A Construção da Política Nacional de Atenção Básica no Brasil

A Constituição de 1988 estabelece a saúde como um direito universal, de modo que é dever do Estado, garantir acesso universal e igualitário aos serviços de saúde. O artigo nº. 199 desta Lei estabelece que o SUS deve ser um sistema universal, integrado, público e com direção única em cada esfera de governo. As ações e serviços de saúde executadas pelo SUS deverão ser organizadas de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente (BRASIL, 1988).

Desse modo, a direção do SUS é exercida em âmbito nacional pelo Ministério da Saúde, e em âmbito estadual e municipal pelas respectivas Secretarias de Saúde ou órgão equivalente. Considerando as funções de cada nível de governo, a responsabilidade pela formulação e condução da Política Nacional de Saúde cabe ao governo federal, os estados ficam responsáveis pela administração do conjunto de funções de gestão, coordenação, controle, elaboração e prestação de alguns serviços de saúde, aos municípios cabe o planejamento, a gestão e coordenação do plano municipal de saúde e a execução dos serviços.

As Leis nº 8.080, publicada em 19 de setembro de 1990, e nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, denominadas Leis Orgânicas da Saúde, regulamentam e materializam o SUS, com o intuito

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de garantir atendimento público à saúde para qualquer cidadão e reduzir a desigualdade na assistência à saúde.

A Lei n.º 8.080 “dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da Saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes [...]” (Brasil, 1990, s/p), o que significa, regular as ações e serviços de saúde em todo o território nacional, reafirmando a saúde enquanto um direito fundamental de todo cidadão. Assim, compete ao Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício, através da formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos, estabelecendo condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

Já a Lei n.º 8.142 “dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde [...]”, tratando mais especificamente do financiamento do SUS e da participação popular nas políticas públicas de saúde (BRASIL, 1990, s/p).

Desde a década de 1980, período da reforma do sistema de saúde brasileiro, o governo federal baseou-se na regionalização e hierarquização dos serviços de saúde e na descentralização para os municípios, transferindo aos governos locais a gestão dos serviços de saúde. A municipalização prevê que o município seja o responsável pela gestão de todo o sistema de saúde de seu território, tornando-se o responsável imediato, apesar de não ser o único, pelas necessidades de saúde de sua população (BRASIL, 1996; CAMPOS L., 2009).

Como a municipalização estava normatizada na Constituição Federal e na Lei nº 8.080 e algumas ações já vinham sendo tomadas no sentido de descentralização, foram criadas as Normas Operacionais Básicas e as Normas de Assistência à Saúde, na perspectiva de aperfeiçoar as ações do SUS, contribuindo para a implantação e operacionalização da saúde. As Normas Operacionais Básicas (NOB-SUS 01/91, NOB-SUS 01/93 e NOB-SUS 01/96) editadas em 1991, 1993 e 1996, tratam do funcionamento e operacionalização do SUS.

A NOB 01/91 estabeleceu a política de financiamento do SUS, definindo o repasse direto e automático de recursos do fundo nacional para os fundos estaduais e municipais de saúde (BRASIL, 1991). Com isso, redefiniu toda a lógica de financiamento e, consequentemente, de organização do SUS, com vistas à municipalização. Aprovou os consórcios administrativos intermunicipais e definiu o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) para pagamento aos

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prestadores de serviços (entidades filantrópicas, hospitais universitários, entidades contratadas e conveniadas e outros).

Em contrapartida, estabeleceu que, para a transferência de recursos, os municípios deveriam contar com alguns requisitos básicos: criação de Conselhos Municipais de Saúde com composição paritária, compostos por representantes do governo municipal, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários; criação do Fundo Municipal de Saúde (gerido pelo órgão de saúde da esfera correspondente e fiscalizado pelo Conselho de Saúde); apresentação do Plano Municipal de Saúde aprovado pelos respectivos Conselhos e referendado pela autoridade do Poder Executivo; Programação e Orçamentação da Saúde-PROS (devendo compatibilizar as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos e demonstrar as diretrizes, objetivos e metas a serem atingidas, o diagnóstico das necessidades da população, bem como as estratégias que levem à obtenção dos objetivos propostos); apresentação de Relatório de Gestão Local (de desempenho assistencial, gerencial e financeiro); contrapartida de recursos para a saúde de no mínimo 10% de seu orçamento municipal; e constituição de Comissão de Elaboração do Plano de Carreiras, Cargos e Salários (PCCS), com o prazo de dois anos para a sua implantação.

Por sua vez, a NOB 01/93 trouxe um aprofundamento sobre a municipalização, estabelecendo mecanismos de financiamento, controle e avaliação, definindo as bases da descentralização e incentivando a autonomia dos municípios. Desta forma, regulamentou o processo de descentralização da gestão dos serviços e ações no âmbito do SUS. Criou categorias e critérios diferenciados, que segundo o tipo de gestão implantado (incipiente, parcial, semiplena), contaria, também, com critérios diferenciados de formas de repasse dos recursos financeiros (BRASIL, 1993).

Frente à necessidade emergencial de uma nova estratégia estruturante que contemplasse a incorporação de recursos humanos e tecnologias contextualizadas nas novas práticas, o Ministério da Saúde criou, no ano de 1994, o Programa Saúde da Família (PSF). Com base nos princípios da Reforma Sanitária, o ideário do PSF, tinha como foco a reorganização da Atenção Básica, garantindo a oferta de serviços à população brasileira e o fortalecimento dos princípios da universalidade, integralidade e equidade do SUS.

Este Programa foi apresentado como a estratégia capaz de provocar mudanças no modelo assistencial:

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Ao PSF foi, então, atribuída a função de desenvolver ações básicas, no primeiro nível de atenção à saúde propondo-se a uma tarefa maior do que a simples extensão de cobertura e ampliação do acesso. O programa deveria promover a reorganização da prática assistencial com novos critérios de abordagem, provocando reflexos em todos os níveis do sistema. Daí seu potencial estruturante sobre o modelo, o que justificou a decisão do Ministério da Saúde, nos anos seguintes, de considerá-lo como a principal estratégia de qualificação da atenção básica e reformulação do modelo assistencial (BRASIL, 2003, p. 114).

No início da implantação do PSF, o cenário era desfavorável ao seu fortalecimento, visto que não havia definições quanto ao seu financiamento e nem quanto à política de recursos humanos que, segundo o Ministério da Saúde, eram pilares fundamentais para o seu desenvolvimento. Além disso, existia a própria resistência à implantação de uma proposta que confrontava as formas tradicionais de organização dos serviços.

A origem do Programa de Saúde da Família baseou-se no modelo de implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), criado no ano de 1991, como medida de enfrentamento dos graves índices de morbimortalidade materna e infantil na Região Nordeste do país (BRASIL, 1997).

Assim, podemos concluir que o PACS pode ser considerado antecessor do PSF por alguns de seus elementos que tiveram um papel central na construção do novo Programa, como o enfoque na família e não no indivíduo e o agir preventivo sobre a demanda (BRASIL, 2003). Apesar da existência do programa, a profissão de Agente Comunitário de Saúde foi criada, apenas no ano de 2002, a partir da Lei № 10.505 (BRASIL, 2002).

As definições de responsabilidade territorial e de adscrição de famílias, foram introduzidas no PACS e ampliadas no PSF, visando a potencialidade para resgatar os vínculos de compromisso e de co-responsabilidade entre os serviços de saúde, os profissionais e a população. Desse modo, as unidades do Saúde da Família passariam a atuar com equipes multiprofissionais, compostas, minimamente, por um médico, uma enfermeira, um ou dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários, assumindo a responsabilidade sobre um território onde vivem, em média, mil famílias.

Além disso, deveria estimular a organização dos sistemas locais, a partir da aproximação dos serviços com sua própria realidade e envolver os atores sociais destas mesmas realidades. Dessa forma, pretendia-se que o controle social e a participação popular fossem fortalecidos na medida em que o programa se ampliasse.

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O conceito de saúde, que permeia todo o desenvolvimento do PSF, influiu de forma decisiva na mudança da organização do processo de trabalho, pois, de certo modo, exigia uma prática não reducionista sobre a saúde, evitando ter como eixo apenas a intervenção médica, de maneira que a equipe do Saúde da Família deveria assumir o desafio da atenção continuada, resolutiva e pautada pelos princípios da promoção da saúde. A melhoria dos indicadores de saúde e de qualidade de vida da população dependeria das ações intersetoriais e da integração de fato com a comunidade, seja no sentido do próprio controle social ou mesmo com relação à co- responsabilidade do sujeito/comunidade na assistência em saúde (BRASIL, 2003).

A base estrutural destes Programas era dada pela produção de serviços limitados por um teto financeiro, que inviabilizava, na maioria das vezes, dar conta das necessidades reais da demanda do serviço. Na tentativa de solucionar este problema e garantir a atenção básica em todo município, a Norma Operacional Básica 01/96 estabeleceu uma nova forma de financiamento, através do Piso de Atenção Básica-PAB (BRASIL, 1996).

Dessa forma, o Ministério da Saúde avalia que a NOB 01/96:

fortaleceu significativamente a atenção básica ao definir dois pontos fundamentais: as responsabilidades dos gestores municipais nesse nível de complexidade do sistema e o PSF como estratégia prioritária para mudança do modelo assistencial (BRASIL, 2003, p. 115).

Foi nesse cenário que o PSF passou a ter orçamento próprio e foi incluído no Plano Plurianual (PPA) do Governo Federal, em 1998.

Além dos princípios gerais da Atenção Básica, a ESF contempla: atuar no território, realizando cadastramento domiciliar, diagnóstico situacional, ações dirigidas aos problemas de saúde de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivíduos e das famílias ao longo do tempo, mantendo sempre postura pró-ativa frente aos problemas de saúde- doença da população; desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programação realizados com base no diagnóstico situacional e tendo como foco a família e a comunidade; buscar a integração com instituições e organizações sociais, em especial em sua área de abrangência, para o desenvolvimento de parcerias; e ser um espaço de construção de cidadania (BRASIL, 2006, p. 20).

A Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde NOB-SUS 01/96, estabeleceu as responsabilidades e as prerrogativas de cada esfera de governo, os mecanismos e fluxos de

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financiamento, a prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, bem como instituiu diferentes condições de gestão da saúde, a fim de que cada esfera se responsabilize gradualmente por aquilo que é capaz de administrar.

No sentido de reduzir progressiva e continuamente a remuneração por produção de serviços, redefiniu os mecanismos e fluxos de financiamento, ampliando as transferências de caráter global, Fundo a Fundo, com base em programações ascendentes, pactuadas e integradas. Surge, então, a Programação Pactuada e Integrada (PPI). Além disso, incentivou os vínculos dos serviços com os seus usuários, privilegiando os núcleos familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva participação e controle social.

Com relação à prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, objetivou superar os mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços produzidos, valorizando os resultados advindos de programações com critérios epidemiológicos e desempenho com qualidade (BRASIL, 1996).

Esta norma teve por finalidade primordial promover e consolidar o pleno exercício do poder público municipal e do Distrito Federal na função de gestor da atenção à saúde dos seus municípios, redefinindo, consequentemente, as responsabilidades dos Estados, Distrito Federal e União, de modo que os municípios e estados superassem o papel exclusivo de prestadores de serviços e assumissem seus respectivos papéis de gestores do SUS.

Dessa forma, o município passou a ser o responsável imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde da sua população e das exigências de intervenções saneadoras em seu território. Isso significa que o município deve responsabilizar-se não só por algum tipo de prestação de serviços de saúde, como também pela gestão de um sistema integral à demanda da população.

A NOB 01/96 revoga os modelos anteriores de gestão e propõe aos municípios o enquadramento em dois novos modelos: Gestão Plena de Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal. Esses dois níveis diferenciam-se principalmente nas responsabilidades assumidas, o que ocasionará, consequentemente, desigualdade nos financiamentos recebidos.

O Ministério da Saúde avalia que as Normas Operacionais representaram um processo de aperfeiçoamento para a aplicação prática de diretrizes que favorecessem a implantação do sistema de saúde em cada esfera de governo. Considera, especificamente a NOB-01/96 como um avanço

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importante no modelo de gestão do SUS, principalmente no que se refere à consolidação da Municipalização (BRASIL, 1996).

A partir de 1995, desenvolveu-se um movimento denominado de "reforma da reforma" do sistema que, além das determinações legais, buscou modificar o desenho e as operações da política de saúde no sentido de acelerar o processo de descentralização, reestruturar os mecanismos de financiamento das ações de saúde e, principalmente, fortalecer a atenção básica (BRASIL, 2001).

Nesse sentido, simultaneamente ao processo de municipalização, o Ministério da Saúde aprovou em 1998 o Manual para Organização da Atenção Básica (Brasil, 1998), com o intuito de ampliar a definição das responsabilidades da atenção básica, permitindo, assim, o acompanhamento da descentralização apontado pela NOB 01/96.

Este Manual conceituou a Atenção Básica, contemplando a ampliação desta definição, ou seja, além das ações de prevenção e promoção da saúde tipificadas, compreende que a reabilitação e a manutenção da saúde fazem parte deste nível de atenção.

Além disso, descreveu sobre as responsabilidades da gestão municipal, as ações, atividades e orientações sobre o repasse, aplicação e mecanismos de acompanhamento e controle dos recursos financeiros e, ainda, apontou estratégias prioritárias para organização da atenção básica, com destaque ao PSF. Com relação ao financiamento, constam as aplicações e metodologias de acompanhamento para controle dos recursos financeiros que contemplam o Piso de Atenção Básica. O anexo I do Manual para Organização da Atenção Básica previu um detalhamento sobre a composição do Piso da Atenção Básica (PAB) em fixo e variável. O PAB fixo é um montante de recursos financeiros, destinado à atenção básica de saúde, sendo seu valor calculado de acordo com a população de cada município. Já o PAB variável, implantado em 1998, trata-se de um incentivo estabelecido através de um acréscimo percentual ao montante do PAB fixo, destinado aos municípios que desenvolvem ações estratégicas na atenção básica. Foram consideradas ações Básicas de Vigilância Sanitária, Programas de Agentes Comunitários de Saúde, Programa Saúde da Família e Programa de Combate às Carências Nutricionais.

No intuito do fortalecimento institucional-administrativo, em 1999, o Ministério da Saúde instituiu a Coordenação de Atenção Básica, transformada em Departamento e estruturada em três coordenações. A primeira teve a tarefa de acompanhar a implantação das equipes do Saúde da Família e o desenvolvimento das responsabilidades da atenção básica; a segunda, de executar os projetos de qualificação do processo de trabalho da atenção básica/PSF, principalmente na área de

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capacitação dos profissionais de saúde; e a terceira com a função de acompanhar e avaliar o processo de reorganização da atenção básica, com ênfase na estratégia do PSF.

O Relatório de Gestão da Secretaria de Assistência à Saúde: 1998/2001 apontou como uma das dificuldades do modelo de atenção à saúde, a questão dos recursos humanos, pois avaliou que a maioria dos profissionais vinculados aos serviços públicos de saúde não estavam preparados para este novo processo de trabalho, seja por conta da formação profissional ou mesmo da prática até então desenvolvida nos serviços. Nessa perspectiva analisou que a maioria dos cursos de saúde no Brasil, ainda, baseia-se no modelo flexneriano4 para a formação profissional, que utilizando a lógica da especialização, fragmenta o conhecimento (BRASIL, 2003). A indicação do relatório foi da necessidade de formar/capacitar os profissionais da saúde capazes de uma prática multiprofissional e interdisciplinar para incrementar a atenção básica.

Assim, a partir do ano de 1997, o Ministério da Saúde propôs os Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Recursos Humanos para o PSF, como espaços de articulação entre serviços e instituições de ensino superior, objetivando implementar processos de capacitação destinados aos profissionais do Programa.

Outro aspecto importante para o fortalecimento da atenção básica foi a publicação, em janeiro de 2001, da Norma Operacional da Assistência do SUS (NOAS/SUS). Essa norma tinha o objetivo geral de promover maior equidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis da atenção e para tanto, oferecia estratégias intermunicipais para a organização dos serviços de atenção básica, orientando a construção das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços de saúde de qualidade e resolutivas. A NOAS tratava da organização dos serviços municipais no contexto da micro e macro-regionalização. Nesse sentido, enfatiza a importância do fortalecimento da capacidade gestora no SUS, com responsabilização real e pactuação de compromissos e metas pelos gestores (BRASIL, 2001).

A NOAS apontou responsabilidades e estratégias mínimas que os municípios brasileiros deveriam desenvolver na ABS, flexibilizando, porém, para outras ações que os municípios, a partir de seu perfil epidemiológico e demográfico, julgassem estratégicas necessárias. Dentre as estratégias mínimas indicadas, constavam: o controle da Tuberculose, eliminação da Hanseníase,

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O Modelo flexneriano tem raízes no modelo norte-americano da fundação Rockefeller e coloca a doença como fenômeno estritamente biológico.

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controle da Hipertensão, controle da Diabetes Melittus, ações de Saúde Bucal, ações de Saúde da Criança e ações de Saúde da Mulher.

Esta norma, ainda, tinha a preocupação de articular a atenção básica com a rede de serviços de maior complexidade, de maneira a ser parte desta rede e porta de entrada do sistema. Para a efetivação desta articulação, indicava instrumentos específicos:

- Programação Pactuada Integrada (PPI): define ações de saúde a serem executadas localmente, entre estados e municípios, com as respectivas responsabilidades físicas e orçamentárias em cada nível de atenção. Esta proposta já constava na NOB/96, mas não havia sido implantada efetivamente;

- Plano Diretor de Regionalização (PDR): coordenado pelas Secretarias Estaduais de Saúde, agrupa seus municípios em níveis crescentes de complexidade para utilização racional dos serviços de saúde;

- Plano Diretor de Investimentos (PDI): documento estadual, que define a aplicação de recursos financeiros na adequação da rede assistencial às ações de saúde pactuadas, inclusive contemplando a necessidade de instalação de serviços de atenção básica onde ainda não houver suficiência dos mesmos.

O Ministério da Saúde avalia que:

a riqueza do processo de discussão e implantação da NOAS torna-se também um momento de reflexão e avaliação da atenção básica e de todo o potencial existente nesse nível, para a efetiva mudança do modelo de atenção à saúde proposto pelo SUS (BRASIL, 2003, p. 116).

No entanto, apesar do avanço na possibilidade de execução financeira conquistado a partir da implantação do Piso da Atenção Básica e do PAB variável, o MS aponta a fragilidade dos mecanismos de controle e avaliação, visto que em muitos casos, as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde abandonaram as formas tradicionais de controle e avaliação, sem a substituição por outras propostas (BRASIL, 2003).

Frente à dificuldade de imposição de normas gerais a um país de grande extensão territorial e com inúmeras desigualdades, com a característica de fixar conteúdos normativos na gestão da saúde, com detalhamento excessivo e enorme complexidade, os gestores do SUS assumem um compromisso público da construção do Pacto pela Saúde 2006, na perspectiva de superar essas dificuldades (BRASIL, 2006).

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Após cerca de dois anos de um trabalho de discussão envolvendo o Ministério da Saúde, o

Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS e o Conselho Nacional de