Outros grupos de risco

Os profissionais de saúde são um importante grupo profissional com um risco acrescido de exposição aos doentes com tuberculose.

Foi o aparecimento, em meados da década de 80, de uma série de surtos nosocomiais que despertou a comunidade científica para o problema da transmissão intra-hospitalar da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis (Edlin, Tokars, Grieco et al., 1992; Dooley, Villarino, Lawrence et al., 1992; Zaza, Blumberg, Beck-Sague et al., 1995).

A magnitude do risco de transmissão varia em função do tipo de serviço de saúde, dos profissionais envolvidos, da prevalência de tuberculose na comunidade e na população doente, e ainda da efectividade das medidas de controlo da infecção instituídas. A transmissão nosocomial da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis tem sido associada ao contacto próximo com doentes com tuberculose, principalmente durante procedimentos de produção de aerossóis (por exemplo, broncoscopia, intubação endotraqueal, aspiração e outros procedimentos respiratórios, drenagem de abcessos, autópsias, indução de expectoração e tratamentos com produção de aerossóis ou que induzem a tosse).

De facto, os principais factores determinantes da transmissão nosocomial assentam na avaliação do risco, a saber: 1) incidência de tuberculose na comunidade onde o hospital

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está inserido; 2) demora média de internamentos por tuberculose; 3) existência de áreas próprias para diagnóstico e terapêutica (por exemplo, drenagem de abcessos, broncoscopias, tosse induzida, entre outros); 4) número de internamentos por ano; 5) condições de isolamento dos doentes (CDC, 2005).

Muitos dos surtos de tuberculose em hospitais envolvem a transmissão de estirpes

Mycobacterium tuberculosis multirresistentes entre doentes e também entre

profissionais de saúde (Portugal, Covas, Brum et al., 1999; Edlin, Tokars, Grieco et al., 1992; Kenyon, Ridzon, Luskin-Hawk et al. 1997; CDC, 1991). A maioria destes doentes com tuberculose e alguns dos profissionais estão infectados pelo VIH, pelo que a progressão para tuberculose-doença multirresistente é rápida. Dos muitos factores que contribuíram para estes surtos, salientam-se: 1) atraso no diagnóstico dos casos de tuberculose; 2) instituição de precauções ambientais tardias e/ou inadequadas; 3) lapso no isolamento dos doentes e nas precauções de indução da tosse; 4) falta de protecção respiratória individual.

O uso de técnicas de caracterização molecular, ao estabelecer a relação genética dos isolados de Mycobacterium tuberculosis, tem dado um importante contributo à epidemiologia clássica, contribuindo para a identificação de fontes de infecção e, consequentemente, para a detecção e interrupção da cadeia de transmissão no meio hospitalar (Portugal, Covas, Brum et al., 1999; Diel, Seidler, Nienhaus et al., 2005; Joshi, Reingold, Menzies et al. 2006). No entanto, deve ser referido que o uso da biologia molecular só é útil no controlo da transmissão da tuberculose dentro do contexto da investigação epidemiológica dessa mesma transmissão.

Um sistema de vigilância da infecção nosocomial pelo Mycobacterium tuberculosis tem como objectivos principais a identificação de casos de infecção nos profissionais de saúde e em doentes internados e sequente ponderação de quimioprofilaxia, a avaliação

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do risco de transmissão, medido pelo cálculo da taxa de conversão tuberculínica na ausência de vacinação (i.e. correspondem a infecção, diâmetros de induração superiores a 10mm nos indivíduos imunocompetentes e superiores a 5mm nos imunocomprometidos) e a monitorização das medidas de prevenção instituídas (CDC, 2005).

Todos os serviços de saúde devem ter um programa de controlo da infecção pelo

Mycobacterium tuberculosis que assegure a rápida detecção de casos de doença e

sequente implementação das precauções ambientais, e que garanta o tratamento adequado de todos os casos suspeitos ou confirmados de tuberculose. Estes programas incluem três níveis de controlo: administrativo, ambiental e protecção respiratória individual (CDC, 2005):

- Controlo administrativo, que tem por objectivo diminuir o risco de exposição à infecção, devendo incluir: a) uma clara definição das responsabilidades das comissões de controlo de infecção hospitalar no controlo da tuberculose; b) a avaliação do risco de transmissão da instituição; c) a elaboração de protocolos de controlo que garantam a identificação rápida de casos de tuberculose activa, o seu isolamento e tratamento adequado; d) a realização de testes de diagnóstico em tempo útil e respectiva comunicação dos resultados ao clínico e à comissão de controlo de infecção; e) a implementação de boas práticas de protecção, bem como a desinfecção e esterilização de material potencialmente contaminado; f) a formação continuada dos profissionais de saúde sobre a prevenção, transmissão e sintomas da tuberculose; g) o rastreio sistemático dos profissionais de saúde para detecção de casos e de infectados.

- Controlo ambiental, que tem por objectivo reduzir a concentração e propagação de partículas infecciosas no meio ambiente, através de: a) sistemas de exaustão e ventilação locais; b) controlo dos fluxos aéreos para impedir a contaminação de

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áreas de maior para menor risco; c) tratamento do ar, usando filtros de alta eficácia e irradiação com raios ultravioleta.

- Protecção respiratória, que tem por objectivo de diminuir o número de pessoas expostas ao Mycobacterium tuberculosis, através de: a) treino dos profissionais de saúde sobre as boas práticas de protecção (uso de máscaras); b) treino dos doentes sobre práticas de higiene, em particular sobre os procedimentos nas precauções a adoptar na indução da tosse.

Atento o exposto, não há dúvidas sobre a necessária implementação de medidas de controlo ambiental e de biossegurança nas unidades de saúde, para que se possa diminuir o risco de infecção e doença nos seus profissionais. Em hospitais que atendam um elevado número de casos de tuberculose por ano, que sejam de referência para a infecção VIH/SIDA e/ou para doentes imunocomprometidos, torna-se imprescindível a implementação de medidas preventivas, tanto ambientais como terapêuticas, no controlo da transmissão nosocomial da tuberculose.

Em Portugal, é escassa a informação sobre transmissão nosocomial da infecção pelo

Mycobacterium tuberculosis. Limita-se à detecção de casos de doença em funcionários,

à identificação de serviços por onde circularam doentes com o mesmo perfil molecular, indicando uma possível cadeia de transmissão, e aos resultados de rastreios tuberculínicos e radiológicos indiscriminados e pouco frequentes, promovidos pelos serviços de saúde ocupacional.

Se considerarmos que os objectivos fundamentais dos programas de vigilância e controlo da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis nos serviços de saúde são a identificação precoce da infecção nos profissionais de saúde e sequente ponderação de quimioprofilaxia, a avaliação do risco de transmissão no serviço ou instituição e a monitorização da eficácia das medidas de prevenção adoptadas, urge em Portugal, e à

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semelhança de outros países, o desenvolvimento de um sistema de vigilância da infecção e controlo nosocomial da tuberculose.

A vigilância da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis nos serviços de saúde incide essencialmente sobre os funcionários e sobre os doentes. Em Portugal, um sistema de vigilância da infecção nosocomial pelo Mycobacterium tuberculosis deverá assentar na vigilância da transmissão entre doentes, e também na detecção de casos de tuberculose activa e no rastreio tuberculínico periódico nos funcionários, em função do risco estimado de cada instituição de saúde.