Os actores da cooperação em saúde

Do ponto de vista estrutural a CP para o desenvolvimento segue um modelo descentralizado, reflectindo uma nova orientação do Estado, da participação e protagonismo dos beneficiários e um maior apoio ao envolvimento da sociedade civil nos processos de cooperação (RCM nº196/2005). Apesar do Estado constituir o principal actor da cooperação, o modelo é dinamizado por diferentes entidades, desde os organismos da administração central e local, até entidades da sociedade civil, universidades e instituições científicas, todas elas coordenadas pelo Ministério dos Negócios Estrangeiros (MNE) / Instituto Português de Apoio ao Desenvolvimento (IPAD) (IPAD e MNE, 2011).

De acordo com a “Estratégia Portuguesa no sector da saúde”, os protagonistas do sector podem dividir.se em entidades financiadoras e organizadoras e entidades executoras potenciais (IPAD, 2011 a).

O IPAD, tutelado pelo MNE . departamento do governo responsável pela política externa Portuguesa e que coloca a cargo da Secretaria de Estado dos Negócios Estrangeiros (SENEC) a definição e operacionalização das políticas e linhas de cooperação (IPAD e MNE, 2011) . aparece no topo das entidades organizadoras e financiadoras, ao lado do Ministério da Saúde (MS) / Alto Comissariado da Saúde (ACS).

Representando desde 2003 o órgão central da CP, no diploma constitutivo do IPAD (DL nº5/2003 de 13/01) o Governo define como suas principais atribuições, melhorar a intervenção Portuguesa e assegurar.lhe maior relevo no cumprimento dos compromissos internacionais assumidos pelo Estado Português nesta matéria. Neste enquadramento, tem como principais funções: a supervisão, direcção e coordenação da ajuda pública ao desenvolvimento (bilateral e multilateral); o planeamento, programação, acompanhamento e avaliação dos programas e projectos de cooperação, nomeadamente a negociação dos PIC com cada um dos países parceiros; o enquadramento adequado dos programas de cooperação e de APD financiados e realizados por outros organismos do Estado e demais entidades públicas, coordenando ainda o planeamento financeiro de toda a cooperação realizada por Portugal. Para além

desta função relativa às actividades públicas, o IPAD concentra também a informação sobre projectos de cooperação promovidos por entidades privadas (RCM nº196/2005).

Dentro do MS, e até 2005, foi a Direcção Geral de Saúde (DGS), na sua estreita colaboração com o IPAD, a responsável pelas actividades de cooperação no sector (IPAD e MNE, 2011).Desde 2005 até ao primeiro trimestre de 2011 (data da sua “extinção por fusão” no âmbito das reestruturações do novo governo) o ACS, assumiu a “(…) coordenação da actividade do MS no domínio das relações internacionais e a sua articulação com o MNE (…)” (DL nº 212/2006 de 27/10). Garantindo a participação da rede hospitalar e de outras instituições no sector da saúde na execução de acções de cooperação (IPAD,2011 a) bilateral com cada um dos PALOP e TL, a acção do ACS tem visado o desenvolvimento e consolidação dos recursos existentes naqueles países, através da formação, investigação, assistência técnica, prestação de serviços e dotação de infra.estruturas e equipamentos (IPAD e MNE,2011). Relativamente à coordenação e financiamento das evacuações de doentes (IPAD, 2011 a), uma actividade de relevo da CP pela importância que tem na assistência médica em especialidades inexistentes nos respectivos países (IPAD e MNE, 2011), esta encontra.se a cargo dos serviços centrais da DGS. No plano multilateral, o MS.ACS tem colaborado ainda com a OMS . África e a CPLP em acções conjuntas (IPAD e MNE, 2011).

Dado que o sistema de cooperação Portuguesa é descentralizado por vários ministérios e departamentos e dada a advocacia social dos processos intersectoriais com influência na saúde, existe desde 1985, uma Comissão Interministerial para a Cooperação (CIC), como fórum de concentração interministerial e instrumento de coordenação dos diferentes departamentos do Estado em matéria de cooperação para o desenvolvimento (IPAD e MNE, 2011; RCM nº195/2005); e um Fórum de Cooperação para o Desenvolvimento, que surgiu da necessidade de uma coerência e concertação entre todos os agentes públicos e privados envolvidos na cooperação, com a instituição coordenadora da cooperação, o IPAD (RCM nº196/2005).

Dentro das entidades potencialmente executoras encontram .se: os centros de investigação e as universidades; os hospitais públicos; as ONG, quer médicas, quer as ligadas ao desenvolvimento (ONGD – Organizações Não Governamentais para o

desenvolvimento); as associações e ordens profissionais; os organismos internacionais e eventualmente outros agentes da sociedade civil.

Os centros de investigação e as universidades orientados para os problemas de saúde dos PALOP. TL, quer na investigação básica, quer no desenvolvimento e aplicação de tecnologias, encontram.se vocacionadas para tomarem a seu cargo o acolhimento de bolseiros, o fornecimento de assistência técnica específica e a atracção dos centros parceiros nos PALOP, para redes internacionais hospitais públicos participam na disponibilização de assistência técnica em especialidades clínicas, para missões e programas de formação; recebem estagiários e internos de especialidades médicas e de administração hospitalar e acolhem os doentes evacuados (IPAD, 2011 a).

Relativamente à sociedade civil, enquanto conjunto de associações, empresas e impulsos de natureza não.governamental, autónomos e independentes, que em Portugal contém um conjunto variado e muito rico de actores que realizam actividades e projectos de cooperação, “Uma visão Estratégica” reconhece a sua mais.valia enquanto espaço privilegiado para o exercício de uma cidadania activa e responsável (RCM nº196/2005), considerando.se, dado o histórico acumulado, e tal como expressa a

“Estratégia Portuguesa no sector da saúde”, que estas instituições, particularmente as

ONG, associações profissionais e outras fundações, continuem a ser, com a devida coordenação, actores privilegiados na execução de programas oficiais de cooperação em Saúde; e com a diversificação das suas fontes de financiamento, fundamentais nas suas actividades de reforço da organização e capacidade de intervenção da sociedade civil nos PALOP . TL (IPAD, 2011 a).

As ONG médicas surgem assim como prestadoras localizadas de serviços . onde as redes locais sejam insuficientes ou em resposta a emergências . frequentemente enquadradas em programas multissectoriais e com participação comunitária. Progressivamente, os seus projectos têm também incluindo componentes de apoio aos sistemas locais de saúde nos países parceiros. A estas juntam.se um pequeno número de ONG portuguesas com uma notável experiência em projectos de desenvolvimento sustentável e intervenções multissectoriais que incluem a componente da saúde . as ONGD. As Associações Profissionais, por sua vez, vão desde a Ordem dos Médicos, no seu apoio enquanto parceiros preferenciais, às suas congéneres nos PALOP e em

projectos de reforço institucional, às actividades de advocacia social (como é ex. o papel da Associação para o Planeamento da Família (APF) na advocacia e suporte a programas de Saúde Reprodutiva e Sexual e direitos conexos).

A intervenção de outros agentes da sociedade civil, nomeadamente através do estabelecimento de parcerias publico . privadas (onde se enquadram os “clusters” da cooperação) (RCM Nº196/2005) é incentivada sempre que, na sua actuação se verifique uma consonância com as orientações estratégicas de cooperação nacionais e do sector (IPAD, 2011 a), que procure dar resposta através das sinergias criadas . tanto em termos de capital humano, como financeiro . às necessidades reais dos países parceiros, contribuindo para melhorar a eficácia e eficiência da CP (RCM nº196/2005). Os organismos internacionais surgem como potenciais executores, dentro deste mesmo contexto (IPAD, 2011 a).

Dada a panóplia de actores que dinamizam a cooperação no sector, de acordo com a “Estratégia Portuguesa no sector da saúde”,e enquadrado no âmbito das suas funções, é assim necessário e importante que a CP disponha na figura do IPAD de uma instância de coordenação institucional, um veículo de referência para toda a cooperação no sector da saúde, que integre, capitalize, promova e articule, numa perspectiva de eficácia, impacto e contribuição efectiva para a luta contra a pobreza, as iniciativas e experiência de todos os actores envolvidos (IPAD, 2011 a).

2.3.2 – Os números

Apesar da cooperação no sector se enquadrar num momento de especial interesse da comunidade internacional pela saúde dos países em desenvolvimento, quer a nível político, quer a nível académico, fruto dos inputs associados aos ODM 4,5 e 6, com volumes de financiamento internacionais sem precedentes a ser comprometidos para o sector, em Portugal a cooperação na área da saúde continua a receber uma parcela diminuta dos financiamentos oficiais.

De acordo com o IPAD (2011 b) no período de 2005.2010, e acompanhando as estimativas que apontam para uma subida da APD total para 0,29% do RNB em 2010 .

com a ajuda bilateral a absorver 61% deste total (dados provisórios) . a cooperação em saúde recebeu um volume de financiamento correspondente a apenas 4% da APD bilateral, um montante que embora ainda percentualmente pouco significativo, representa um aumento quando comparado com valores de períodos anteriores: 2,6% da APD bilateral de 2002.2005; e 2,79% da APD bilateral no período de 2003.2008 (IPAD, 2011 a, p.14). De entre os organismos da Administração central e Assembleia da República, o MS ficou, no período de 2006.2008,entre os sete primeiros em termos de volume comprometido para a APD, com valores a oscilar entre os 2.31% (2006) e 1,01% (2008) de contributo (IPAD e MNE,2010). Importa referir que estes volumes financeiros reflectem também o custo com a evacuação dos doentes dos PALOP, porque embora esta actividade seja financiada pelo Sistema Nacional de Saúde português, não estando afecto ao orçamento da cooperação, a APD representa sempre um esforço de todas as entidades portuguesas para o desenvolvimento.

Se nos concentrarmos nos alvos prioritários de intervenção da cooperação Portuguesa – PALOP e TL, onde o país concentrou entre 2005.2010, 80% da sua ajuda bilateral (56% . África; 24% . Ásia), no mesmo período a cooperação sectorial foi particularmente relevante em STP e G . B, com a saúde a representar 17% do total da APD bilateral; e Angola, em que a saúde abarcou 7% da ajuda concedida ao país. Nos restantes parceiros, os valores variaram entre 1.5% do total da APD bilateral, com 1% para TL, 2% para Moçambique e 5% para CV.

Relativamente às ONG, consideradas um parceiro cada vez mais importante numa lógica de parceria com a actuação governamental no sentido de uma maior coerência das politicas de cooperação (IPAD e MNE,2010), ao nível da distribuição sectorial dos projectos co.financiados pelo IPAD ,entre 2005.2010, o sector da saúde representou, a seguir ao da educação,o que em média, mais percentagem de financiamento absorveu . média 21% . revelando.se particularmente importante em STP(48%), TL (34%) e G.B (27%).

Numa perspectiva mais global, e apesar de alguns problemas estatísticos dificultarem uma visão clara dos ODM nos principais parceiros da CP, dados de 2008 do MDG Monitor da ONU, revelam que: os ODM 4. (“Reduzir a mortalidade infantil”) e 5 (“Melhorar a saúde materna”) apenas foram já atingidos em CV; são atingíveis em

Moçambique e STP, e possíveis de atingir até 2015 nos restantes países (Angola, G.B e TL) se forem tomadas medidas adequadas; em relação ao ODM 6 (“Combate à VIH/Sida, malária e outras doenças”) não existe informação disponível em relação a TL, não é atingível em Moçambique, é atingível em CV, e nos restantes países – Angola e G.B . é possível de atingir se forem tomadas as medidas adequadas.

Relativamente ao ODM 1 “Erradicar a pobreza extrema e a fome”, para três dos países parceiros não existe informação disponível. Sabe.se já, contudo, que não será atingido até 2015 por Angola e STP; e em Moçambique, é apenas possível de atingir se forem tomadas as medidas adequadas (ONU, 2008 b).

A aferição dos contributos de Portugal para cada um dos ODM é difícil de determinar devido a problemas metodológicos e de medição, alguns de carácter comum a todos os doadores e outros relacionados especificamente com as características da ajuda Portuguesa (implementação da ajuda essencialmente através de cooperação técnica (CT), difícil de alocar a um ODM especifico; APD dirigida ao ensino secundário e superior, não imputável ao ODM 2, respeitante ao ensino primário) (IPAD, 2011 b) pelo que não serão aqui apresentados esses números específicos.

2.3.3 – Modalidades e instrumentos de implementação.

Relativamente às modalidades da ajuda, a coordenação das intervenções a nível bilateral, continua a ser realizada através dos PIC negociados e celebrados a cada três anos com cada um dos PALOP e TL (IPAD, 2011 a; IPAD, 2011 b; IPAD e MNE,2011), ajustados e alinhados em termos temporais e de conteúdo, com os ciclos de programação e com as prioridades identificadas pelos países parceiros nas suas estratégias nacionais de redução da pobreza ou documentos equivalentes (IPAD e MNE,2011). A maioria dos que têm enquadrado a ajuda bilateral portuguesa nos últimos 3.5 anos chegaram ao seu termo, encontrando.se em preparação, harmonizados com os modelos internacionais de programação (“European Commom Framework for

Country Strategy Papers” da EU, traduzido para “Linhas de Orientação para os PIC”

saúde já ser considerado prioritário no PIC de STP (IPAD e MNE, 2011), de acordo com “A cooperação Portuguesa 2005?2010”o sector continuará também a constituir prioridade nos novos PIC de Angola e da G.B a negociar para o triénio 2011.2013 (IPAD,2011 b).

Em termos de implementação, a CT . que inclui a assistência técnica, formação e bolsas de estudo . pela vantagem comparativa da língua, tem sido, de acordo com dados relativos aos períodos 2006.2008 e 2005.2010,a modalidade de ajuda bilateral mais usada por Portugal (IPAD e MNE, 2010; IPAD, 2011 b).

Relativamente ao sector “Infra.estruturas e serviços sociais”, onde a saúde está incluída, a CT representou, segundo as estimativas, 92% da ajuda fornecida por Portugal em 2010. Dados relativos especificamente ao sector, apontam que no período relativo a 2006.2010, a CT constituiu 15% da modalidade da ajuda no sector da saúde; os projectos de investimento (por ex. para a reabilitação de infra.estruturas) e a ajuda programa (por ex. para apoio ao orçamento, programas sectoriais e sob a forma de produtos), cada uma 1%; com a percentagem maior no sector . 83% . a aparecer sobre a designação de “outros”(IPAD,2011b)

Constituindo as modalidades de ajuda um alvo de reflexão por parte da CP , que procura neste âmbito inovações que se enquadrem cada vez mais nas boas práticas internacionais(IPAD e MNE,2010), a “Estratégia Portuguesa no sector da saúde”, preconiza contudo que, em consequência dos eixos estratégicos definidos, a CT continue a ser um importante instrumento para a operacionalização da ajuda no sector (IPAD,2011 a).

A nível nacional e no quadro do XVIII Governo Constitucional (2009.2011), Portugal tem reforçado, no sentido de aumentar a qualidade da sua cooperação, a adopção de novos e inovadores instrumentos de ajuda. De entre eles destacam.se os “Clusters da cooperação Portuguesa” , já previstos em “Uma visão Estratégica”, como abordagens integradas densificadoras das intervenções por meio das sinergias criadas através da heterogenidade dos actores (RCM nº196/2005); e as abordagens sectoriais integradas (Sector Wide Approaches ? SWAp), que embora precedentes à Declaração de Paris, emanam os seus princípios (BM,OCDE e OMS,2008), sendo entendidas como um

esforço de juntar Governo e doadores no apoio ao desenvolvimento de um determinado sector específico de forma integrada, através de um único programa de políticas e despesas para esse sector, sob liderança do governo (BM,OCDE e OMS,2008; Afonso e Fernandes,2005).

2.4.APRECIAÇÃO INTERNACIONAL DA COOPERAÇÃO PORTUGUESA