Medicina Geral e Familiar
3.1.1 A evolução das políticas para os cuidados de saúde primários de 1970 a 2010 xl
Esta história inicia-se em 1970, ano em que se considera que foram dados os passos decisivos para a construção de CSP modernos em Portugal. No entanto, aconteceram, claro está, várias reformas até 1970 e que representaram saltos qualitativos fundamentais: “a grande reforma de Ricardo Jorge (1899-1901)”, a “reorganização muito
significativa de 1945 (Trigo de Negreiros), que esboçou a
modernização dos serviços de saúde... sem que se chegasse a estabelecer uma organização de serviços locais efectivos e
operantes” 1; a criação, em 1958, do Ministério da Saúde e Assistência
(ministro Martins de Carvalho) ”que não conseguiu significativos
ganhos de efectividade e eficiência”, mas que levou à realização de numerosos estudos sobre os problemas e serviços de saúde em
Portugal sendo essa base de conhecimento fundamental para os passos seguintes1.
A partir de 1970 a situação altera-se e Portugal coloca-se numa situação vanguardista no que se refere aos CSP, inspirando-se, muito provavelmente, no chamado “Movimento dos Centros de Saúde” (ver secção 2.2) e antecipando o espírito e as orientações da Declaração de Alma-Ata da Organização Mundial da Saúde e da UNICEF, mas quase uma década antes de ela ter sido publicada. Trinta e cinco anos depois, em 2005, Portugal embarca numa nova reforma que tira
xlv Este capítulo é baseado num artigo ainda não publicado -
“Primary health care reforms in Portugal: equity oriented & physician driven” de André Biscaia, Paulo Ferrinho, Cláudia Conceição e Vítor Ramos e no capítulo 10 do livro Biscaia A, Martins J, Carreira M, Fronteira I, Antunes A, Ferrinho P. Cuidados de Saúde Primários em Portugal - Reformar para Novos Sucessos (Grande Prémio Fundação AstraZeneca 2005). 2º ed. Lisboa: Padrões Culturais Editora; 2008. 255 p. da autoria do autor desta dissertação.
o melhor partido do conhecimento disponível e que é igualmente vanguardista.
Podem identificar-se seis períodos que correspondem a outras tantas reformas esquematizadas, nas suas linhas de força, no quadro 3.1:
A - 1970-1973 - Centros de Saúde de 1ª Geração;
B - 1974-1982 - Construção do Serviço Nacional de Saúde e Período do Serviço Médico à Periferia; C - 1983-1994 - Centros de Saúde de 2ª Geração;
D - 1995-2001 - Modelos organizativos experimentais dos Cuidados de Saúde Primários;
E - 2002-2004 – Parcerias público – privadas nos Cuidados de Saúde Primários;
F - 2005 - ... - (em curso) Reorganização dos Cuidados de Saúde Primários / Unidades de Saúde Familiar (USF) / Agrupamentos de Centros de Saúde.
No quadro 3.1 (ver no final do capítulo, a seguir às referências bibliográficas; pág 192 e 193) comparam-se os objectivos das reformas, o sucesso da implementação, a liderança e processo de implementação e grau de empoderamento do cidadão para os vários períodos/políticas.
É possível encontrar uma linha de continuidade desde 1970 (com apenas um hiato entre 2002-2004). Desde 1970 que os princípios
fundamentais de todo este processo evolutivo têm estado presentes com uma expressão maior ou menor conforme a abertura do
contexto político e social. A reforma de 1970 enfrentou uma oposição feroz e só conseguiu uma implementação parcial, a de 1974
conseguiu reforçar o que de melhor a reforma anterior tinha e
preparou a verdadeira mudança de paradigma que se ia efectivar na reforma seguinte, a de 1983, que, de facto, ampliou, aprimorou e
sedimentou a reorientação do sistema de saúde português para os CSP. Só que, depois de um período inicial em que se conseguiu concretizar muito do que se tinha preconizado, as prioridades tornaram-se outras e os CSP foram perdendo protagonismo, apoio político, financiamento e fôlego. A reforma de 1995 tenta reagir e propõe mudanças radicais para reorientar o sistema para os CSP. Planeia, legisla e tenta concretizar mas não encontra a estabilidade política necessária para uma implementação efectiva das mudanças. Encontra sim, novamente, uma oposição encarniçada do “status quo” que é bem sucedido em travar o processo. Subsistiram, no entanto, teoria, ensaios inovadores na organização dos cuidados e experiência para futuras estratégias de implementação de reformas. O hiato 2002- 2204, não se pode classificar como uma reforma já que nenhuma mudança de fundo ocorreu nos CSP e não se conseguem entender os verdadeiros objectivos do Ministério da Saúde. A reforma de 2005 retoma o caminho e vem dar uma outra oportunidade aos CSP. É uma reforma que, em continuidade e em coerência com o passado e a cultura dos profissionais de saúde e da sociedade portuguesa, vai mais além, aprofundando conceitos e práticas, propondo uns renovados CSP para Portugal, mais efectivos, mais próximos do cidadão, com maior capacidade de responder às necessidades.
Uma reforma é um processo político e técnico com muitos actores e grupos de interesses que vão assumindo diferentes papéis em períodos diferentes. Uma reforma está também associada a uma curva de aprendizagem que resulta, em parte, da avaliação das inovações ou de experiências em pequena escala introduzidas no sistema; esta aprendizagem necessita de ser promovida, protegida e transferida para os vários níveis de decisão e para todas as partes interessadas na reforma1. Várias instituições, que podem ser
agrupadas em pólos de conhecimento /inovação /mudança, tiveram esta função no caso do sistema de saúde português. Um destes pólos
é incontornável, a APMCG, Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral, e os seus membros mesmo antes da sua constituição. Outro é a Escola Nacional de Saúde Pública e os seus docentes e investigadores. A comunidade científica internacional dos CSP nomeadamente ligada ao Reino Unido, à Noruega, à Suécia, mas também à Organização Mundial da Saúde e à WONCA –
Organização Mundial dos Médicos de Clínica Geral / Medicina Geral e Familiar representa um pólo com importância evidente ao longo destas últimas décadas. Outro pólo é constituído, por um lado, pelas instituições de formação na área dos CSP dependentes do Ministério da Saúde responsáveis pelos processos de especialização e pela formação pós-graduada – os Institutos de Clínica Geral, as
Coordenações dos Internatos Complementares e as próprias
instituições prestadoras de cuidados – e, por outro, pelas instituições académicas responsáveis pela formação pré-graduada assim como por cursos de pós-graduação, mestrados ou doutoramentos.
Finalmente, o pólo constituído pelas organizações profissionais – ordens profissionais, associações profissionais e sindicatos – que têm tido um papel importante a nível técnico e na área dos recursos humanos, promovendo o diálogo, criando a tensão necessária para se chegar a melhores e mais consensuais decisões.
Há mais um último pólo que, no entanto, continua sem se afirmar plenamente – o pólo dos cidadãos. Apenas no período revolucionário de 1974 este pólo teve uma real expressão e uma palavra a dizer nas soluções que se construíram. Antes dessa altura e após ela, o papel dos cidadãos, da sociedade civil, dos grupos de doentes, das associações de consumidores tem sido, demasiadas vezes, o do espectador passivo. No Quadro 3.1 tentou-se descrever a evolução do empoderamento do cidadão nestas últimas quatro décadas e o retrato deixa muito a desejar. É uma aposta da actual reforma modificar esta situação, nomeadamente criando mecanismos de
participação dos cidadãos na gestão das USF e dos Agrupamentos de Centros de Saúde e tornando as avaliações da satisfação do cidadão obrigatórias e com consequências.
Identificam-se, igualmente, várias linhas de força ao longo destas quatro décadas de evolução dos CSP que podem, também, servir de recomendações para reformas futuras.
No que se refere às estratégias de definição e implementação das reformas, é importante assegurar um equilíbrio entre estratégias “de cima para baixo” e “de baixo para cima”. Em Portugal, estratégias exclusivamente “de cima para baixo” não se conseguiram consolidar. Para uma implementação bem sucedida é igualmente essencial que os profissionais, para além da participação no processo de construção da reforma, sejam empoderados com a autonomia, as aptidões e os instrumentos necessários para fazer face aos desafios da reforma; igualmente importante é procurar a atenuação das discrepâncias de poder entre grupos profissionais, permitindo-se altos níveis de autonomia técnica e funcional assegurando-se simultaneamente a responsabilização de todos pelos resultados; é necessário que todos os níveis da estrutura organizacional saibam onde se quer chegar, o que se pretende deles e qual é o seu papel específico e sejam responsabilizados pelo seu próprio desempenho1.
Os pioneiros das reformas devem ser recompensados por esse esforço e risco, mas os restantes profissionais também têm de ser considerados. Todos necessitam de ser mantidos informados e progressivamente envolvidos1.
Igualmente importantes são os estudos da realidade nacional e internacional, os estudos das tendências, as projecções para o futuro e as experimentações em pequena escala e subsequente avaliação em profundidade, já que providenciam a base de evidência
necessária para justificar a generalização das inovações a todo o sistema de saúde.
Uma reforma, como processo complexo que é, necessita de tempo de reflexão e de maturação das ideias. Este tempo deve ser respeitado e protegido. O processo deve ser inclusivo e promover o envolvimento de todos os actores e partes interessadas, procurando- se pactos sociais duradouros que garantam o tempo necessário para que as reformas se estabeleçam e produzam resultados. No entanto, a fase de discussão também não se deve prolongar em demasia no tempo, à procura do plano perfeito porque pode sobrevir frustração e acomodação. Uma reforma é um processo em permanente
(re)construção, em contínua adaptação.
Analisando estas quatro décadas de reformas dos CSP, a
conclusão é que Portugal alcançou importantes ganhos em saúde e que os riscos assumidos valeram a pena.
3.1.1.1 A Reforma de 2005 -…xlvi dos cuidados de saúde
primários portugueses
Uma das primeiras medidas do Ministério da Saúde do XVII Governo Constitucional, que tomou posse em 2005, foi a revogação do Decreto-Lei nº 60/2003 de 1 de Abril que enquadrava a reforma dos CSP proposta pelo governo anterior, por considerar “não ter tido aplicação prática à realidade do País” nem conferir "...qualquer autonomia...” aos Centros de Saúde e por se basear num “obsoleto conceito de verticalização dos sectores, diminuindo, assim, a natureza multidisciplinar e integradora dos cuidados de saúde que devem ter no seu centro o utente”. Estava, portanto, dado um novo mote para a
mudança: centragem no cidadão, ligação à realidade do país, autonomia, multidisciplinaridade, integração.
No mesmo momento é anunciada a criação de “um grupo técnico para a reforma dos CSP” e, posteriormente, uma Missão para os CSP “com a natureza de estrutura de missão, para a condução do projecto global de lançamento, coordenação e acompanhamento da estratégia de reconfiguração dos centros de saúde e
implementação das unidades de saúde familiar” por resolução do Conselho de Ministros. De importância foi, também, a determinação, na mesma resolução, da obrigatoriedade de que em cada
Administração Regional de Saúde fosse criada uma equipa de apoio ao processo de implementação, tentando obviar muitos dos
problemas que surgiram na implementação das reformas anteriores. É escolhido para liderar esta Missão o então presidente da APMCG – Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral.
3.1.1.1.1 O processo de mudança
Os principais objectivos da Missão para os Cuidados de Saúde Primários passavam por melhorar a acessibilidade aos cuidados de saúde, a qualidade e a continuidade destes assim como a eficiência e aumentar a satisfação de profissionais e utilizadores. Para tal foi considerado necessário modernizar e reconfigurar os Centros de Saúde “como o coração do Serviço Nacional de Saúde e a estrutura de alicerçamento de todo o sistema de saúde”2, seguindo uma série
de princípios dos quais se destacam: • orientação para a comunidade; • flexibilidade organizativa e de gestão; • desburocratização:
• trabalho em equipa;
• autonomia e responsabilização; • melhoria contínua da qualidade;
• contratualização e avaliação2.
O processo de mudança para os “novos Centros de Saúde” passaria por:
• constituição de Unidades de Saúde Familiar (USF);
• associação de Centros de Saúde em Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES);
• introdução de um novo modelo de gestão; • instituição de governação clínica;
• reorganização dos serviços de suporte (nomeadamente com desactivação das Sub-Regiões de Saúde).
Este processo de mudança teria dois vectores, um “de cima para baixo”, em consonância com a reestruturação da Administração Central do Estadoxlvii e a nova macroestrutura do Ministério da Saúde
e outro de “baixo para cima” com o envolvimento dos profissionais de saúde através de processos de candidaturas voluntárias destes para a criação de equipas autónomas de prestação de cuidados de saúde – as Unidades de Saúde Familiar (USF). Estas candidaturas a USF são sujeitas a uma avaliação técnica, devendo cumprir uma série de requisitos previamente estipulados num processo dinâmico de
ajustamento contínuo do modelo organizacional. No final conseguir- se-ia a reconfiguração dos Centros de Saúde existentes em
Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES - serviços de saúde com autonomia administrativa, constituídos por várias unidades funcionais, que integram um ou mais centros de saúde
3 – ver mais adiante).
Outras áreas e unidades4 estão contempladas nesta reforma mas não
serão aqui tratadas .
xlvii Programa de Reestruturação da Administração Central do Estado (PRACE), cujos objectivos são modernizar e racionalizar a Administração Central, melhorar a
3.1.1.1.2 A implementação das Unidades de Saúde Familiar
A Unidade de Saúde Familiar (USF) deve ser considerada a célula organizacional elementar de prestação de cuidados de saúde
individuais e familiares, constituída por uma equipa multiprofissional, com autonomia organizativa, funcional e técnica e integrada em rede com outras unidades funcionais do centro de saúde5. As USF são
equipas de constituição voluntária por parte dos profissionais, que se responsabilizam pelos cuidados a um grupo de cidadãos – em geral, entre 4.000 e 18.000 utentes - e obedecem a um conjunto de
características independentemente do modelo de gestão e da sua natureza jurídico-funcional:
• equipas multiprofissionais auto-organizadas (integrando médicos de família, enfermeiros e administrativos/secretários clínicos, cuja dimensão se subordinará à população inscrita, podendo ser alargada para integrar profissionais de outras áreas, em situações devidamente contratualizadas5), potenciando as
aptidões e competências de cada profissional;
• sistema de informação (gestão do utente, administrativa, clínica e de desempenho) que responda aos indicadores solicitados pela equipa regional de apoio e acompanhamento, mantendo uma base de dados credível e fiável dos ficheiros de utentes dos médicos aderentes 5;
• autonomia organizativa, funcional e técnica, mantendo
contudo a sua dependência hierárquica resultante das carreiras de origem, em termos disciplinares e de avaliação de
desempenho;
• sistema retributivo misto (base/carreira, capitação ajustada, à peça - os domicílios - e por objectivos – atingimento de
objectivos pela equipa e não individualmente) que premeie a igualdade de acesso, o desempenho individual e colectivo para
a eficácia e eficiência, e a qualidade do sistema; no caso dos médicos são considerados
o suplemento associado ao aumento das unidades ponderadas das listas de utentes;
o suplemento da realização de cuidados domiciliários; o suplemento associado às unidades contratualizadas do
alargamento do período de funcionamento ou cobertura assistencial, quando contratualizado;
o a compensação associada ao desenvolvimento das actividades específicas (como a vigilância, em
planeamento familiar, de uma mulher em idade fértil, a vigilância de uma gravidez ou de uma criança no
primeiro ou no segundo ano de vida, a vigilância de uma pessoa com diabetes ou hipertensão); e
o a compensação associada à carteira adicional de serviços, quando contratualizada;
• outros incentivos que tenham como objectivo apoiar e estimular o desempenho colectivo dos profissionais da USF :
o os incentivos institucionais consistem na atribuição de prémios institucionais para reinvestimento na própria USF sendo aferidos pelo desempenho, medido por 15
indicadores, em quatro áreas - acessibilidade; desempenho assistencial; satisfação dos utentes; eficiência; e
o os financeiros para enfermeiros e secretários clínicos, sendo a sua atribuição dependente da concretização de metas contratualizadas referentes a actividades de
vigilância de mulheres em planeamento familiar e
grávidas, de vigilância de crianças do nascimento até ao segundo ano de vida, de vigilância de pessoas com diabetes ou hipertensão;
• contratualização baseada numa carteira de serviços básica e adicional (opcional), assumindo estas equipas um compromisso assistencial contratualizado de prestação de cuidados de saúde de forma personalizada, garantindo a acessibilidade, a
continuidade e a globalidade dos mesmos à população inscrita nas listas de utentes dos médicos especialistas em medicina geral e familiar que integram a USF5;
• existência de um acordo de intersubstituição que garanta, nos dias úteis, atendimento no próprio dia aos utentes, de qualquer das listas dos médicos de família, que procurem o serviço; • existência de uma hierarquia técnico-científica, indicada pela
equipa, para garantir a qualidade do serviço;
• um plano de desenvolvimento de competências e de formação5;
• integração em rede com as outras unidades no CS;
• implementação da governação clínica (não só nas USF como nos ACES) “ como estratégia para a melhoria contínua dos cuidados prestados e um compromisso ético de
responsabilidade socialxlviii.
A evolução organizativa das USF assenta em três modelos de desenvolvimento: A, B e C5. A classificação de uma USF num dado
nível será determinada por cumprimento de critérios em três áreas de diferenciação: o grau de autonomia organizacional, a diferenciação do modelo retributivo e de incentivos dos profissionais e o modelo de financiamento e respectivo estatuto jurídico. Segundo o Despacho nº
xlviii A governação clínica é “o processo através do qual as organizações de saúde se responsabilizam pela melhoria contínua da qualidade dos seus serviços e pela salvaguarda de padrões elevados de qualidade de cuidados... abrange …a
efectividade clínica, a auditoria clínica, a gestão do risco, a satisfação do doente e o desenvolvimento de competências profissionais” passando, também, pela
disponibilização de informação aos utentes; implica um trabalho em equipa
multidisciplinar na identificação dos problemas e na procura de soluções; e, para ser efectivo, tem de ser conduzido de uma “forma sistémica, planeada e não
24 100/2007, que define os modelos de organização das USF, os três modelos assumem diferentes patamares de autonomia, aos quais correspondem distintos graus de partilha de risco e de compensação retributiva, e caracterizam-se do seguinte modo:
• modelo A - corresponde a uma fase de aprendizagem e de aperfeiçoamento do trabalho em equipa de saúde familiar; compreende as USF do sector público administrativo com regras e remunerações definidas pela Administração Pública,
aplicáveis ao sector e às respectivas carreiras dos profissionais que as integram e com possibilidade de contratualizar uma carteira adicional de serviços, paga em regime de trabalho extraordinário, bem como contratualizar o cumprimento de metas, o que se traduz em incentivos institucionais a reverter para as USF;
• modelo B - indicado para equipas com maior amadurecimento organizacional, onde o trabalho em equipa de saúde familiar é uma prática efectiva, que estejam dispostas a aceitar um nível de contratualização de desempenho mais exigente e uma participação no processo de acreditação das USF, num período máximo de três anos; abrange as USF do sector público
administrativo com um regime retributivo especial para todos os profissionais, integrando remuneração-base, suplementos e compensações pelo desempenho;
• modelo C - modelo experimental, a regular por diploma próprio, com carácter supletivo relativamente às eventuais insuficiências demonstradas pelo Serviço Nacional de Saúde, sendo as USF a constituir definidas em função de quotas estabelecidas pelas administrações regionais de saúde e face à existência de cidadãos sem médico de família atribuído; abrange USF dos sectores social, cooperativo e privado, articuladas com o centro de saúde, mas sem qualquer dependência hierárquica deste,
baseando a sua actividade num contrato-programa estabelecido com a ARS.
3.1.1.1.3 A reconfiguração dos Centros de Saúde
O objectivo primordial de todo o processo de mudança, expresso na constituição da Missão para os CSP6, é a reconfiguração dos
Centros de Saúde. A reconfiguração dos centros de saúde obedece, segundo a própria Missão28 “a um duplo movimento: por um lado, a
constituição de pequenas equipas em unidades funcionais
autónomas, prestadoras de cuidados de saúde à população, que proporcionarão maior proximidade ao cidadão e maior qualidade de serviço, por via de um modelo de contratualização interna; e, por outro lado, a agregação de recursos e estruturas de gestão (nos Agrupamentos de Centros de Saúde), eliminando concorrências estruturais, obtendo economias de escala e viabilizando estratégias regionais ao nível dos CSP que vão ao encontro das necessidades e expectativas da população28. “Esta reconfiguração deve ter em