2.5. Epidemiologia da Tuberculose
2.5.3. A Tuberculose em Portugal
Em Portugal, estima-se que existam cerca de dois milhões de pessoas infectadas pelo
Mycobacterium tuberculosis e em risco de desenvolver a doença. A estes juntam-se
2916 casos da doença (2686 sem história de tratamento antituberculosos anterior e 230 em retratamento) em 2008 (Direcção-Geral da Saúde, 2009). Os dados mais recentes indicam que a taxa de incidência foi de 25,3/100.000 habitantes para os casos sem história de tratamento anterior, e de 2,2%/100.000 habitantes para os casos de retratamento. Verificou-se que, nos últimos quinze anos, houve um decréscimo da incidência em 50,0% e de 7,2% ao longo da última década (figura 6).
0 10 20 30 40 50 60 70 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Figura 6 – Evolução da incidência (/100.000 habitantes) de tuberculose em Portugal, 1988-2008 (Direcção-Geral da Saúde, 2009)
Taxa de incidência/100.000 habitantes
Tuberculose em Portugal, 1988-2008
Fonte: DGS-PNT, 2008
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À semelhança de muitos outros países europeus, verifica-se uma distribuição geográfica assimétrica em Portugal. Esta realidade é evidenciada na figura 7, onde se encontram assinalados os seis distritos que em 2008 apresentaram as taxas de incidência mais elevadas (>20,0/100.000 habitantes), enquanto 18 distritos e as Regiões Autónomas da Madeira e dos Açores são de mais baixa incidência. A distribuição da incidência entre 2003 e 2008 fortemente sugere que a tuberculose em Portugal é hoje um fenómeno dos grandes centros urbanos. Em 2008, os distritos do Porto (36,0/100.000 habitantes), Viana do Castelo (35,4/100.000 habitantes), seguidos dos distritos de Lisboa (34,0/100.000 habitantes) e de distritos de Setúbal (30,8/100.000 habitantes) foram os mais incidentes (figura 7 e tabela 4).
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Figura 7 – Taxa de Incidência da TB em Portugal Continental em 2003, 2006, 2007 e 2008: Distritos com incidência >50,0/100.000 habitantes a encarnado, intermédia (>20,0-49,0/100.000 hab.) a laranja e distritos com baixa incidência (<20,0/100.000 hab.) a amarelo. As Regiões Autónomas da Madeira e dos Açores têm <20/100.000 hab. em 2003 e 2008 (adaptado de Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose, 2009).
2003
2006
2007
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Tabela 4 – Casos sem história de tratamento antibacilar anterior e casos de retratamento por distrito e Regiões Autónomas em 2008 (Direcção-Geral da Saúde, 2009)
Distritos Casos sem história de tratamento antituberculosos anterior Número de casos de retratamento N.º total de casos Número taxa de incidência (/100.000 hab.) Aveiro 146 20,0 12 158 Beja 30 19,6 3 33 Braga 162 18,8 6 168 Bragança 28 19,7 2 30 C. Branco 29 14,6 4 33 Coimbra 42 9,7 4 46 Évora 19 11,2 2 21 Faro 129 30,3 14 143 Guarda 23 13,4 3 26 Leiria 51 10,6 4 55 Lisboa 760 34,0 61 821 Portalegre 18 15,2 0 18 Porto 655 36,0 72 727 Santarém 72 15,5 3 75 Setúbal 263 30,8 28 291 V.Castelo 89 35,4 3 92 V.Real 47 28,3 3 50 Viseu 61 15,6 3 64 Total Continente 2624 25,9 227 2851 Açores Nd nd nd 32 Madeira 31 12,7 3 34 Total Nacional 2686 25,3 230 2916
Em 2008, a razão dos sexos masculino/feminino foi de 2:1, e a idade mediana dos doentes situou-se entre os 35-44 anos, verificando-se nos últimos anos uma descida da taxa de incidência nos jovens adultos (figura 8). Registaram-se 58 casos em crianças com menos de quinze anos de idade, e destes 17 tinham menos de cinco anos.
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Figura 8 – Taxa de incidência por grupo etário e evolução do padrão em 10 anos (Direcção-Geral da Saúde, 2009)
A informação sobre a nacionalidade indicou que 2519 (86,4%) doentes nasceram em Portugal, e que 397 (13,6%) são imigrantes. De facto, esta proporção de imigrantes é quase caso único na União Europeia, quando os restantes países tendem a ver a sua taxa influenciada mais fortemente pela população imigrante: 19,0% em média na União Europeia, havendo 8 países com proporções acima dos 50,0%. Dos doentes estrangeiros notificados em Portugal em 2008, 27,0% são angolanos, 20,0% são da Guiné-Bissau, 16,0% são naturais de Cabo Verde e 7,3% do Brasil. De acordo com a informação disponível, 75,0% dos doentes imigrantes são oriundos de países da África Subsariana (Direcção-Geral da Saúde, 2009).
Em 75,0% dos casos declarados a localização da doença foi pulmonar. Dos doentes com lesões extrapulmonares, a tuberculose pleural contou com 37,0% dos casos, seguida da tuberculose linfática com 30,0%. As lesões intra-craneanas ocorreram em 3,5% dos doentes, e em 3,1% dos casos a tuberculose foi disseminada. Verificou-se que nos
Taxa de incidência/100.000 habitantes
Fonte: DGS-PNT, 2008 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 1997 2003 2008
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doentes co-infectados com VIH a frequência de lesões extrapulmonares foi de 48,0%, sendo a frequência de tuberculose disseminada quatro vezes superior (Direcção-Geral da Saúde, 2009).
A co-infecção TB/SIDA também destaca Portugal dentro do conjunto dos países europeus. De facto, é a maior proporção em toda a Europa, situando-se nos 14,2%, ou seja, dos 2916 casos de tuberculose notificados em 2008, 413 eram doentes infectados por VIH. Predominantemente circunscrita às áreas metropolitanas de Lisboa e Porto (80,0%), a co-infecção TB/SIDA contou com 24,0% dos casos no distrito de Setúbal, 25,0% no distrito de Faro e 21,0% no distrito de Lisboa (Direcção-Geral da Saúde, 2009).
No mundo, a tuberculose multirresistente atinge todos os países, mas com maior incidência, como vimos, os países do Leste Europeu e do Sudeste Asiático (World Health Organization, 2008a).
Em Portugal, a incidência de tuberculose multirresistente tem vindo a diminuir (figura 9). Constituindo 2,0% (1,6% sem tratamento anterior e 7,3% em retratamento) do número total de casos de tuberculose em Portugal em 2008, a tuberculose multirresistente está também praticamente circunscrita às áreas metropolitanas do Porto e principalmente de Lisboa, em que 66,0% dos casos prevalentes de tuberculose multirresistentes são residentes na Região de Lisboa e Vale do Tejo (Direcção-Geral da Saúde, 2009).
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Figura 9 – Número de casos novos de tuberculose multirresistente entre 2000 e 2008. As barras a lilás indicam a multirresistência limitada ao estudo dos fármacos de 1.ª linha, e as barras encarnadas aos casos extensivamente resistentes, em que foi possível conhecido o perfil de susceptibilidade dos fármacos de 2.ª linha (Direcção-Geral da Saúde, 2009)
A tuberculose multirresistente, à qual se associa a tuberculose extensivamente resistente, se não for rápida e energicamente combatida, constituirá uma nova epidemia que será a maior ameaça de sempre da história da tuberculose. Em Portugal, entre 2002- 2006, a proporção de casos de tuberculose multirresistente declarados pela DGS foi de 1,9%, dos quais 22,0% foram casos extensivamente resistentes (Direcção-Geral da Saúde, 2007). Em Dezembro de 2008, foram notificados 74 casos prevalentes de tuberculose multirresistente ao PNT da DGS, 34,0% dos quais eram casos extensivamente resistentes (Direcção-Geral da Saúde, 2009).
No nosso país, têm sido realizados alguns estudos retrospectivos de base hospitalar, que indicam proporções diferentes de tuberculose extensivamente resistente. De facto, num estudo realizado entre 2003 e 2007 a proporção de tuberculose extensivamente resistente foi de 2,9% (17/68 casos multirresistente) (Maltez, Cachado, Martins et al.,
8 7 7 8 12 7 10 9 5 47 33 34 27 31 31 16 27 23 0 10 20 30 40 50 60 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Fonte: DGS-PNT, 2008
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2008) e num outro estudo encontraram-se 52,3% (69/132) doentes extensivamente resistentes do total de doentes com tuberculose multirresistentes internados entre 1999 e 2007 (Vilariça, Gomes e Pina, 2008). Contudo, e apesar da pouca precisão dos números, nestes e noutros estudos, os investigadores foram unânimes em evidenciar o papel importante da relação entre a tuberculose extensivamente resistente e a infecção pelo VIH, o abuso de drogas endovenosas e álcool, bem como da duração média dos tratamentos antibacilares anteriores. Estes factos vêm confirmar o que têm sido as insuficiências na luta contra a tuberculose, nomeadamente no que respeita ao diagnóstico precoce e preciso das resistências, bem como à implementação de regimes terapêuticos eficazes e adequadamente supervisionados.
À semelhança do resto do mundo, a tuberculose multirresistente e extensivamente resistente em Portugal resulta essencialmente de tratamentos incompletos ou inadequados, de atrasos no diagnóstico da multirresistência e da co-infecção VIH. Atentos a esta realidade, as autoridades responsáveis pelo Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose em Portugal criaram um Centro de Referência Nacional para a Tuberculose Multirresistente (CRTMR) (Direcção-Geral da Saúde, 2007). Para assegurar a rápida intervenção no controlo desta forma de tuberculose, instituíram a realização do diagnóstico laboratorial rápido da tuberculose multirresistente a todos os casos suspeitos, e estabeleceram orientações técnicas para o controlo, prevenção e vigilância da tuberculose multirresistente em Portugal (Direcção-Geral da Saúde, 2008a; Direcção-Geral da Saúde, 2008b; Direcção-Geral da Saúde, 2008c).
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