Partindo do mesmo lugar: entre as coincidências e as singularidades

O segundo grupo de discussão foi realizado com a equipe de referência de um Centro de Saúde do Distrito Leste. Esta unidade de saúde é responsável por uma média de 23.000 pessoas (segundo informações dos profissionais) que apresentam cerca de 70% de SUS-dependência. Trata-se de uma região das margens do centro expandido da cidade, que apresenta grandes contrastes sócio-econômicos e algumas áreas de risco sócio-ambiental e sanitário. A área de abrangência corresponde a quinze bairros e o Centro de Saúde conta com um total de cerca de 100 funcionários, divididos em quatro equipes de referência. As equipes contam com as seguintes categorias profissionais: 1 Médico Generalista, 1 Médico Pediatra, 1 Médico Gineco-Obstetra, 1 Enfermeiro, 3 Auxiliares de Enfermagem, 1 Dentista, 1 Técnico em Saúde Bucal, 4 Agentes Comunitários de Saúde, 1 Educador Social (que realiza Apoio Matricial às quatro equipes). A unidade conta, ainda, com uma Psicóloga (que realiza Apoio Matricial à uma equipe) e uma

125

Terapeuta Ocupacional (que também realiza Apoio Matricial à uma segunda equipe), de modo que duas equipes de referência não recebem Apoio Matricial da equipe de Saúde Mental.

Durante o grupo de discussão, havia sete profissionais presentes da equipe um, sendo: uma Enfermeira, uma Médica Pediatra, uma Dentista, uma Auxiliar de Enfermagem, um Educador Social, uma Médica Clínica Geral e um Técnico em Saúde Bucal.

Após a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e a explicação sobre objetivos e metodologia da pesquisa, a moderadora do grupo apontou que seriam abordadas as dificuldades, desafios e perspectivas do trabalho na Atenção Básica.

O primeiro ponto abordado pela equipe esteve relacionado às dificuldades vivenciadas na prática de trabalho, referidas como o acolhimento de casos agudos, uma demanda excessiva, que superava as vagas agendadas. A equipe denunciou que havia uma inversão da lógica na atenção básica e apontou que, inclusive, quando optaram por trabalhar nesse nível de atenção visualizavam o trabalho preventivo, o atendimento longitudinal e os grupos. “Não é inversão de valores, é inversão da lógica mesmo da atenção básica. (...) Não é aquilo que a gente se propõe a fazer numa atenção básica”.

Apesar do empenho da equipe em (re)conhecer o território e sua população, criar ofertas que contemplassem as necessidades de saúde dos usuários, ficavam engessados com a demanda espontânea que surgia na unidade. “Eu quero ter um horário, se o meu paciente ficar doente- eu, Pediatra - quero ter esse horário pra atendê-lo. Porque é o normal, é o nosso papel. Eu não quero que ele vá no PS, não precisa ir, mas, de repente eu tenho que atender de outras equipes, de outros lugares, como ela falou, falta pro meu paciente. E até atendendo muito eventual, nós não estamos atendendo os eventuais nossos. É totalmente errado”.

Citam como exemplo, o interesse em realizar um grupo de medicação, visto que existiam muitos usuários analfabetos e que não faziam uso adequado do medicamento. Nesse grupo, as medicações seriam separadas, as receitas renovadas, as profissionais fariam orientação e investigariam como os usuários estão administrando os remédios, inclusive realizando uma avaliação clínica. Esse seria um grupo preventivo, de educação em saúde e de orientação, ou seja, um grupo de atenção básica, com enfoque nas necessidades dos usuários e que, porém, a equipe não consegue realizar. “Mas eu conheço a minha comunidade, isso que eu acho mais importante, focar realmente na comunidade, na atenção básica e não estamos fazendo! Aí, a gente tem que

126

acolher todo mundo. Então vamos ver, é um pronto atendimento ou um centro de saúde? O que a gente tem que fazer? Então eu acho que isso a gente tem dificuldade sim”.

A visão tradicional de saúde como ausência de doença e em consequência, do tratamento enquanto cura, existia não apenas na estrutura organizacional, mas também, na estrutura física dos equipamentos. “(...) fica evidente que o centro de saúde não é construído pra ser um espaço para a prevenção. Ele não tem sala de reunião, não tem onde fazer grupo, tá certo? A estrutura física do prédio é uma estrutura voltada pra clínica restrita ou pra clínica degradada, não para a clínica ampliada. Usando lá os termos Paidéia. Então a lógica desse prédio é uma lógica do consultório, uma lógica curativa. E é uma lógica queixa-conduta. Não é um prédio que permita grupos, que permita uma sala de recepção onde a gente possa ter a convivência lá, o vídeo passando com atividades. Não tem equipe, não tem...”.

Apontaram que a política “portas abertas” foi uma política de Campinas e que em diversos espaços de discussão, compartilhados pelos profissionais, percebeu-se que a queixa era a mesma. “Então me parece uma coisa meio universal no universo de Campinas. Entendeu? Essa coisa do pronto atendimento na atenção básica e a superlotação que decorre aí. Aparentemente, a gente não consegue mesmo absorver uma demanda que realmente cresceu. (...) E eu não sei se é por falta de profissional, eu não sei se é só isso. Mas a nível de rede, eu sinto que existe essa saturação real. Pelo menos percebida, pelos profissionais”.

Nas falas percebeu-se a situação com que se deparavam os profissionais, indicando estratégias tomadas por alguns membros das equipes para suprir as dificuldades de estrutura e de falta de material mínimo que possibilitasse o desenvolvimento das atividades e organização das demandas da população. “Quem compra isso daí, é cada um de nós. A gente pega, compra e traz a etiqueta. Visualmente é mais fácil e até porque na hora que a gente for juntar, a gente junta de uma maneira mais correta. E de saber: ele é da minha equipe! Não que eu vou deixar de atender uma equipe, ocasionalmente, mas pra gente conhecer a nossa unidade”.

Além disso, na tentativa de organizar os prontuários individuais em prontuários familiares, seguindo a lógica do atendimento focado na família, a equipe disponibilizou-se em trabalhar fora do horário de trabalho, realizando um mutirão para organizar os prontuários familiares, os quais são valorizados pelos profissionais. “Quando eu vou tratar, eu trato a família inteira, é muito mais fácil eu pegar um prontuário familiar e ver a família. Porque se eu trato o colesterol da mãe, certeza que o filho vai ter, a gente orienta.”. Mas essa organização não está sendo possível, apesar

127

da valorização destes por parte dos profissionais, afirmam não ter material adequado para abrigar os prontuários familiares, apenas envelopes. “A gente não tem o prontuário familiar, porque (...) não tem o prontuário pra colocar (...) a pasta que a gente recebe (...) ela rasga com muita facilidade, ela descola, ela abre, ela desmonta. Então, pra abrigar um prontuário gordinho, não dá!”.

Referindo-se aos Agentes Comunitários de Saúde, apontaram uma dificuldade em relação a um melhor aproveitamento e reconhecimento do papel deste profissional. “A gente não conseguiu ainda nem pensar como é que a gente pode se apropriar mais do Agente Comunitário de Saúde, que é o que está de fato no território (...) ainda não conseguimos pensar em estratégias de intervenção no espaço físico (território) como um espaço de produção de saúde”.

Em relação ao contato com a população a equipe relatou: “não consigo sair, a gente não consegue sair e perguntar pros líderes de comunidade o que eles querem, o que a comunidade quer. Qual orientação que ela quer? Quais ações que ela quer de saúde?”. Avaliaram que seria importante programar as ações de acordo com os desejos e necessidades da comunidade.

No entanto, apontaram que “não tem uma ação pensada ou uma intervenção estruturada porque a gente não conseguiu ainda se apropriar dessa ideia de que o território é um instrumento de prevenção e de promoção de saúde. Tá certo? A gente não consegue estabelecer essa interlocução com a comunidade de uma forma sistemática e eficiente. Eficaz”.

Na discussão do grupo surgiu a questão da medicalização da vida como algo bastante comum e corriqueiro na atenção básica. “(...) eu tenho bastante pacientes idosos. (...) E a maioria dos meus pacientes estão adoecendo por solidão. Então, muitos deles estão entrando com antidepressivos. (...) O que a comunidade poderia oferecer em termos de trabalho, de atividade? O que está sendo feito pra essa terceira idade? (...)e a gente ter recurso pra não precisar tratar com medicação essa comunidade. Eu poderia tratar com outra coisa”. Mas, mesmo a equipe se sentindo responsável e interessada no seu território a falta de recursos e incentivos impediria que o trabalho pudesse ser realizado de uma forma séria, responsável e equânime.

Outro problema denunciado foi a falta de conhecimento dos fluxos no município, ou seja, a falta de conhecimento sobre o funcionamento da rede de serviços. Referiram não haver um fluxo claro e, inclusive, alguns serviços e atividades a equipe acabou tendo conhecimento por vias informais ou até pelo relato dos usuários. Apontaram que muitas vezes não conseguiram saber sequer das ações que aconteciam no próprio território. Esse fato deixou a equipe desamparada e

128

com a sensação de que “a gente é sozinha, eu me sinto sozinha, não no sentido da equipe, porque a equipe às vezes a gente dá um jeito, entendeu? A gente vai conversando, tudo. Mas assim, não tem informação”.

Faltou orientação, faltou coesão no modelo, mas faltaram, também, recursos básicos. “(...) a gente não tem nem evolução clínica. Não tem folha de evolução”. Apesar do indicativo para realização de reuniões de equipe de referência, alguns profissionais simplesmente não conseguiram participar destes momentos, devido à falta de funcionários.

Apesar disso, contaram que apenas há cerca de quatro meses veio uma orientação para que todos os profissionais fossem inseridos nas equipes “Porque até então, nós tínhamos profissionais que diziam assim: eu não participo de nenhuma equipe. Então assim, ficou... ficou. E foi aceito isso. Sendo que a gente tinha as equipes (...)”. Apesar desta divisão de profissionais por equipe ter ocorrido no município a partir do ano 2000 com o Paideia, apenas em 2013 esta equipe aderiu a esta diretriz. E, no entanto, a equipe retoma a “culpa” para si e diz “mas assim, veio na minha cabeça agora, talvez o mais importante seja as pessoas mesmo, a mobilização”.

A equipe relatou pouco contato com o Apoiador Institucional. Não tinham clareza sobre a função do Apoiador e, inclusive, questionaram quem era essa pessoa, não se lembravam, confundiam com o coordenador do Distrito. Apontaram que a unidade tinha um Apoiador e a equipe de Odonto outro e compararam que o Apoiador da Odonto reunia-se com esta equipe bimestralmente. Já a equipe geral, nem se lembrava qual fora a última vez em que tiveram contato com o Apoiador da unidade. Não seria por acaso a falta de conhecimento com relação a essa figura e sua função. Aparentemente, o Apoio, não estaria conseguindo fazer apoio! “E os Apoiadores... o que é função do Apoiador? Eu nem sei qual é a função do Apoiador, pra falar a verdade viu, porque até agora, se alguém puder me explicar...”.

Avaliaram, ainda, que as Secretarias não se articulavam e não se comunicavam. “É uma coisa, assim, absurda isso. Eu ter que descobrir pelo paciente”. Isso dificultaria o trabalho da equipe no dia a dia, pela falta de conhecimento dos serviços, das ofertas e dos fluxos. Compreenderam que a equipe teria que ter a disponibilidade e a sensibilidade para reconhecer o território, mas isso ficava ao encargo da equipe, dos profissionais, ou seja, não havia estímulo ou cobrança para que tivessem essa abertura, para que realizassem ações nesse sentido e tampouco o nível central ocupava-se em fortalecer essas ações. “Eu acho que também tem a nossa parte. Então assim, a gente tem que conhecer o território, tem que conhecer os equipamentos, mas assim, a

129

gente não tem essa mudança. Mudou o horário disso, mudou o horário daquilo, entrou um curso novo, nós não sabemos. Então, a gente conhece os equipamentos. Inclusive, antes de você vir, a gente fez uma visita lá. Mas fomos nós que fomos lá, lembra?”.

No entanto, a equipe ficava consumida pelos atendimentos dentro da unidade e “a gente conhece o território, mas conhece fotográfico, não é um conhecer dinâmico, não é um conhecer no tempo. Porque as coisas mudam, só que a gente não está no território, porque a gente está preso dentro da unidade”. E algumas outras falas deixavam bem clara a limitação da equipe e a atuação limitada do governo: “A gente é massacrado!”; “Porque a nossa capacidade de estar no território, conhecendo o território, analisando o que está acontecendo no território, é também limitada...”; “Agora, não... tem o outro lado da coisa, que é obrigação do governo, de fornecer pra nós o instrumental de ação no território. Tá certo? Por exemplo, os equipamentos públicos existentes no território, que são do governo, esses, é papel do gestor municipal, que nos deem a informação do que está acontecendo”.

E, mais uma vez, acumulavam-se funções para os profissionais. “Então, a gente tem que fazer diversos papeis, pra que o projeto dê certo. A gente está fazendo, aos trancos e barrancos, mas a gente podia abranger uma população maior. Mas em termos de fluxo, a Prefeitura inteira é equivocada! Ela não faz um fluxo decente. Ah, a Prefeitura é enorme, não tem problema... pra isso existem os Distritos. O Distrito tem que saber do território dele, conhecer o território dele. Não é possível, gente, que você seja o coordenador de um Distrito e você não consegue saber quantos centros comunitários você tem... tem que ampliar isso. Você tem que ter uma foto do local. Aí, deixa só no centro de saúde. O centro de saúde tem que fazer isso, isso, aquilo... a gente não consegue fazer”.

Outro problema apresentado correspondeu à população migratória que vem de outras cidades e estados em busca de tratamento de saúde, mas não permanecem habitando esse bairro por muito tempo. “E essa população vem, se trata e volta pra Bahia. Então, geralmente eles vêm querendo a consulta em dois, três dias, os exames também, rapidinho, pra eles voltarem pra Bahia. Eu falei que não existe isso, que a gente tem que tratar do paciente e o tratamento não é uma consulta, é um projeto que você tem que fazer. Então, a nossa população está bem diferenciada”. E acrescentam: “A gente tem que estar toda hora criando estratégias, porque está bem diferente”.

Além disso, a falta de recursos também foi algo bastante importante, no sentido de que pode funcionar como um impeditivo para as ofertas. “Nós não temos material didático, a gente tem

130

que estar tirando do bolso, comprando, sabe? Se a gente tivesse isso daí eu acho que atrairia mais pessoas. Uma coisa lúdica, atrairia mais. A gente não tem nada, a gente não tem nada pra oferecer, sabe? Nada vezes nada. Se você quer oferecer, por exemplo meu grupo de gestantes, se quiser oferecer alguma coisa, tem que ser do bolso, do meu bolso, tem que... então, a gente não tem nada, não tem material nenhum”.

Valorizaram a criatividade e a reutilização de recursos, no entanto, julgaram que isso não poderia acontecer para substituir alguma falta, quer dizer, “Uma coisa é você fazer oficina e fabricar escova de dente com varetinha de bambu como uma experiência episódica, pra mostrar ó, era assim que se fazia antigamente. Agora, você ter que fazer isso porque não tem um outro recurso, é complicado! Tá certo? Assim, a ideia da reciclagem é uma ideia de você complementar coisas, não a ideia de suprir carências. Tá certo? Tem um recurso disponível, então vamos pensar como é que a gente aproveita ele. E aí o que a gente tem vivido aqui é o contrário, é não tem da onde a gente tirar. Então, com a sucata que tem aí o que dá para a gente fazer? É um jeito diferente de olhar pra coisa, e não é o melhor jeito, assim, viver do improviso é muito ruim”.

Outro membro da equipe concordou e reconheceu que isso era muito comum.“Mas é o que a gente faz mesmo. As nossas coisas é com sucata e (...) tipo assim, as nossas coisas da Odonto, assim, a gente faz porque a gente insiste em fazer mesmo, porque a gente vai com o nosso carro, tira dinheiro do bolso, tá? Então assim, é uma coisa de teimosia mesmo que a gente faz”.

Apesar de compreender a importância de estar no território, os profissionais ficavam sensibilizados com os demais que estavam sendo absorvidos pela demanda espontânea. “Eu, assim, na verdade, pra eu propor uma coisa dessas eu (...) eu vivo tímido de falar uma coisa desse tipo porque eu olho pro jeito como essa equipe está aprisionada dentro do centro de saúde, enlouquecida com uma demanda batendo na porta. Então assim, eu fico com medo de falar uma coisa dessas e isso soar como se eu tivesse surtado, tá certo? E dizer, ó, sai desse consultório, pára de atender esse monte de gente e vem pra cá!”.

Os profissionais denunciam uma situação de desamparo da equipe e sensação de solidão que leva ao sofrimento no trabalho. Essa situação se dá tanto pela falta de apoio e orientação por parte da gestão, quanto pelas diversas faltas (materiais, recursos financeiros e humanos) e enfrentamentos que os profissionais travam no cotidiano de trabalho. “Então é mais ou menos isso, a gente cobre um, deixa o outro mais ou menos. É uma equipe de Mcgyver, você já assistiu aquele filme?”.

131

Além disso, a política “portas abertas” citada anteriormente, conduz a uma demanda espontânea que não corresponde à realidade da equipe, gerando, assim, sofrimento ao trabalhador.

Nesse sentido, as faltas e as lutas/enfrentamentos diários acabam desgastando a relação com o trabalho. “Ah, eu estou porque eu gosto. Eu estou há mais de vinte anos e eu mantenho a mesma ideia e a mesma postura de quando eu entrei. Hoje, um pouco mais desanimada...”.

Contudo, qual seria a autonomia que a equipe teria para colocar em prática seus desejos e as ofertas que pensavam com base no que observavam das necessidades do território? A resposta indica o fato de que a equipe montou uma proposta e ficou lutando, tentando convencer, ora a gestão, ora a própria equipe de que isso seria importante.

Com relação ao papel da atenção básica, esta equipe referiu que o foco é a prevenção. “Eu vim de pronto socorro (...). Quando eu vim pra atenção básica, pra mim, eu tinha que fazer a prevenção dos pacientes”. Mas o que o profissional encontra é não apenas a prevenção, no sentido stricto do termo, mas a prevenção e o cuidar para que o quadro não se agrave. “Hoje eu estou fazendo um pronto atendimento e isso é muito complicado, porque eu posso investir num paciente diabético pra ele não virar um renal crônico no futuro e a gente pega a vaga do pronto atendimento”. Porém, ocorria um “desbalanço”, “então a gente não consegue fazer o papel, pra mim, do posto de saúde, que você tem que prevenir as doenças, fazer os grupos. Eu acho isso daí complicado. Hoje a gente apaga incêndio”, a equipe socorre os acolhimentos, que muitas vezes são casos de pessoas que moram em outras regiões e até outros municípios, não restando vaga para um usuário que é vinculado e acompanhado pela equipe.

Entenderam que o foco prioritário da atenção básica deveria ser a prevenção, mas assumiram que a equipe pouco consegue fazer nesse sentido. “Ao mesmo tempo, você não tem como atender algumas coisas do pronto atendimento aqui, não tem nem medicação pra você tratar e nem estrutura”.

Em meio à discussão do grupo, um dos profissionais reconheceu no discurso da equipe, a inserção na Estratégia Saúde da Família, dada a responsabilização pelo território e pelos usuários de sua área de abrangência, o vínculo com o usuário, conhecer a comunidade e a comunidade (re)conhecer a equipe. “A nossa equipe! Tem, naturalmente, a gente fala em família”.

A equipe justificou a ausência dos Agentes Comunitários de Saúde, que não puderam estar presentes no grupo de discussão, pois foram convocados para uma ação de urgência no território

132

sobre a dengue. Reconheceram o papel deste profissional pela vivência e o conhecimento, de fato, que têm do território.

Apesar de alguns estarem esperançosos, outros nem tanto, os profissionais demonstram certo grau de potencialidade/persistência da equipe quando apontam a escolha por atuar na atenção básica e a satisfação com o trabalho. A escolha esteve relacionada à possibilidade de trabalhar a prevenção e, mais do que isso, a possibilidade das trocas com a equipe e com os usuários, a possibilidade do trabalho criativo (e não do trabalho formatado) que progrediria para resultados inesperados, para produção de saúde e qualidade de vida. “Mas eu estou aqui pra trabalhar, eu estou aqui por causa da população, eu trabalho porque eles existem. Eu penso assim”. Essa possibilidade do encontro e da produção, fortalece, estimula e possibilita o desejo de continuar.

Compreendendo resistência enquanto as estratégias utilizadas pela equipe para enfrentar as dificuldades, uma estratégia de enfrentamento apontada foi a possibilidade do acolhimento da