2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO
2.4. Reformas nos cuidados de saúde primários, qualidade e satisfação no trabalho – os casos do Reino Unido e da
Noruega
O caso de um país – o Reino Unido – é de particular interesse para a situação actual da Medicina Geral Portuguesa. O Reino Unido tem sido uma forte referência para Portugal quer na constituição do Serviço Nacional de Saúde quer no desenvolvimento da Medicina Geral e Familiar69 e a última grande reforma da Clínica Geral no Reino
Unido, em 2004, tem grandes semelhanças em termos de objectivos e estratégias com a reforma de 2005 dos cuidados de saúde primários portugueses revestindo-de de interesse a análise da evidência
existente sobre ela. Os clínicos gerais anglo-saxónicos têm, no entanto, algumas diferenças relevantes em relação aos médicos de família portugueses: enquanto estes são funcionários públicos e trabalham em centros de saúde que são propriedade pública, no Reino Unido são empresários em nome individual (“independent contractors”) e são proprietários dos seus consultórios, tendo um contrato,
individualmente ou em grupo, muito estável com o Estado. A sua relação com o Estado processa-se através das Primary Care Trusts (152 em Inglaterra, cada um cobrindo uma área geográfica)xliii.
xliiiAs Primary Care Trusts controlam cerca de 80% do orçamento do Serviço Nacional de Saúde e têm decisão sobre todos os serviços de saúde da sua área: clínicos gerais, dentistas, farmacêuticos, optometristas, o NHS Direct, as NHS walk-in centres assim como os hospitais; Informação retirada no dia 10 de Maio de 2009 do
A reforma de 2004 na Clínica Geral em Inglaterra conhecida como o “New Contract” previa que os médicos de família pudessem aumentar a sua remuneração até 20%32 se provassem melhorar a
qualidade dos cuidados que prestavam. Esta prova seria feita através da monitorização do cumprimento de um conjunto de 136
indicadores relacionado com três áreas: cuidados clínicos
(correspondia a metade dos incentivos e incluía a gestão de dez doenças crónicas como hipertensão, diabetes, asma, doença
coronária arterial ou saúde mental), organização da prática (registos, informação sobre e comunicação com as pessoas inscritas na
organização, formação, gestão dos medicamentos e gestão da organização) e experiência dos cidadãos (estudos de satisfação das pessoas que utilizaram os seus serviços ou duração das consultas - mais pontos se as consultas fossem marcadas de 10 em 10 min ou mais) e pontos adicionais para cuidados preventivos, acesso facilitado e pontuações gerais altas. Este “New Contract” foi votado pelos
médicos de família do Reino Unido (70% de participação) e aprovado com 79% de votos a favor70.
Um estudo no início de 200471 utilizou 20 entrevistas telefónicas
semi-estruturadas e um questionário a 1035 médicos de família (taxa de resposta de 53%) para saber o impacto inicial destes incentivos. Em termos gerais os médicos de família que, como se disse, no Reino Unido são os proprietários e responsáveis dos centros de cuidados de saúde primários, estavam a informatizar os centros e a contratar mais empregados, especialmente enfermeiros e pessoal para introduzir dados. Por outro lado, previa-se que as pessoas iriam passar a ser cada vez mais seguidas em consultas orientadas para algumas doenças e geridas por enfermeiros. Estas alterações iriam levar a equipas maiores e este estudo deu eco a um receio dos médicos de família de que este facto pudesse pôr em causa a continuidade dos cuidados e tornar mais difícil a coordenação dos cuidados. Ainda, a
transferência de tarefas tradicionalmente a cargo dos médicos de família para outras profissões como os enfermeiros e o aparecimento de outros pontos de contacto com as pessoas como o atendimento telefónico (NHS Directo, equivalente ao português Saúde 24) e “walk-
in centres” (centros para atendimento de situações minor e agudas
em pontos de passagem como estações de transportes públicos ou centros comerciais) poderiam levar a uma ainda maior fragmentação dos cuidados e a uma pior coordenação. No entanto, os médicos de família acreditavam que o “New Contract” traria mais qualidade nas áreas-alvo. Em síntese, no início da reforma, acreditava-se que o “New
Contract” poderia trazer uma rápida expansão dos sistemas
informatizados de apoio à clínica, a expansão do papel dos
enfermeiros, o aumento do atendimento multidisciplinar focado em algumas doenças nos centros de cuidados de saúde primários e a melhoria dos resultados em saúde. Poderia, também e por outro lado, acarretar algumas consequências não desejadas como a diminuição da continuidade dos cuidados, a fragmentação dos cuidados, uma maior orientação biomédica dos cuidados, o negligenciar de áreas não-incentivadas, o aumento das assimetrias territoriais por os médicos preferirem, para se instalarem, áreas com populações com níveis de saúde e social maiores, a perda de autonomia dos médicos de família, o aumento da sua carga de trabalho, e o risco de lesar a motivação intrínseca dos médicos de 70,71. No entanto, autores como
Déci, M.Roland ou S.Cambbell afirmam que este impacto negativo pode ser reduzido se o pacote de incentivos financeiros for negociado com a profissão e se parte substancial dos indicadores forem
acordados ou determinados pelas organizações profissionais 71,26.
E.Kreitner e A.Kinicki reforçam esta ideia ao concluirem que a cultura e o clima organizacional são igualmente importantes: se os incentivos são percebidas como reflectindo o desempenho e não incorporam elementos de controlo como competição com colegas de profissão
ou pressão para atingir metas, se são administradas num contexto pró- autonomia e de suporte e se são consideradas equitativas é menos provável que minem a motivação intrínseca, podendo até aumentá- la3.
S.Campbell et al num special report para o New England Journal
of Medicine28 avaliaram este sistema de incentivos de pagamento por
desempenho introduzido em 2004 no Reino Unido agora do ponto de vista da qualidade dos cuidados – o grande objectivo do sistema. Efectuaram um estudo de coorte de uma amostra de 42 consultórios de médicos de família representativa a nível nacional em 1998, 2003 e 2005 (esta última após a introdução do sistema) através de um
conjunto de critérios validados relativos a três doenças e colhidos especificamente para este fim. Os resultados sugerem que a
introdução do pagamento por desempenho está associado a uma modesta aceleração na melhoria que, no entanto, já se vinha a verificar antes de 2004 para a asma e diabetes tipo II. Não se verificaram diferenças entre critérios cobertos pelos incentivos e critérios não cobertos, o que pode levar a pensar que a causa da melhoria era outra ou que se verificou um efeito de halo; conclusão igualmente importante desta última informação é que o receio de que áreas não cobertas pelos incentivos fossem negligenciadas não se verificou. Uma conclusão-síntese é que sistemas de pagamento por desempenho não diminuem a qualidade dos cuidados e podem até melhorá-la especialmente se integrados num esquema mais
abrangente de melhoria da qualidade.
No ano seguinte à implementação do sistema, R.McDonald et al27levaram a cabo um estudo cujo design classificaram como um
estudo de caso etnográfico em dois consultórios de médicos de família através de entrevistas individuais, análise de documentos e observação da actividade durante cinco meses. Concluíram que a implementação deste sistema levou a um maior uso de templates
para colectar os dados necessários e novos regimes de vigilância entre as equipas sobre as metas da qualidade, ou seja, pressão dos pares para atingimento das metas desejadas. As atitudes em relação ao sistema foram muito positivas, mas esquemas de vigilância mais apertados foram referenciados como menos satisfatórios. Os
enfermeiros demonstraram mais preocupação que os médicos em relação às mudanças que o sistema implicou mas apreciaram
positivamente o aumento de responsabilidade, nomeadamente para os resultados de alguns indicadores. Os médicos não consideraram que o sistema colocava em causa a sua autonomia mas estavam mais negativos em relação aos indicadores que não eram clínicos. Como conclusão geral referiram que este sistema não implicava ameaças à motivação intrínseca dos médicos de família embora os enfermeiros levantassem mais preocupações sobre este assunto.
Para finalizar, um estudo34 (2010) xliv que analisou a evolução da
satisfação no trabalho numa amostra representativa de 1600 médicos (de família e hospitalares) noruegueses de 2000 a 2006 e através de duas grandes reformas do sistema de saúde (uma a incidir mais sobre os cuidados de saúde primários e outra sobre os cuidados
hospitalares). A grande conclusão é que a satisfação no trabalho dos médicos de família é alta, a aumentar, superior à dos médicos
hospitalares e insensível às reformas que, ainda que substanciais e abrangentes, se dirigiram essencialmente a aspectos contextuais da prática. Esta última informação reforça a ideia de que a satisfação no trabalho dos médicos se baseia em valores internos mais do que
factores externos, contextuais, do exercício da profissão.
Estes dois casos são de grande utilidade para a reforma actual (2005-…) dos cuidados de saúde primários em Portugal, podendo-se retirar duas conclusões: a aposta num sistema remuneratório que
premeia os melhores desempenhos pode ter ganhos abrangentes, nomeadamente na qualidade dos cuidados (mas o sistema para garantir este sistema remuneratório não deve sobrecarregar os
médicos excessivamente com trabalho administrativo) e a aposta em termos de satisfação no trabalho deve ser no sentido reforçar o que é intrínseco à profissão.
Referências Bibliográficas
1 Mariotti H. Pensamento complexo – suas aplicações à liderança, à aprendizagem e
ao desenvolvimento sustentável. São Paulo: Editora Atlas S.A.; 2007. 203 p. 2 Davenport T. Capital humano – criando vantagens competetivas através das pessoas. Espanha: Rodesa; 2007. 240 p.
3 Kreitner R, Kinicki A. Organizational behavior. 7 th. Boston: McGraw-Hill Irwin; 2007. 608 p.
4 Neves J. Aptidões individuais e teorias motivacionais. In: Ferreira J, Neves J, Caetano A. ;Manual de psicossociologia das organizações.1.ª ed.Lisboa: McGraw- Hill;2001. p. 255-279.
5 Rethans J,Norcini J, Barón-Maldonado M et al. The relationship between
competence and performance: implications for assessing practice performance. Medical Education 2002;36:901–909.
6 McManus I, Keeling A, Paice E. Stress, burnout and doctors' attitudes to work are
determined by personality and learning style: A twelve year longitudinal study of UK medical graduates.
BMC Medicine[Internet]. 2004 [cited 2010 March 3]; 2:29. Available: http://www.biomedcentral.com/1741-7015/2/29
7 Alcobia P. Atitudes e satisfação no trabalho. In: Ferreira J, Neves J, Caetano A.
;Manual de psicossociologia das organizações.1.ª ed.Lisboa: McGraw-Hill;2001. p. 281-306.
8 Weiss H. Deconstructing job satisfaction Separating evaluations, beliefs and
affective experiences. Human Resource Management Review 2002; 12:173–194.
9 Hill MM, Hill A. Investigação por questionário. 2nd ed Lisboa: Edições Sílabo, LDA;
2002.377p.
10 Ferreira J. Abordagem política das organizações. In: Ferreira J, Neves J, Caetano A.
;Manual de psicossociologia das organizações.1.ª ed.Lisboa: McGraw-Hill;2001. p. 103-127.
11 Peters T. Gerir com imaginação. Espanha: Rodesa; 2007. 173 p.
12 Pinto F. Balanced scorecard - alinhar mudança, estratégia e performance nos
Serviços Públicos. Lisboa: Edições Sílabo; 2007. 305 p.
13 Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care The Milbank Quarterly 83;
2005: 691-729.
14 Homem Christo F.ISO 9000 para serviços de saúde.Guia interpretativo para
aplicação da norma NP EN ISO 9001a serviços de saúde.Caparica: Instituto Português da Qualidade;2000. 137 p.
15 Metropolitan Health and Aged Care Services Division - Victorian Government
Department of Human Service. Better quality, better health care - A Safety and Quality Improvement Framework for Victorian Health Services. Melbourne Victoria: Metropolitan Health and Aged Care Services Division - Victorian Government
Department of Human Services 2005. Available:
http://www.health.vic.gov.au/qualitycouncil/downloads/framework.pdf
16 Baker R, Grol R. Principles and models for quality improvement. In: Jones R, Britten N,
Culpepper L et al. Oxford Textbook of Primary Medical Care. New York: Oxford University Press; 2005.
17 Victorian Quality Council. A guide to using data for health care quality
improvement . Victoria: Rural and Regional Health and Aged Care Services Division, Victorian Government Department of Human Services. 2008. Available:
www.health.vic.gov.au/qualitycouncil
18 Garcia I. Do capital social ao humano; HSM Online
[Internet]. 2009 [cited 2010 Jun 6]. Available: http://br.hsmglobal.com/notas/54583- do-capital-social-ao-humano
19 Hamel G. O futuro da gestão. 2º ed. Lisboa: Actual Editora; 2008. 302 p.
20 Nunes F, Vala J. Cultura organizacional e gestão de recursos humanos. In: Caetano
A, Vala J. Gestão de recursos humanos – contextos, processo e técnicas. Lisboa: Editora RH. 2002. p121-149.
21 Tavares S. Vinculação dos indivíduos às organizações. In: Ferreira J, Neves J,
Caetano A. ;Manual de psicossociologia das organizações.1.ª ed.Lisboa: McGraw- Hill;2001. p. 307-333.
22 Bennett S, Franco L. Public Sector Health Worker Motivation and Health Sector
Reform: A Conceptual Framework. Partnerships for Health Reform. Major Applied Research. 1999. (5) Technical Paper no 1: available at:
http://www.phrplus.org/Pubs/m5tp1.pdf
23 Dolea C, Orvill A. Motivation of health care workers - review of theories and
empirical evidence. Cahiers de Sociologie et Démographie Médicale, February 2005. ;45(1):135-61.
24 Van Ham I, Verhoeven AA, Groenier KH, Groothoff JW, De Haan J. Job satisfaction
among general practitioners: a systematic literature review. Eur J Gen Pract. 2006;12(4):174-80.
25 Morin E. Introdução ao pensamento complexo. 4ª. ed. Lisboa: Instituto Piaget;
2003. 177 p.
26 Gagne M, Deci E. Self-determination theory and work motivation. J. Organiz.
Behav. 2005; 26: 331–362.
27 McDonald R, Harrison S, ChecklandK et al.Impact of financial incentives on clinical
autonomy and internal motivation in primary care: ethnographic study. BMJ 2007 [Internet]; 2007[cited 2010 March 3]; 334:1357. Available:
http://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7608/1357
28 Campbell S, Reeves D, Kontopantelis W e tal. Quality of Primary Care in England
with the Introduction of Pay for Performance. n engl j med [Internet]; 2007[cited 2010 March 3]; 357:181-190. Available: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsr065990
29 Franco L, Bennett S, Kanfer R, Stubblebine P. Determinants and consequences of
health worker motivation in hospitals in Jordan and Georgia. Soc Sci Med 2004; 58: 343–355.
30 Mira JJ, Vitaller J, Buil JA, Aranaz J, Rodríguez-Marin J. Satisfacción y estrés laboral
en médicos generalistas del sistema público de salud. Atención Primaria 1994 Dic; 14 (10 ): 1135-1140.
31 Cooper CL,Rout U, Fargher B. Mental health, job satisfaction, and job stress among
general practitioners. British Medical Journal 1989 Feb; 298: 366-370.
32 Whalley D, Bojke C, Gravelle H, SibbaldB. GP job satisfaction in view of contract
reform: a national survey. British Journal of General Practice 2006; 56: 87–92.
33 Scott A, Gravelle H, Simoens S et al. Job Satisfaction and Quitting Intentions:
A Structural Model of British General Practitioners. British Journal of Industrial Relations 44;3: 519–540.
35 KaterndahlD, Parchman M, Wood R. Perceived Complexity of Care, Perceived
Autonomy, and Career Satisfaction Among Primary Care Physicians. J Am Board Fam Med 2009;22:24 –33.
36 Gibson D, Borges N. Aligning Career Expectations With the Practice of Medicine:
Physician Satisfaction. Journal of Career Development 2009; 35; 331
37 Fairhurst K, May C. What General Practitioners Find Satisfying
in Their Work: Implications for Health Care System Reform. Ann Fam Med 2006;4:500- 505.
38 Linzer M, Manwell L, Williams E et al.Working conditions in primary care: physician
reactions and care quality. Ann Intern Med. 2009;151:28-36.
39 Linzer M, Manwell B, Mundt M et al. Organizational climate, stress, and error in
primary care: the MEMO Study. In: Clancy C, ed. Advances in Patient Safety: From Research to Implementation. AHRQ Publication No. 050021 (1). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; [Internet]; 2005[cited 2010 May 4]; Available: http://www.ahrq.gov/downloads/pub/advances/vol1/Linzer.pdf
40 D Grembowski, D Paschane, P Diehr et al. Managed care, physician job
satisfaction, and the quality of primary care. J Gen Intern Med. 2005 Mar;20(3):271-7.
41 Pathman D, Konrad T, Williams et al. Physician Job satisfaction, job dissatisfaction,
and physician turnover. J Fam Pract 2002; 51:00 [Internet]; 2002 [cited 2010 Jun 17]; ; 51:00. Available:
http://www.jfponline.com/pdf%2F5107%2F5107JFP%5FJFPOnline2%2Epdf
42 Scott A, Gravelle H, Simoens S et al. Job Satisfaction and Quitting Intentions:
A Structural Model of British General Practitioners. British Journal of Industrial Relations 44;3: 519–540.
43 Kankaanrantaa T, Nummib T, Vainiomäkic J et al. The role of job satisfaction, job
dissatisfaction and demographic factors on physicians' intentions to switch work sector from public to private. Health Policy. 2007 Sep;83(1):50-64.
44 Karsh B, Beasley J, Brown R. Employed family physician satisfaction and
commitment to their practice, work group, and health care organization. Health Serv Res. 2010 Apr;45(2):457-75.
45 Kushnir T, Cohen AH, Kitai E. Continuing medical education and primary physicians' job stress, burnout and dissatisfaction. Med Educ 2000 Jun;34(6):430-6.
46 Zuger A. Dissatisfaction with medical practice. N Engl J Med 2004;350: 69-75.
47 David Mechanic. The Uncertain Future of Primary Medical Care. Ann Intern Med.
2009;151:66-67.
48 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and
health. Milbank Q. 2005;83:457-502.
49 Hespanhol A, Pereira AC, Pinto AS. Insatisfação profissional em Medicina Geral e
Familiar: um problema intrínseco dos médicos ou das condições de trabalho? Rev Port Clin Geral 2000;16: 183-189.
50 Hespanhol A. Satisfação dos Profissionais do Centro de Saúde São João (2007 e
comparação com 2001 a 2006). Rev Port Clin Geral 2008;24:665-70.
51 Vieira D, Viegas I, Furtado N. Satisfação profissional em médicos da carreira de
clínica geral. Acta Médica Portuguesa 1995; 8:531-535.
52 Graça L. Satisfação profissional dos médicos de família no SNS. Médico de Família
2000 Feb; 2 (III série): 48-50.
53 Graça, L. (2000) - A Satisfação Profissional dos Médicos de Família no SNS. Parte I.
[Internet]; 2000 [cited 2010 Jun 16]; Available: http://www.ensp.unl.pt/lgraca/ acedido em 27/06/2010.
54 Graça L. Motivação e satisfação profissional. Médico de Família 2000 Mar; 3 (III
série):19-20.
55 Marques J. Avaliação da satisfação de utentes e profissionais num contexto de
56 Hipólito F, Conceição C, Ramos V, Aguiar P, Van Lerberghe W, Ferrinho P. Quem
aderiu ao regime remuneratório experimental e porquê? Rev Port Clin Geral 2002;18:89-96.
57 Ferreira P, Antunes P. Monitorização da satisfação dos profissionais das USF.
Coimbra: Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra, 2009.
58 Observatório Português Dos Sistemas De Saúde. Relatório de Primavera 2010 –
Desafios em tempos de crise. [Internet]; 2010 [cited 2010 Jun 27]; Available: http://www.observaport.org/rp2010
59 Biscaia A, Vieira C, Cardeira R. O Momento Actual da Reforma dos Cuidados de
Saúde Primários em Portugal 2009/2010 – Questionário aos Coordenadores das Unidades de Saúde. [Internet]; 2010 [cited 2010 Apr 17]; Available: http://www.usf- an.net/pdf/relatorio_de_estudo.pdf
60 Lucas S. Satisfação profissional dos profissionais de saúde: teorias e conceitos.
Revista Portuguesa de Saúde Pública, 1; 1984:63-68.
61 Lourenço R. Incentivos aos prestadores na carreira d clínica geral do SNS. Revista
Portuguesa de Clínica Geral 1989, 8:227-231.
62APMCG. Um futuro para a Medicina de Família em Portugal. Tomar: APMCG; 1991.
63 Christianson J, Leatherman S, Sutherland K. Financial incentives, healthcare
providers and quality improvements - a review of the evidence. London: The Health Foundation 2007.
64 Hicks V, Adams O. Pay and non-pay incentive, performance and motivation. In
Ferrinho P, DalPoz M. (eds). Towards a Global Health Workforce Strategy, Studies in Health Services Organization and Policy 21. Antwerp: ITG Press; 2003: 257-274.
65 Rowe AK, de Savigny D, Lanata CF, Victora CG. How can we achieve and
maintain high-quality performance of health workers in low-resource settings? Lancet. 2005 Sep 17-23; 366(9490): 1026-35.
66 Gosden T, Forland Frode, Kristiansen I, Sutto M, lease B, Giuffrida A, Serginson M,
Pedersen L. Impact of payment method on behaviour os primary care physicians: a systematic review. J Health Serv Res Policy 2001; 6(1):44-55.
67 Barnum H, Kutzin J, Saxenian H. Incentives and provider payment methods.
International Journal of Health Planning and Management 1995; 10:23-44.
68 Grembowski D, Paschane D, Diehr Pet al. Managed care, physician job satisfaction,
and the quality of primary care. J Gen Intern Med. 2005 Mar;20(3):271-7.
69 Biscaia A, Martins J, Carreira M, Fronteira I, Antunes A, Ferrinho P. Cuidados de
Saúde Primários em Portugal - Reformar para Novos Sucessos (Grande Prémio Fundação AstraZeneca 2005). 2º ed. Lisboa: Padrões Culturais Editora; 2008. 255 p.
70 Roland M. Linking Physicians’ Pay to the Quality of Care —
A Major Experiment in the United Kingdom.n engl j med 2004
[Internet]; 2004 [cited 2010 Apr 24]; 351;14. Available: www.nejm.org
71 Roland M, Campbell S, Bailey N et al. The Financial incentives to improve the quality
of primary care in the UK: predicting the
consequences of change. Primary Health Care Research and Development 2006; 7: 18–26.
PROCESSO INDIVIDUAL