50 - 40 120 a 139 - 45 - 35 100 a 119 - 40 - 30 90 a 99 - 35 - 25 <90 - 30 - 20 Ureia (máx. 60mg/ dL)* + Valor (mg/dL) + Valor (mg/dL) Sódio <136mEq/L + 10 + 10 Doença cerebrovas- cular + 10 + 10 Demência + 2 + 15 DPOC + 10 + 10 Cirrose + 25 + 35 Câncer + 15 + 15 Hemoglobina <10g/ dL Não se aplica + 10* Deve-se considerar o limite superior ou inferior indicados, caso
o valor obti do esteja acima ou abaixo desse limite.
O escore de risco para mortalidade em 30 dias é calcu- lado somando todos os fatores (exceto hemoglobina, que só é adicionada para a avaliação do risco em 1 ano) e sub- traindo os pontos atribuídos ao valor da PA sistólica (valo- res elevados são protetores). As categorias de risco foram divididas de acordo com aumentos de 30 pontos no escore, correspondendo a aumentos unitários no desvio-padrão, conforme ilustra a Tabela 13.
Tabela 13 - Mortalidade de acordo com o escore de risco
Categorias
de risco Escore Mortalidade em 30 dias* Mortalidade em 1 ano* Muito baixo ≤60 0,64% (0,4) 2,7% (7,8) Baixo 61 a 90 4,2% (3,4) 14,4% (12,9)
Categorias
de risco Escore Mortalidade em 30 dias* Mortalidade em 1 ano* Intermedi-
ário 91 a 120 13,7% (12,2) 30,2% (32,5) Alto 121 a
150 26,0% (32,7) 55,5% (59,3) Muito alto >150 50% (59) 74,7% (78,8) * Os valores iniciais representam a mortalidade da coorte de va-
lidação, e os valores entre parênteses representam a mortalida- de obti da da coorte de derivação.
Tal escore pode ser úti l na decisão quanto à internação hospitalar em enfermaria ou UTI, observação no pronto- -socorro, encaminhamento ambulatorial e alta do pronto- -socorro. Entretanto, por tratar-se de estudo recente, ain- da não há dados sobre sua uti lização para esse fi m. Outro estudo demonstrou que variáveis com PA <110x70mmHg e creati nina maior que 2mg/dL foram preditoras de evolução desfavorável. A Tabela 14 mostra algumas indicações de in- ternação hospitalar sugeridas por Stevenson e Braunwald. Tabela 14 - Indicações sugeridas para internação de pacientes com insufi ciência cardíaca descompensada
- Arritmias assintomáti cas;
- Múlti plas descargas de desfi brilador implantável; - Síncope;
- Parada cardíaca;
- Insufi ciência coronariana aguda;
- Rápida instalação de novos sintomas de IC; - Descompensação de IC crônica;
- Necessidade de internação imediata:
· Edema pulmonar e desconforto respiratório na posição sentada; · Saturação arterial <90% na ausência de hipoxemia conhecida; · FC >120bpm (exceto se em fi brilação atrial crônica); · Pressão arterial sistólica <75mmHg;
· Alterações de consciência atribuíveis à hipoperfusão. - Necessidade de internação urgente:
· Evidência de congestão e hipoperfusão simultâneas;
· Desenvolvimento de distensão hepáti ca, ascite tensa ou anasarca; · Descompensação na presença de piora aguda de condições
não cardíacas, como DPOC; · Insufi ciência renal. - Considerar hospitalização:
· Queda rápida no sódio sérico para <130mEq/L;
· Aumento de creati nina, pelo menos, 2 vezes o basal ou >2,5mg/dL; · Sintomas persistentes de congestão em repouso, a despeito
de repeti das visitas ambulatoriais.
A internação de pacientes com IC é necessária, muitas vezes, durante os episódios de descompensação desta. De modo geral, a IC descompensada pode apresentar-se de 3 formas:
1 - IC aguda.
2 - IC crônica agudizada. 3 - IC refratária.
O 1º passo no manejo desses pacientes é determinar o moti vo da descompensação.
Tabela 15 - Possíveis fatores para a descompensação
Fatores cardiovasculares - Isquemia ou infarto;
- Hipertensão não controlada;
- Doença valvar primária não suspeitada; - Piora da insufi ciência mitral secundária; - Fibrilação atrial aguda ou não controlada; - Arritmias (taquiarritmias ou bradiarritmias); - TEP. Fatores sistêmicos - Medicações impróprias; - Infecções; - Anemia; - Diabetes descompensado; - Disfunção ti reoidiana; - Distúrbios hidroeletrolíti cos; - Gravidez.
Fatores relacionados ao paciente - Não adesão ao tratamento farmacológico; - Não adesão à dieta e a líquidos;
- Consumo de álcool; - Abuso de drogas; - Tabagismo.
Fatores relacionados ao sistema de saúde - Falta de acesso à atenção primária;
- Falta de acesso às medicações efeti vas para ICC;
- Tratamento farmacológico inadequado (subdoses ou negligên- cia em prescrever intervenções terapêuti cas efi cazes).
A abordagem inicial depende do grau e do ti po de des- compensação da IC. De forma geral, podem-se classifi car os pacientes que chegam ao pronto-socorro em 4 subgrupos dis- ti ntos, de acordo com o grau de congestão e o de perfusão te- cidual. A Tabela 16 especifi ca esses grupos e sugere a conduta. Tabela 16 - Proposta terapêuti ca de acordo com apresentação
Perfi l de paciente Terapêuti ca proposta Gru-
po 1
Sem congestão e boa perfusão periférica – “seco e quente”
Ajuste de medicações via oral para objeti vos de redução de mortalidade e manutenção de estado volêmico estável.
Gru- po 2
Congestão, mas boa perfusão periférica – “úmido e quente”
Há necessidade de introdução ou aumento das doses de diuréti cos, assumindo que já estejam usan- do IECA. Em casos mais comple- xos, associação de vasodilatado- res parenterais (nitroglicerina) e/ ou nesiriti da. Inotrópicos não são geralmente necessários e podem ser deletérios. Observação curta no pronto-socorro ou internação em casos mais graves.
I N S U F I C I Ê N C I A C A R D Í AC A C O N G E S T I V A
CARDIOL
OGIA
Perfi l de paciente Terapêuti ca proposta
Gru- po 3
Congestão e alteração da perfusão periférica – “úmido e frio”
Geralmente, é necessária a sus- pensão de IECAs e beta-bloque- adores, parti cularmente naque- les com hipotensão sintomáti ca. Muitas vezes, vasodilatadores parenterais são sufi cientes, de- vido à elevada resistência vas- cular periférica presente em tais pacientes. Inotrópicos parente- rais podem ser necessários por curto período para estabilização, embora se associem a taquiar- ritmias, hipotensão, isquemia, até aumento da mortalidade em longo prazo.
Gru- po 4
Alteração da perfusão periférica sem conges- tão – “seco e frio”
Este pequeno subgrupo de pa- cientes pode apresentar-se com poucos sintomas, e é possível o uso isolado de vasodilatadores ou a associação a inotrópicos parenterais. Reposição volêmica pode ser necessária.
A grande maioria dos pacientes que chegam ao pronto- -socorro por descompensação da IC o faz por falta de ade- são ao tratamento farmacológico ou às medidas dietéti cas. Essas pessoas se apresentam, na maioria das vezes, com piora da congestão, mas mantendo uma boa PA e perfusão, e nem sempre apresentam dispneia em repouso. Geralmen- te, já apresentam o diagnósti co de IC e recebem algum ti po de tratamento ambulatorial. Nesses casos, muitas vezes um diuréti co de alça intravenoso associado a captopril via oral é medida sufi ciente para diminuir a congestão e melhorar a sintomatologia.
Após período de observação e avaliação de outras cau- sas potenciais de descompensação, devem receber orien- tações não farmacológicas adequadas, aumento da dose de diuréti cos, reavaliação da prescrição com introdução ou ajuste de outras drogas (IECA, digoxina, bloqueadores da angiotensina, espironolactona, nitratos) e consulta ambu- latorial precoce para acompanhamento. Entretanto, alguns pacientes se apresentam muito congestos, dispneicos em repouso e não respondem sati sfatoriamente às medidas ini- ciais. Necessitam de internação em enfermaria e, algumas vezes, unidade de terapia intensiva. Neste caso, é indicado o uso de diuréti cos parenterais e vasodilatadores, de prefe- rência, de forma parenteral. Já os inotrópicos parenterais também podem ser úteis, levando à melhora sintomáti ca, apesar de o uso prolongado de tais medicações se associar ao aumento de mortalidade em longo prazo.
Os pacientes que chegam com edema agudo de pulmão necessitam de diuréti cos, nitratos, morfi na e, eventualmen- te, drogas vasoati vas.