2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO
2.3. Impacto dos incentivos no desempenho dos médicos de família
D. Mechanic47 diz, no seu editorial no Annals of Internal Medicine
(2009), acreditar que muito do futuro dos cuidados de saúde primários depende das políticas de remuneração e incentivos a implementar para desenvolver enquadramento para os esforços das equipas e responsabilização profissional. O desafio, lança, é organizar os
cuidados às pessoas num sistema integrado que sirva os interesses de cidadãos e profissionais, aumente a qualidade e mantenha os custos em limites racionais.
R. Lourenço, em 1989, sintetiza uma série de artigos na Revista Portuguesa de Clínica Geral61 com uma revisão sobre incentivos
especificamente para os médicos de família portugueses, avançando com a proposta de um novo sistema remuneratório que sustentasse “uma verdadeira política dos cuidados de saúde primários” e estivesse alinhado com a prática dos médicos de família, propondo uma base fixa e uma componente variável com capitação ponderada por tipos de utente, pagamento de actividades de promoção da saúde e prevenção da doença, pagamento até um número limitado de domicílios, um pagamento segundo um perfil de desempenho acordado com as organizações técnico-profissionais (a remunerar numa base semestral) e pagamento em separado de serviços de urgência. O objectivo era a promoção de uma política de cuidados de saúde primários “incentivando à prestação de cuidados
antecipatórios de promoção da saúde, aumentando a eficácia e a qualidade dos serviços”. Estes princípios tiveram eco num documento da Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral - “Um futuro para a Medicina de Família em Portugal (Livro Azul - 1990)62 - que
esteve na base da reforma dos cuidados de saúde primários de 2005 (ver secção 3). Esta reforma levou à generalização de um sistema de incentivos remuneratórios em consonância com os princípios supra e a uma série de outras medidas fora do pacote remuneratório como o aumento da autonomia organizacional, a possibilidade de escolha da equipa de trabalho, a melhoria das instalações e dos equipamentos, entre outras (ver secção 3). Este conjunto de medidas destinava-se a incentivar a melhoria do desempenho, da qualidade dos cuidados e da satisfação no trabalho – objectivos expressos da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários de 2005. É útil, neste momento, enquadrar o que se sabe sobre incentivos no sector da saúde.
Do ponto de vista da organização, o nível de satisfação no trabalho dos prestadores de cuidados de saúde é considerado uma
característica de estrutura dos serviços de saúde por ser um elemento importante da qualidade assistencial. Contudo, é também um
resultado do subsistema de gestão da organização e dado o efeito que a satisfação no trabalho tem sobre toda a actividade da
organização (medida, por ex, pela sua qualidadexl), os responsáveis
pela gestão têm de colocar como prioridade assegurar que a força de trabalho esteja motivada e satisfeita no trabalho de modo a que a organização possa atingir os seus objectivos fazendo alinhar objectivos organizacionais e invidividuais.
Todas as organizações têm os seus sistemas de recompensas relacionados com aquilo que é valorizado; as recompensas
favorecem os trabalhadores que se comportam de forma consistente com os objectivos e valores da organização e são desenhados para atrair os melhores trabalhadores, a retê-los na organização, motivá-los, desenvolvê-los e a satisfazer todas as partes interessadas. Estes
sistemas de recompensas utilizam uma variedade de incentivosxli. O
interesse pelo impacto dos incentivos nos prestadores e na qualidade dos cuidados tem crescido devido à grande variação na prestação de serviços (inexplicável pelas variáveis clínicas), à constatação de que tratamentos, quer preventivos, crónicos ou agudos,
reconhecidamente efectivos não eram utilizados e à crescente convicção de que remunerar a qualidade é um modo de criar valor para o sistema e uma proposição ganha-ganha (win-win), podendo reduzir custos e simultaneamente aumentar a satisfação de
empregadores, cidadãos e profissionais63.
xl Qualidade aqui é definida como o grau em que os serviços de saúde para os
indivíduos e populações aumentam a possibilidade de que resultados/ganhos (outcomes) em saúde desejáveis sejam alcançados e são consistentes com o conhecimento profissional actual [Christianson J. (Christianson J, Leatherman S, Sutherland K. Financial incentives, healthcare providers and quality improvements - a review of the evidence. London: The Health Foundation 2007) citando Lohr and Schroeder (1990)].
J. Christianson et al 63consideram que a investigação do impacto
dos incentivos nomeadamente na qualidade dos cuidados tem de ultrapassar uma série de desafios para poder ser útil para os vários níveis de decisão:
• os estudos observacionais parecem ser melhores que os
experimentais porque reflectem melhor aquilo que se passa no mundo real em que as situações “puras” dos estudos
experimentais raramente acontecem; sistemas mistos mais complicados ou com nuances são a norma; no entanto, nos estudos observacionais é mais difícil identificar o verdadeiro impacto de um dado incentivo independentemente do de outros factores;
• os resultados desejáveis de ganhos em saúde dificilmente são alcançáveis com recurso a incentivos financeiros apenas, obrigando a uma estratégia mais global;
• é necessário alocar também recursos para as actividades de monitorização do desempenho para se poder avaliar o verdadeiro impacto das intervenções;
• o impacto dos incentivos depende ainda das características do recipiente, das suas preferências, da sua cultura, e, igualmente, do contexto onde os prestadores exercem (solo ou de grupo, incentivos recebidos directamente pelos prestadores ou pelo sistema de gestão da organização em que operam etc.), tornando todo o processo de análise mais complexo.
Fazendo uma tipologia dos incentivos, temos dois grandes grupos: • dentro do pacote remuneratório;
• fora do pacote remuneratórioxlii.
xlii Remuneração é o conjunto de retribuições recebidas habitualmente pelo
empregado pela prestação de serviços, seja em dinheiro ou em utilidade (como alimentação, moradia, vestuário, etc), provenientes do empregador ou de terceiros, mas decorrentes do contrato de trabalho,
Os incentivos dentro do pacote remuneratório compreendem os financeiros e os não-financeiros. Os financeiros dividem-se em:
• vencimento;
• outros benefícios financeiros directos – pensões por doença ou acidente, seguros de saúde ou de vida, subsídios para roupa, acomodação, transportes;
• benefícios financeiros indirectos – creches e escolas ou subsídios às empresas que providenciam alimentação, roupa,
acomodação, transporte, creches, educação64.
Os incentivos dentro do pacote remuneratório não-financeiros podem-se traduzir por férias/folgas, horários flexíveis, acesso e apoio na formação, licenças de estudo/sabáticas, pausas planeadas na carreira, saúde ocupacional/aconselhamento ocupacional, estruturas recreativas, entre outros64.
Incentivos não ligados aos aspectos remuneratórios podem corresponder, de um ponto de vista mais meso/macro, ao tipo de governação do sistema, ao financiamento do sector de actividade, à implementação de mecanismos de controlo e regulação da
actividade ou, de um ponto de vista mais micro, à autonomia (direito de decisão) e/ou da responsabilidade (financeira ou não) do
trabalhador, à quantidade e qualidade da informação (incluindo a informação sobre o próprio desempenho do trabalhador), à
qualidade organizacional, ao direccionamento de investimento para a área de actividade do trabalhador ou até à gestão do
desempenho e à supervisão do trabalhador. Este último aspecto merece um comentário. A supervisão pode ser considerada um incentivo, dado que, para além de poder melhorar o desempenho, pode levar ao desenvolvimento profissional e à melhoria da satisfação no trabalho. Os mecanismos de supervisão, melhores ou piores,
dos supervisores (muitas vezes atribuído às chefias intermédias) é valorizado. A maior parte dos decisores políticos reconhece que a supervisão de suporte tem valor, mas é importante salientar que, para ser determinante no aumento de satisfação, a supervisão tem que ser de qualidade65.
Revendo, agora, os incentivos financeiros, T. Gosden contrapõe a posição de alguns economistas que assumem que os sistemas de pagamento têm impacto no comportamento dos médicos, à posição de outros autores que argumentam que um código de ética robusto pode diluir esse impacto em relação a intervenções ineficazes,
demasiado onerosas ou dúbias. O que parece transparecer do que se sabe é que a complexidade da problemática e o impacto dos
sistemas de pagamento dependem de factores clínicos, demográficos e organizacionais66.
Pode-se considerar que existem três tipos principais de
pagamento aos médicos dos cuidados de saúde primários (e mais um tipo que é derivado de um dos três principais)66:
• capitação – o médico recebe pagamento pelo número de pessoas que se registam na sua lista e que cobre parte ou todos os serviços prestados a essas pessoas;
• salário – o médico recebe um valor fixo, a maioria das vezes numa base mensal, por um número específico de horas por ano; • pagamentos à peça – o médico recebe um determinado valor
por cada item ou unidade de cuidados que presta (como por ex. vacinação, consulta, receita);
• pagamento por objectivos (por desempenho) – é uma forma de pagamento à peça em que o médico recebe um determinado valor apenas se consegue atingir uma dada meta num dado serviço (este tipo de pagamento foi introduzido apenas em 1990).
Os pagamentos por orçamento (budget - em que os médicos de família recebem um valor para financiar serviços para as pessoas que se registam nas suas unidade, como referências hospitalares ou
receituário) não são considerados formas de pagamento por não fazerem parte da remuneração individual de cada médico, embora possam deles beneficiar indirectamente.
Todos os tipos de pagamento transportam potenciais incentivos e apresentam vantagens e problemas.
A capitação transforma os prestadores em seguradores e um dos efeitos é motivar os prestadores para controlarem custos e prestarem cuidados custo-efectivos de modo a maximizar a diferença entre o que se ganha e o que se gasta. Para tal, os prestadores são levados a inovar em tecnologias que reduzam os custos, à utilização de
alternativas terapêuticas menos caras e à aposta na prevenção. Este esquema também torna os custos mais predíziveis e controláveis pelas administrações de saúde. Contudo, é necessário um nível
administrativo capaz de fazer face às exigências de um sistema baseado em capitação. Tem ainda perigos: pode levar a que sejam seleccionadas aquelas pessoas que têm menos problemas de saúde ou menos risco de os vir a ter (a menos que se ajuste a capitação ao risco) ou, ainda, a referenciar mais para outros serviços, para reduzir a quantidade de trabalho (uma solução é incluir cláusulas que
impliquem risco financeiro no caso de referências inapropriadas); a diminuição da acessibilidade ou da qualidade dos cuidados podem ser outras estratégias para aumentar os lucros (no entanto, se existir um contexto de competição, esta estratégia pode ser contraproducente uma vez que a escolha dos consumidores encoraja a qualidade). Uma outra estratégia, esta positiva, é disponibilizar mais serviços preventivos de modo a que o nível de saúde da população inscrita seja maior e logo as suas necessidades de saúde sejam menores e
uma partilha dos riscos ou extras, se o contrato é de curta duração e se a renovação do contrato não depende de outras variáveis que não os custos63.
O salário pode levar a que o médico minimize os seus custos pessoais tentando diminuir o número de consultas efectuadas ao seleccionar os doentes com menos risco (uma solução é proibir essa selecção) ou referenciar mais para outros serviços ou diminuindo a acessibilidade. Neste modelo não há incentivo para trabalhar mais horas, atrair mais pessoas para os cuidados ou ser mais sensível às necessidades das populações66.
O pagamento à peça pode induzir ao aumento da quantidade de cuidados para aumentar o montante ganho, quer atraindo mais pessoas, trabalhando mais horas ou induzindo mais procura do que aquela que é necessária. Os pagamentos à peça aumentam a produtividade mas rapidamente levam a uma escalada nos custos. Estes podem tentar limitar-se estabelecendo tectos máximos ou
implementando os co-pagamentos pelos consumidores (mas isto nem sempre funciona). Os custos de administração são também altos e implica sistemas de informação efectivos e capacidade para proceder a auditorias66,67.
O pagamento por objectivos (por desempenho) leva a que se possa concentrar os cuidados nos que sejam associados a esses objectivos ou, apercebendo-se de que não se poderá atingir dado objectivo, desinvestir completamente nessa área de cuidados66.
Alguns autores63 sugerem ainda que pagar por objectivos pode
diminuir a satisfação intrínseca do exercício da profissão derivada do desejo de ajuda ou do dever de profissionalismo ao trivializar as motivações não-financeiras. No entanto não há acordo sobre o potencial significado deste efeito. O principal problema do
pagamento por desempenho parece residir nas estratégias de implementação destes sistemas. Os obstáculos mais frequentes são:
• o problema dos pequenos números – os médicos
individualmente podem não ter, por ex, diabéticos em número suficiente para se poder medir o desempenho de um modo fiável; um modo de ultrapassar isto é colocar os incentivos ao nível de um grupo de médicos e não de um médico individual (deste modo, também, o desempenho de cada profissional passa a ser assunto de uma política de grupo);
• as discrepâncias de equidade entre os pacientes que têm situações de saúde que são abarcadas pelos indicadores e os que as não têm;
• a desmotivação para inovar em áreas não cobertas pelos indicadores;
• as assimetrias nas listas dos vários prestadores, em que uns podem ter mais casos de maior severidade por terem
desenvolvido uma maior perícia nesses casos e, assim, poderem ser prejudicados no desempenho porque os casos são de mais problemático controlo e, portanto, ser mais difícil atingir as metas;
• o aumento dos custos para o sistema se muitos dos prestadores conseguirem atingir as metas;
• a dificuldade em estabelecer o valor correcto para motivar e ser justo e pelos ganhos em saúde que se podem alcançar e simultaneamente garantir a sustentabilidade do sistema.
Com o objectivo de rever o impacto de sistemas de pagamento no comportamento dos médicos dos cuidados de saúde primários T. Gosden e colegas efectuaram uma revisão sistemática (2001)66 dos
artigos publicados entre 1966 e 1997 que fossem ensaios
randomizados, estudos controlados antes e depois, séries temporais que comparassem capitação, salário, pagamento à peça ou por
objectivos (mistos ou separados). Definiram sistema de pagamento como aquele em que o médico individualmente recebe uma
remuneração que directamente afecta os seus ganhos/proveitos (income) pessoais disponíveis. Dos 5381 artigos encontrados
seleccionaram 6. Em resumo, as conclusões foram as seguintes: • há evidência de que o sistema de pagamento afecta o
comportamento dos médicos dos cuidados de saúde primários; • o pagamento à peça resulta em mais consultas (quer face-a-
face quer telefónicas) e mais serviços curativos e diagnósticos do que nos esquemas de capitação ou de salário;
• quanto às referências hospitalares, os resultados eram mistos: num dos estudos havia mais referências hospitalares nos
esquemas de capitação do que nos de pagamento à peça e em outro passava-se o contrário e num outro era o mesmo; • o número de consultas nos serviços de urgência hospitalares era
o mesmo nos esquemas de pagamento à peça ou capitação; • o número de hospitalizações era menor nos esquemas de
capitação (que tinham incentivos para baixarem este número) num estudo e em outro não havia diferenças entre os médicos remunerados por capitação e os pagos à peça;
• a despesa com os cuidados de saúde era maior nos esquemas de capitação;
• os médicos respondem mais à introdução de pagamentos à peça em contextos de incerteza profissional;
• as consultas nos serviços de urgência hospitalares eram mais nos médicos assalariados do que nos pagos à peça;
• a satisfação dos cidadãos era a mesma quando se comparava salário e pagamento à peça;
• o pagamento por objectivos ( por ex. na área da imunização) resultava em melhorias mas não estatisticamente significativas
(talvez por falta de poder dos estudos); não foi estudado se estas alterações eram benéficas ou não para a população; • uma limitação destes estudos é que todos se basearam em
médicos voluntários;
• a evidência não é suficientemente robusta para se poder aplicar a todos os contextos.
J. Christianson e colegas 63(2007) conduziram outra revisão
focando os incentivos financeiros e a qualidade dos cuidados. A revisão incluiu o período entre Janeiro 1988 e Junho de 2007, tendo-se concluído que para os incentivos directamente direccionados para a melhoria da qualidade:
• a evidência sobre o efeito de recompensar a melhoria da qualidade dos cuidados é mista, os efeitos significativos são poucos, sendo difícil isolar o efeito dos incentivos de outras intervenções;
• os cuidados preventivos (imunização contra a gripe, imunização nas crianças, rastreio do cancro do colo do útero, vigilância em saúde infantil, cessação tabágica por ex.) têm sido objecto de mais investigação, mas a evidência de que os incentivos
melhoram os serviços preventivos é limitada; os poucos estudos com a robustez necessária encontraram apenas pequenos ou nenhuns efeitos na melhoria desses cuidados; alguns dos autores consideram que o problema pode estar no valor dos incentivos, demasiado baixo segundo eles para produzir efeito, ou na forma de comunicar a intervenção aos prestadores;
• também foram encontrados estudos dirigidos a cuidados curativos como cuidados para a asma, diabetes ou doença coronária, tratamento de episódios de sinusite ou outras áreas como satisfação dos pacientes ou utilização dos serviços, mas igualmente não foi possível chegar a qualquer conclusão útil;
• não há estudos suficientes para avaliar a importância dos obstáculos ao desenho e implementação de iniciativas de pagamento por desempenho;
• a maioria, a quase totalidade, dos estudo vieram do Reino Unido ou dos Estados Unidos da América.
Muitos destes factores - aspectos remuneratórios assim como as condições para o exercício profissional - que podem ser incentivados foram associados à satisfação no trabalho dos médicos de família em grande número de estudos e, portanto, podem ser considerados em estratégias para aumentar a satisfação no trabalho dos médicos de família. No entanto, como já foi referido, subsistem, ainda, muitas dúvidas sobre a relação entre satisfação no trabalho e a qualidade dos cuidados. Provou-se que utentes de médicos com maior
satisfação no trabalho têm maior confiança nos seus médicos, mudavam menos de médico e avaliavam melhor os cuidados médicos que recebiam68 mas, ainda não se conseguiu estabelecer
associações com os resultados em saúde68,38,39 ou erros médicos38,39.
Uma explicação avançada é que os médicos actuavam como um factor-tampão não permitindo que as más condições de trabalho ou a sua insatisfação no trabalho perturbassem os cuidados que
prestavam. No entanto, a qualidade dos cuidados médicos acaba por ser afectada através da falta de médicos para trabalhar na organização dada a associação entre a satisfação no trabalho quer com a intenção de sair da organização quer com a saúde física e mental dos médicos.
Por outro lado, também não é certo se são médicos mais satisfeitos que produzem cuidados de maior qualidade ou se são melhores desempenhos que geram mais satisfação no trabalho. No entanto, nesta incerteza, actuar no enriquecimento da prática, no incremento da autonomia, na melhoria das condições de trabalho, na optimização dos sistemas remuneratórios ou no aumento da
informação sobre a actividade (nomeadamente sobre o seu próprio desempenho) poderá, com grande probabilidade, melhorar
satisfação no trabalho e qualidade dos cuidados.