Partindo para a primeira experiência no campo

O primeiro grupo de discussão contou com a participação de uma equipe de referência de um Centro de Saúde localizado no Distrito Norte do município. A pesquisadora fez o contato com a coordenadora da unidade, explicando a pesquisa e seus objetivos, e foi esta coordenadora quem fez o convite à equipe para participar da pesquisa.

Esta unidade de saúde é responsável por uma média de 6.000 pessoas, das quais, cerca de 99% tem o sistema público de saúde como único recurso para tratamento (segundo informações dos profissionais). Trata-se de uma região periférica e com poucos recursos sócio-sanitários. A área de abrangência corresponde a nove bairros e o Centro de Saúde conta com um total de 32 funcionários, divididos em duas equipes de referência. A primeira equipe tem a seguinte composição: 1 Médico Generalista, 1 Médico Pediatra, 1 Médico Gineco-Obstetra, 1 Enfermeiro, 5 Auxiliares de Enfermagem, 2 Agentes Comunitários de Saúde. A segunda equipe conta com os seguintes profissionais: 2 Médicos Generalistas, 1 Médico Pediatra, 1 Médico Gineco-Obstetra, 1 Enfermeiro, 5 Auxiliares de Enfermagem, 3 Agentes Comunitários de Saúde. Fazem parte, ainda, da equipe geral 2 Dentistas, 1 Auxiliar de Consultório Dentário e um Enfermeiro de Apoio, os quais, porém, não fazem parte de nenhuma das equipes de referência.

O grupo de discussão aconteceu durante a reunião da equipe dois e estavam presentes nove profissionais, sendo: um Enfermeiro, dois ACS, um Residente em Saúde Coletiva – Medicina, um Auxiliar de Enfermagem, dois Médicos generalistas, um Médico Pediatra e um Médico Gineco- Obstetra.

Após uma breve explicação sobre a temática da pesquisa e sobre a metodologia de trabalho (inclusive, o porquê a pesquisadora estava no papel de observadora), a moderadora do grupo questionou os profissionais sobre o aceite e/ou o desejo em participar da pesquisa. Grande parte da equipe relatou uma aceitação sem muita reflexão ou avaliação prévia, dada a postura da unidade em aproximar-se das Universidades e do conhecimento teórico, “uma disposição para conhecer”. O grupo de discussão aconteceu num espaço e momento já estabelecido para reuniões de equipe, conforme o relato de alguns participantes: “na verdade, eu vou ser sincera, eu não me senti interessada, é que como seria na nossa reunião de equipe, vocês viriam até aqui, então eu estou aqui”; “A gente optou em fazer na nossa reunião de equipe e ver como é que é”.

Alguns deles manifestaram o interesse pelo tema sobre o SUS e curiosidade pela possibilidade de falar do ambiente de trabalho, “eu estou curiosa com o tema, achei interessante, a

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gente se expor, falar sobre o ambiente de trabalho, eu acho interessante (...)” “só por falar em permanência do SUS, pra mim já me diz que tem que participar, pra ver se defende a permanência do SUS”.

O grupo relatou a importância de considerar “o ponto de vista dos trabalhadores”, por serem eles que, no cotidiano de trabalho, constroem a assistência à saúde, ou seja, constroem o SUS. “Então, você vê que o que faz a unidade mesmo, o centro de saúde, são as pessoas que estão trabalhando nela”.

Esse olhar do trabalhador possibilitou compreender um pouco os desafios e perspectivas do Sistema Único de Saúde. Uma das falas apontou para o fato de que a equipe discute sobre processo de trabalho e os problemas decorrentes, o tempo todo, mas avaliaram que a discussão proposta pela pesquisa foi interessante “porque a gente contribui pra uma coisa que vai ser publicizada, que vai ser refletida, e eu acho que é importante nessa linha de pensamento”.

Quando se discutiram questões relacionadas com as dificuldades enfrentadas no trabalho, ficou claro como o cenário e o contexto político influenciam nas práticas cotidianas. Referiram-se ao momento particular vivenciado em Campinas como “desassistência em vários aspectos”, denunciando a falta de reposição de profissionais “as pessoas foram demitidas e não tem reposição”, a desassistência do pronto socorro “as pessoas estão doentes, potencialmente e gravemente doentes e a gente não tem outro lugar pra resolver se não for aqui”, do laboratório que “está sem funcionar há um mês”. Este pano de fundo que, na verdade, adentrou e invadiu as unidades e as equipes, atrapalhou o processo de trabalho e influenciou na diminuição da qualidade do serviço prestado. “(...) a impressão que a gente tem é a de que uma parte da rede está desmontando na nossa cabeça e no nosso trabalho. Isso está mexendo com o trabalho de todo o mundo (...) e isso atrapalha o que a gente gosta de fazer que é conseguir organizar o trabalho pra dar conta de assistir as pessoas que estão aí”.

Apesar da resistência de alguns que perseveram em acreditar numa melhora, o grupo convergiu para uma preocupação com relação à perspectiva a curto prazo “hoje nós estamos vivendo algo, com o qual eu estou muito preocupado, porque eu nunca vi tão forte como está agora, a presença, o dedo da política nisso. Incomodando mesmo, coisa política mesmo!”.

Essa desorganização da rede influenciou diretamente o trabalho da equipe, gerando uma desorganização também nesse setor. Um exemplo disso era o acolhimento à demanda não programada, que intensificava o sofrimento do trabalhador, por não estarem preparados e pelo fato

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da unidade não comportar tamanha demanda, visto que a rotina do serviço, as especificidades da atenção básica continuavam, mesmo frente a epidemias, como a dengue. “Uma equipe que tinha uma média de 20 acolhimentos por dia, por exemplo, chegou um dia a ter 67. A gente nunca tinha chego num patamar desses”.

Muitas vezes, a equipe teve que deixar atividades de lado, mudar o processo de trabalho, frente às faltas, como por exemplo, no caso de falta de RH na recepção, a equipe assumiu essa função. Porém, isso causou prejuízo na assistência, “não dá pra trabalhar mais, fazer o projeto terapêutico, da forma que a gente fazia. Às vezes dá pra fazer, mas às vezes não dá pra fazer e a coisa vai se perdendo. (...) A gente está se desdobrando e não era pra ser assim. Eu acho que a gente é que paga imposto, eu acho que o dinheiro público não está muito bem gerenciado, eu acho. Depois dos roubos que teve na prefeitura, isso me desanimou muito. Eu acho que esqueceram da saúde pública e só querem roubar. Eu desacreditei demais na política, nos políticos em geral. Isso ficou bem nojento por esse lado. Eu acho que deixaram de investir no que dava certo, não querem nem saber o que está acontecendo aqui com a comunidade, o que eles querem ou não querem. É o que é prioridade lá”.

Em relação ao sofrimento no trabalho, além do reflexo no resultado do trabalho, remeteram ao cenário político, um estado de desânimo que assolava os trabalhadores da saúde “todas as conversas e espaços em que eu vou, é um desânimo”. Transcendendo (permeando) o contexto político no município, havia uma desestruturação da rede de saúde, causando uma desorganização, que não era apenas interna da equipe, mas da rede como um todo e que também causava sofrimento. Citam o caso da falta de retaguarda do pronto socorro: “O caos que está o pronto socorro, quando a própria gestão pede para transferir para as unidades básicas aquilo que se fazia no serviço de urgência, sem que tivesse sido preparado pra isso acontecer(...). Não foi combinado nem preparado pra que isso acontecesse. Então você transferiu um problema que é dos serviços de urgência (...). Só que não foi combinado com a gente esse fluxo(...); mas é uma desorganização que não é só interna. É uma organização que a gente tem que ter nós com outros níveis, porque a gente tem que ter um combinado com o território, com a região, com o serviço de urgência. E essa conversa não foi feita, então a gente vai correr atrás agora de organizar, pra gente dar conta daquilo que não era pra gente dar conta. Tem coisa aqui que não era pra estar aqui. A gente acaba sofrendo por isso”.

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Nesse contexto, os profissionais deparam-se com a constante tentativa de privatização da saúde no município e com diversas faltas, “falta de equipamento, falta de estrutura, falta de recurso material, falta de recursos humanos” que desanimavam a equipe. Contudo, continuavam acreditando e resistindo “a gente está cansado e não sabe como é que a gente vai fazer, mas a gente vai resistir”.

Essa interferência arbitrária no trabalho das equipes, assim como a necessidade urgente de mudança da rotina de trabalho, devido à falta de investimento ou de suporte da gestão, causavam desânimo e sofrimento ao trabalhador. “(...) acaba deixando mesmo, ações que são da nossa profissão um pouco de lado, pra atender toda essa demanda e a gente não tem preparo (...). Não tem sala, na observação só tem uma maca, mas tem que dar conta de tudo. Então a gente fica completamente angustiado”.

Durante a conversa sobre o trabalho na unidade, a equipe destacou o papel da Atenção Básica, referindo conceitos como vínculo, longitudinalidade, proximidade e conhecimento das famílias e do território, trabalho em equipe, acolhimento, referência. O seguinte depoimento mostra o seguimento que a equipe fez com um paciente encaminhado, “daí a gente olha as situações, (...) o paciente foi internado ou, está internado ainda, a gente vai ligar, vai saber como está a família, se teve alta, (...) vai acompanhando desde o início, (...) às vezes ele está no pronto socorro ou em outro serviço e a gente não tem esse acompanhamento tão imediato. (...) já sabe, já vê, já olha, também já conhece, nesse olhar assim, eu fico até mais confortada”.

Nesse sentido, o que diferencia o trabalho na atenção básica não é o tipo de procedimento ou a tecnologia utilizada, mas sim a relação e o vínculo que permeia o atendimento prestado. “Nunca é PA aqui. Porque eu sei onde esse cara mora, quem é a família dele, quando eu atendo eu tenho o prontuário e não a ficha de atendimento. Assim, não tem atendimento aqui que seja tão fugaz, tão superficial e tão pontual como no pronto socorro. Qualquer menor atendimento em que você tenha uma conduta pra uma queixa aqui, tem um outro contexto. (...)aqui a gente conhece eles e eles reconhecem a gente nisso o tempo todo. (...) porque aqui o contexto é outro, a relação com o paciente é outra (...)”.

Essa longitudinalidade do cuidado, ou seja, o cuidado e o relacionamento com aquele sujeito ao longo do tempo, promovia uma relação mais próxima entre o profissional e o usuário, ou, como referido num depoimento, promovia uma “densidade na relação”.

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Uma queixa apontada pelo grupo dizia respeito à abrangência e à complexidade das ações realizadas na atenção básica. Avaliaram que neste nível de atenção, responsabilizam-se pelas ações que eram específicas da atenção básica, mas também por procedimentos especializados, como por exemplo, do pronto atendimento. “Aqui as coisas têm um outro contexto, elas se misturam. Não é porque a gente faz o que é PA que o que é nosso alguém está fazendo. Não está! Porque o que é da atenção básica, só a atenção básica vai fazer”. Por outro lado, os outros serviços são autorizados a limitar suas ações e intervenções ao que lhes é atribuído. Além disso, ressaltam a diferença do modelo de atendimento preconizado para a atenção primária, baseado no vínculo e no cuidado com o usuário. “E esse vínculo que a gente criou esse tempo todo com os pacientes, a gente não pode olhar pra eles do mesmo jeito que olha uma pessoa que nunca foi tomar um café com eles, que não foi na casa, não pegou na mão”.

Contudo, entendiam que deveria existir um limite na atenção básica. “O que a gente não pode é achar que nós vamos dar conta do volume de pronto socorro. A qualidade eu não tenho dúvida, eu também acho que a gente vai olhar pra esse paciente, inclusive paciente de urgência, melhor”. Mesmo assim pode-se observar nas falas um sentimento de impotência refletido na angústia já instalada na equipe, que estava diretamente relacionada com o desejo de solucionar todas as demandas, “mas essa angústia me faz pensar uma coisa, a gente não tem que dar conta de tudo, porque a gente tem um limite também. Essa angústia dessa semana, todo mundo angustiado, chorando, mas não pode ser assim, tem uma hora que você vê que não vai dar conta disso e tem que chamar um auxílio ou sei lá o que, mas não que nós temos que dar conta. Porque se não quem vai ficar com isso somos nós, então vamos nos afastar e isso vai ficar com outro. Eu acho que a gente tem que dar conta até um certo momento, mas a gente não tem que dar conta de tudo, abrir a porta, a gente não vai dar conta, é impossível. Por isso que se instalou um caos, porque entrou todo mundo”.

Apontaram, porém, que era da natureza da atenção básica ter dificuldade em reconhecer seu limite e, inclusive, anunciar este limite à comunidade que adentrava o serviço. Ou seja, dizer “eu vejo, eu sei que você precisa, mas eu não estou dando conta”, isso gerava uma angústia nos profissionais. “Como é que eu fico tranquilo com aquela certeza: fiz até onde eu podia, agora não posso mais e aí eu vou acionar outras pessoas, outras coisas e eu vou reconhecer o limite”, e por isso, anunciam que “talvez em algum momento a gente precise trabalhar isso, que é de como é que a gente resolve esse impasse”.

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No caso dos Agentes Comunitários de Saúde, eles seriam os que realmente conheceriam as famílias e o território, transformando-se numa ponte entre os profissionais/ a unidade e a comunidade e, dessa forma, reconheciam-se como “a base” e, apesar de não terem “informação técnica pra tanto, a gente tem um vínculo muito forte com a população e daí a gente acaba fazendo vários papeis, e não só o de agente comunitário. A gente faz papel de terapeuta, a gente faz papel de psicólogo, várias coisas”.

Com base na potencialidade/persistência da equipe, quando questionados sobre o que alimentava essa equipe frente a tantos desafios e o que a fazia continuar e acreditar no trabalho, uma primeira fala remeteu à realização e à satisfação com o trabalho. “Ter, principalmente, o mínimo de estrutura pra trabalhar e ter o paciente. Acho que a grande coisa que eu me realizo é ter a oportunidade de conviver com essas pessoas (...). Porque mesmo nessa situação, eles conseguem trazer de novo pra gente esse entusiasmo, às vezes eles alimentam...eu nãoi sei o que eles têm, eles têm um pozinho mágico que faz trazer isso. Por isso que nós estamos aqui”. Isso é um fator, mas, por outro lado, “dessa coisa de ficar feliz no consultório... é, às vezes é assim e às vezes nem tão feliz”.

Com relação ao SUS, a equipe considerou-se plenamente defensora e inserida nesse sistema “estamos plenamente no SUS”, “a gente é muito SUS”. Indicam que se consideram inseridos no SUS tanto por garantirem atendimento aos “menos favorecidos”, quanto pela garantia de acesso, pelo cuidado integral, de prestação de serviço público (não no sentido de ser de graça) e “pra além de garantir o que está lá na constituição, de que a gente tenta fazer, trabalhar em rede etc., a gente é muito SUS do ponto de vista militante, a gente briga muito pra garantir o que é público, o que a gente acredita que é direito das pessoas, direito de cidadania”.

Dentro das questões que motivaram a equipe além do contato com o paciente dois pontos foram trazidos pela equipe:

O primeiro foi que os profissionais funcionavam como espelho, quer dizer, eles se influenciavam e se refletiam “a gente olhando o colega, a gente se motiva a fazer cada vez melhor”; “a gente vê que eles têm prazer em fazer o que fazem e fazem bem, a gente também vai fazer bem o que a gente faz pra auxiliá-los”. Mesmo quando determinado profissional fala “que está tudo ruim, que não tem a estrutura que deveria ter, que está decepcionado, mas com que amor e dedicação ele se presta a isso, faz com que os outros tenham o estímulo de querer melhorar e dar atenção”.

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Nesse sentido, contar com profissionais críticos, com ideologia, que militam pela construção do SUS (como é o caso dessa equipe), fazia a diferença. Em dado momento, referiu-se que “a gente precisa de líderes, que levam a gente, que carregam, que dão um pouco de esperança. (...)eu acho que hoje a gente está com uma crise, mais do que só, eu acho que é uma crise moral mesmo, uma crise de falta de liderança. (...)eu acho que tem a falta de uma luz, de alguém que fala vamos! É isso aqui! E às vezes é a gente mesmo que não está construindo isso”.

Um segundo ponto esteve relacionado com o vínculo construído e estabelecido entre os profissionais da equipe. “Existe uma coisa daquele momento do encontro, que é o mesmo encontro que a gente tem da nossa equipe é o encontro que a gente tem com o paciente, que ele produz alguma coisa, surge alguma coisa dali, é um caminho”. O fato da equipe estar trabalhando junta há bastante tempo, de terem enfrentado dificuldades juntos e buscado soluções, possibilitou a construção de uma relação embasada na confiança, troca, parceria, como um fator de fortalecimento dos membros da equipe. “(...) nós tivemos um momento na casa pequena, apertado, um momento difícil, mas que serviu até pra unir. De todas as coisas ruins que a gente teve naquela casa, talvez ela tenha servido pra deixar todo mundo pertinho. Então, a gente era uma equipe só, todo mundo junto e aí compartilhava consultório, compartilhava isso, comia junto, tinha uma série de momentos, a gente até dançava junto, lembra?”.

O compartilhar, as trocas, possibilitaram maior entrosamento, união e enfrentamento das dificuldades, pois a equipe também buscou soluções em conjunto. “Nos momentos das crises, dificuldades, não paralisa e continua inventando coisas novas. É interessante que todo ano inventa uma ideia nova. Vamos fazer isso, fazer uma ideia nova, vou mudar, vou organizar diferente, vou fazer um grupo, fazer uma proposta e todo mundo se reúne pra pensar uma proposta nova diferente pra este momento”.

Essa construção cotidiana de parceria tem garantido para esta equipe o comprometimento com os colegas de trabalho, o apoio e a confiança, além de ser um suporte para lidar melhor com as dificuldades. “E essas pessoas podem confiar umas nas outras, na minha impressão, porque elas estão juntas. Então assim, parece que no meio do desespero, rola um alento de você ter certeza de que tem alguém do seu lado, tem certeza de que tem alguém que está ali. E quando a gente encosta nesse limite, as outras pessoas todas encostaram também, porque estão todas rodando nessa frequência de conter o caos, de lidar com essa situação. Eu acho que essa é a questão do trabalho de equipe”.

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Acreditam que uma das vantagens da equipe foi resistir e trabalhar em conjunto, o que pode ser pelo fato desta equipe ter tido pouca rotatividade de profissionais e estar trabalhando junto há um bom tempo. “Participando até dos problemas pessoais das pessoas, acolhendo, eu acho que tudo isso faz a gente ficar mais forte pra aguentar o que vem lá de fora. E as pessoas sabem disso, eles reconhecem isso”. Como consequência, uma equipe unida, parceira, que trabalha em conjunto, tende a ter o mesmo tratamento com relação aos usuários “Se é acolhedora com os próprios colegas, não teria por que ser diferente com o usuário”.

Com relação à gestão da Atenção Básica para a atenção básica, a equipe demonstrou que o aprendizado, a formação e o conhecimento acontecem de maneira empírica, no cotidiano e na prática do trabalho. Pela própria organização da rede de serviços e do processo de trabalho na unidade, reconheceram algumas diretrizes ministeriais, como a estratégia Saúde da Família, trabalho em equipe multiprofissional, territorialização e adscrição de clientela, reconhecimento das necessidades de saúde do território, trabalhar na lógica da clínica ampliada.

No entanto, as informações do Ministério da Saúde ecoavam pouco para os profissionais e, muitas vezes, a equipe recebia informações por vias informais e não pela gestão municipal. “É às vezes a gente sabe pela televisão que alguém está fazendo alguma coisa que a gente nem sabe o que é”. Avaliam, ainda, que existem inúmeros programas e que a equipe pouco os conhece. “Essa parte dos programas, eu acho que é tanta coisa que eu acho que a gente nem sabe. Estão engavetadas e nem chegam pra gente, programas, ações desenvolvidas lá, que a gente ouve, mas não chega, demora muito pra chegar”.

Além disso, denotou-se que ficaram desconfiados com os programas, por terem enfrentado situações em que os programas foram lançados, mas não foram desenvolvidos. Frente a isso, ficaram desanimados e descrentes com a política. Exemplificam um fato que aconteceu na saúde