A crise na Atenção Básica de Saúde no Brasil

Nesse contexto, sabe-se que a atenção primária é um arranjo assistencial importante para a qualificação da assistência, para a efetivação do princípio de universalidade e para a organização da rede de saúde.

No entanto, no Brasil, a implantação da rede de ABS, assim como o SUS em geral, está acontecendo de maneira bastante heterogênea (CAMPOS et al., 2008). Apesar da ampliação do acesso, a qualidade e a capacidade resolutiva desses serviços são muito desiguais, visto as diferenças regionais, as políticas defendidas em cada gestão, a formação dos profissionais de saúde, dentre outros. Cunha (2010) pressupõe que os desafios reservados à Atenção Básica são desafios do próprio SUS, de maneira que dificilmente pode-se efetivar os princípios deste Sistema sem a implantação plena da atenção básica de forma a possibilitar acesso universal deste serviço a toda população brasileira.

Conill (2008), com base em alguns trabalhos que mostram o impacto do PSF nos indicadores de saúde, apresenta alguns problemas da atenção básica:

O acesso permanece como um grande nó crítico, com dificuldades na estrutura física e nas equipes, fragilidades da gestão e na organização da rede de serviços. [...] Além disso, aponta problemas que se situam no âmbito da macrorregulação: o escasso financiamento público atualmente vigente, a persistência de segmentação do sistema e a falta de integração dos serviços de atenção básica à rede de serviços. Contudo, é fundamental para a legitimação do SUS e da APS, em especial, uma mudança cultural, visto que essas práticas não têm tradição nas corporações profissionais e nem diante da população. No entanto, apesar da necessidade de elaboração técnica e científica, ou seja de estudos e pesquisas, e da comunicação e divulgação das mudanças, o que se percebe é uma demanda excessiva de informações (muitas vezes sobrecarregando equipes locais) com dificuldades na realização de mudanças (p. 14).

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Dessa forma, não se pretende discutir a importância da Atenção Básica no escopo das redes de atenção à saúde, pois compartilhamos esse modelo. Porém, nesse subcapítulo aponta-se uma breve reflexão sobre as dificuldades encontradas pela atenção básica na sua implementação e efetividade. Para tanto, com base na experiência profissional da própria pesquisadora, buscou-se auxílio em autores e estudiosos do assunto para alentar o grande desafio de estruturar a atenção primária no Brasil.

As dificuldades são diversas, assim como aponta Campos et al. (2008):

[...] apesar da franca expansão da ESF em algumas regiões do país, é importante reconhecer que estamos longe de dispor de uma rede de atenção básica com ampla cobertura e com eficácia adequada. Apesar de a ESF figurar como prioridade no discurso oficial, quando se examinam as ações concretas desenvolvidas para honrar essa suposta prioridade, verifica-se que há financiamento insuficiente, ausência de política de pessoal e de um projeto consistente para formação de especialistas. Além disso, seria preciso que as redes de atenção básica, organizadas segundo outras tradições, fossem reorientadas para as diretrizes acima referenciadas, como as de coordenação, de continuidade do cuidado, de clínica ampliada, dentre outros. Igualmente, deveriam receber apoio e orientação para melhor equalização do processo de incremento do acesso concomitante à qualificação do processo de trabalho. Registre-se essa observação, porque a ESF não se propõe a reorganizar redes de atenção básica existentes antes da vigência daquele programa. Essa realidade é bastante frequente nas regiões Sul e Sudeste do país (p. 144).

E ainda acrescenta:

O apoio ao exercício de uma clínica eficaz é igualmente heterogêneo, o mesmo se pode dizer da integração da ABS ao sistema hospitalar e especialidades. Além disso, há problemas sérios com a política de pessoal, desde o sistema precário de contratação até a quase inexistência de oportunidade tanto para a formação especializada quanto para acesso a processos de educação permanente. A maioria absoluta dos médicos, enfermeiros e dentistas não têm formação especializada em saúde da família, ou em saúde coletiva ou para o exercício de uma clínica ampliada de cunho generalista, nem contam tampouco com apoio técnico ou institucional (p. 147).

Na perspectiva de identificarmos as dificuldades organizamos este texto, de forma didática, dividindo os apontamos em eixos, apenas para facilitar a compreensão e visualização do tema, pois entendemos que eles se inter-relacionam, misturam-se e influenciam-se. Os eixos propostos aqui são: Modelo, Gestão, Divulgação/ Conhecimento, Pessoal em Saúde, Avaliação e Financiamento.

74 1- Modelo

A primeira questão está relacionada ao modelo de atenção primária implementado. Existem diversas formas de organização do SUS e da atenção primária em todo o Brasil, de modo que todo município tem autonomia e competência para gerir e decidir sobre o modelo e a organização do sistema de saúde municipal. Isso torna-se um problema, porque não há o desenvolvimento de um sistema único de saúde, de modo que não possibilita uma compreensão e conhecimento sobre o funcionamento da rede e, especificamente, da função dos serviços. Cada município tem a sua rede e os seus serviços de saúde, que podem variar bastante de um município para outro.

Todavia, entre a intenção e o gesto, entre a letra da lei ou portaria e a implementação real da política, sempre ocorrem defasagem e diferenciação. Em virtude disso, observa-se diversidade de modelos implementados nas diferentes experiências de APS no país (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008, p. 620). Assim, a dificuldade de reconhecer o caminho a ser percorrido para o atendimento em saúde e em compreender a função de cada serviço, afeta quem utiliza o sistema, ou seja, os usuários, assim como os trabalhadores e gestores, inviabilizando um jeito singular de realizar, formalizar e concretizar o SUS. Ao mesmo tempo em que o Ministério da Saúde formula programas e os associa ao financiamento, não respeitando as construções singulares, como é o caso da estratégia Saúde da Família (CAMPOS et al., 2008).

Esta estratégia, embora seja um modelo que difunde uma perspectiva inovadora para a atenção primária no país, voltada para a família e a comunidade, não deve ser a única alternativa garantida e financiada pelo Ministério da Saúde. Os municípios que se organizaram de outras formas, com estratégias bastante interessantes e que, inclusive, ampliam os profissionais do tradicional Programa Saúde da Família, não conseguem cadastrar suas equipes e, com isso, não recebem o financiamento.

Apesar dos resultados positivos de algumas das experiências do Saúde da Família, o sucesso da implementação da estratégia para a grande maioria da população brasileira, dependerá dos incentivos financeiros federais, assim como da política adequada de recursos humanos, das políticas indutoras de certos modelos de organização e de iniciativas locais competentes e criativas para enfrentar a diversidade existente no país (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008).

Com relação aos usuários, percebe-se uma dificuldade desde o reconhecimento de seus direitos (inclusive, do direito básico à saúde) quanto da compreensão da rede. É comum os

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usuários não terem conhecimento sobre a possibilidade de adquirir medicamentos gratuitos nos centros de saúde, segundo prescrição e indicação do médico do serviço público, assim como não compreendem o papel da atenção básica ou quando devem procurar atendimento diretamente nos outros níveis de atenção.

Outra questão, está relacionada ao modelo de saúde compreendido e reproduzido pelos trabalhadores de saúde dentro dos serviços. Ainda existe uma dicotomia na compreensão do papel da atenção primária e no próprio objeto de trabalho do profissional de saúde. Carvalho; Cunha (2006) visualizam que a maneira como o profissional de saúde entende seu objeto de trabalho é fator determinante para a sua atuação profissional, definindo, a partir daí, o que é problema de saúde. Para os autores, a dicotomia do profissional quanto à compreensão de seu objeto de trabalho divide-se entre a vida cotidiana (considerando, inclusive, o seu sofrimento) e o adoecimento (nos seus aspectos biológicos). Sendo assim, há quem defenda que a sua atuação deve estar direcionada exclusivamente no corpo doente. Porém, outros se permitem atuar ampliando a sua visão e o seu objeto de trabalho, ou seja, compreendendo que a doença tem também uma causa social.

Os autores apontam que um dos principais empecilhos ao desenvolvimento da Reforma Sanitária Brasileira e do SUS tem sido o insuficiente enfrentamento das temáticas da mudança do processo de trabalho e da participação dos trabalhadores de saúde na mudança setorial. A instauração de uma “nova ordem” que estimule o compromisso das equipes com a produção de saúde, o que significa uma mudança na relação dos trabalhadores com seu objeto de trabalho, é que pode garantir o direito efetivo à saúde e a efetivação do SUS.

Nesse sentido, o objeto de trabalho tido como a doença, reafirma o modelo organicista e biomédico, que organiza todo o trabalho de saúde centrado em atendimento às patologias, na linha de pronto-atendimento (estilo queixa-conduta) e programas verticais no combate a endemias e epidemias, como imunização, educação e programas para controle de grupos com risco epidemiológico alto. A preocupação é com a cura e não com o indivíduo que não é visto na integralidade, de forma que quase se desconsidera a responsabilidade pelo atendimento clínico (CAMPOS, 2008). Nessa mesma linha de pensamento, os centros de saúde não são vistos como serviços integrados a um sistema nacional e que funciona em rede. Com essa conduta, corre-se o risco de reforçar um modo de atendimento baseado em conceitos biomédicos tradicionais e na medicalização excessiva, inclusive na medicalização do sofrimento.

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Esta visão, bastante tradicional e comum nos serviços de saúde, está distante dos apontamentos nos documentos e portarias ministeriais no Brasil, que ampliam o conceito de saúde e tomam como objeto de trabalho em saúde o indivíduo e a comunidade em seu contexto social, não desconsiderando a doença, mas ampliando a compreensão para um indivíduo doente e considerando as diversas manifestações de doença.

As transformações sociais que marcam a atualidade têm produzido novas demandas em saúde e diferentes formas de relação com os processos de saúde e doença. Nesse contexto, problemas como desemprego, relacionamento familiar, condições de habitação nos grandes conglomerados urbanos, dentre outros fenômenos sociais, relacionam-se de maneira complexa com as doenças agudas e crônicas, as epidemias, a dependência química, os problemas de saúde mental, entre outros. Dessa forma, há um descompasso entre as demandas sociais e as práticas ofertadas. Assim, podemos dizer que, conforme Massuda (2008):

As práticas clínico-sanitárias, entretanto, têm-se demonstrado insuficientes para lidar com o novo perfil de demandas. Existem evidências de que os profissionais de saúde, de maneira geral, encontram dificuldades para lidar com a necessidade de mudança nos modos de vida das pessoas, seja para o cuidado de doenças crônico-degenerativas, seja para prevenção de epidemias, ou para garantir segurança sanitária de produtos e serviços oferecidos à população. Verifica-se, ainda, que o modo de produção tradicional das ações em saúde apresenta limitações para compreender a multiplicidade de fatores envolvidos na produção do processo saúde e doença e consequentemente formular propostas terapêuticas eficazes e eficientes (p. 181).

No campo da Saúde Coletiva há um certo consenso de que atualmente vivenciamos um novo paradigma na saúde, visto que os determinantes saúde e doença, além dos componentes orgânicos e ambientais já conhecidos, têm um forte componente subjetivo e social. Deste modo, o deslocamento do eixo de atenção às doenças para o eixo da produção da saúde aumenta a influência e participação dos trabalhadores sobre o campo da vida em geral e traz profundas modificações em seus processos de trabalho.

O que os usuários esperam dos trabalhadores em saúde se modificou substantivamente nos últimos anos. Se em períodos anteriores a sociedade esperava dos trabalhadores da saúde apenas que tratassem de suas doenças estabelecidas, hoje este quadro já é outro (PINTO; COELHO, 2008, p. 324).

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De fato, os usuários procuram os serviços de saúde com outras queixas e por problemas diversos, que muitas vezes dizem respeito ao contexto social, mas os profissionais ainda têm muita dificuldade em lidar, acolher e atender essas queixas. As necessidades de saúde contemporâneas são um desafio para a produção de práticas em saúde, constituindo-se numa tarefa a ser enfrentada por gestores, trabalhadores e usuários, com a concretização de políticas de saúde, que muitas vezes demandam a interlocução entre diversas áreas.

O papel da atenção primária, segundo Starfield (2002),

se tornará mais crucial com o crescente reconhecimento da interação entre biologia e o ambiente social e físico. O desafio da atenção primária é entender e interpretar esta interação e ajudar os indivíduos a modificar suas circunstâncias de vida para maximizar seu potencial de saúde e realização pessoal. Conforme o papel da Medicina muda de uma meta de cura para a prevenção de enfermidades, e daí para a proteção e promoção da saúde, sua contribuição para a saúde assumirá uma importância cada vez maior. Como o único ramo da Medicina a enfocar basicamente as pessoas, e não suas doenças, a atenção primária é fundamental no avanço da ciência e da arte dos serviços de saúde na sociedade moderna (p. 697- 698).

No entanto, há uma tendência tanto das equipes de saúde, quanto da comunidade, em repetir o velho modelo e uma dificuldade com relação à mudança de paradigma, visto que, apesar da teoria e da lei, foram poucas as mudanças efetivas na prática de trabalho, de maneira que isso ficou a cargo dos próprios profissionais, sendo necessários esforços continuados e sistemáticos para reformular esse tipo de prática e de saber. Apesar da mudança de cenário, a ABS tende, na prática, a reproduzir o modelo biomédico dominante (CAMPOS; GUERRERO, 2008).

De qualquer modo, nos interessa chamar a atenção para o fato de que diretrizes ou características gerais das políticas não são suficientes para determinar esse estilo de práticas e de gestão do cuidado. Ou seja, recapitulando: tanto as diretrizes gerais da política para ABS podem não estar adequadas, quanto mesmo que estivessem nada indicaria que seriam suficientes, porque também são dependentes de um saber fazer, de um modo não tradicional de fazer clínica e gestão (p. 142- 143).

Vale dizer que apesar da estratégia da Saúde da Família ter como base a equipe multiprofissional, na prática observamos mais um ajuntamento de profissionais, que pouco interage entre si, assim como com a população adscrita e com o território (FURLAN; AMARAL, 2008. p. 28). Além disso, para a grande parte dos municípios os gestores seguem a proposta do

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Ministério da Saúde, de composição da equipe mínima, o que significa chamar de equipe multiprofissional médicos, equipe de enfermagem, odontologia e agentes comunitários de saúde. Essa organização “multiprofissional” acrescentou apenas o Agente Comunitário de Saúde (ACS) no novo modelo, visto que os tradicionais Centros de Saúde (pré-SUS) já contavam com uma organização semelhante de trabalhadores.

Uma terceira questão refere-se ao fato de que historicamente, desenvolveu-se no Brasil uma tradição de restringir as ações da atenção básica às ações de promoção e prevenção, opondo-se às ações clínicas dos profissionais da saúde. Antes do SUS, não cabia ao Estado possibilitar acesso à clínica individual, mas a sua responsabilidade estava voltada, prioritariamente, para as questões sanitárias relacionadas à prevenção de epidemias.

Assim, ficou configurado este modelo de saúde, no qual as práticas de saúde coletiva, em geral, trabalham de forma limitada ao perfil epidemiológico, sanitário e ambiental de um determinado território, incorporando pouco o contexto de produção do processo saúde e doença. Isso também pode justificar as dificuldades encontradas para a organização de ações coletivas intersetoriais, a estimulação da participação comunitária, assim como a aplicação de normas sanitárias em contextos singulares (MASSUDA, 2008).

2- Gestão

Com relação à gestão, podemos pensá-la enquanto gestão da saúde e gestão do trabalho ou gestão de pessoal.

Cunha (2010) aponta que o desafio da gestão na atenção está relacionado às seguintes questões:

A) Ocupação inadequada de cargos gerenciais: avalia que a ABS do SUS não tem um projeto de qualificação gerencial, de maneira que os cargos gerenciais são, muitas vezes, ocupados por pessoas indicadas sem critério técnico, sem contar quando isso não se dá de forma a acomodar a base partidária dos governos. Essa questão contribui para a rotatividade dos profissionais, assim como para o desgaste e frustração dos trabalhadores. Indica que poucos municípios conseguiram avançar no sentido de estabelecer um setor responsável pela realização de processos seletivos internos, com provas e entrevistas, que selecionam os gestores entre os próprios trabalhadores de saúde e com a participação desses no processo de escolha.

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A implantação destas e outras propostas em direção à qualificação gerencial e democratização organizacional, traria a possibilidade dos trabalhadores se tornarem atores mais fortes na construção do SUS, diminuiria um pouco a rotatividade de profissionais e diminuiria a vulnerabilidade dos serviços à sazonalidade eleitoral (CUNHA, 2010, p. 37).

Para este autor, a aposta na construção de espaços coletivos democráticos seria um enorme avanço em relação às indicações arbitrárias e circunstanciais, aumentando a legitimidade dos gestores e favorecendo um processo rotineiro de avaliação a partir de critérios pactuados com a equipe desde o momento da escolha.

B) Modelo gerencial taylorista: é comum observarmos um modelo gerencial baseado no controle das tarefas, programas e protocolos, com tendência a ser padronizante e quantitativo, tal qual o modelo taylorista. No entanto, esse funcionamento submisso e acrítico é perigoso tanto para os usuários quanto para os trabalhadores que, frente a um “trabalho alienado” podem vir a desresponsabilizar-se pelas decisões das quais não participam. O trabalho em saúde e, principalmente, na Atenção Básica, exige uma autonomia relativa dos profissionais, visto que o compromisso em ser resolutivo para a maior parte dos problemas de saúde implica em abordagem específica para cada população. Nesse sentido, é importante incorporar técnicas gerenciais mais participativas e singulares. Uma das possibilidades é o gestor desempenhar a função de apoiador.

Esta atividade gerencial inclui suporte à grupalidade das equipes, contribuição para o aprendizado da equipe no manejo de conflitos, estabelecimento de regras claras para o funcionamento das reuniões de equipe e outros espaços coletivos de decisão, mediação de olhares externos ao grupo (indicadores de avaliação, outros atores sociais, casos analisadores, eventos sentinela etc) (CUNHA, 2010, p. 38). Além disso, essa função deve possibilitar e estimular que as equipes possam refletir a analisar suas práticas, aumentando, assim, a capacidade de intervenção clínica.

C) Valorização do profissional do SUS: sabe-se que diante das mesmas condições desfavoráveis, equipes e serviços podem apresentar desempenhos bastante distintos. Mas a gestão do SUS, não só na ABS, tem grande dificuldade de valorizar os serviços e os trabalhadores mais dedicados e eficazes, de maneira a mostrar o “SUS que dá certo”. O resultado desta baixa capacidade gerencial é uma valorização dos profissionais que têm pouco compromisso com seus usuários ou muita dificuldade técnica, ou seja, a ausência de políticas que permitam valorizar profissionais e serviços mais qualificados é na verdade, uma ação punitiva. Um exemplo clássico

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está na decisão sobre liberação de profissionais para capacitação e/ou cursos dentro da carga horária do trabalho. É muito comum que os profissionais que fazem menos falta ao serviço recebam essa liberação, enquanto que os que apresentam uma maior qualidade no trabalho são punidos indiretamente por serem considerados indispensáveis ao serviço. Essa queixa é muito comum, principalmente na Atenção Básica. Dessa forma, o autor indica que é importante qualificar a gestão para construir indicadores singulares de avaliação em conjunto com a equipe e, para cada equipe, em cada momento.

D) A participação dos usuários: não é incomum que diante dos limites ainda apresentados do SUS, como sobrecarga de trabalho e os diversos problemas enfrentados na assistência, usuários e trabalhadores/gestores encontrem-se numa posição antagônica, de modo que, muitas vezes os trabalhadores avaliam as reclamações dos usuários como mais uma sobrecarga ao seu trabalho.

Alguns setores do SUS conseguem fazer este movimento político com relativo sucesso (por exemplo, o Programa de DST-AIDS e a Luta Anti-Manicomial) e produzem, além de serviços melhores, um saudável “efeito colateral” terapêutico para o usuário, que afirma seus direitos, sua diferença, contribuindo não só com a qualidade do serviço de saúde, mas também com transformações culturais e políticas na sociedade (CUNHA, 2010, p. 41).

De fato, exercitar a habilidade política dos usuários pode ser uma grande possibilidade de